Розділи:
Рекомендації
Головная боль: этиология, диагностика, лечение
Боль является наиболее частой и сложной по субъективному восприятию жалобой пациентов. Она причиняет страдания миллионам людей во всем мире, негативным образом влияя на качество жизни как самого пациента, так и его ближайшего окружения. По своему биологическому происхождению боль является сигналом опасности и неблагополучия в организме. В медицинской практике такая боль часто рассматривается в качестве симптома какой-либо болезни, возникающей
при повреждении тканей, вследствие травмы, воспаления или ишемии. Головная боль (ГБ) является одной из самых частых жалоб у пациентов, обращающихся
к врачам разных специальностей. Практически каждый человек испытывает хотя бы единичные эпизоды кратковременных ГБ, а у 46% взрослого населения они возникают систематически.
Представляем вашему вниманию раздел, посвященный лечению ГБ, клинических рекомендаций «Болевой синдром: патогенез, клиника, лечение», разработанных Российским межрегиональным обществом по изучению боли в 2011 г.
(М.Л. Кукушкин, Г.Р. Табеева, Е.В. Подчуфарова, под редакцией Н.Н. Яхно).
В соответствии с современными принципами Международной классификации головной боли (МКГБ), все существующие формы ГБ подразделяются на две большие группы: первичные и вторичные (симптоматические) (табл. 1). Первичные ГБ встречаются значительно чаще и составляют 95-98% всех форм цефалгий. Диагноз первичной формы ГБ предполагает, что анамнез, физикальный и неврологический осмотры, а также дополнительные методы исследования не выявляют органической причины, то есть исключают вторичный характер боли. Термин «вторичные головные боли» используется для обозначения состояний, которые связаны или являются следствием каких-либо заболеваний.
 |
Первичные ГБ
Мигрень
Мигрень – это хроническое заболевание нервной системы, которое проявляется стереотипными приступами односторонней пульсирующей ГБ, которая сопровождается симптомами тошноты, рвоты фото-
и фонофобии. Длительность приступа мигрени варьирует от 4 до 72 часов. Во многих случаях приступы возникают в результате воздействия провоцирующих факторов, наиболее частыми среди которых являются стрессовое воздействие, нарушения режима сна и бодрствования, менструация, перемена часовых поясов, пищевые продукты (сыр, шоколад, цитрусовые, яйца, копчености и др.) и напитки (красное вино, пиво, кофе).
Клинически мигрень подразделяется на две основные формы: мигрень без ауры (МбА) и мигрень с аурой (МА). МбА наблюдается в 80% всех случаев мигрени. Многие пациенты могут испытывать приступы мигрени как с аурой, так и без нее.
Клинически приступ мигрени состоит из нескольких фаз: продром, аура, ГБ с ассоциированными симптомами, разрешение боли и постдром. Симптомы продромального периода возникают перед приступом мигрени в пределах от 2 дней до нескольких часов. К наиболее частым продромальным симптомам относятся раздражительность, физическая и психическая гиперактивность, повышение чувствительности к свету и звукам, непреодолимые пищевые пристрастия, усиление функции кишечника и мочевого пузыря, жажда, ощущение отрешенности, поведенческая заторможенность, ощущение усталости, трудности фокусирования зрения, зевота или избыточная сонливость, смазанность речи, нарушения концентрации внимания, общая слабость, анорексия.
| Диагностические критерии МбА
А. По меньшей мере, 5 приступов, отвечающих критериям БГ Б. Продолжительность приступов – 472 часа (без терапии или при неэффективном лечении) В. ГБ имеет, как минимум, две из следующих характеристик: • односторонняя локализация
• пульсирующий характер
• интенсивность боли от средней до значительной
• ГБ ухудшается от обычной физической активности или требует ее прекращения (например, ходьба, подъем по лестнице)
Г. ГБ сопровождается, как минимум, одним из следующих симптомов: • тошнота и/или рвота
• фото или фонофобия
Д. Не связана с другими причинами (нарушениями) |
По завершении продромального периода или по мере его стихания начинается болевая фаза приступа. Характерно постепенное нарастание боли от слабой, умеренной до интенсивной. В большинстве случаев она носит односторонний характер. При этом сторона боли может меняться даже в течение одной атаки. ГБ возникает в заглазничной области, области внутреннего угла глаза или лобно-височной области. Боль при мигрени вначале бывает тупой, затем может становиться пульсирующей (усиливающейся с каждым ударом пульса), а затем по мере развития приступа перерастает в постоянную. Многие пациенты в болевой фазе испытывают разнообразные сопровождающие симптомы в виде повышенной чувствительности к яркому свету (фотофобия), громким звукам (фонофобия), различным запахам (осмофобия). По мере стихания мигренозной атаки у большого числа пациентов отмечается постдромальный период, во время которого они испытывают слабость, подавленность, потерю энергии, трудности концентрации внимания, нарушение координации движений. Длительность постприступного периода составляет от нескольких часов до 2 суток.
МА встречается существенно реже, примерно у 5-10% всех лиц с мигренью, но аура без ГБ является более распространенным явлением и часто не распознается и не диагностируется.
У части пациентов, которые составляют около 10% всех пациентов с мигренью, наблюдается сосуществование двух форм мигрени. В этих случаях возникают приступы, как с аурой, так и без нее. Возможна трансформация одной формы мигрени в другую в течение жизни, а также появление симптомов ауры без последующего развития ГБ, что нередко наблюдается в более зрелом возрасте у лиц с МА.
Аура мигрени представляет собой расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами обратимых очаговых неврологических симптомов, обычно нарастающих в течение 5-20 минут и продолжающихся не более 60 минут.
| Диагностические критерии МА
А. По меньшей мере, 2 приступа, отвечающие критерию Б Б. Мигренозная аура, отвечающая критериям Б и В для одного из типов 1.2.1.1.2.6. В. Не связана с другими причинами (нарушениями) |
Клинические критерии мигренозной ауры:
• симптом стереотипен и имеет повторяющийся характер;
• большинство эпизодов ауры сопровождаются ГБ обычно мигренозного типа;
• нейровизуализация и другие методы исследования не предполагают иного объяснения происхождения симптомов ауры.
В МКГБ-2 частые типы ауры (зрительная, сенсорная и дисфазическая) определяются как типичные формы ауры. Зрительная аура – это самый частый симптом ауры, который отмечается у 99% пациентов с МА, по крайней мере, в большинстве приступов. Сенсорная аура определяется у 30-54% лиц с МА, дисфазическая – у 20-32% больных. Когда отмечаются несколько симптомов ауры, они, как правило, развиваются последовательно: зрительная обычно сменяется сенсорной или афазической. Зрительная аура наблюдается почти во всех приступах, тогда как сенсорная и афатическая – только в части атак. Наиболее типичными проявлениями зрительной ауры являются иллюзии мерцания и вспышек света, а также фортификационный спектр, при котором зрительные иллюзии зигзагов возникают рядом с точкой фиксации зрения, постепенно распространяясь вправо или влево (в зависимости от стороны полушария, зрительная кора которого генерирует изображение), принимая форму выпуклого очертания с угловатым сверкающим краем с различными вариациями следующей за ним абсолютной или относительной скотомы.
| Фармакологические средства, применяемые для купирования приступа мигрени
Препараты с неспецифическим механизмом действия Анальгетики: парацетамол, кодеин
НПВП: аспирин, ибупрофен, индометацин, диклофенак
Комбинированные препараты: кофергот, кофетамин, синкаптон, саридон, солпадеин и др.
Специфические антимигренозные средства Селективные агонисты 5НТ1рецепторов (триптаны): суматриптан, золмитриптан, элетриптан, наратриптан
Неселективные агонисты 5НТ1рецепторов: эрготамин, дигидроэрготамин
Вспомогательные средства: метоклопрамид, домперидон |
К редки типам ауры относятся обонятельная, слуховая, абдоминальная, аура с нарушением нервно-психических функций, двигательная аура и аура при мигрени базилярного типа, а также аура в виде системного головокружения.
Существует два основных направления лечения мигрени: купирование приступа и профилактическая терапия. Выбор оптимального средства для облегчения мигренозной боли среди существующего множества анальгетических средств является не простым для каждого пациента с мигренью. Мигренозные приступы чрезвычайно варьируют по тяжести, временным характеристикам, выраженности сопровождающих симптомов как у разных больных, так и у одного пациента при различных приступах. С учетом этого выбор средства для купирования атак должен быть индивидуализирован в соответствии с потребностями каждого пациента.
| Классификация ГБН
Нечастая эпизодическая Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц
Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Частая эпизодическая Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Хроническая Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Возможная Возможная нечастая эпизодическая ГБН
Возможная частая эпизодическая ГБН
Возможная хроническая ГБН |
Традиционно лечение приступа мигрени может подразделяться на неспецифическое и специфическое. Неспецифическая терапия подразумевает использование средств, которые применяются для лечения болевых синдромов различной локализации, и включает несколько классов препаратов: простые, комбинированные анальгетики (в комбинации с кофеином, буталбиталом, короткодействующими барбитуратами), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), опиоиды, а также средства для купирования сопровождающих симптомов. К специфическим антимигренозным средствам относят препараты эрготамина и селективные агонисты 5-НТ1В/1D-рецепторов (триптаны), которые используются почти исключительно для лечения мигрени.
Профилактическое медикаментозное лечение назначается всем больным, имеющим соответствующие показания, которые касаются не только частоты и тяжести приступов ГБ, но и степени ее влияния на повседневное функционирование и многих других факторов. Выбор фармакологического средства для превентивной терапии основывается на индивидуальных особенностях пациента, характеристиках приступов и спектре коморбидных расстройств (табл. 2).
 |
Наряду с фармакологическим лечением, во всех случаях должны быть рассмотрены возможности нелекарственной терапии. К методам нелекарственной терапии, которые доказали профилактическую эффективность при мигрени, относятся: поведенческая терапия, релаксационный тренинг, биологическая обратная связь, акупунктура. Высокой эффективностью и безопасностью, доказанной в РКИ, является использование альтернативных методов профилактической терапии: применение рибофлавина (витамина В12), коэнзима Q10 и тиоктовой (a-липоевой) кислоты, ботулинотерапии. Фитотерапия как популярное направление народной медицины применяется весьма широко при различных типах ГБ. В специальных клинических двойных слепых исследованиях была показана эффективность двух фитопрепаратов в профилактическом лечении мигрени (снижение частоты приступов): Thanacetum parthenium (Pyretrum parthenium, Chrysanthemum parthenium; син. ромашка девичья, ромашка крупная, пижма девичья, пиретрум девичий) и Petacites hybridus (Pethasites rhizome, Butterbur; син: белокопытник, подбел, камчужная трава, матерник, царский корень, чумной корень).
Некоторые из редких клинических синдромов, рассматриваемых в качестве мигренозных расстройств, не отражены в МКГБ в связи с их недостаточной изученностью. Отдельные редкие формы (ретинальная мигрень, мигрень базилярного типа, семейная и спорадическая гемиплегическая мигрень) рассматриваются либо как подтипы МА, либо как редкие проявления мигренозной ауры, что позволило в МКГБ включить их в рубрику «1. Мигрень» основного раздела классификации. В настоящее время есть недостаточно данных, чтобы рассмотреть другие формы (офтальмоплегическая мигрень, альтернирующая гемиплегия детского возраста, доброкачественный пароксизмальный тортиколиз) в рамках подтипов мигрени, и поэтому они приводятся в «Приложении» к МКГБ-2.
Кроме того, в клинической практике нередко встречаются пациенты с мигренью, у которых заболевание сопровождается развитием осложнений. В соответствии с МКГБ к ним относятся:
• хроническая мигрень;
• мигренозный статус;
• персистирующая аура без инфаркта;
• мигренозный инфаркт;
• припадок, вызванный мигренью.
| Классификация ТВЦ
Кластерная (пучковая) ГБ Эпизодическая кластерная ГБ
Хроническая кластерная ГБ
Пароксизмальная гемикрания Эпизодическая пароксизмальная гемикрания
Хроническая пароксизмальная гемикрания
КОНКС Возможная ТВЦ |
Хроническая мигрень представляет собой состояние, при котором мигренозная ГБ возникает в течение 15 или более дней в месяц на протяжении более чем 3 месяцев при отсутствии злоупотребления лекарственными средствами (лекарственного абузуса). При наличии абузусного фактора, как правило, именно он является фактором хронизации ГБ. Большинство случаев хронической мигрени начинаются в форме эпизодической МбА. По мере хронизации, боль может утрачивать отчетливый приступообразный характер, хотя в некоторых случаях периодичность приступов сохраняется, но они становятся чаще. Мигренозный статус относится к достаточно редким проявлениям мигрени и рассматривается как изнуряющий приступ мигрени, длящийся более 72 часов. Он характеризуется устойчивостью к традиционной терапии мигрени. Мигренозный инфаркт (син. мигрень-индуцированный инсульт) – это ишемический инсульт, который развивается во время приступа МА, характерного для данного пациента.
Для более точной верификации мигренозного инфаркта необходимо, чтобы инсульт отвечал нескольким критериям:
• неврологический дефект должен точно воспроизводить мигренозные симптомы предшествующих атак мигрени;
• развитие инсульта должно происходить в течение типичной для данного пациента мигренозной атаки;
• все другие причины инсульта должны быть исключены.
Для полного исключения других причин ишемического инсульта обследование должно включать коагулограмму, ультразвуковое исследование экстракраниальных сосудов, холтеровское мониторирование и трансторакальную эхокардиографию, а в некоторых случаях и чреспищеводную эхокардиографию. Персистирующая аура без инфаркта – это симптомы ауры, персистирующие более одной недели, без визуализационных признаков инфаркта мозга. К этой форме чаще относятся случаи мигренозных приступов, которые сопровождаются ГБ слабой интенсивности или протекают без нее и включают ауру, симптомы которой длятся необычайно долго. Из приступа мигрени в редких случаях может развиться эпилептический припадок. Эти случаи и принято обозначать термином «припадок, вызванный мигренью» (син. мигрень-эпилепсия, мигралепсия). Мигрень-эпилепсия может быть диагностирована только у больных, страдающих МА. Сюда не могут относиться случаи с развитием ГБ до или после припадка, так же как и наличие обоих заболеваний у одного пациента.
Головная боль напряжения
Головную боль напряжения (ГБН) относят к самой частой форме первичных ГБ. Нечастые эпизодические ГБН (один и менее эпизодов боли в месяц) имеют очень высокую распространенность в популяции (51-59%), однако они не являются поводом для обращений к специалистам. Между тем от 18 до 37% людей в популяции страдают ГБН с частотой приступов более одного раза в месяц, 10-20% – еженедельными приступами и 2-6% лиц в общей популяции имеют хронические ГБН с длительностью болевых эпизодов более полугода. В среднем возраст начала заболевания при ГБН составляет 20-30 лет, а пик заболеваемости приходится на 20-39 лет. Соотношение мужчин и женщин при ГБН составляет 4?:?5. В целом ГБН является прогностически благоприятным заболеванием. Пациенты с ГБН, в отличие от таковых с мигренью, характеризуются крайне низкой обращаемостью за медицинской помощью: около 16% лиц с ГБН (в сравнении с 59% больных мигренью) осуществляют хотя бы одну консультацию по поводу ГБ.
Согласно определениям МКГБ-2, ГБН подразделяется на две формы, такие как:
• эпизодическая, которая в свою очередь делится на нечастую (< 12 дней в год) и частую (? 12 дней, но < 180 дней в год);
• хроническая (> 180 дней в год).
| Диагностические критерии ПГБ
А. Как минимум, 5 приступов, отвечающих критериям БГ Б. Интенсивная или чрезвычайно интенсивная односторонняя боль орбитальной, супраорбитальной и/или височной локализации, продолжительностью 15180 минут без лечения В. ГБ сопровождается, как минимум, одним из следующих симптомов: • ипсилатеральное инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение
• ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея
• ипсилатеральная отечность век
• ипсилатеральная потливость лба и лица
• ипсилатеральный миоз и/или птоз
• чувство беспокойства (невозможность находиться в покое) или ажитация
Г. Частота приступов – от 1 раза в два дня до 8 раз в сутки Д. Не связана с другими причинами (нарушениями) |
Несмотря на принципиальные различия частоты, степени дезадаптации пациентов и некоторые патофизиологические особенности, основные клинические проявления этих двух форм качественно трудно различимы. Вышеупомянутые подтипы подразделяются еще на две категории в зависимости от наличия или отсутствия напряжения перикраниальной мускулатуры.
В МКГБ-2 для каждого подтипа ГБН имеются критерии в соответствии с представленной выше классификацией. Общими для всех подтипов являются следующие критерии: наличие, по крайне мере, двух из следующих характеристик (двусторонняя локализация, сжимающий/давящий (непульсирующий) характер, интенсивность боли от легкой до умеренной, ГБ не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице); отсутствие тошноты или рвоты (может наблюдаться снижение аппетита) и возможно наличие фото- либо фонофобии.
Боль при ГБН, как правило, носит монотонный, персистирующий характер с колебаниями интенсивности в течение дня. Она часто описывается пациентами как чувство давления, напряжения или стягивания вокруг головы наподобие «каски» и гораздо реже предъявляется в виде собственно болевых ощущений. В некоторых случаях пациенты отмечают короткие эпизоды острых прокалывающих односторонних болей. Около четверти лиц с ГБН систематически отмечают эпизоды резкого усиления боли с появлением ощущений «пульсации в голове». Умеренная и низкая интенсивность боли при ГБН отмечается у 87-99% больных. Это в одинаковой мере относится как к эпизодической, так и хронической ГБН.
В целом в популяции среди случаев хронической ГБН отмечаются 16% низкой и 78% умеренной интенсивности боли, и лишь 4% испытывают интенсивные ГБ. Боль, как правило, носит симметричный характер (у 90% больных). При этом преимущественная локализация боли при ГБН характеризуется высокой меж-/внутрииндивидуальной вариабельностью. Нередко лица с ГБН связывают появление болевых эпизодов с перенесенным стрессом. Столь же часто отмечается возникновение эпизодов ГБН после физического и психического переутомления. Нерегулярное питание и нарушение режима сна – бодрствования, так же как при мигрени, являются характерными провоцирующими факторами, хотя такие факторы, как резкие запахи, дым, яркий свет и метеофакторы редко выступают в роли провокаторов эпизодов ГБН. При хронической форме ГБН достаточно часто отмечается ее возникновение ночью или утром при пробуждении. Тем не менее, определение индивидуальных провоцирующих факторов при ГБН представляется крайне трудным, поскольку большинство атак как при эпизодической, так и при хронической форме являются спонтанными.
Как для эпизодических, так и для хронических форм ГБН важнейшую роль играет фактор мышечного напряжения. Поэтому пальпаторное исследование мышц скальпа и шеи является рутинной клинической рекомендацией при обследовании таких больных. Частота и выраженность этих проявлений существенно увеличиваются при нарастании частоты эпизодов ГБ. Выявление данного феномена возможно и при отсутствии боли.
В происхождении ГБН принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные механизмы. Наиболее обсуждаемыми являются психические факторы (психическое напряжение, острый или хронический эмоциональный стресс), снижение уровня болевых порогов, прежде всего активации ноцицепторов мышц и фасций, а также дефицит функционирования нисходящих антиноцицептивных систем на различных уровнях. Это основные механизмы, приводящие к напряжению перикраниальных мышц и собственно ГБ. Феномен мышечного напряжения приводит к формированию мышечно-тонического синдрома – болезненного напряжения мышц головы и шеи. Причиной может быть позное напряжение, то есть состояние, связанное с длительным или вынужденным, неудобным положением шеи или головы. Такое напряжение нередко возникает во время длительной работы за компьютером, за рулем автомобиля. Эмоциональный стресс является фактором, не только вызывающим, но и поддерживающим мышечное напряжение. Формируется последовательность определенных событий: стресс – мышечное напряжение – боль. В основе формирования мышечно-тонического синдрома лежит механизм «порочного круга», когда повторяющееся напряжение мышцы, возникающее в ответ на эмоциональный стресс, приводит к рефлекторному напряжению и ишемизации (нарушению кровообращения) мышцы, перевозбуждению спинальных нейронов, повышению чувствительности (сенситизации) болевых рецепторов мышцы, позным нарушениям и еще большему усилению боли. Болезненность и напряжение мышц нарастают по мере увеличения интенсивности и частоты эпизодов ГБ. Облигатные для пациентов с ГБН (особенно при хронической форме) эмоциональный стресс и психические нарушения (депрессия и тревога), в свою очередь, поддерживают мышечное напряжение, вследствие чего происходит персистирование боли. Шейный мышечно-тонический синдром приводит к тому, что наряду с ГБ большинство пациентов с ГБН жалуются на преходящие/постоянные болевые ощущения или чувство напряжения и дискомфорта в области затылка, задней поверхности шеи и надплечий (синдром «вешалки для пальто»), а также в мышцах лица, чаще жевательных и височных.
Диагноз ГБН ставится на основании анализа жалоб (характер и двусторонняя локализация боли, низкая или умеренная ее интенсивность, отсутствие или умеренная выраженность сопровождающих симптомов) и анамнеза заболевания (связь эпизодов ГБ с негативными эмоциями, хроническим стрессом, длительным позным перенапряжением). Тщательный расспрос позволяет выявить у большинства пациентов жалобы на повышенную тревожность, сниженный фон настроения, тоску, апатию или, наоборот, агрессивность и раздражительность, плохое качество ночного сна. При осмотре, как и при использовании дополнительных электрофизиологических и нейровизуализационных методов обследования органические неврологические нарушения у таких пациентов не обнаруживаются. Единственной объективной находкой у лиц с ГБН является выявление напряжения и болезненности перикраниальных мышц. Выявление мышечно-тонического синдрома может быть осуществлено с помощью пальпаторного исследования перикраниальных мышц, который является важной частью осмотра пациентов с ГБН. Проводится пальпация таких мышц, как височные, жевательные, заднешейные, трапециевидные. Осуществляется пальпация точек в лицевых и перикраниальных мышцах, которая оценивается в соответствии с 4-балльной вербальной оценкой: 0 – нет боли; 1 – слабая боль; 2 – умеренная боль; 3 – сильная боль. Пальпацию следует проводить мелкими вращательными движениями вторым и третьим пальцами, а также при надавливании в области височных, жевательных, грудинно-ключично-сосцевидных, трапециевидных мышц, а также мышц задней поверхности шеи и прикрепляющихся к сосцевидному отростку черепа сзади.
Учитывая большую роль мышечно-тонического синдрома в патогенезе и хронизации ГБН, лечение мышечного напряжения должно быть одной из важнейших задач терапии ГБН. Основным принципом лечения всех лиц с ГБН является сочетание двух направлений: купирование эпизода ГБ и профилактическая терапия. Первый подход применяют в купировании болевых эпизодов как при эпизодической, так и при хронической форме. Профилактическая терапия применяется в большей степени у пациентов при хронической ГБН. У лиц с эпизодической ГБН, у которых в клинической картине доминирует фактор напряжения перикраниальных мышц, лечение следует начинать с применения физиотерапевтических методов, массажа и методов локальной терапии (блокады с анестетиками). При наличии эмоционально-личностных расстройств, тревоги ведущее место должны занимать методы поведенческой терапии, релаксационный тренинг, а также биологическая обратная связь. Для облегчения собственно болевых ощущений предпочтительно использование НПВП, частота которого должна контролироваться из-за риска формирования абузуса. У пациентов с сочетанием ГБН и мигрени, что нередко встречается в клинической практике, возможно применение триптанов. Однако в этих случаях следует научить больного различать эпизоды ГБН и приступы мигрени, при которых и целесообразно применять триптаны (табл. 3).
 |
Тригеминальные вегетативные цефалгии
Понятие тригеминальные вегетативные (автононые) цефалгии (ТВЦ) объединяет несколько редких форм первичной ГБ, которые сочетают в себе как черты боли, так и типичные черты краниальных парасимпатических невралгий. Эта группа цефалгий характеризуется односторонними ГБ короткой продолжительности, которые сопровождаются ипсилатеральными вегетативными проявлениями. К тригеминальным автономным цефалгиям относят пучковую (кластерную) ГБ, пароксизмальную гемикранию и КОНКС.
Эти формы относят к достаточно редким синдромам, за исключением кластерной ГБ, которая встречается несколько чаще других форм ТВЦ. Они отличаются от других форм первичных ГБ, таких как мигрень и ГБН с высокой интенсивностью боли и определенным набором сопровождающих симптомов, проявляющихся парасимпатическими симптомами (слезотечение, инъецированность конъюнктивы, заложенность носа и ринорея), дисфункцией симпатической нервной системы (миоз, птоз, парциальный синдром Горнера). Основным признаком, который позволяет разграничивать формы ТВЦ друг от друга, является длительность атак ГБ. Приступы синдрома КОНКС имеют самую короткую продолжительность (5-240 секунд), атаки хронической пароксизмальной гемикрании длятся 2-30 минут, а атаки кластерной головной боли – 15-180 минут. Кардинальным признаком, объединяющим эти синдромы в единую группу, является связь ГБ с вегетативными проявлениями.
Пучковая (кластерная) головная боль (ПГБ). ПГБ (син. пучковая мигрень, гистаминная цефалгия, синдром Хортона, мигренозная невралгия Харриса, цилиарная невралгия, эритромелалгия головы, эритропрозопалгия Бинга, невралгоподобная гемикрания) является достаточно редким заболеванием. Ее распространенность составляет от 56 до 200 случаев на 100 тыс. населения. ПГБ характеризуется приступами очень интенсивной, строго односторонней боли орбитальной, супраорбитальной, височной или смешанной локализации продолжительностью 15-180 минут, которые возникают ежедневно с частотой от 1 раза в два дня до 8 раз в сутки. Приступы на стороне боли сопровождаются одним или более из следующих симптомов: инъецирование конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа, ринорея, потливость лба и лица, миоз, птоз, отечность век. У большинства пациентов во время приступа отмечаются двигательное беспокойство и ажитация.
| Диагностические критерии ПГ
А. Как минимум, 20 приступов, отвечающихкритериям БГ Б. Приступы интенсивной односторонней боли орбитальной, супраорбитальной или височной локализации продолжительностью 230 минут В. ГБ сопровождается, как минимум, одним из следующих симптомов: • ипсилатеральное инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение
• ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея
• ипсилатеральная отечность век
• ипсилатеральная потливость лба и лица
• ипсилатеральный миоз и/или птоз
Г. Преимущественная частота приступов более 5 раз в сутки, иногда несколько реже Д. Приступы полностью предотвращаются приемом индометацина в терапевтической дозе Е. Не связана с другими причинами (нарушениями) |
Кластерная ГБ чаще встречается в эпизодической форме, течение которой характеризуется болевыми периодами (кластерами, пучками) и ремиссиями. Болевые периоды могут длиться от 7 дней до 1 года и перемежаются свободными от боли периодами (ремиссиями) продолжительностью 1 месяц и более. В безболевой период, между кластерами, пациент полностью здоров, хотя в некоторых случаях в период ремиссии отмечаются отдельные приступы типичной ПГБ. Хроническая ПГБ протекает в виде приступов кластерной цефалгии, возникающих на протяжении более 1 года с/без ремиссий, продолжительность которых менее 1 месяца. У 10-15% пациентов отмечается хроническое течение без ремиссий. Симптоматология эпизодической и хронической форм кластерной ГБ практически идентична.
Во время кластерного периода (болевого пучка), а также при хронической форме заболевания приступы возникают регулярно и могут провоцироваться приемом алкоголя, гистамина или нитроглицерина. Наиболее интенсивная боль чаще локализуется вокруг глаза, в надбровной, височной области или в нескольких из этих областей, однако может распространяться и на другие зоны головы. Во время болевого пучка ГБ, как правило, возникает с одной и той же стороны. В некоторых приступах боль может становиться непереносимой, так что пациенты, не находя себе покоя, постоянно пребывают в состоянии двигательного возбуждения. Во время атак ПГБ пациенты могут испытывать локальные или системные проявления вегетативной активации до степени, соразмерной с тяжестью боли. Среди локальных вегетативных симптомов наиболее частым является слезотечение, которое возникает у 82-91% пациентов, после чего следует ипсилатеральное инъецирование конъюнктивы, которое наблюдается в 58-84% случаев. Парциальный синдром Горнера с легким ипсилатеральным птозом или миозом и/или отеком века часто наблюдается во время атак (в 57-69% случаев) и может персистировать между атаками на поздних стадиях заболевания. Заложенность носа или ринорея ощущаются большинством (68-76%) пациентов во время атак ипсилатеральной ГБ, но иногда они могут быть двусторонними и персистировать между приступами на поздних стадиях болезни. Тяжесть атак обычно увеличивается (вместе с нарастанием частоты) в первые несколько дней или недель, наиболее тяжелыми приступы становятся в средней фазе кластерного периода. У некоторых пациентов легкий дискомфорт или разлитая боль персистируют между атаками постоянно. Весьма характерным является поведение пациентов в приступе кластерной боли. Обычно во время болевой атаки больные стараются уединиться. Они возбуждены, ажитированы и испытывают потребность двигаться в попытке найти положение, облегчающее боль.
Периодичность является выдающимся свойством ПГБ. Эпизодическая пучковая ГБ, как правило, проявляется четкой суточной и сезонной периодичностью. Циркадианная периодичность проявляется в том, что примерно половина атак начинается с 4 до 10 часов утра. Часто ПГБ развивается в пределах 90 минут после засыпания, что указывает на взаимосвязь ее патогенеза с REM-фазой сна. Ночные атаки весьма часто возникают в периоды десатурации кислорода, совпадая с обструктивными апноэ в фазе REM-сна. От 31 до 80% лиц с кластерной ГБ имеют синдром обструктивных апноэ, объективируемый при полисомнографии. Отмечается и годовая периодичность пучковых периодов. Атаки ПГБ группируются в серии (пучки) длительностью от нескольких недель до месяцев, возникая 1-2 раза в год. Хотя большинство пациентов испытывают один кластерный период в год, у 27% возникает всего один период в жизни и крайне редко бывают длительные фазы ремиссий продолжительностью до 25 лет. Обычно ремиссии длятся от 6 месяцев до 2 лет. Периодичность ремиссий чаще постоянная, однако у некоторых пациентов наблюдается их вариабельность. Выявлены закономерность возникновения ремиссии у женщин с кластерной ГБ во время беременности и рецидив заболевания после родоразрешения. Некоторые исследователи отмечают сезонную вариабельность кластерных периодов с большей представленностью в феврале и июне и с меньшей – в августе и ноябре, то есть четкую связь с минимальной и максимальной продолжительностью светового дня.
Еще одной важной закономерностью пучковой ГБ является возможность провокации ее определенными факторами. Употребление алкоголя в кластерный период (но не в период ремиссии) типично провоцирует приступ. При этом отмечен и противоположный эффект, например, при хронической ПГБ прием небольших доз алкоголя уменьшает длительность кластерного периода у некоторых пациентов.
Многие авторы обращают внимание на характерный внешний вид пациентов с ПГБ. Очень часто это мужчины атлетического телосложения, с наличием поперечных складок на лбу (лицо «льва»), телеэктазий. Одновременно они амбициозные по характеру, склонны к спорам, внешне агрессивны, но внутренне беспомощны, робки, нерешительны («внешность льва, а сердце мыши»).
| Диагностические критерии эпизодической и хронической ПГ
Эпизодическая А. Приступы, отвечающие критериям АЕ для 3.2. Пароксизмальной гемикрании Б. По меньшей мере, два болевых периода продолжительностью 7365 дней, разделенных свободными от боли периодами (ремиссиями) не менее 1 месяца Хроническая А. Приступы, отвечающие критериям АЕ для 3.2. Пароксизмальной гемикрании Б. Приступы повторяются в течение более 1 года с/без ремиссий, продолжительность которых менее 1 месяца |
Диагностика ПГБ осуществляется клинически. Дополнительное обследование пациента требуется в случае отсутствия типичных черт патологии или при наличии настораживающих неврологических или соматических симптомов.
Заболевание в целом имеет благоприятный прогноз. Хотя у большинства пациентов естественное течение болезни остается неименным, по прошествии времени может отмечаться тенденция к более продолжительным ремиссиям. У небольшой части больных отмечается хронификация заболевания. А в других случаях, наоборот, возникает спонтанная трансформация хронической кластерной ГБ в эпизодическую форму.
Существуют два основных подхода к лечению ПГБ: купирование атаки кластерной боли симптоматическими средствами и профилактическое лечение. Во время болевого пучка пациенты должны избегать возможных провокаторов атак: не принимать алкоголь и вазодилататоры, такие как нитроглицерин и некоторые антигипертензивные средства, соблюдать режим сна и бодрствования. Для купирования ГБ средством первой линии является суматриптан в виде подкожных инъекций как наиболее быстродействующее и эффективное средство. Быстрым эффектом обладает и интразальная форма препарата. По этой же причине предпочтительно также интраназальное применение лидокаина (в виде спрея, назальных капель), хотя его обезболивающее действие уступает таковому при применении триптанов. Весьма эффективно вдыхание 100% кислорода. Ингаляции кислорода не вызывают побочных явлений, а у детей и лиц пожилого возраста, а также у женщин во время беременности являются методом выбора в купировании атак ПГБ. Профилактическое лечение обычно назначается пациентам с высокой частотой приступов (более двух в сутки) или в случае развития непереносимых побочных эффектов средств купирования боли. При эпизодической форме и относительно легком течении ПГБ хорошим эффектом обладают карбонат лития (600-1200 мг/сут) и верапамил (240-360 мг дважды в день). В некоторых случаях применяют кортикостероиды. В пероральной форме преднизолон назначается в максимальной суточной дозе 60 мг один раз в день в течение 5-10 дней с постепенным снижением дозы по 5-10 мг каждые 3 дня. При более тяжелом течении (от 5 приступов в сутки, продолжительность болевого пучка – более 2 месяцев) показано применение антиконвульсантов.
| Основные причины вторичной ПГ
Аневризмы вилизиева круга
Инфаркт мозга в бассейне передней мозговой артерии
Артериовенозные мальформации
Злокачественные опухоли лобной доли
Менингеома кавернозного синуса
Аденома гипофиза
Коллагенозы
Внутричерепная гипертензия
Киста верхней челюсти
Офтальмический herpes zoster
Эссенциальная тромбоцитопения
Посттравматическая ГБ |
Пароксизмальная гемикрания (ПГ). Это редкое заболевание, распространенность которого не изучена. Отдельные исследования показывают, что в популяции встречается от 56 до 380 случаев ПГ на 100 тыс. населения. ПГ возникает почти исключительно у лиц женского пола. В отдельных публикациях соотношение мужчины/женщины составляет около 2,36-7?:?1. Нозологическую самостоятельность ПГ связывают с особенностью полного купирования боли при применении индометацина.
Первые приступы ПГ возникают на втором-третьем десятилетии жизни. Проявляются они характерными болями и сопутствующими симптомами, аналогичными таковым при ПГБ. Отличительными признаками являются кратковременность атак и их более высокая частота. Встречается ПГ чаще у взрослых, однако описаны и детские случаи. Специфическим признаком данной формы цефалгии является высокая эффективность индометацина. Эта закономерность весьма характерна для ПГ, и ее патогномоничное значение рассматривается как дифференциально-диагностический признак, а также входит в современные критерии ее диагностики.
Так же как и при ПГБ, различают эпизодическую форму продолжительностью от 7 дней до 1 года (с ремиссиями от 1 месяца и более) и хроническую форму ПГ, при которой приступы повторяются в течение более 1 года без ремиссий или с ремиссиями менее 1 месяца.
У пациентов с ПГ приступы ГБ носят односторонний характер, они короткие по длительности и тяжелые по интенсивности. Приступы рецидивируют по несколько раз в день. Боль наиболее часто локализуется в зоне иннервации 1-й ветви тройничного нерва, но она может иметь и экстратригеминальное распределение. Наиболее часто боль возникает в области глаза, виска, верхней челюсти и лобной области. Существенно реже она локализуется в области шеи, плеча, за глазницей и в затылочной зоне. Качественно боль обычно носит царапающий или пульсирующий характер, но иногда описывается как стреляющая, давящая, жгучая. Боль имеет мгновенное начало и конец. В типичных случаях она длится 10-30 минут (от 2 до 120 минут). Частота приступов колеблется от 1 до 40 раз в день. Атаки обычно равномерно распределяются в течение суток, что более типично для ПГБ. Большинство атак возникает спонтанно, но около 10% пациентов отмечают провокацию приступов движениями головой и 7% – алкоголем. Обычно около 50% пациентов предпочитает сидеть неподвижно или лежать в постели во время атак.
| Диагностические критерии КОНКС
А. Как минимум, 20 приступов, отвечающих критериям БГ Б. Приступы односторонней пульсирующей боли орбитальной, супраорбитальной или височной локализации продолжительностью 5240 секунд В. Боль сопровождается ипсилатеральным инъецированием конъюнктивы и слезотечением Г. Приступы возникают с частотой от 3 до 200 раз в сутки Д. Не связаны с другими причинами (нарушениями) |
Нередко возникают сопровождающие симптомы: фотофобия (21%), тошнота (14%) и рвота (2%). Во время болевых приступов ПГ характерно возникновение вегетативных симптомов на стороне ГБ. Наиболее частыми из них являются слезотечение и заложенность носа, также могут наблюдаться инъецированность конъюнктивы, ринорея, повышенное потоотделение лба или лица, отечность век, птоз и миоз. В некоторых случаях автономные симптомы возникают билатерально.
ПГ может протекать в хронической или эпизодической форме. При этом хроническая форма ПГ является более распространенной, чем эпизодическая, и встречается у 80% пациентов. Примерно 20% больных отмечают интервалы, свободные от ГБ между сериями атак (эпизодическая форма ПГ). Длительность фазы ГБ при эпизодической форме ПГ колеблется от 2 недель до 4,5 месяцев. Ремиссии эпизодической ПГ колеблются от 1 месяца до трех лет. Эпизодическая форма может с течением времени трансформироваться в хроническую форму и наоборот.
Несмотря на то, что ПГ рассматривается как первичная ГБ, в литературе существует множество описаний вторичного характера ПГ, что предполагает расширение показаний для нейровизуализации, даже в тех случаях, когда клиническая картина заболевания полностью соответствует клиническим критериям и имеется полный эффект индометацина.
Лечение ПГ в основном профилактическое, поскольку атаки носят очень кратковременный характер. Специфической для ПГ терапией является применение индометацина внутрь или ректально в дозе не менее 150 мг/сут или не менее 100 мг в виде инъекций в период обострения заболевания. Для поддерживающей терапии нередко эффективны и меньшие дозы. Примерно у 1% пациентов развиваются побочные эффекты, среди которых наиболее частыми являются диспепсия и пептическая язва с возможным развитием кровотечения. Поэтому при длительном применении индометацина пациентам назначают антациды, блокаторы Н2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы. Тошнота, рвота, головокружение и пурпура также могут возникать при приеме индометацина. При необходимости повышения дозы индометацина, например до 300 мг/сут, предпочтительно использование препарата в форме суппозиториев. Другие средства, например верапамил и ацетилсалициловая кислота, оказывают лишь парциальный эффект, особенно на развернутых стадиях ПГ. В некоторых случаях описывается положительное действие целекоксиба и рофекоксиба при ПГ.
| Вторичные (симптоматические) ГБ
ГБ, связанные с травмой головы и/или шеи ГБ, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника ГБ, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями ГБ, связанные с различными веществами или их отменой ГБ, связанные с инфекциями ГБ, связанные с нарушением гомеостаза Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица ГБ, связанные с психическими заболеваниями Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли |
КОНКС. Эти ГБ были впервые описаны относительно недавно, в 1978 г. Истинная распространенность этого синдрома не изучена, однако незначительное число опубликованных случаев предполагает редкость этого синдрома в популяции. Первичные КОНКС несколько чаще встречаются у лиц мужского пола (соотношение мужчины/женщины – 1,2 : 1) . Типичный возраст начала заболевания – 35-65 лет.
Синдром КОНКС характеризуется кратковременными приступами односторонней боли, продолжительность которых значительно меньше, чем при других формах ТВЦ; часто приступы сопровождаются выраженным слезотечением и покраснением глаза на стороне боли.
Наряду с покраснением склеры и слезотечением на стороне боли у пациентов с КОНКС могут также отмечаться заложенность носа, ринорея и отечность века. При синдроме КОНКС могут встречаться три основных типа приступов: относительно короткие, длительные и продолжительные интермиттирующие с наличием фоновой ГБ. Короткие приступы длятся от 5 до 120 секунд в 84% случаев. Атаки длительностью менее 5 секунд встречаются у 8% пациентов и более чем 120 секунд – в 8% случаев. Средняя продолжительность обычных атак в пределах 40 секунд. Однако в литературе описаны случаи приступов КОНКС, которые длились 1-2 часа.
Болевая атака начинается внезапно, достигая максимальной интенсивности за 2-3 секунды. Ее высокая интенсивность сохраняется на протяжении всего болевого приступа, так же внезапно боль заканчивается. Боль обычно максимально выражена в зоне иннервации офтальмической ветви тройничного нерва, особенно в орбитальной и ретроорбитальной зонах, в области лба и виска. Атаки обычно носят строго односторонний характер без смены сторон. Чаще наблюдаются правосторонние приступы. Интенсивность боли, как правило, высокая, лишь у 14% пациентов она носит умеренный характер и в 23% случаев характеризуется как непереносимая. Боль носит невралгический характер у большинства пациентов, обычно описывается как острая колющая, жгучая, прокалывающая, стреляющая, по типу прохождения электрического тока. У некоторых пациентов на фоне выраженной боли отмечается несколько очень коротких эпизодов простреливающей боли, которые носят повторяющийся характер. Частота атак КОНКС чрезвычайно варьирует как у разных больных, так и у одного время от времени. Атаки могут повторяться от одного раза в день до 60 раз в течение часа. Атаки КОНКС возникают почти исключительно в дневное время. Только в 17% случаев наблюдаются отдельные ночные приступы.
Приступы КОНКС сопровождаются различными симптомами. В 100% случаев возникает конъюнктивальная инъецированность, в 95% – слезотечение, в 55% – ринорея, в 44% – заложенность носа, в 30% – отек век. Несколько реже наблюдаются птоз (19%), миоз (6%), покраснение лица (6%) и усиленное потоотделение (3%). Эти вегетативные симптомы, особенно инъецированность конъюнктивы и слезотечение, обычно чрезвычайно выражены в приступе КОНКС. Конъюнктивальная инъецированность зачастую возникает через 1-2 секунды после начала боли и может сохраняться некоторое время после ее разрешения. Ринорея носит отставленный характер и появляется относительно поздно в течение приступа ГБ. Тошнота (2%), фотофобия (5%), фонофобия (2%), осмофобия и усиление боли при движении головой (3%) не столь характерны для КОНКС. Также редким является наличие ауры, которая описана лишь в единичных случаях. Как и при кластерной боли, для лиц с КОНКС не характерно пребывание в покое в момент ГБ.
| Диагностические критерии вторичных ГБ
А. ГБ, имеющая одну (или более) из следующих характеристик и отвечающая критериям В и Г Б. Доказано наличие другого заболевания, способного вызывать ГБ В. ГБ возникает в тесной временной связи с этим заболеванием и/или имеются другие доказательства их тесной связи Г. ГБ значительно облегчается или прекращается в течение 3 месяцев (или менее) после успешного лечения или спонтанной ремиссии заболевания, вызвавшего эту боль |
У большинства пациентов между приступами боль полностью проходит. Однако в некоторых случаях отмечаеются дискомфорт в болевой зоне и повышение чувствительности кожи после завершения атаки КОНКС.
Как и при других ТВЦ, синдром КОНКС может протекать в виде эпизодической и хронической форм.
У большинства пациентов отмечается эпизодический КОНКС-синдром. Течение вариабельно и, как правило, симптоматический период сменяется периодами полных ремиссий. Симптоматический период в целом длится от нескольких дней до нескольких месяцев и отмечается в среднем 1-2 раза в год. Максимальное описанное количество таких болевых эпизодов – 22 в год. Ремиссии в типичных случаях длятся несколько месяцев, хотя они могут варьировать от 1 недели до 8,5 лет. Циркадная периодичность при этом синдроме не характерна. У 28% пациентов заболевание носит хронический характер с симптоматическим периодом длительностью более 1 года. В этих случаях средняя хроническая фаза продолжается примерно 5 лет.
Лечение КОНКС-синдрома не разработано. Учитывая предполагаемые общие механизмы всех ТВЦ, возможно применение НПВП, антиконвульсантов, кортикостероидов. Однако эффективность этих групп препаратов не доказана. Существуют единичные исследования эффективности ламотриджина, топирамата и габапентина. При тяжелых приступах КОНКС для купирования боли можно применять внутривенное введение лидокаина. Согласно некоторым клиническим описаниям, локальные блокады анестетиками не обладают эффективностью. Частичное действие оказывают блокады крылонебного и верхнего шейного ганглия. Есть данные об успешном применении термокоагуляции тригеминального ганглия, ризолиза и баллонной компрессии тригеминального нерва. Однако хирургические методы могут быть рекомендованы лишь при тяжелых некурабельных случаях. В литературе описан один случай КОНКС с полным клиническим эффектом стимуляции задней гипоталамической области. Этот метод, несомненно, требует дальнейшего изучения.
Вторичные ГБ
В МКГБ все существующие причины цефалгий подразделяются на первичные и вторичные. Вторичными обозначают те формы ГБ, которые связаны или являются следствием каких-либо заболеваний. Первичные ГБ являются самостоятельными заболеваниями. В отличие от первичных ГБ, которые имеют собственный патогенез и способы лечения, при вторичных цефалгиях механизмы развития собственно боли связаны с патогенезом основной патологии, а способы лечения предполагают приоритетное значение лечения первичного страдания. Поэтому синонимом вторичных ГБ, который часто используется повсеместно, являются «симптоматические головные боли». Например, если сосудистые заболевания или травматические повреждения мозга могут вызывать, а могут и не вызывать ГБ, то первичные формы ГБ предполагают облигатность цефалгического синдрома. Между тем, важно подчеркнуть, что понятие «первичные головные боли» не предполагает моногенную или идиопатическую природу заболевания или отсутствие нейробиологической базы их формирования.
Для постановки диагноза вторичной ГБ главным является установление тесных временных взаимоотношений боли с признаками основного заболевания. При внезапном начале ГБ или одновременной манифестации обоих состояний эти взаимоотношения выявить существенно легче. Между тем при хронических состояниях, ассоциированных с ГБ, выявление каузальной связи между ГБ и основным заболеванием может представлять значительные трудности. В таких случаях основная роль отводится такому важнейшему фактору, как влияние устранения предполагаемой причины ГБ на ее течение. Например, пациент страдает мигренозными приступами в течение нескольких лет, и у него во время обследования по поводу учащения приступов ГБ обнаружена церебральная артериовенозная мальформация или менингеома. Окончательное суждение о причине ГБ на момент обращения пациента может быть дано, если боль значительно уменьшается или полностью проходит после успешной операции. Другими словами, для подтверждения наличия связи между ГБ и основным заболеванием должны выполняться условия пункта «Г» диагностических критериев вторичных ГБ. Однако если ГБ не улучшается и не исчезает после успешного лечения основного заболевания и тесные временные взаимоотношения между ними не очевидны, может быть поставлен диагноз возможной вторичной ГБ.
Оригинальный текст рекомендаций читайте на сайте www.painrussia.ru
/thumbs/widget_no2013_10-55_3f006d20119e197392fc6a10f39c34a1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_9-54_c25032c955863a2e9e05857330da5ec1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_8-53_0f948c88b6470e37a8c1d854e662bd29.jpg)
/thumbs/widget_no2013_7-52_8a9850453b72e10d68eab34e6bf24751.jpg)
/thumbs/widget_no2013_6-51__0731045a972b4a3b8e762bf29b37dc9e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_5-50_259de95fcb96e0e524efadcd48181c41.jpg)
/thumbs/widget_no2013_4-49_2a7a0233cd81090289e7e78a73b0fa8e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_3-48_23213664656e314ea07e34bd1ab166f8.jpg)
/thumbs/widget_no2013_2-47_e4e464db61eb3650bdc38bc08c4557b0.jpg)
/thumbs/widget_no2013_1-46_4056f481e62d000b5c45f45f38890afc.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
