сховати меню
Розділи: Огляд

Новое в эпилептологии

haritonov.jpg
Ведущий рубрики: Владимир Игоревич Харитонов — невролог-эпилептолог Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA)

Адрес для корреспонденции:

Уважаемые коллеги, предлагаю вашему вниманию обзор международной литературы по эпилептологии за декабрь 2012 – январь 2013 гг.
Вызывает интерес статья I.E. Leppik и C.A. Hovinga «Антиконвульсанты с замедленным высвобождением: сравнение фармакокинетических параметров с таковыми у препаратов немедленного высвобождения», опубликованная в журнале Epilepsia (2013; 54 (1): 28-35).
Главная цель в лечении эпилепсии – получение долговременного контроля над приступами с/без переносимых побочных эффектов. Для достижения данной цели значительную роль играет неукоснительное выполнение больным назначений врача. Ретроспективный анализ базы данных страховых случаев (более 40 млн) показывает, что около 40% пациентов недостаточно четко выполняли прием антиконвульсантов. При сравнении больных, соблюдающих и не соблюдающих режим приема терапии, выявлено, что риск в последней группе существенно повышается, в частности риск автотранспортных травм – до 108%, госпитализации – 86%, переломов – 21%, что, в свою очередь, увеличивает затраты на медицинское обслуживание.
Снижение частоты приема – один из путей улучшения приверженности пациента терапии. Результаты проспективного рандомизированного исследования кларитромицина при сравнении эффективности однократного и двукратного приема на протяжении 7 дней показали, что комплайенс однократного значительно выше (93,7 и 81,3% соответственно). В подобном испытании наблюдалось снижение удержания на терапии с 87% при однократном приеме до 39% при четырехкратном.
На сегодняшний день многие, но не все антиконвульсанты широкого спектра имеют форму замедленного высвобождения (SR), которая повышает переносимость и делает более удобным прием препаратов. Новейшие технологии замедленного высвобождения действующего вещества влияют на основные его свойства (биодоступность, растворимость, проницаемость) и позволяют значительно изменять показатели фармакокинетики и фармакодинамики.
Препараты немедленного высвобождения (IR) имеют фармакокинетический профиль в виде осцилляций, которые связаны со скачками и падениями концентрации различной степени выраженности, что может привести к формированию клинических проявлений. В частности, сразу после приема препарата пик его концентрации может превышать показатель минимальной токсической концентрации и обусловить возникновение дозозависимых побочных эффектов. Падение концентрации ниже минимально эффективной может способствовать срыву ремиссии, появлению приступов. В связи с этим одна из задач проведения противоэпилептической терапии – поддержание концентрации антиконвульсанта в пределах запланированных границ с минимальной флуктуацией, поскольку низкая флуктуация концентрации улучшает соотношение положительного эффекта и уровня риска.
Скачки концентрации у препаратов IR могут быть минимизированы двумя путями. Это происходит при повышении частоты приема медикамента с одновременным уменьшением однократной дозы, вследствие чего происходит одновременное снижение максимальной концентрации и повышение минимальной. Также скачки концентрации у препаратов IR могут быть минимизированы изменением формы выпуска антиконвульсанта в форму SR с однократным приемом на протяжении суток, что также снижает флуктуацию концентрации. Последний вариант аналогично положительно влияет на показатель удержания пациента на терапии.
Определенный интерес вызывает сравнение степени взлетов и падений концентрации антиконвульсантов в плазме крови по отношению к среднему значению препаратов с различными свойствами высвобождения. Чем ниже показатель флуктуации, тем выше вероятность того, что кривая максимальной концентрации плавная, а это снижает риск появления дозозависимых побочных эффектов и дает возможность продолжить повышение дозы при необходимости.
Дозирование многих медикаментов основано на их периоде полувыведения из плазмы крови. Некоторые антиконвульсанты име-ют относительно короткий период полувыведения, в связи с чем их назначают многократно на протяжении дня для поддержания концентрации в сыворотке в пределах узкого терапевтического окна. Несмотря на наличие длительного периода полувыведения, некоторые антиконвульсанты (ламотриджин, топирамат) назначают два раза в день, более того, препараты SR, предназначенные для однократного приема в сутки, продолжают рекомендовать чаще. За этим кроется своя идеология, желание титровать препарат медленнее с целью избежать пиков концентрации и связанных с ними побочных эффектов либо адаптировать прием антиконвульсанта к уже назначенным средствам. Еще одна причина более частого дозирования – снижение теоретического риска возникновения припадков, которые появляются в случае пропущенного приема антиконвульсанта, рассчитанного на однократное применение. При оценке потенциального риска в подобных ситуациях обязательно должен учитываться период полувыведения данного препарата, например, риск появления приступов при пропуске приема дозы медикамента с 8-часовым периодом полувыведения, принимаемого трижды в сутки, такой же, как и в случае пропуска одной дозы препарата с периодом полувыведения 24 часа, назначаемого один раз в день. Улучшение удержания пациента на терапии при однократном использовании в сутки по сравнению с трехкратным указывает на большую эффективность этого вида лечения.
За последнее время разработано множество технологий высвобождения действующего вещества (Microtrol technology, OROS, Diff-Core, hydrophilic matrix) для минимизации флуктуации концентрации препарата в плазме крови.
В идеале форма SR должна быть биоэквивалентна IR, но это необязательное условие для регистрации в FDA. На сегодняшний день в этой организации ведутся активные дискуссии по поводу того, являются ли стандартные методы определения биоэквивалентности актуальными в сравнении препаратов IR и SR, и не лучше ли использовать показатель флуктуации концентрации.
В ходе оценки переносимости лекарственных форм IR и SR проведено несколько сравнительных научных работ. Исследования показали, что значительное улучшение переносимости при приеме формы SR зависело от уровня снижения скорости всасывания, а также от степени сглаживания пика максимальной концентрации. Так, при сравнении форм ламотриджина IR и SR отмечено, что форма SR значительно реже вызывает такие побочные эффекты, как головокружение, двоение, атаксия, тошнота. Другой эксперимент продемонстрировал улучшение качества жизни после перехода с формы карбамазепина IR на SR. В заключение авторы указывают на то, что введение технологий SR делает обычно вариабельный фармакокинетический профиль антиконвульсантов более предсказуемым и устойчивым, позволяет назначать более высокие дозы в тех случаях, где это необходимо.

* * *

Также мое внимание привлекла статья C.L. Kernan «Нейрокогнитивный профиль у детей с эпилепсией», опубликованная в журнале Epilepsia (2012; 53 (12): 2156-2163). Наличие специфического нейрокогнитивного дефицита может объяснить причины худших академических успехов в школе и психосоциального функционирования у детей, страдающих эпилепсией, по сравнению с предсказанными результатами, полученными на основании оценки их глобального интеллектуального функционирования. Данное исследование сопоставляет две формы эпилепсии: локализационно обусловленную со сложными парциальными приступами и детскую абсанс-эпилепсию (ДАЭ) с целью определения различных нейрокогнитивных профилей. В ходе научного поиска 51 пациент со сложными парциальными приступами, 31 с ДАЭ и 51 ребенок контрольной группы прошли нейропсихологическое тестирование, в котором оценивались вербальная, визуальная память, исполнительское функционирование. Также проводился внутригрупповой анализ для выявления факторов, связанных с судорогами, которые могут влиять на выполнение нейропси-хологического теста. Анализ показал, что дети со сложными парциальными приступами имеют легкий когнитивный дефицит, в то время как в группе ДАЭ такого не отмечено. При оценке интеллектуального коэффициента в обеих группах эпилепсии наблюдалось снижение показателя в домене вербальной памяти по сравнению с контрольной. В случае сопоставления двух групп эпилепсий, в тестах на общее когнитивное функционирование в группе сложных парциальных приступов выявлены значительно более низкие результаты. Однако при сравнении в других доменах, таких как исполнительское функционирование, вербальная, визуальная память, между двумя этими группами существенной разницы не установлено.
В заключение автор исследования утверждает, что выявленный нейрокогнитивный дефицит, наблюдаемый относительно сохранного глобального интеллектуального функционирования, требует нейропсихологического скрининга у пациентов с обеими формами эпилепсии.

* * *

В декабрьском номере журнале Epilepsia (2012) размещена статья P. Imfeld et al. «Судороги у лиц с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией: популяционный анализ случай – контроль». Авторы публикации провели анализ, в ходе которого выявили, что пациенты с болезнью Альцгеймера (БА) имеют повышенный риск развития судорог/эпилепсии (С/Э).
Мало что известно о роли факторов риска, а также о риске возникновения С/Э у лиц с сосудистой деменцией (СД). Целью анализа было оценить уровень заболеваемости С/Э у пациентов с БА, СД или без деменции, а также определить потенциальные факторы риска развития С/Э. Выявлено, что С/Э значительно чаще встречаются у лиц с БА и СД, чем у таковых без деменции. Кроме того, доказано, что применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы не влияет на риск судорог. Авторы также определили, что роль длительности заболевания как фактора риска для развития С/Э отличается для БА и СД.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2013 Рік

Зміст випуску 6-2, 2013

Зміст випуску 10 (55), 2013

Зміст випуску 5 (50), 2013

Зміст випуску 4 (49), 2013

Зміст випуску 3 (48), 2013

Зміст випуску 1 (46), 2013

Випуски поточного року

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.