Розділ:
- Зарубіжний досвід

Фармакологическое лечение деменции альцгеймеровского типа

Болезнь Альцгеймера (БА) – наиболее распространенная форма деменции, которая в настоящее время является одной из самых актуальных проблем во всем мире как в плане ранней диагностики, так и в плане лечения. К сожалению, радикальные методы лечения данной патологии на сегодняшний день отсутствуют, однако уже получены положительные результаты при приеме определенных групп препаратов. В руководстве «Pharmacological Management of Alzheimer’s Dementia», разработанном Национальной службой здравоохранения (NHS, 2013), изложены подходы в терапии деменций альцгеймеровского типа, которые должны способствовать назначению экономически окупающихся медикаментов с эффективностью, основанной на доказательных данных и соответствующей ведущим рекомендациям по лечению БА.

Выбор метода лечения

При уходе за пациентами с деменцией только узкопрофильные специалисты (психиатры, которые специализируются в вопросах необучаемости, неврологи и геронтологи) имеют право ставить диагноз деменции альцгеймеровского типа, оценивать актуальность терапии и инициировать лечение в случае необходимости.

Тяжесть БА можно оценить с помощью нескольких методик. В клинической практике часто используют различные методы, среди которых биографическое интервью. Также популярностью пользуется краткая шкала оценки психического статуса (MMSE):

легкая степень БА: 21-26 баллов по MMSE;
средняя степень БА: 10-20 баллов по MMSE;
среднетяжелая степень БА: 10-14 баллов по MMSE;
тяжелая степень БА: < 10 баллов по MMSE.

При оценке степени тяжести БА и необходимости лечения медицинские работники не всегда должны полагаться только на когнитивные показатели, которые в некоторых случаях не могут быть, или сами по себе не являются, подходящими клиническими инструментами для изучения тяжести деменции у пациентов. Это может быть вызвано нарушением процесса обучения больных или другими отклонениями (например, сенсорные нарушения, лингвистические, другие коммуникативные трудности, уровень образования). Кроме того, бывают ситуации, когда отсутствует возможность установить уровень деменции в связи с языковым барьером (пациент не владеет языком использованного метода) или же с помощью когнитивной оценки (оценки в целом) за счет других подобных причин. В таких случаях специалистам необходимо определить потребность в начале/продолжении лечения с помощью другого подходящего метода. Критерии оценки результатов терапии и основных показателей – познавательных, общих и поведенческих способностей, а также определения деятельности в повседневной жизни, должны быть четко внесены в медицинскую документацию.

По возможности следует получить согласие у пациента на проведение терапии. В первую очередь лечение должно удовлетворять интересы больного. Врачу, который назначает терапию, необходимо иметь документальное подтверждение осведомленности пациента о планируемом лечении. Клиницист должен обсуждать возможные варианты терапии, вероятные преимущества и потенциальный риск с пациентами, семьями, опекунами. Кроме того, следует учитывать мнение человека, который оказывает уход за больным. Проводить лечение можно лишь в том случае, когда у человека, который ухаживает за пациентом, есть возможность постоянно контролировать соблюдение правил применения препарата, и сообщать, если возникают какие-либо затруднения.

Алгоритм назначения лекарственных средств, применяемых при БА, представлен на рисунке.

Рекомендации по подбору препаратов

При назначении ингибиторов ацетилхолинэстеразы (иАХЭ) – донепезила, галантамина или ривастигмина, лечение, как правило, должно быть начато с лекарственных средств с наименьшей стоимостью (с учетом необходимой суточной дозы и цены за дозу при комплексном уходе за больным). При выборе альтернативного препарата следует учитывать побочные действия, сопутствующие заболевания, взаимодействие с другими медикаментами, схему дозировки, а также чтобы препарат максимально соответствовал требованиям к терапии. В таблице приведена характеристика лекарственных средств, рекомендуемых для лечения БА.

На сегодняшний день стандартные пероральные препараты являются наиболее выгодными. В 2012 г. на фармацевтическом рынке появилось несколько препаратов-генериков иАХЭ, которые смогут повлиять на выбор первоначального назначения. Средства в виде растворов и спреев, как правило, более дорогостоящие. Поэтому при назначении необходимо руководствоваться лишь значительными клиническими доводами для их использования вместо твердых лекарственных форм (таблетки, капсулы).

При плохой переносимости одного из препаратов иАХЭ не исключается такая же переносимость другого средства из данной группы.

В лечении очень важно придерживаться схемы назначения препаратов, в противном случае эффект не достигнет желаемых результатов, даже при возвращении к схеме первоначальной терапии.

Поддерживающее лечение может быть продолжено до тех пор, пока существует терапевтический эффект, в то время как использование антихолинэстеразных средств при тяжелой форме деменции может считаться неформальным действием.

Для лечения деменции альцгеймеровского типа не рекомендуется применять иАХЭ в сочетании с мемантином, поскольку не существует доказательств положительного результата данной терапии. Если все-таки принято решение использовать эту комбинацию для купирования тяжелой поведенческой и психологической симптоматики деменции, клиницист должен детально ознакомиться с рекомендациями по данному вопросу.