сховати меню

К вопросу о нормотимических возможностях карбамазепина

 

 

Нормотимики (стабилизаторы настроения, тимоизолептики) представляют собой группу препаратов, применяемых преимущественно для стабилизации настроения у пациентов с биполярным аффективным расстройством (БАР), рекуррентной депрессией, циклотимией, дистимией, шизоаффективным расстройством и др.

Обращаясь к истории, одним из наиболее значительных достижений биологической терапии можно назвать внедрение в психиатрическую практику солей лития, которые применялись в медицине более 100 лет назад первоначально как средство для лечения подагры. Психотропная активность солей лития была обнаружена J. Cade в 1949 г., который впервые использовал их для купирования психомоторного возбуждения.

В качестве превентивной терапии соли лития стали применять в 1963 г., и уже к концу 60-х гг. выяснилось, что продолжительное использование лития оказывает явное профилактическое воздействие на лиц с рекуррентными аффективными расстройствами. Это послужило выделению самостоятельного класса психотропных препаратов под названием «нормотимики». Так, термин «нормотимический», предложенный датским психиатром M. Schou, означает «выравнивающий настроение» и подразумевает бимодальность действия препарата – способность подавлять развитие симптоматики обоих полюсов, не вызывая инверсии аффекта. Препараты данной группы способны сглаживать проявления аффективных нарушений (колебаний настроения патологического характера), а также эффективны при лечении и вторичной профилактике маниакальных и, в меньшей степени, депрессивных состояний.

На сегодняшний день наиболее известными и хорошо изученными нормотимическими средствами помимо лития являются карбамазепин и соли вальпроевой кислоты. Некоторые новые антиконвульсанты и атипичные антипсихотики также демонстрируют эффективность в лечении маниакальных состояний и несколько реже при вторичной профилактике у пациентов с БАР.

Карбамазепин, относящийся к классу антиконвульсантов, был открыт швейцарским химиком W. Schindler в 1953 г. В течение нескольких последующих лет препарат нашел успешное применение в лечении эпилепсии и болевых синдромов, в частности невралгии тройничного нерва, а начиная с 80-х гг. стал альтернативой литию при аффективных расстройствах. Вначале на практике, а потом в ходе многочисленных клинических исследований карбамазепин продемонстрировал как антиманиакальный, так и тимостабилизирующий эффект.

Механизм действия карбамазепина заключается в способности блокировать натриевые каналы в нейронах, и тем самым снижать возбудимость и замедлять передачу сигналов в нервной ткани. Карбамазепин стимулирует свой собственный метаболизм в печени, поэтому при постоянном приеме в течение 3-4 недель период полувыведения препарата может снизиться в 2-3 раза, что потребует коррекции назначенных доз.

Благодаря выраженным тимолептическим свойствам, карбамазепин рекомендован в лечении лиц с БАР, как при наличии маниакального/гипоманиакального, смешанных эпизодов (то есть одновременно соответствующих критериям мании и депрессии), так и БАР с быстрой сменой фаз.

Эффективность карбамазепина при острой мании оценивалась во многих контролируемых исследованиях и сравнивалась с плацебо, нейролептиками и солями лития. Результаты продемонстрировали антиманиакальное действие препарата примерно у 60% больных (Moreno et al., 2004). Убедительные данные, свидетельствующие об эффективности карбамазепина в монотерапии мании, были получены в двойном слепом контролируемом плацебо исследовании Kalali et al. (2003). Через 3 недели применения карбамазепин в таблетках медленного высвобождения статистически значимо превосходил плацебо. Кроме того, в трехнедельном рандомизированном двойном слепом исследовании была показана эффективность пролонгированной формы препарата при острой мании (Weisler et al., 2005). Карбамазепин замедленного высвобождения в начальной дозе 200 мг два раза в день, а затем при необходимости повышения до 1600 мг/сут значительно превосходил плацебо в терапии пациентов с манией и смешанными эпизодами у лиц с БАР I. Различия между группами были значимыми уже с седьмого дня лечения. Эффективность терапии оценивали по шкале мании Янга, шкале общего клинического впечатления и шкале Гамильтона для оценки депрессии.

Akiskal et al. (2005) также опубликовали данные в поддержку эффективности карбамазепина при терапии биполярных нарушений и обосновали расширение показания к его применению в ретардированной форме для лечения острых маниакальных и смешанных эпизодов.

Согласно результатам систематического обзора, проведенного Ceron-Litvoc et al. (2009), карбамазепин не уступает по эффективности препаратам лития у пациентов с БАР при острой мании, а также в качестве поддерживающей терапии. Помимо этого, при его долгосрочном использовании прекращение лечения в связи с побочными эффектами отмечалось реже.

В пользу долгосрочной эффективности карбамазепина у пациентов с БАР I, которые принимали препарат на протяжении длительного периода времени, свидетельствуют также результаты испытания Chen и Lin (2012). Исследователи провели ретроспективный обзор историй болезни 129 пациентов, длительно принимавших (до 10 лет) карбамазепин в качестве средства поддерживающей терапии, которые соответствовали критериям диагноза БПР I (DSM-IV). Больные на протяжении не менее одного года с профилактической целью принимали карбамазепин в качестве монотерапии или в комбинации с другими стабилизаторами настроения либо антипсихотиками. По дизайну исследование было «зеркальным» – течение заболевания на фоне лечения карбамазепином сравнивали с таковым до назначения препарата. В качестве основных показателей эффективности оценивали частоту маниакальных или депрессивных эпизодов и госпитализаций. Сопутствующий прием других медикаментов, помимо карбамазепина, зависел от клинического состояния пациента и не был ограничен ввиду натуралистической природы исследования. Больных разделили на группы полной и неполной ремиссии (в последней отмечали рецидивы аффективных эпизодов после лечения карбамазепином). Средняя продолжительность заболевания до начала приема карбамазепина составила 10,8 ± 7,6 года. После первого аффективного эпизода карбамазепин стали принимать 42 пациента, 26 получали препарат после лития или вальпроевой кислоты. У остальных карбамазепин использовали в качестве дополнения к лечению литием (n = 45), вальпроевой кислотой (n = 11) или обоими средствами (n = 5). Низкие дозы антипсихотиков параллельно принимали 88 больных (68,2%). Одновременное назначение бензодиазепинов (главным образом в качестве снотворного средства) требовалось 96 (74,4%) пациентам. Карбамазепин в качестве монотерапии принимали 20 (15,5%) участников, из них 12 достигли полной ремиссии. За время лечения средняя масса тела больных увеличилась с 61,8 ± 13,2 до 66,6 ± 12,8 кг. Значимо меньше вес повышался у пациентов при приеме только карбамазепина, чем у тех, кто принимал препарат в комбинации с литием или вальпроевой кислотой. Среднее число госпитализаций до и после лечения карбамазепином составило 2,26 ± 2,25 и 1,19 ± 1,80 соответственно. После терапии карбамазепином почти у половины пациентов (n = 63; 48,8%) в период катамнестического наблюдения не отмечали аффективных эпизодов. У остальных (n = 66; 51,2%) имели место рецидивы с различной частотой – от 1 до 15. В зависимости от развития рецидива после лечения карбамазепином, 63 пациента составили группу с полной ремиссией и 66 – с неполной. Участники с полной ремиссией имели более короткий период катамнестического наблюдения после приема карбамазепина (p = 0,046), а также тенденцию к меньшей частоте развития аффективных эпизодов до терапии (p = 0,054). Исследователи сделали вывод, что на фоне лечения карбамазепином частота аффективных эпизодов и госпитализаций значимо снизилась. Примечательно то, что у половины пациентов (48,8%) после терапии карбамазепином не отмечали возникновение аффективных эпизодов, что свидетельствует об эффективности препарата в профилактическом лечении БАР как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими стабилизаторами настроения или антипсихотиками.

По общей эффективности карбамазепин не уступает карбонату лития и вальпроату натрия, и при длительном непрерывном его применении у 70-80% больных удается полностью или частично предотвратить повторные фазы (Мосолов, 1986, 1991; Костюкова, 1989; Кузавкова и соавт., 2002). В то же время карбамазепин имеет отличающийся от вальпроата и лития спектр нормотимического действия, поскольку его влияние лучше проявляется в отношении редукции депрессий по сравнению с маниями. Профилактическое действие карбамазепина по сравнению с таковым лития также развивается быстрее. Стабильный эффект с последующим становлением ремиссии при его применении возникает уже в первые 3 месяца лечения, а при терапии литием – через 6 месяцев. Кроме того, карбамазепин может служить альтернативой препаратам лития при назначении пациентам с нарушением функции почек и при другой соматической патологии.

При применении карбамазепина наиболее частыми побочными эффектами являются сонливость, вялость, нечеткость зрения (диплопия), расстройства двигательной координации, диспептические жалобы, головокружение, тремор, сухость во рту, нарушения менструального цикла. В некоторых случаях при приеме карбамазепина отмечаются лейкопении и аллергические кожные реакции. Карбамазепин также может быть связан с повышением риска развития врожденных больших и малых аномалий во время беременности. Среди других пороков развития наиболее опасными являются агранулоцитоз (риск особенно высок в сочетании с клозапином) и гипонатриемия, но среди наиболее широко применяемых противосудорожных препаратов карбамазепин является одним из наиболее безопасных. Карбамазепин с осторожностью необходимо назначать пожилым людям с сопутствующей патологией и с учетом вероятности лекарственного взаимодействия.

Таким образом, можно утверждать, что карбамазепин относится к наиболее хорошо изученным лекарственным средствам, обладающим нормотимическими свойствами. Благодаря эффективности, благоприятному профилю безопасности и переносимости он нашел широкое применение в терапии гипоманиакальных, маниакальных и смешанных эпизодов, в том числе с быстрой сменой фаз в рамках БАР. Кроме того, его можно использовать как в монотерапии, так и в комбинации с другими медикаментами. Дополнительным преимуществом при выборе карбамазепина служит наличие ретардной формы, которая позволяет обеспечить стабильную концентрацию активного вещества в плазме крови.

Подготовила Ирина Сидоренко

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2013 Рік

Зміст випуску 6-2, 2013

Зміст випуску 10 (55), 2013

Зміст випуску 5 (50), 2013

Зміст випуску 4 (49), 2013

Зміст випуску 3 (48), 2013

Зміст випуску 1 (46), 2013

Випуски поточного року

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.