Розділ:
- Клінічні дослідження

Мультимодальное влияние вазопро на функциональное состояние мозга

С.М. Кузнецова, В.В. Кузнецов, М.С. Егорова, Т.М. Довгопола, Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины, г. Киев

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) представляет собой хронически текущее сосудистое заболевание головного мозга, проявляющееся расстройством его функций [3, 4, 14]. ДЭ характеризуется комплексом диффузных и очаговых изменений мозга, обусловленных атеросклеротическим процессом.

В основе патогенеза атеросклеротической ДЭ лежит ишемия мозга. Ишемия сопровождается снижением уровня содержания высокоэнергетических фосфатов, увеличением возбуждающих аминокислот, накоплением ионов кальция внутри нейронов, морфофункциональным нарушением клеточных мембран, накоплением свободных радикалов и нейромедиаторным дисбалансом. При ДЭ наиболее часто поражаются гиппокамп, таламус, перикаллозальные области, чечевицеобразное ядро, некоторые участки теменной и височной коры, то есть отделы мозга, которые в большей степени ответственны за формирование эмоционально-мнестических процессов и вегетативных функций [3, 4, 14].

При определении стратегии терапии ДЭ необходимо учитывать гетерогенность патогенеза ДЭ и использовать медикаменты с мультимодальным действием (антиоксидантным, вазоактивным, ноотропным). Одним из таких препаратов, способных обеспечить направленную патогенетическую фармакотерапию ДЭ, является вазопро (мельдоний – 3-2,2,2-триметилгидразиний пропионата дигидрат). Препарат вазопро – один из сильнейших обратимых ингибиторов гамма-бутиробетаина в карнитин. Мельдоний снижает карнитин-зависимый транспорт жирных кислот в митохондрии мышечной ткани, уменьшает интенсивность перекисного окисления липидов и повышает активность эндогенных антиоксидантов, нивелируя последствия окислительного стресса. Кроме того, мельдоний повышает чувствительность к инсулину, изменяет метаболизм глюкозы и липидов. Спектр антиоксидантных эффектов мельдония включает активацию естественной антиоксидантной системы организма (ферменты супероксиддисмутаза, каталаза), ингибирование свободнорадикального окисления липидов за счет снижения карнитин-зависимого окисления жирных кислот и стимулирование образования оксида азота путем повышения концентрации гамма-бутиробетаина и NO-зависимого связывания свободных радикалов. Вазопро действует и как блокатор, и как ловушка свободных радикалов, что обеспечивает максимальную полноту реализации его антиоксидантного действия [1-8].

Наряду с активацией митохондриального аэробного окисления глюкозы мельдоний подавляет синтез карнитина и способствует накоплению g-бутиробетаина, концентрация которого возрастает в десятки раз. Оказалось, что этот процесс играет не менее важную роль в механизме действия мельдония, чем собственно торможение b-окисления, так как g-бутиробетаин структурно схож с ацетилхолином. Повышение концентрации g-бутиробетаина в плазме крови влечет за собой активацию ацетилхолиновых рецепторов на эндотелии кровеносных сосудов, что стимулирует синтез NO сосудистой стенкой, не вызывая эффекта обкрадывания, снижает выраженность окислительного стресса и окисление липидов, уменьшая тем самым проявления эндотелиальной дисфункции.

Ранее проведенные клинические исследования продемонстрировали, что у больных пожилого возраста с различными формами хронической цереброваскулярной патологии мельдоний уменьшал периферическое сопротивление сосудов, устранял вазоспазм, улучшал когнитивные функции [1, 3, 8]. У лиц с сахарным диабетом 2-го типа лечение мельдонием позволило снизить дозу гиполипидемических и сахароснижающих препаратов [15].

По данным исследований, включавших у пациентов с артериальной гипертензией, применение мельдония в сочетании с базисной терапией способствовало снижению уровня артериального давления (АД), а также увеличению количества лиц с целевым уровнем АД [9, 10]. У больных со стабильной стенокардией напряжения (по данным международных многоцентровых рандомизированных двойных слепых контролируемых плацебо клинических испытаний МИЛСС I, МИЛСС II) препарат в сочетании со стандартным лечением приводил к уменьшению числа приступов стенокардии, повышал толерантность к физической нагрузке, улучшал качество жизни [11, 13]. В исследованиях при участии пациентов с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) мельдоний приводил к увеличению фракции выброса левого желудочка, уменьшению давления в легочной артерии, нормализации вариабельности ритма сердца [1-9]. Однако, несмотря на многообразие испытаний, данных о комплексном анализе влияния мельдония на функциональное состояние центральной нервной системы не представлено.

В связи с вышеизложенным, было проведено исследование, цель которого – комплексная оценка влияния препарата вазопро на функциональное состояние головного мозга у больных ДЭ I-II стадии.

Материалы и методы исследования

В комплексном клинико-неврологическом исследовании приняли участие 25 пациентов с атеросклеротической ДЭ I-II стадии. Средний возраст участников составил 58,3 ± 3,4 года (14 женщин, 11 мужчин). Критериями исключения служили: инсульт, сердечная недостаточность III-IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), инфаркт миокарда, приобретенные пороки сердца. До и после курсового приема препарата вазопро всем больным проводили комплексное клинико-неврологическое и нейропсихологическое обследование, включающее:

• биохимический анализ крови, липидограмму, коагулограмму;

• электроэнцефалогафию: показатели интенсивности основных ритмов и частоты a-ритма (на аппарате Neurofax EEG-1100, Nihon Kohden, Япония);

• исследование мозгового кровотока методом ультразвукового дуплексного сканирования экстра- и интракраниальных отделов магистральных артерий головы и шеи (на приборе Philips EnVisor, PHILIPS);

Все больные получали вазопро в дозе 5 мл (100 мг/мл) внутривенно струйно один раз в день в течение 10 дней.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью программного обеспечения Statistica 6,0. Рассчитывали среднее значение, ошибку среднего и статистическую значимость с использованием параметрического (t-критерий Стьюдента) и непараметрического (c₂ Пирсона) методов.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате комплексного анализа церебральной гемодинамики установлено, что у больных ДЭ I-II стадии увеличивается линейная систолическая скорость кровотока (ЛССК) в правой средней мозговой артерии (СМА): до лечения – 50,25 ± 4,88 см/с, после лечения – 101,67 ± 7,26 см/с; в левой передней мозговой артерии (ПМА): до лечения – 77,18 ± 2,33 см/с, после лечения – 82,86 ± 3,92 см/с; ЛССК в базилярной артерии (БА): до лечения – 26,61 ± 2,21 см/с, после лечения – 56,28 ± 4,46 см/с на фоне снижения индекса периферического сопротивления (Ri) в правых ПМА, СМА, левых позвоночной артерии (ПА), СМА и БА (рисунок, табл. 1).

Таким образом, у больных ДЭ I-II стадии на фоне курсового лечения вазопро улучшается церебральная гемодинамика. а именно увеличивается ЛССК на фоне снижения индексов периферического сопротивления в сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов.

Установив изменения церебральной гемодинамики у больных ДЭ I-II стадии и принимая во внимание тесную взаимосвязь мозгового кровотока с уровнем биоэлектрической активности головного мозга, целесообразно было провести анализ влияния вазопро на структуру биоэлектрической активности мозга у пациентов с ДЭ I-II стадии. Установлено, что под влиянием вазопро у больных ДЭ происходит реорганизация структуры биоэлектрической активности головного мозга. Согласно представленным в таблице 2 данным, на фоне курсового лечения препаратом вазопро статистически достоверно снижается интенсивность в диапазоне q-ритма в затылочной области левого полушария. Основным пейсмекером q-ритма является гиппокамп, и высокий уровень интенсивности этого ритма в определенной степени свидетельствует о дисфункции гиппокампа. Уменьшение интенсивности в диапазоне q-ритма под влиянием препарата вазопро можно рассматривать как проявление снижение уровня дисфункции гиппокампальной области.

У больных ДЭ под влиянием препарата вазопро достоверно увеличивается интенсивность в диапазоне a₁-ритма в центральной области левого полушария и a₂-ритма в затылочной области двух полушарий (табл. 3), а также растет частота a-ритма в затылочной области правого полушария (до лечения – 9,6 ± 0,2 Гц, после лечения – 10,3 ± 0,17 Гц).

Наиболее активно изменяется структура биоэлектрической активности головного мозга под влиянием вазопро в диапазоне быстрых ритмов. Так, после курсового лечения вазопро отмечается достоверное увеличение интенсивности в диапазоне b₁- и b₂-ритмов в лобной, центральной, затылочной и височной областях правого полушария и b₁-ритма в лобной, центральной, затылочной и височной областях левого полушария (табл. 4).

Таким образом, у больных ДЭ I-II стадии препарат вазопро улучшает функциональную активность таламо-субкортикальных структур мозга, о чем свидетельствует увеличение интенсивности в диапазоне a-ритма и гармонизирует метаболические процессы в коре, что подтверждается ростом интенсивности быстрых b-ритмов во всех областях мозга.

Выводы

У больных ДЭ I-II стадии на фоне курсового приема препарата вазопро улучшилось субъективное состояние: уменьшились жалобы на головные боли, головокружение, боли в области сердца и нормализовался сон. Курсовое лечение препаратом вазопро улучшает мозговой кровоток в результате улучшения ЛССК на фоне снижения периферического сопротивления в отдельных сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов. У больных ДЭ I-II стадии вазопро вызывает положительную реорганизацию структуры биоэлектрической активности мозга: снижает уровень интенсивности в диапазоне медленных ритмов (q) и повышает в двух полушариях интенсивность в диапазоне a- и b-ритмов. Положительное влияние препарата вазопро на клинико-неврологическое состояние, церебральный кровоток и биоэлектрическую активность головного мозга дает основание рекомендовать включение данного лекарственного средства в схему комплексной терапии больных ДЭ I-II стадии.

Литература

1. Бойко А.Н., Сидоренко Т.В. Хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) // Consilium Medicum. – 2004. – Т. 6, № 8.

2. Гусев В.В. Опыт применения препарата Кардионат при цереброгенной астении // Справочник поликлинического врача. – 2009. — № 10. – С. 29-30.

3. Дамулин И.В. Сосудистая деменция. Неврологический журнал. – 1999. – № 4. – С. 4-11.

4. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. Болезни нервной системы / Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. – М.: Медицина, 2005. – С. 231-302.

5. Егорова Н.А. Новые классы антиангинальных препаратов. В кн.: Руководство по кардиологии под редакцией Г.И. Сторожакова и А.А. Горбаченкова / В трех томах. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 3. – С. 489-494.

6. Камчатнов П.Р., Зайцев К.А., Денисов Д.Б. Хронические расстройства мозгового кровообращения: возможности нейротрофической терапии // Consilium medicum. – 2011. – № 6.

7. Карпов P.С., Кошельская О.А., Врублевский А.В. и др. Клиническая эффективность и безопасность милдроната при лечении хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. — 2000. — № 6. — С. 69-74.

8. Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания головного мозга: дисциркуляторная энцефалопатия: руководство для врачей / 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 232 с.

9. Кузнецова С.М. Сердце и мозг: органы-мишени метаболической цитопротекции / С.М. Кузнецова, М.С. Егорова / Материалы международной научно-практической конференции «Сердце и мозг», Севастополь, 2012.

10. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. – М.: Медпрактика, 2000. – 216 с.

11. Ройтберт Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни сердечно-сосудистой системы. Учебное пособие для системы послевузовской подготовки врачей. — М.: БИНОМ, 2003. — 856 с.

12. Руководство по функциональной межполушарной асимметрии. Под ред. В.Ф. Фокин, И.Н. Боголепова, Б. Гутник, В.И. Кобрин, В.В. Шульговский. – М.: Научный мир, 2009. – 836 с.

Полный список литературы, включающий 16 пунктов, находится в редакции.