Восстановление социального функционирования - основная цель терапии депрессии

Н.А. Марута,
Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины, г. Харьков

Исследование проблемы депрессий в последнее десятилетие сфокусировано не столько на клинических аспектах патологии, важность и актуальность которых не подлежат сомнению, сколько на социальных последствиях депрессивных расстройств, определяющих тот значительный ущерб, который наносится обществу данным заболеванием [1, 3, 9].

Прогнозы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по эпидемическим темпам распространения де-прессии во всем мире подтверждаются и в Украине, где за последние 10 лет заболеваемость аффективными расстройствами возросла на 6,13%, а распространенность – на 13,16% [8].

Согласно данным ВОЗ, стоимость лечения депрессии в Европе, включая как прямые, так и непрямые затраты, составляет 3,034 млрд евро в год. При этом можно с уверенностью утверждать, что расходы, обусловленные депрессией как фактором риска развития соматических заболеваний и ухудшающим их прогноз, не учтены в представленных данных [2, 3, 23].

Этиология и патогенез: современные представления

Этиология депрессивных расстройств является многокомпонентной с облигатным участием биологических, психологических и социальных факторов.

Современная наука получила достоверные подтверж-дения роли генетических, органических, средовых и социально-психологических факторов в генезе депрессии, причинная роль которых по-прежнему является предметом бурной дискуссии среди исследователей. Вместе с тем, клинический опыт позволяет, не дождавшись результата обсуждения, выделить различные депрессивные состояния в зависимости от ведущего этиологического фактора [4, 27]. Традиционно считается, что нейробиологию депрессии определяют биохимические процессы, обусловленные дефицитом моноаминов и возникшие под воздействием указанных факторов в структурах головного мозга, которые реализуют эмоциональное реагирование [5, 7, 23].

Классические представления о роли лимбико-ретикулярного комплекса дополнены исследованиями последнего периода, в которых показано, что анатомо-физиологический субстрат эмоционального реагирования включает: орбитальную префронтальную, вентромедиальную префронтальную, дорсолатеральную префронтальную кору, гиппокамп и амигдалу, а также переднюю цингулярную кору [13]. Именно гипоталамическая область мозга является центральным механизмом, координирующим цикл сон – бодрствование. Супрахиазмальные ядра гипоталамуса содержат высокую концентрацию мелатонинергических и серотонинергических 5-НТ_2С-рецепторов, которые играют ключевую роль в регуляции циркадной активности. Расстройство циркадной регуляции приводит к нарушениям цикла сон – бодрствование с вовлечением в процесс моноаминовой системы.

В пользу значения нарушений циркадной регуляции в патогенезе депрессивного расстройства говорит также тот факт, что эффективность антидепрессивной терапии зависит от хронотипа индивида. Установлено, что депрессии у «сов» по сравнению с «жаворонками» характеризуются большей сглаженностью эмоций, преобладанием тоски, тяжестью течения и выраженным нарушением социального функционирования [34].

Следовательно, причиной развития патологически измененного аффекта являются дисрегуляторные процессы в системе эмоционального обеспечения деятельности человека на всех уровнях сложной иерархии мозговых процессов.

Кроме того, анатомо-физиологический субстрат и патогенетические механизмы формирования во многом определяют клиническую картину депрессии [18, 21].

Депрессия как дименсиональное расстройство

Депрессия представляет собой дименсиональное расстройство, которое характеризуется эмоциональными изменениями, когнитивными нарушениями, двигательным дефицитом и вегетативными симптомами (рис. 1) [14, 25].

Эмоциональные проявления депрессии включают подавленность, ангедонию, чувство вины, раздражительность, тревогу, страх и др. Важно подчеркнуть, что согласно современным представлениям именно ангедония является ключевым признаком большого депрессивного расстройства (БДР), который определяет тяжесть депрессии, ее течение, исход, а главное – степень повреждения социального функционирования и возможность его восстановления [6, 12].

Когнитивные нарушения той или иной степени выраженности встречаются у всех пациентов с БДР, а у 40% они достигают степени умеренно выраженного и выраженного когнитивного дефицита [28]. К наиболее частым когнитивным нарушениям у пациентов с униполярной депрессией относятся невнимательность, забывчивость, трудности в подборе слов и замедление психической активности в целом [11, 16].

Дальнейшие исследования, проведенные в этом нап-равлении, показали, что когнитивные расстройства при БДР обусловлены нарушением эмоциональной регуляции и проявляются преимущественно в виде нарушений переключаемости внимания, вербальной памяти и исполнительных функций [29]. Физические и вегетативные симптомы БДР проявляются в виде постоянной усталости, нарушений сна и аппетита, разнообразных болевых ощущений, расстройств желудочно-кишечного тракта, а также сексуальной дисфункции.

Двигательный дефицит включает проявления психо-моторной заторможенности различной степени выра-женности (от снижения жесто-мимической экспрессии до выраженной психомоторной ретардации) [7].

Среди всех проявлений БДР важными в клиническом и социальном аспекте считаются суицидальные мысли и/или другие формы суицидального поведения и степень социальной дезадаптации, которые свидетельствуют о тяжести состояния, являются результатом повреждения нескольких психических сфер и отражают существенные нарушения социального функционирования пациента.

Нарушение социального функционирования как критерий тяжести БДР

Депрессивные расстройства сопровождаются выра-женным нарушением социального функционирования, что проявляется в профессиональной и социальной сферах, в семейных отношениях, при выполнении до-машних обязанностей. Результаты проведенных иссле-дований подтверждают наличие существенных измене-ний в этих сферах при БДР.

В исследованиях последнего периода подтверждено, что когнитивный дефицит наряду с эмоциональными нарушениями существенно ухудшает социальное функционирование при БДР согласно опроснику качества и удовлетворенности жизнью (Q-LES-Q) (рис. 2) [16]. Следовательно, снижение когнитивных функций влечет за собой ухудшение благосостояния, профессионального функционирования и качества жизни в целом [17].

Нарушения профессионального, социального и се-мейного функционирования у большинства пациентов с БДР являются умеренно выраженными и выраженными. Такие умеренно выраженные и выраженные нарушения профессионального функционирования выявляются у 66,9%, социального функционирования – у 68,1%, семейного функционирования – у 69,5% пациентов, которые лечатся в первичной сети с диагнозом БДР [11, 22]. В этом же исследовании у лиц с БДР учитывалось количество поврежденных сфер функционирования (работа, социум, семья). Оказалось, что выраженные нарушения в трех сферах регистрировались у 22% обследованных, у 23% – в двух сферах, у 23% – в одной из перечисленных сфер. В то же время нарушения функционирования средней степени выраженности имели место во всех трех сферах – у 72%, в двух – у 16% и в одной сфере – у 7%.

Таким образом, депрессивное расстройство практически всегда сопровождается нарушениями функционирования, которые проявляются в профессиональной, социальной и семейной сферах.

Оценка исходов психических расстройств является предметом детального изучения и активной дискуссии среди профессионалов, работающих в сфере психического здоровья. Психиатры многообразно описывают исходы психической патологии, используя для этого такие понятия, как повреждение, недееспособность, социальное функционирование, социальная адаптация, социальная поддержка, качество жизни и др. Проблема оценки этих категорий обусловлена тем, что субъективный опыт пациента тесно связан с психопатологическими симптомами психического расстройства [11, 24]. Так, определяющими критериями ремиссии являются показатели, не только отражающие отсутствие симптомов депрессии, но, прежде всего, свидетельствующие о восстановлении позитивного психического состояния.

На основании опроса пациентов к наиболее важным факторам, определяющим качество ремиссии, относят:

• наличие позитивного психического состояния (оптимизм, энергия, уверенность в себе);
• ощущение нормального обычного самочувствия;
• восстановление обычного уровня функционирова-ния на работе и дома;
• возможность контролировать свои эмоции;
• удовлетворение от привычных занятий и возмож-ность получать удовольствие от отношений с семьей и друзьями;
• отсутствие симптомов депрессии [30].

Результаты опроса ясно свидетельствуют о том, что для пациентов качество ремиссии определяется именно восстановлением социального функционирования, а не отсутствием симптомов депрессии как таковых. Неудивительно, что нарушение социального функционирования является достоверным предиктором рецидивирования депрессивного расстройства, даже в группах с улучшением клинических симптомов депрессии [23, 27].

Жизнь пациентов с нарушением социального функционирования имеет свои преимущества и недостатки. К преимуществам можно отнести уход от социальных стрессов, подчинения, а также наличие времени и возможностей для подбора активности, приводящей к выздоровлению. Среди недостатков следует отметить снижение активности, изоляцию без ежедневной социальной активности, развитие вторичной тревоги, препятствующей возвращению на работу, снижение доходов. При этом чем длительней период снижения социального функционирования, тем ниже вероятность возвращения к успешной социальной роли [16, 17, 31].

Таким образом, несмотря на некоторые кажущиеся преимущества утраты социальной активности, снижение профессионального статуса и ухудшение социального функционирования пациента являются негативными последствиями, полностью нивелирующими какие-либо позитивные стороны.

Современная терапия – ключ к решению проблемы

Решение проблемы эффективности терапии и профилактики БДР возможно с учетом необходимости воздействия на основные механизмы патогенеза депрессии, что позволяет купировать клинические проявления, быстро восстанавливать социальное функционирование и качество жизни пациентов [20].

Инновационным препаратом, отвечающим вышеперечисленным требованиям, является агомелатин (в Украине агомелатин зарегистрирован под торговым названием мелитор – прим. ред.). Агомелатин – мультимодальный антидепрессант, который является антагонистом постсинаптических серотониновых рецепторов (5-НТ_2С) и агонистом мелатониновых рецепторов (МТ₁ и МТ₂). Одновременное воздействие на три типа рецепторов позволяет эффективно влиять на все звенья патогенеза депрессивного расстройства путем восстановления циркадных ритмов и регуляции нейротрансмиттерного дефицита [19, 24, 26].

Действуя непосредственно на патогенетические механизмы развития депрессии, агомелатин эффективен в отношении всего спектра депрессивных симптомов. Согласно данным исследований, результатом применения агомелатина является достоверная положительная динамика по всем показателям 17-пунктовой шкалы депрессии Гамильтона (HAM-D-17). Интересно, что при этом наиболее выраженные и высоко достоверные изменения получены в отношении таких показателей, как «работа и активность», «подавленное настроение» и «соматическая тревога» (рис. 3) [11, 17]. По-видимому, доминирующее влияние именно на эти проявления депрессии позволяет агомелатину способствовать скорейшему социальному восстановлению пациентов.

При этом важно, что эффективность агомелатина не зависит от степени тяжести депрессивного расстройства. Более того, эффективность агомелатина тем очевиднее, чем выше тяжесть БДР (рис. 4) [24].

В недавнем исследовании VALID было продемонстрировано влияние агомелатина на различные аспекты социального функционирования пациентов с депрессией. Достоверная разница в профессиональном, социальном и семейном функционировании наблюдалась уже через 1 неделю терапии агомелатином (рис. 5) [32].

Еще одной клинической особенностью эффективности агомелатина, во многом определяющей в том числе и качество социального функционирования пациента, является его доказанное влияние на ангедонию. На сегодняшний день агомелатин – единственный антидепрессант, который в клинических исследованиях доказал раннюю эффективность в отношении ангедонии (рис. 6). Такая уникальная эффективность агомелатина относительно ангедонии позволяет пациентам с депрессией быстрее вернуться к обычному образу жизни, восстановить мотивационные функции и способность получать удовлетворение от привычных занятий.

Очень важным аспектом антидепрессивной терапии, широко обсуждаемым в профессиональных кругах, является недифференцированное влияние на эмоциональную жизнь и поведение пациента. Исследования, проведенные в этом направлении, демонстрируют, что большинство антидепрессантов, направленных на снижение негативного аффекта, уменьшают также положительный, приводя к общей эмоциональной маловыразительности, сглаженности эмоциональных проявлений. Пациентам зачастую становятся недоступны яркие эмоции, такие как счастье, любовь, энтузиазм, получение удовольствия от чего-либо. Избавившись от негативного аффекта, сопровождающего депрессию, они вместе с тем утрачивают ощущение физиологической тревоги, волнения за семью, чувство заботы о близких. Такая эмоциональная маловыразительность пациентов сопровождается апатией, снижением интересов, мотивации, а также соответствующими изменениями личности [15].

Следовательно, в ходе терапии депрессии необходимо учитывать, что эмоциональная маловыразительность пациентов может быть обусловлена как самим заболеванием (на начальных этапах болезни), так и действием антидепрессантов (после достижения симптоматической ремиссии). В этом отношении агомелатин принципиально отличается от других антидепрессивных средств. Так, было продемонстрировано, что у пациентов, принимавших агомелатин, в отличие от препарата сравнения, в большей степени восстанавливались эмоции до обычного, доболезненного уровня – они не ощущали эмоциональной отгороженности и активно вовлекались в процессы социальной реадаптации [33].

В целом, исследования последнего периода, посвященные проблеме депрессивных расстройств, показывают, что эмоциональная дисрегуляция при депрессии связана, прежде всего, с патологическим изменением циркадных ритмов, что и обусловливает развитие БДР. Основными компонентами БДР, приводящими к грубому нарушению социального функционирования, являются эмоциональные, когнитивные, вегетативные нарушения и двигательный дефицит.

В этих условиях терапия депрессивного расстройства должна проводиться с учетом не только разнообразных клинико-психопатологических проявлений, но и нарушения различных сфер социального функционирования.

Литература

1. Абрамов В.А. Первый депрессивный эпизод: Социально-демографическая характеристика / В.А. Абрамов, Т.Л. Ряполова, А.И. Жислин и соавт. // Український вісник психоневрології. – 2007. – Т. 15, Вип. 1 (50), додаток. – С. 145-146.
2. Демченко В. А. Психічні розлади у пацієнтів первинної медичної мережі (діагностика, клініка, терапія): автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.16 / В.А. Демченко. – Харків, 2011. – 24 с.
3. Марута Н.А. Диагностика и терапия униполярных депрессий в современных условиях: мифы и реальность // Независимый психиатрический журнал. – 2012. – IV. – С. 8-15.
4. Марута Н.А. Депрессивные расстройства у жителей сельской местности (клинико-психопатологическая характеристика, диагностика и лечение) / Н.А. Марута, Ж.И. Матвиенко, И.Л. Вовк: Монография. – К.: ООО «»Печатная Лавка», 2011. – 146 с.
5. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. – М.: Практическая медицина, 2011. – 432 с.
6. Орлова Н.Н. Ангедония: дефиниции, клиника, диагностика, типология // Психічне здоров’я/Mental Health. – 2005. – № 4 (9). – С. 39-45.
7. Чабан О.С. Невротические и эндогенные депрессии / О.С. Чабан, С.Г. Полшкова // НейроNews. – 2008. – № 3 (1). – С. 10-16.
8. Хобзей М.К. Соціально-орієнтована психіатрична допомога в Україні: проблеми та рішення / М.К. Хобзей, П.В. Волошин, Н.О. Марута // Український вісник психоневрології. – 2010. – Том 18, Вип. 3 (64). – С.10-14.
9. Юрьева Л. Н. Клиническая суицидология: монография. – Днепропетровск: Пороги, 2006. – 472 с.
10. E. Corruble, C. Belaidi, G.M. Goodwin. Agomelatine versus escitalopram in major depressive disorders: a randomized double-blind, long term study focusing on sleep satisfaction and emotional blunting // J European Psychiatry – 2011. – Vol. 26, Suppl. 1; Abstracts of 19th European Congress of Psychiatry (March 12-15, 2011, Vienna, Austria). – Part 2. – P. 24.
11. Demyttenaere K. Patients versus physician’s perspective on the diagnosis and treatment of depression // Abstracts of 21st European Congress of Psychiatry (6-9 April, 2013, Nice, France). – P. 3036.

Полный список литературы, включающий 35 пунктов, находится в редакции.