сховати меню

Руководство по головокружениям и нарушениям пространственной ориентации

 

 

К.Ф. Тринус, К.Ф. Клауссен,
Нейроотологическое и эквилибриометрическое общество, г. Бад-Киссинген, Германия;
Научно-практический центр профилактической и клинической медицины
Государственного управления делами, г. Киев

Продолжение. Начало читать здесь.

Сравнительная характеристика методов диагностики головокружений

Сравнительная характеристика методов диагностики головокружений проводится на основе концепции вестибулярной системы, краеугольным камнем которой является гипотеза, что формирование всех типов головокружений происходит при участии вестибулярной системы, которая анатомо-физиологически организована в четыре проекции: вестибулокорковую (сенсорную), вестибуломоторную, вестибуловегетативную и вестибулолимбическую. Вестибулокорковую проекцию исследуют при помощи анамнеза, опросников и ВВП.

Методы исследования вестибулокорковой проекции

Несмотря на то, что в научной литературе головокружение описывают тремя-четырьмя терминами, такими как истинное головокружение, нарушение координации, предобморочное состояние и легкость в голове, реально оно намного разнообразнее. Часто ранний этап болезни пропускают как больные, так и врачи. Все начинается с легких приступов неясного головокружения. На протяжении нескольких месяцев их длительность увеличивается, а интенсивность нарастает. Присоединяются головные боли, которые вскоре становятся непереносимыми, тошнота, приступы рвоты, вплоть до потери сознания. На этом этапе больной обращается к врачу, но в общей структуре симптомов заболевания головокружение зачастую игнорируют и пациенты, и врачи, поскольку на первый план выходят «более важные симптомы».

И только акцентирование внимания пациента на головокружении помогает ему вспомнить, что болезнь начиналась именно с него. Описание головокружения дается больному нелегко, имеются трудности с подбором соответствующих терминов, характеризующих его состояние. Головокружение зачастую ощущается как нарушение восприятия пространства и движения. Больные отмечают, что земля уплывает из-под ног, предметы расплываются или дребезжат и чувствуется что-то неправильное в глазах (стеклянные глаза, макропсия, микропсия) или в голове. При просьбе точно указать направление уплывания земли или предметов пациенты в основном этого сделать не могут. Иногда они указывают, что голова заключена в стеклянную сферу или шлем. Симптомы могут быть спровоцированы движениями головы или поездкой в автомобиле, метро или лифте. Обычно их сопровождает отрицательное эмоциональное восприятие ситуации: появляются страх смерти, жалобы на ощущение нездоровья, боязнь закрытых (клаустрофобия) или открытых (агорафобия) пространств. Многие больные жалуются на непереносимость определенных видов транспорта (кинетозу). Другие пациенты отмечают дискомфорт на высоте (акрофобия), неуверенность в сумерках и темноте (никтофобия). Они не могут следить за движущимися предметами (оптокинеза), жалуются на нарушения равновесия, трудности при спускании по лестнице (десцендофобия), кратковременные потемнения в глазах и кидания в сторону. Только 4-5% из них могут четко охарактеризовать истинное головокружение, указать его направление, скорость и другие параметры.

Одним из наиболее популярных опросников в области вестибулологии является нейроотологическая анамнестическая система Клауссена. Использование данного метода особенно эффективно при статистических исследованиях больших контингентов. Возможны два варианта интерпретации результатов. Первый, наиболее простой, когда подсчитывают количество больных, имеющих такую жалобу (Biswas, 2002). Другой – определение Іe, индекса выраженности, который характеризует количество признаков данной группы, приходящихся на одного пациента (например, типов головной боли или параметров головокружения). Индекс выраженности определяют как отношение суммы симптомов этой группы к количеству обследованных.

Вестибулярные вызванные потенциалы. ВВП означают ответы, полученные из ЭЭГ с помощью синхронной суммации. При предъявлении больному вестибулярного стимула и записи ЭЭГ в зарегистрированном ответе ожидаемый сигнал в вестибулярной системе теряется в шумах спонтанной ЭЭГ. Однако если запомнить определенное количество таких записей в памяти компьютера и просуммировать их, спонтанные ритмы уменьшатся в амплитуде, а ответ сенсорной системы будет обобщен, станет большим, чем шумы. Промышленное производство приборов для регистрации ВВП (анализатор вестибулярной чувствительности) в 90-е гг. ХХ ст. осуществляла фирма «Галактика» при Киевском политехническом институте. Использовали поворот кресла на угол около 3° за 400500 мс и регистрировали ЭЭГ. Рассчитанное среднее ускорение было в диапазоне 1-25°/с2. Этот диапазон ускорений позволяет голове отрабатывать профиль движения кресла с большой точностью. Для длиннолатентных ВВП сигнал регистрировали в полосе частот 1-33 Гц при усилении 106, что было оптимальным условием получения полезного сигнала. Так, 16-20 реализаций с интервалом в 10-15 с оказалось достаточно для получения ожидаемого ВВП. Согласно данным литературы, при названных интервалах удается избежать явлений габитуации и сенсибилизации при накоплении длиннолатентных ВП. Такие условия считают оптимальными для записи корковых ответов. Диагностически значимыми являются латентные времена основных экстремумов в диапазоне времени от первых 250 мс до 1 с от момента начала стимула. Метод был независимо разработан в трех странах (Украина, США, Германия), прошел процедуру верификации и цитирован независимыми экспертами НАСА (Contractor Report 3922, № 13, 23. USSR Space Life Sciences Digest, 1987, 1988). Результаты, полученные в трех лабораториях, сошлись с коэффициентом совпадения в рамках95%, что делает полученные данные значимыми с позиции доказательной медицины. Чувствительность метода, которая составила 90,57%, определяли в сравнении с количеством больных, жаловавшихся на головокружения (912 обследований, 672 человек), специфичность – 98,57%. ВВП идентичны как для линейных, так и для угловых стимулов. Такую же чувствительность и специфичность имеют СВП для слуховой патологии. ЭЭГ и СВП в случае вестибулярных нарушений имели чувствительность 33 и 18% соответственно, показывая таким образом высокую чувствительность и специфичность именно ВВП для расстройств данной модальности. Нормативные параметры для ВВП (латентные времена пиков): P1 – 20-40 мс, N1 – 60-80 мс, P2 – 120-150 мс, порог чувствительности находится в пределах 4-15 см/с2, оптимальный диапазон стимула – 15-20 см/с2.

Методы обследования состояния вестибуломоторной проекции

Методы обследования делят на две группы: вестибулоспинальные и вестибулоокуломоторные (вестибуло­окулярные).

Методы, основанные на регистрации вестибулоспинальных реакций, базируются на пробах Ромберга, Унтербергера – Фукуды и Уемуры. Среди первых наиболее популярной стала постурография, которая подразумевает регистрацию смещений центра гравитации (массы). Она основана на оценке веса тензодатчиками, подобно тому, как это делают с помощью напольных весов. При постурографическом обследовании пациент стоит на специальной платформе, а три тензодатчика показывают динамику перераспределения веса больного между ними.

Проводят процедуры длительностью по 20 с каждая: стояние с открытыми глазами на стабильной платформе; стояние с закрытыми глазами на стабильной платформе; стояние с открытыми глазами на стабильной платформе, помеха зрению создается за счет движущейся перед глазами картинки. Далее платформу опускают, и она оказывается подвешенной на жестких пружинах, затем перечисленные выше процедуры повторяют. Результат представляют в виде площади, покрываемой движениями центра массы, процент увеличения площади при исполнении конкретной процедуры соответствует снижению функции конкретной сенсорной системы.

Увеличение площади при закрывании глаз соответст-вует снижению вестибулярной функции, при открытых глазах – зрительной, на подвешенной платформе – соматосенсорной, при демонстрации движущейся картинки – зависимости от зрения. Чем больше отличие от нормативных значений, тем более выражено нарушение конкретной функции. Следующий шаг, фонация, предложен на основании идеи сенсорной тетрады (четырех органов чувств, участвующих в формировании пространственной ориентации: вестибулярной, слуховой, зрительной и проприоцептивной функций). На голову больного надевают наушники, в которые подают мелодию, где звук переходит из одного уха в другое, и наоборот. Описанную процедуру повторяют. Фонация может как улучшать исполнение пациентом проб, так и ухудшать (Trinus, 2011).

Обладая множеством положительных особенностей, метод постурографии, однако, не учитывает стратегии движений отдельных частей тела и конечностей при попытках сохранить равновесие, например наклоны головы, шеи, сгибание колен, наклон в поясничном отделе, компенсаторные движения рук и шаги. Оценка функции равновесия производится по единственной точке – смещению центра массы. Именно поэтому объем информации ограничен, что снижает диагностическое значение метода. Согласно данным литературы, его чувствительность находится в диапазоне 35-54%, а специфичность достигает 90% (Di Fabio, 1995).

Профессор Уемура предложил пробу стояния на одной ноге с закрытыми глазами для экспресс-диагностики вестибулярной функции. Ее чувствительность оказалась 98,90% (n = 912). Недостатком является снижение информативности при заболеваниях нижних конечностей. Для преодоления этого препятствия была предложена 20-балльная шкала экспресс-диагностики нарушений координации движений.

Методы оценки ВОР

Исследования ВОР основаны на двух открытиях, сделанных Барани, согласно которым как вращение здоровых лиц и больных, так и калоризация лабиринтов приводят к появлению систематических движений глаз, нистагма. Нистагменные биения глаз состоят из быстрой и медленной фаз, направление нистагма соответствует таковому быстрой фазы. Калорическая проба приз-нана золотым стандартом диагностики вестибулярной функции. Чаще всего ее проводят по протоколу Дикса –

Холлпайка (ирригация на протяжении 30 с последовательно левого и правого наружных слуховых проходов водой или воздухом при температуре 30 и 44 °С). Особенностью калорической пробы является возможность анализировать результаты стимуляции только одного из лабиринтов. При проведении исследований изучают скорость медленной фазы или частоту нистагма. Для установления пареза канала (ПК) рассчитывают разницу между реакциями правого и левого лабиринтов по формуле (Bojrab, Stockwell, 1994):

pic-9235453191.jpg 

Преимущество направления также рассчитывают как процент разницы между направлениями нистагма. Преимущество направления является манифестацией патологической асимметрии, развивающейся в ЦНС,тогда как ПК подразумевает периферическое поражение. Патологическими изменениями считают таковые, превышающие 25% как для преимущества направления, так и для ПК. Сегодня такой расчет результатов представляет собой сложную процедуру и имеет в большей степени историческую ценность, хотя до сих пор используется в США. В Европе применяют кульминационную частоту нистагма, которая подразумевает, что временные характеристики физиологических реакций обладают большей диагностической ценностью, чем амплитудные. Особенно удобной является «диаграмма бабочки» по Клауссену. Интерпретацию результатов проводят в соответствии с частотными диапазонами. Повышение частоты нистагма означает гиперрефлексии, снижение ниже нормативных данных – ПК. Преимущество направления документируют при регистрации асимметричного повышения частоты одной из реакций, например при 30 °С справа. Чувствительность метода для слуховой невриномы до 15 мм составляет 70%, а для невриномы в 15-20 мм она достигает 80-90% при специфичности 90%.

Вращательные пробы разделяют на простые вращательные, синусоидальные (маятниковые), эксцентрические (отолитовые), вращательные пробы с наклонами головы (для инициации сил Кориолиса) и многоосное вращение. При выполнении простой вращательной пробы исследователи оценивают перротаторный (в ходе вращения) и постротаторный (при внезапной остановке) нистагм. Кресло с больным вращают одну минуту по ЧС, делают паузу в одну минуту и затем вращают ПЧС.

Нистагм описывают по следующим параметрам. Усиление – соотношение скорости медленной фазы и скорости движения кресла (американская система), отношение частоты нистагма к частоте движения кресла (европейская система), нормативные показатели – 0,15-0,95. Асимметрия усиления – отношение усиления движений правого глаза к усилению движений левого глаза в %. ПВ – время, за которое усиление уменьшается до 37% от исходного максимального значения (норма – 5-25 с). Проба имеет ограниченное применение в клинической практике.

Маятниковые пробы выполняют с помощью специальных кресел или авторотации (активной или пассивной, при помощи рук обследующего, движений головы). Голову больного вращают по синусоидальному закону с частотой 0,01-4 Гц. Было выявлено, что биомеханика человеческого тела, в частности шейного отдела позвоночника, не позволяет воспроизвести частоты, превышающие 1 Гц, поэтому для более высоких частот используют авторотационный тест. Здоровые люди обычно легко достигают 3-4 Гц, а некоторые тренированные спортсмены даже 8 Гц. Исследуют также параметры ВОР: усиление, асимметрию, сдвиг фазы, спектральную частоту, функцию когерентности, спектр мощности и кросс-корреляцию. За нормативные данные для этих параметров приняты следующие (возраст – 15-55 лет). Усиление: на частотах 0,01 Гц – 0,25-0,49; 0,02 Гц – 0,37-0,65; 0,04 Гц – 0,44-0,59; 0,08 Гц – 0,49-0,65; 0,16 Гц – 0,50-0,71; 0,32 Гц – 0,50-0,85; 0,64 Гц – 0,50-0,92. Асимметрия усиления – данные нормы не должны превышать 14,76%. Сдвиг фазы – разница фаз между положением глаза и кресла (для здоровых лиц на частотах 0,01 Гц – 16,72-58,62; 0,02 Гц – 6,16-33,97; 0,04 Гц – 2,64-22,53; 0,08 Гц – (-3,69)-(+13,02); 0,16 Гц – (-9,51)-(+12,32); 0,32 Гц – (-14,78)-(+8,45); 0,64 Гц – (-14,96)-(+2,64) (Desmond, 2004). Спектральная частота означает отношение частотного наполнения между входом и выходом, 95% – диапазон нормы. Функция когерентности – это мера того, какую часть выхода вызывает вход, 95% указывает на диапазон нормы. Спектральный анализ показывает частоты компонентов и их гармоник. Кросс-корреляция позволяет оценить общее взаимодействие между двумя наборами данных, в частности, определяют временные отношения между вестибулярным входным сигналом и выходным движением глаза. Усиление оказалось наиболее вариабельным параметром, а сдвиг фазы – наиболее стабильным и повторяемым.

Отмечена различная чувствительность этой пробы на разных частотах (n = 54): 0,01 Гц – 12,96%; 0,02 Гц – 24,07%; 0,04 Гц – 38,89%, 0,08 Гц – 42,59%; 0,16 Гц – 35,19%; 0,32 Гц – 35,19%, 0,64 Гц – 12,96%. Несмотря на широкое распространение описанного метода, его использование вызывает множество проблем, особенно связанных с интерпретацией результатов. Непонятна различная чувствительность на разных частотах, так же как и нет четко обозначенных топографических взаимоотношений конкретных параметров к определенным уровням ЦНС.

Эксцентрические (отолитовые) вращательные пробы чаще используют в научных исследованиях и фактически не применяют в клинической практике. Считают, что проба позволяет оценивать функцию отолитов. Анализируют параметры, описанные для маятникового теста (Оdkvist et al., 1998). Вращательные пробы с наклонами головы и многоосные вращательные пробы (силы Кориолиса) используют преимущественно для отбора некоторых профессиональных контингентов, когда требования к вестибулярной функции особенно высоки. В этих случаях предметом изучения становится скорее не столько вестибулярная функция, сколько вестибулярная устойчивость, операторская деятельность, изменения биохимических реакций при воздействии вестибулярных нагрузок.

Исследование вестибуловегетативной проекции

К группе объективных методов принадлежат ЭКГ с неврологическими нагрузками и пупиллометрия – видеорегистрация диаметра зрачка при выполнении нагрузочных проб (Norrе, Degroote, 1988; Trinus, 2011). Нагрузки могут быть одинаковыми для обоих методов. Больного укладывают на функциональной кровати. Сначала регистрируют контрольную ЭКГ (и/или пупиллограмму). Далее на протяжении 20 с проводят одну из следующих неврологических нагрузок:

  • проба Такагаши: 10 движений головой с частотой 1 Гц в секторе 90°;
  • слежение за ярким предметом, движущимся на расстоянии в 30 см от больного в секторе 30°;
  • счет (калькуляция): вычитать по 7 из 100;
  • диадохокинез, быстрая пронация – супинация рук;
  • реакция на яркий свет и темноту, открывание и закрывание затемненных окуляров;
  • подача резких звуков 60-80 дБА;
  • физическая нагрузка – в простейшем случае 10 приседаний, при более точном дозировании нагрузки – тредмил (велоэргометр);
  • опускание функциональной кровати на 15 см в течение 10 с.

После выполнения контрольной записи ЭКГ и пупиллограммы проводят пробу и следующую запись, прерываются на несколько минут для восстановления пульса пациента, снова делают контрольную регистрацию и шаг за шагом выполняют следующие пробы. Поскольку в предыдущих исследованиях не обнаружили значительных изменений в параметрах пиков, интервалов и сегментов, анализируют только частоту сердечных сокращений. Предложенная процедура позволяет не просто документировать кардионевроз (F45.3 – соматоформное нарушение), но также установить топографический уровень его появления и развития в ЦНС. Анализ пупиллометрии означает документацию анизокории и описание волнообразных увеличений диаметра зрачка при исполнении проб. Появление последних указывает на наличие и тип головной боли. Описанные тесты находятся в состоянии разработки, поэтому их чувствительность, специфичность и прочие параметры являются предметом изучения.

Для исследования вестибуловегетативной проекции можно анализировать и другие нагрузки. Умеренные нагрузки электромагнитными полями приводят к изменениям не только координации движений, но и кровяного давления.

Пробы для изучения вестибулолимбической проекции

Анализировали параметры всех ВП: вестибулярных, зрительных, слуховых и соматосенсорных, с одной стороны, и данные тональной аудиометрии, с другой: абсолютные значения порогов и коэффициентов корреляции как в общей группе пациентов с вестибулярными нарушениями, так и у лиц с психоэмоциональными нарушениями. У лиц с эмоциональными расстройствами обнаружены достоверные различия данных аудиометрии справа и слева. С точки зрения доказательной медицины, результаты, полученные в одной лаборатории, имеют ограниченное значение. Для повышения значимости данных необходимо повторное изучение в нескольких учреждениях на большей выборке больных.

Особое внимание следует обратить на референтные методы при оценке методов документирования головокружения. В случае функциональных нарушений их точность оказывается недостаточной при использовании нейровизуализации или биохимических, иммунологических, бактериологических подходов. Очевидна выгода от применения видео- и электрофизиологии (вызванных потенциалов, краниокорпографии, нистагмографии). Наилучшим вариантом является полномасштабное обследование.

Этапы диагностики

Острый период

В этот период больной жалуется на интенсивное истинное головокружение с расстройством координации, а также позывами и рвотой, сопровождающимися нарушением или потерей сознания. Пациента необходимо обследовать в специализированном медицинском учреждении, профиль которого зависит от причины болезни. Врачи скорой помощи должны принимать окончательное решение в какую клинику транспортировать больного. Ниже перечислены типичные этиологии.

  1. Травма головы. Такая травма не вызывает затруднений диагностики. Критериями тяжести являются: рвота и даже кратковременная потеря сознания, конфузия или дезориентация. Если больной соответствует названным критериям, его следует транспортировать в нейрохирургический стационар. МРТ важна для установления степени повреждения мозга или наличия кровотечения, а КТ – переломов костей черепа. В подострый период необходимо проведение полноценной вестибулярной диагностики с помощью опросников, ВВП, краниокорпографии, нистагмографии, ЭКГ с вестибулярными нагрузками, а также исследований эмоционального статуса (посттравматический невроз).
  2. Вестибулярный неврит. Характеризуется внезапным началом, выраженным истинным головокружением с рвотой, падениями в одну сторону, вирусной инфекцией в анамнезе. Сознание обычно сохранено, мышечный тонус не нарушен. В некоторых случаях при помощи МРТ можно выявить признаки местного воспаления. В подострую фазу необходимо полноценное вестибулярное обследование (описано выше).
  3. Болезнь (БМ) и синдром Меньера. Диагностируют на основании внезапного начала и типичной триады: истинного головокружения (нередко с рвотой и потерей равновесия), ушным шумом и нарушением слуха. По данным, относящимся к населению Чехии, БМ встречается у 4,6% среди больных с жалобами на истинное головокружение. Диуретики вызывают быстро наступающее облегчение в случае истинной БМ, и оказываются полезными как с диагностической точки зрения, так и с позиции симптоматического лечения. В случаях СМ они представляются бесполезными. В острый и подострый период больному лучше находиться в стационаре под наблюдением специально подготовленного персонала. МРТ эффективна в случае опухолей или отита, КТ – при остеомаляции косточек лабиринта. Аудиометрия и коротколатентные ВП позволяют верифицировать БМ. ВВП и нистагмография дают возможность диагностировать вестибулярное нарушение. В подострую фазу необходимо максимально возможное обследование слухового и вестибулярного анализаторов. Анализ биохимии крови важен для исключения гиперглюкоземии, диабета, гиперлипидемии, уролитиаза.
  4. Сосудистые катастрофы: транзиторная ишемическая атака (TИA), инсульт, гастральная форма инфаркта миокарда. Для первых двух типичны неясное головокружение или псевдоголовокружение (не истинное), снижение уровня сознания, конфузия, НПО в ситуации и времени, возможны неконтролируемые акты уринации и дефекации, слабость одной руки и ноги, асимметрия лица, нарушения речи и эмоционального состояния. МРТ является методом выбора. Больного следует доставить в специализированный инсультный центр в пределах терапевтического окна. В подострый период рекомендовано полномасштабное вестибулярное обследование: опросник, ВВП, краниокорпография, нистагмография. Вестибулярная реабилитационная физкультура показана как можно раньше. Гастральная форма инфаркта миокарда – довольно редкая, но очень опасная и трудная для распознавания патология, характеризующаяся преимущественно болью в левой эпигастральной области, головокружением, тошнотой, рвотой. Ее следует дифференцировать от гастрита, рефлюкса пищевода, отравления и остро развивающейся язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Ранее перенесенные инфаркты, специфический для инфаркта ритм галопа (4-й пульсовой удар), признаки инфаркта на ЭКГ являются важными симптомами на догоспитальном этапе. В стационаре необходимо провести ЭКГ и ЭхоКГ с особым вниманием для определения состояния задней нижней стенки левого желудочка, МРТ и биохимия крови на сердечные энзимы представляют дополнительные доказательства правильности диагноза.
  5. Интоксикации и радиационная болезнь. Распознаются по интенсивному неясному головокружению (или псевдоголовокружению) с тошнотой, позывами и эпизодами рвоты, диареей, потливостью, сосудистым коллапсом. Если пациент в сознании, анамнез может иметь решающее значение. Своевременное выяснение характера токсина позволяет сохранить больному жизнь – это дает возможность своевременного применения требуемого антидота. В случае острого облучения ионизирующей радиацией важны эпидемиологические данные об атомной аварии. Интоксикации и радиационная болезнь начинаются и протекают как типичная вестибулярная дисфункция, динамика зависит от дозы. В острый период необходима первая помощь, заключающаяся в удалении и обезвреживании яда, в подострый очень важно проведение вестибулярного обследования, а именно состояния всех четырех вестибулярных проекций.
  6. Хронические болезни. Данные заболевания включают широкое разнообразие нозологий. Тем не менее, они имеют ряд важных общих характеристик, которые оказываются полезными при лечении больного. Терапия подразумевает этапность и последовательность в организации помощи такому пациенту. Каждый последующий этап должен продолжать, а не перечеркивать предыдущий, накапливать знания об особенностях болезни и индивидуальной реакции на медикаменты.

Добольничный этап

Добольничный этап является важной частью общего понимания проблемы: профилактики, ответственного отношения к защитным средствам – индивидуальным и корпоративным, осведомления о проблеме родственников больного хроническим заболеванием, а также парамедицинского персонала. Важнейшим мероприятием следует считать популяризацию знаний в общественном сознании.

Амбулаторный прием

Амбулаторный прием является началом общемедицинского ведения больного, страдающего головокружением. В случае плохого начала пациент годами безуспешно посещает врачей, результатом может быть инвалидизация, преждевременная смерть или психиатрическая больница. Необходимо усилить предварительную диагностику всех медицинских специальностей за счет использования пробы Уемуры с рекомендацией проводить видеозапись исполнения пробы. Опросники важны для изучения профиля больных. В качестве обязательного метода для всех неврологических и ЛОР-отделений рекомендована 20-балльная батарея тестов. Врачи должны уметь отличать истинное от неясного головокружения и иметь представление о профильной для каждого случая терапии. Если пациент с головокружением, хронической усталостью, нарушением координации движений, пространственной ориентации независимо от возраста не испытывает улучшения на протяжении одного месяца амбулаторного лечения, его следует направить в стационар для углубленного обследования и профильного лечения.

Лечение в стационаре

Лечение в стационаре начинается с обследования. Каждая большая клиника должна иметь отделение диагностики головокружения (нейроотологии) базового уровня, оснащенное количественной ЭЭГ по Бергманн и Берторе, а также оборудование для ВВП (и других модальностей), СВП, краниокорпографии, нистагмографии, аудиометрии, электрокохлеографии, ЭКГ и пупиллометрии с неврологическими и нейроотологическими нагрузочными пробами. Для каждого региона рекомендовано иметь, по крайней мере, один региональный научно-исследовательский центр, в функции которого должен входить мониторинг ситуации по головокружению в регионе.

Лечение головокружений и сочетанных расстройств

В недавнем времени в различных источниках литературы головокружение классифицировалось на основе субъективных оценок врачом субъективных ощущений пациента. Эта ситуация выливалась в субъективизм проведения антивертигинозной терапии, когда в инструкциях к лекарственным средствам расхожим показанием было «головокружение различной этиологии». Известен тот факт, что головокружение и сочетанные жалобы являются осложнениями практически у 1 тыс. медикаментов. Ирония судьбы заключается в том, что у многих препаратов, предназначенных для лечения головокружений, данное расстройство есть в списке побочных действий. Препараты, оказывающие положительный эффект на неясное головокружение, могут вызывать истинное головокружение (например, агонисты дофамина), и наоборот.

Важнейшим вопросом дискуссии является проблема препаратов первой линии. На эту роль предлагается множество кандидатов, поэтому время от времени становится модным назначать тот или иной медикамент при всех типах головокружений. Возникает первый вопрос: каковы критерии, по которым может быть определен препарат первой линии? По крайней мере, два из них очевидны: эффективность в большинстве случаев и минимум побочных действий. С этой точки зрения наиболее полезными кажутся продукты природного происхождения, содержащие минимальное количество токсических веществ, или экстракты с низкой концентрацией действующих веществ. Очевидно, что речь не идет об острых тяжелых случаях, которые требуют скоропомощного вмешательства специализированного персонала, и вряд ли может существовать единый препарат первой линии для вестибулярного нейронита и ТИА. В случаях хронической патологии малой или средней выраженности целесообразно выбирать из списка препаратов, которые могут оказаться эффективными при всех трех фазах протекания вестибулярного расстройства. Среди них следует упомянуть концентрированный отвар мяты перечной в случаях истинного головокружения, тошноты и рвоты, корень имбиря – неясных головокружений и депрессий, трава тархун (эстрагон) положительно зарекомендовала себя при радиационной, вибрационной болезнях, травмах головы, кинетозах легкой и средней степени выраженности.

Во многих случаях полезны витамины. Экстракт болиголова пятнистого особенно эффективен в случаях артериосклероза, сопровождающегося когнитивными расстройствами, нарушениями общения, истинным головокружением, возникающим при движениях головы. Анамирта коккулюсовидная эффективна при лечении кинетозов, акрофобии и других НПО, общем недомогании. Амбру применяют при неврозах, неясном головокружении, нарушениях концентрации. Петролеум D эффективен у лиц с истинным головокружением, сопровождающимся тошнотой, рвотой, кинетозами и ушными шумами. Последние четыре продукта сочетаются в препарате вертигохель. У больных с отдаленными последствиями радиационной болезни средней и малой выраженности (n = 884) вертигохель приводил к устранению вестибулосенсорных (ВВП), вестибуломоторных (пробы Уемуры и Фукуды), вестибуловегетативных (ЭКГ с нагрузочной пробой Такагаши) и лимбических (нейроотологическая анамнестическая система Клауссена) расстройств. Вертигохель не имеет противопоказаний даже для беременных и кормящих грудью, поэтому его можно рассматривать в качестве кандидата на средство первой линии. Для внедрения во всемирную медицинскую практику препарата первой линии необходимо серьезное исследование вопроса с позиций доказательной медицины.

Теоретической основой терапии головокружений является концепция вестибулярной системы, которая обозначает следующее. Периферический орган, лабиринт состоит из шести датчиков: ускорения, гравитации, интенсивных звуков и инфразвука, низкочастотной вибрации, магнитных импульсов и метаболизма. Центральная часть анализатора, помимо чисто сенсорной функции, выполняет также интегративную роль, формируя пространственную ориентацию и эффекторные реакции.

В пространственной ориентации принимает участие тетрада органов чувств: зрение, слух, проприорецепция и вестибулярный анализатор. Кроме того, обсуждают роль нюха, магнитного компаса и магнитного калибратора в сетчатке глаза. Пространственная ориентация начинается с уровня вестибулярных ядер ромбовидной ямки, важны также медиальный продольный пучек, четверохолмие, хвостовая порция хвостатого ядра. В коре больших полушарий мозга, помимо самой вестибулярной проекции, выделяют вестибулярные представительства в соматосенсорной, зрительной и слуховой корковых зонах. Вестибулярные эффекторные реакции реализуются через вестибуломоторную, вестибуловегетативную и вестибулолимбическую проекции. Вестибулярные нарушения, независимо от генеза, протекают в три периода:

  • острый период;
  • период мнимого благополучия;
  • отдаленные последствия.

Этиологическая терапия

Этиологическая терапия означает создание оптимальных условий для функционирования анализаторов. Как недостаточная, так и чрезмерная нагрузка определенных систем приводит к вестибулярным расстройствам и необходимости их коррекции.

Ускорения. Система, чувствительная к ускорениям, нарушается при пребывании на борту движущегося транспортного средства, к скоростям которых современный человек не привык, или вследствие воздействия других физических факторов: травмы головы, вибрации. С другой стороны, физиологические вестибулярные воздействия ускоряют выздоравливание лиц с инфарктом миокарда, детей с аутизмом, способствуют коррекции дыхательных и сердечных арритмий у новорожденных.

Кинетоза. Комплекс симптомов, появляющийся в движущихся транспортных средствах. Он положительно коррелирует с нарастанием массы тела и фотофобиями при мигрени. В отличие от других симптомов, связанных с головокружением, корреляция с рвотой выше (0,3081), чем с тошнотой (0,2259). Профилактика заключается в диете, требуемой для сохранения или даже снижения веса, при необходимости, минимизации копченых продуктов, шоколада, гистамин-содержащих продуктов (клубники, киви), пива, красного вина, кофе. Тренировка и обучение имеют сомнительный успех. Некоторые положительные результаты описаны при применении биологической обратной связи. При проведении вестибулярных нагрузочных проб с использованием сил Кориолиса добровольцам выполняли ЭКГ в покое и текущую. Обследуемых просили усилием воли приводить текущую ЭКГ к форме ЭКГ в покое (Lee, Yoo, 2008). Среди препаратов для профилактики используют блокаторы гистаминовых H1-рецепторов, кальциевые, мускариновые блокаторы, ГАМК, ноотропы с седативным действием (ноофен) и моноамины; для беременных – гомеопатический препарат вертигохель, траву эстрагон, корень имбиря. Применяют седативные, вестибулярные блокаторы с седативной активностью, b-блокаторы, антиаритмические препараты, изовалериановую кислоту, ментол. В ходе длительных авиаперелетов персонал лайнера должен быть в хорошей форме, поэтому употребляют стимуляторы: фенамин, меридил-центедрин, сиднокарб, сиднофен, триметилксантины, стрихнин, секуринин, алкалоиды аралии, сепарал.

Травма головы. Это повреждение является зашкальным раздражением для вестибулярного анализатора. Травма головы – ведущая причина смертности во всем мире. В США от нее страдает более 1,5% всего населения, чаще всего в возрасте 15-24 года, а в 30% случаев больные нуждаются в госпитализации. В 80% случаев травмы головы имеют место повреждения малой степени, в 10% – средней и в 10% – выраженной. У лиц с травматическим повреждением мозга обнаружены физические, личностные и когнитивные отдаленные последствия повреждения. В острую фазу легкой и умеренной травмы в сенсорной проекции отмечают псевдоголовокружение, интенсивность которого зависит от интенсивности травмы, НПО в ситуации и времени. В тяжелых случаях больные теряют сознание. В вестибуломоторной проекции наблюдаются нарушение координации движений, падения, нистагм. Среди расстройств функции вестибуловегетативной проекции наиболее опасными являются сердечно-сосудистые, но описаны также головные боли, рвоты, неконтролируемые акты мочеиспускания и дефекации. Лимбические реакции характеризуются эмоциональной подавленностью, страхами, ?

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2013 Рік

Зміст випуску 6-2, 2013

Зміст випуску 10 (55), 2013

Зміст випуску 5 (50), 2013

Зміст випуску 4 (49), 2013

Зміст випуску 3 (48), 2013

Зміст випуску 1 (46), 2013

Випуски поточного року

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.