Розділи:
Рекомендації
Боль в спине: эпидемиология, факторы риска, классификация, диагностика и лечение (окончание)
Untitled
Окончание. Начало читать здесь
Компрессионная радикулопатия
Компрессия грыжей межпозвоночного диска
Одной из основных причин формирования компрессионной радикулопатии является грыжа межпозвоночного диска. Прямой зависимости между размерами канала и появлением признаков компрессии корешков нет, хотя вероятность их повреждения тем больше, чем более значителен размер грыжи диска и чем меньше исходные размеры центрального и латерального позвоночных каналов. В целом, анализ данных МРТ не позволяет дифференцировать скелетно-мышечную боль в спине от компрессионной радикулопатии и прогнозировать эффективность консервативного лечения при последней.
Болевой синдром при компрессионной радикулопатии предположительно возникает вследствие отека, ишемии, асептического воспаления нервных корешков и окружающих их тканей. Однако довольно часто отмечаются явления выраженной радикулопатии с параличами и анестезией без сопутствующих болевых ощущений. Возможно, для генерации болевых ощущений недостаточно изолированной компрессии нервного корешка, а необходимо также воздействие медиаторов воспаления на нервные окончания твердой мозговой оболочки и периневральной соединительной ткани. Острая и быстро возникающая компрессия приводит к значительно более грубым повреждениям тканей, чем такая же постепенная или периодическая. Это связано с воспалительными изменениями и периневральным отеком, вызывающими усиление деформации корешков и повреждение нервных волокон, соединительной ткани и сосудов. Важную роль в формировании связанных с компрессией корешков клинических симптомокомплексов играет ишемия. Последнее время появляется все больше данных в пользу роли иммунного воспаления в генезе радикулопатии, связанной с повреждением диска.
Компрессионной радикулопатией чаще страдают мужчины в возрасте старше 40 лет. «Классическая» картина компрессионной радикулопатии заключается в возникновении стреляющей, прокалывающей, реже – жгучей боли и парестезий, сочетающихся со снижением чувствительности (гипалгезией) в зоне иннервации пораженного корешка. Кроме чувствительных расстройств, характерно развитие слабости в так называемых индикаторных мышцах, то есть иннервируемых пораженным корешком, а также снижение (выпадение) соответствующего сухожильного рефлекса. Кроме того, при корешковой компрессии нередко отмечается усиление боли при повышении внутрибрюшного давления (при кашле, чихании, смехе) в вертикальном положении и уменьшение – в горизонтальном. У 50% пациентов с дисковой патологией формируется сколиоз, исчезающий в положении лежа. Характерен положительный симптом Ласега с ограничением угла подъема до 30-50°. Иной бывает клиническая картина компрессии корешка (чаще L5) латеральной грыжей диска на уровне соответствующего межпозвоночного отверстия. У таких пациентов боль отмечается как при ходьбе, так и в покое. Она не усиливается при кашле и чихании и носит монотонный характер на протяжении суток. Наклоны вперед ограничены меньше, часто отрицательны симптомы натяжения.
Проспективные исследования показали достоверное уменьшение экструзий и секвестраций дисков (до 100% случаев) и компрессии неврального содержимого (до 80% случаев) через 14 месяцев наблюдения за пациентами с компрессионной радикулопатией.
Узкий позвоночный канал
Помимо наличия собственно дисковой патологии, возникновению корешковых симптомов способствует относительная узость спинального канала. Синдром, при котором происходит поражение корешков спинномозговых нервов вследствие дегенеративных изменений костных структур и мягких тканей позвоночного канала, клинически отличается от острой протрузии межпозвоночного диска. Основными факторами стенозирования позвоночного канала являются гипертрофия желтой связки, дугоотростчатых суставов, протрузии межпозвоночных дисков, задние остеофиты и спондилолистез. Выделяют стеноз центрального канала позвоночника (центральный поясничный стеноз) и латеральные стенозы с уменьшением размеров корешкового канала или межпозвоночного отверстия (фораминальный стеноз). В ряде случаев сагиттальный диаметр позвоночного канала остается нормальным, а сужение происходит в корешковом канале (латеральном рецессусе), который ограничен спереди заднебоковой поверхностью тела позвонка, а сзади верхним суставным отростком. Латеральный стеноз диагностируется при уменьшении сагиттального размера корешкового канала до 3 мм. Факторами компрессии при стенозе корешковых каналов являются гипертрофия верхнего суставного отростка и утолщение желтой связки. В 20-30% случаев отмечается сочетание центрального и латерального поясничного стеноза. Чаще других страдает корешок L5, что объясняется значительной выраженностью дегенеративных изменений и большей длиной латеральных каналов на уровне L5-S1. Ущемление корешков может произойти и в центральном канале; это более вероятно в том случае, когда он имеет небольшой диаметр в сочетании с дегенеративными изменениями межпозвоночных дисков, суставов, связок. Развитие корешковой компрессии может быть обусловлено не только дегенеративными изменениями, но и наличием утолщения вен (отека или фиброза), эпидурального фиброза (вследствие травмы, оперативного вмешательства с последующим возникновением гематомы, инфекционного процесса, реакции на инородное тело).
Абсолютный размер корешковых каналов не может свидетельствовать о наличии или отсутствии компрессии, имеет значение его соотношение с величиной спинномозгового ганглия или корешка. Характерным проявлением поясничного стеноза является нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота (клаудикация). Наиболее часто она отмечается у мужчин в возрасте 40-45 лет, занятых физическим трудом. Боль возникает в одной или обеих ногах при ходьбе, обычно локализуется выше или ниже уровня колена, иногда распространяясь на всю конечность. В покое боль не выражена. Для нейрогенной перемежающейся хромоты характерно развитие или нарастание парезов, ослабление сухожильных рефлексов и снижение показателей соматосенсорных вызванных потенциалов спинного и головного мозга с ног после ходьбы («маршевая проба»). Пройденное до возникновения болевых ощущений расстояние обычно не превышает 500 м. Характерно уменьшение боли при наклоне вперед. Разгибание и ротация уменьшают имеющееся пространство, компремируя корешок и его сосуды, что объясняет ограничение обоих видов движения у пациентов с такой патологией. Боль корешкового характера при ходьбе связана с ротаторными движениями и наполнением венозного русла при нагрузке. Передняя флексия позвоночника не ограничена, поскольку приводит к увеличению размеров латеральных каналов. Усиления болевых ощущений при кашле и чихании не происходит. Неврологические проявления выражены умеренно (ограничение разгибания туловища в 80% случаев, положительный симптом Ласега с умеренным ограничением угла поднятия прямой ноги до 80° в 74%), рефлекторные и чувствительные нарушения отмечаются у 85% больных, мышечная слабость – у 5%.
В основе заболевания лежит нарушение метаболизма в корешках конского хвоста вследствие их ишемии при физической нагрузке. Наличия спинального стеноза на одном уровне или сужения латеральных каналов недостаточно для возникновения перемежающейся хромоты. Чаще наблюдается многоуровневый стеноз в сочетании с уменьшением размеров корешковых каналов. Следует отметить, что у пациентов с узким позвоночным каналом изолированное нарастание интенсивности боли при ходьбе, часто нетипичной для корешкового поражения локализации, обычно обусловлено сопутствующими поясничному стенозу скелетно-мышечными нарушениями и дегенеративным поражением суставов позвоночника и ног. Поэтому необходимо дифференцировать синдром каудогенной клаудикации с другими причинами вертеброгенной боли, которые могут сопровождать клинически незначимый поясничный стеноз. Большое значение имеют вопросы дифференциальной диагностики и других причин перемежающейся хромоты. Для перемежающейся хромоты сосудистого генеза характерны отсутствие связи с позой, положением позвоночного столба, возникновение боли при выполнении «велосипедной пробы». Боль может распространяться только на бедро или голень, тогда как при нейрогенной хромоте обычно отмечается иррадиация боли от ягодицы до стопы. Окончательно диагноз подтверждают отсутствие пульсации периферических сосудов и недостаточность артериального кровотока по данным ультразвуковой доплерографии. Следует помнить также о возможности сочетания сосудистой и нейрогенной хромоты.
Усиливаться при ходьбе может и отраженная боль из поясничного отдела позвоночника. От нейрогенной хромоты ее отличают распространение на бедро, голень не ниже верхней трети, наличие боли при ходьбе и вне нее, нормальные результаты МРТ и миелографии. Более редкими причинами, вызывающими боль при ходьбе, являются:
• корешковая боль вследствие сегментарной нестабильности;
• венозная хромота – боль при нагрузке, исчезающая только при поднимании ноги вверх, которая встречается у лиц, перенесших венозный тромбоз, в период до нормализации коллатерального кровообращения;
• боль в ногах при микседеме, связанная с быстрой утомляемостью мышц, в основе которой лежит отсутствие повышения метаболизма при физической нагрузке.
При подозрении на сужение позвоночного канала необходимо проведение МРТ или КТ (при необходимости, с контрастированием) поясничного отдела позвоночника. Наличие широкого позвоночного канала исключает диагноз нейрогенной хромоты. Для подтверждения диагноза могут быть полезны электрофизиологические методы – соматосенсорные вызванные потенциалы, электромиография.
Лечение
В каждом случае компрессионной радикулопатии следует определиться, какую тактику терапии предпочесть: оперативные или консервативные методы воздействия. Абсолютными показаниями к оперативному лечению пояснично-крестцовой радикулопатии следует считать сдавление корешков конского хвоста с парезом стопы, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов. Хирургическое лечение является методом выбора при спондилогенной шейной миелопатии. Следует иметь в виду, что многолетняя ишемизация, несмотря на декомпрессию, обусловливает относительно умеренный эффект операций по сравнению, например, с удалением грыжи. В остальных случаях имеющиеся клинические рекомендации предлагают считать динамику в период 6-8 недель течения заболевания определяющей тактику дальнейшего лечения. С позиции доказательной медицины имеется относительно немного данных как о целесообразности выбора оперативной или консервативной тактики ведения, так и об эффективности отдельных методов хирургического или терапевтического воздействия при компрессионной радикулопатии.
Проведено относительно небольшое число рандомизированных исследований, показавших значительную эффективность оперативного лечения по сравнению с консервативным при его оценке в течение 1 года. Однако и когортные, и рандомизированные исследования указывают на положительные исходы также консервативной терапии при наблюдении от нескольких месяцев до 2 лет. Таким образом, выбор тактики лечения является индивидуальным и часто основывается на мнении пациента и опыте врача. Целью оперативной терапии является быстрое устранение сдавления корешка спинномозгового нерва или его раздражения веществом диска, подвергшегося экструзии.
Исследования сравнительной эффективности различных методов консервативной терапии при пояснично-крестцовой и шейной радикулопатии ограниченны.
В острый период в большинстве случаев предпочтение отдается разгрузке пояснично-крестцового отдела позвоночника. Это достигается кратковременным назначением постельного режима. Необходимо отметить, что у пациентов с острой радикулопатией пояснично-крестцовых корешков постельный режим и сохранение повседневной активности с высокой степенью доказательности одинаково влияют на исход заболевания. Консервативное лечение включает применение вазоактивных препаратов с целью уменьшения отека и улучшения микроциркуляции. При интенсивных, не купирующихся другими средствами болях возможно кратковременное применение наркотических анальгетиков (трамадол по 100 мг/сут). С позиции доказательной медицины при радикулопатии пояснично-крестцовых корешков неэффективно назначение НПВП.
Учитывая роль нейропатического механизма в формировании болевого синдрома, можно предполагать потенциальную пользу от применения антиконвульсантов. Габапентин показал свою эффективность при ряде состояний, сопровождающихся развитием НБС, и является препаратом первого ряда для лечения данных синдромов (за исключением тригеминальной невралгии). Имеются данные об успешном применении габапентина для терапии НБ и у пациентов с компрессионной радикулопатией (средняя эффективная доза – 1800 мг/сут). Достаточно широко применяемым в стационаре методом лечения поясничной или крестцовой радикулопатии является эпидуральное введение кортикостероидов: дексаметазона, триамцинолона, метилпреднизолона на 1-20 мл изотонического раствора или в сочетании с местным анестетиком (от 2 до 20 мл 0,5% раствора лидокаина или новокаина, что определяется уровнем и техникой проведения процедуры). Тем не менее, в настоящее время ни один из методов медикаментозной терапии при радикулопатии не получил достаточной доказательной базы. Применение большинства препаратов основано на данных открытых исследований и мнениях ведущих специалистов в этой области.
При улучшении самочувствия пациента добавляют физиопроцедуры, направленные на уменьшение рефлекторного мышечного спазма (вакуумный массаж, фонофорез с местными анестетиками, массаж). В зависимости от состояния пациента, уже на 3-5-е сутки можно подключать методы щадящей мануальной терапии (приемы на мобилизацию, релаксацию мышц), что в свою очередь ведет к уменьшению анталгического сколиоза и увеличению объема движений в позвоночнике. Мануальная терапия показала большую эффективность по сравнению с плацебо и тракционным лечением у лиц с компрессионной радикулопатией пояснично-крестцовых корешков. Однако манипуляции могут приводить также к ухудшению состояния пациентов с шейной и пояснично-крестцовой радикулопатией, особенно в случаях, когда имеются относительные показания к оперативному лечению.
Пациентам с узким позвоночным каналом предлагается избегать провоцирующих ситуаций. Наибольшая эффективность консервативной терапии отмечается при скелетно-мышечной боли на фоне поясничного стеноза. Лечение предусматривает отказ от тяжелой физической нагрузки, применение венотонических препаратов (эскузан по 15 капель трижды в день), пентоксифиллина в дозе 400 мг/сут перорально или в виде внутривенных инфузий (2%-5,0 мл), миорелаксантов, курсов НПВП. Проведено небольшое число исследований, посвященных сравнительной оценке результатов оперативного и консервативного лечения поясничного стеноза. В настоящее время не получено четкого ответа о преимуществах того или иного метода при легко выраженных неврологических нарушениях, связанных с узким поясничным каналом. Хирургическое вмешательство (декомпрессия) показано при отсутствии эффекта консервативной терапии, в частности, при резко выраженном болевом синдроме и других проявлениях повреждения корешков конского хвоста.
Скелетно-мышечные боли в спине
Наиболее часто в клинической практике встречаются скелетно-мышечные болевые синдромы, не связанные с поражением корешков (около 85% лиц с болями в спине). Они обусловлены раздражением рецепторов фиброзного кольца, мышечно-суставных структур позвоночника, как правило, не сопровождаются неврологическим дефектом, но могут сопутствовать и корешковым поражениям (рефлекторные болевые синдромы). В настоящее время общепринято, что локализованная боль в спине (люмбалгия) наиболее часто связана с повреждением мышц, связок и дегенеративными изменениями позвоночника. Причиной локализованной миогенной боли в поясничной и крестцовой области может являться МФБС квадратной мышцы поясницы, мышцы, выпрямляющей позвоночник, многораздельных мышц и мышц-вращателей поясницы. Патогномоничным признаком МФБС являются миофасциальные ТЗ. Для каждой ТЗ характерна своя строго определенная область отраженной боли и парестезий. Выделяют активные и латентные ТЗ. При наличии активных ТЗ определяется как спонтанная боль, возникающая обычно при нагрузке на заинтересованную мышцу, так и боль при пальпации мышцы. Латентные ТЗ не сопровождаются спонтанной болью.
Факторами, способствующими формированию МФБС, являются острое перерастяжение мышцы, наблюдаемое при выполнении «неподготовленного» движения, длительное неправильное положение тела (антифизиологические позы), воздействие высокой или, чаще, низкой температуры, избыточная мышечная нагрузка, врожденная асимметрия длины ног, тазового кольца, аномалии стопы, вызывающие избыточную нагрузку на определенные мышцы; нарушения питания или обмена веществ, сопутствующие психологические расстройства. Диагноз МФБС ставится на основе клинического обследования.
Выделены следующие критерии диагностики МФБС.
1. «Большие» критерии (необходимо наличие всех 5).
• жалобы на региональную боль;
• пальпируемый «тугой» тяж в мышце;
• участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа;
• характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств (парестезий);
• ограничение объема движений.
2. «Малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3):
• воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции (пальпации) ТЗ;
• локальное сокращение при пальпации ТЗ заинтересованной мышцы или при инъекции в ТЗ;
• уменьшение боли при растяжении мышцы или при лечебной блокаде или уколе «сухой» иглой.
Одним из частых источников цервикобрахиалгии является МФБС лестничных мышц. Боль локализуется в области плеча, а также наверху медиального края лопатки и распространяется по передней и задней поверхности плеча на лучевую часть предплечья, в большой и указательный пальцы. Напряжение лестничных мышц происходит при удержании тяжелого предмета на уровне талии, при частых приступах кашля, участии мышц в парадоксальном дыхании, нахождении головы во время сна ниже уровня туловища, наклоне оси плечевого пояса, связанного с конституционально разной длиной ног, косым тазом, сколиозом.
Передняя лестничная мышца вверху прикрепляется к передним бугоркам поперечных отростков третьего и четвертого шейных позвонков, внизу – к первому ребру. Подключичная артерия и нижние стволы плечевого сплетения огибают сверху первое ребро и проходят между прикрепленными к нему передней и средней лестничными мышцами. В промежутке между передней лестничной мышцей, первым ребром и ключицей проходят подключичная вена и подключичный лимфатический ствол. Напряженная и укороченная передняя лестничная мышца сдавливает нижний ствол плечевого сплетения. Это приводит к появлению онемения, покалывания и нарушению чувствительности в IV-V пальцах кисти, по внутренней поверхности кисти и предплечья, ощущению скованности движений в пальцах, особенно по утрам.
При обследовании выявляется ограничение латерофлексии в шейном отделе позвоночника в противоположную сторону. Движения в плечевом суставе, как правило, не ограничены. При клиническом обследовании диагностически важными являются проба Адсона и тест на спазм лестничных мышц (максимальный поворот головы в сторону локализации боли и опускание подбородка в надключичную ямку, что приводит к сокращению лестничных мышц на той же стороне, активации в них ТЗ и вызывает характерный паттерн отраженной боли).
Болевые синдромы
Синдром малой грудной мышцы. Частой причиной цервикобрахиалгического синдрома с распространением отраженной боли на переднюю поверхность надплечья, а также вдоль медиальной поверхности плеча, предплечья и ладони является МФБС малой грудной мышцы. ТЗ формируется и активируется при сдавлении мышцы ремнем рюкзака, при сильном кашле, опускании плеча, травмах грудной клетки, ишемической болезни сердца. Напряженная мышца может сдавливать проходящие вблизи ее прикрепления к клювовидному отростку лопатки подмышечную артерию и нижние стволы плечевого сплетения.
МФБС квадратной мышцы поясницы. Данный синдром часто является причиной глубокой ноющей боли в нижней части спины, которая при наличии поверхностно расположенных ТТ иррадиирует в зону крестцово-подвздошных сочленений и в ягодичную область, а при ТТ в глубине мышцы – в бедро, область гребня подвздошной кости и паховую область. В квадратной мышце поясницы наиболее часто активные ТТ формируются при форсированных движениях, сопровождающихся наклоном и поворотом туловища, подъемом груза, а также при позном напряжении, связанном с садовыми работами, уборкой помещений, вождением автомобиля и др. Боль обычно локализуется в области ограниченной вверху реберной дугой, снизу – гребнем подвздошной кости, медиально – остистыми отростками поясничных позвонков, латерально – задней подмышечной линией. Болевые ощущения возникают или усиливаются при ходьбе, наклонах, поворотах в постели, вставании со стула, кашле и чихании. Нередко отмечается интенсивная боль в покое, нарушающая сон. Поскольку квадратная мышца лежит под мышцей, выпрямляющей позвоночник, для выявления в ней ТТ необходима глубокая пальпация в положении пациента лежа на здоровом боку. Как правило, отмечается ограничение латерофлексии в поясничном отделе позвоночника в сторону, противоположную локализации спазмированной мышцы.
МФБС мышцы, выпрямляющей позвоночник. Еще одним частым миогенным источником боли в спине является МФБС мышцы, выпрямляющей позвоночник. Боль, связанная с ним, локализуется в паравертебральной области и значительно ограничивает движения в поясничном отделе позвоночника. Как правило, ТТ в этой мышце активирует «неподготовленное» движение с наклоном и ротацией в поясничном отделе.
МФБС грушевидной мышцы. Синдром характеризуется болью в ягодице, крестце, проекции тазобедренного сустава и по задней поверхности бедра по ходу седалищного нерва. При напряжении грушевидной мышцы между ней и крестцово-остистой связкой могут быть сдавлены седалищный нерв и нижняя ягодичная артерия. Нередко отмечаются зябкость и парестезии в ноге, усиливающиеся при повороте бедра кнутри, запрокидывании ноги на ногу. Положительна проба Бонне. Объем движений в поясничном отделе позвоночника не изменен. Поднимание прямой ноги ограничено. ТТ в грушевидной мышце наиболее часто активируются при движениях, связанных с форсированной ротацией на одной ноге, падениях, при длительном отведении ног в тазобедренных и сгибании в коленных суставах во время акушерских и урологических манипуляций.
Причиной люмбалгии и люмбоишиалгии могут являться спондилоартропатические нарушения (дисфункция дугоотростчатых суставов и крестцово-подвздошных сочленений).
Спондилоартропатический синдром. Дугоотростчатые (фасеточные, апофизеальные) суставы могут являться источником как локальной, так и отраженной боли в спине. Частота патологии дугоотростчатых суставов у пациентов с болями в пояснично-крестцовой области составляет от 15 до 40%. Патогномоничных симптомов их поражения не существует. Боль, обусловленная патологией дугоотростчатых суставов, может иррадиировать в паховую область, по задней и наружной поверхности бедра, в копчик. Клиническими особенностями, имеющими диагностическое значение, являются боль в поясничном отделе, усиливающаяся при экстензии и ротации с локализованной болезненностью в проекции дугоотростчатого сустава, а также положительный эффект блокад с местными анестетиками в область сустава.
Большую роль в формировании болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации играет дисфункция крестцово-подвздошных сочленений. Она часто является единственной причиной болевого синдрома у пациентов с выявленными по данным МРТ грыжами межпозвоночных дисков. Боль из крестцово-подвздошного сочленения может иррадиировать в пах, в зону дерматома S1. Ее интенсивность, как правило, уменьшается после ходьбы. Боль обычно интенсивнее в первой половине дня и уменьшается к вечеру. Нейроортопедические тесты для выявления дисфункции крестцово-подвздошных сочленений описаны в разделе «Обследование пациента». Учитывая отсутствие патогномоничной клинической картины, «золотым стандартом» диагностики признается положительный эффект диагностических блокад с местными анестетиками, при этом лишь уменьшение боли более чем на 90% признается достаточным для установления связи болевого синдрома с патологией крестцово-подвздошного сочленения.
При хронической боли важную роль играют не только «периферические» источники болевой импульсации, но и ее когнитивные (мысли, представления и знания) и аффективные (тревога, страх, депрессия, гнев) составляющие. У каждого человека имеются относительно неизменные представления о природе окружающего мира, которые формируются вследствие образования и воспитания. Поэтому, с одной стороны, они являются очень личными, с другой, обусловлены определенными культуральными влияниями. Можно привести пример, когда скованность и боль в мышцах после занятий в тренажерном зале расцениваются человеком как «полезные», в то время как аналогичные ощущения, связанные с заболеванием, например фибромиалгией, получают со стороны пациента негативную оценку. Вклад ноцицепции в оба эти состояния может быть сходным, однако боль, связанная с заболеванием, играет роль стрессора. Многие пациенты, страдающие хронической болью в спине, убеждены, что их боль является следствием значительного повреждения, несмотря на то, что тщательное обследование выявляет лишь минимальные нарушения. У них имеется представление, что выраженность боли соответствует степени поражения позвоночника, поэтому они, подчиняясь болевым ощущениям, максимально ограничивают физическую активность, увеличивая тем самым инвалидизацию. Выраженность страдания, связанного с болью, у этих пациентов очень высока. В то же время имеется меньшая группа больных, у которых наблюдаются значительные структурные нарушения, и боль их беспокоит намного меньше. Большинство из них воспринимает ее как неопасную и доброкачественную и не подчиняет ей свою активность. Уровень страдания у этих пациентов значительно меньше. Такие различия в восприятии болевых ощущений могут быть объяснены различными представлениями о природе заболевания и отношением к боли.
Как уже было отмечено, боль для пациента играет роль стрессогенного фактора. Усилия, которые прикладывает индивид для разрешения или уменьшения стрессорного воздействия, называются стратегиями преодоления. К активным стратегиям преодоления боли относятся применение специальных упражнений, сохранение двигательной активности, игнорирование боли. Пассивные стратегии отражают подчинение боли, например ограничение активности, прием анальгетиков. Большинство стратегий преодоления боли формируются путем «проб и ошибок», основываясь на собственных представлениях и убеждениях пациента, советах друзей, родственников, врачей. Катастрофизация, характеризующаяся крайне негативными представлениями больного о собственном состоянии, когда даже незначительные отклонения самочувствия интерпретируются как заболевание с самым худшим прогнозом, приводит к выраженной психологической и физической дисфункции. Изменение представлений пациента о его боли является эффективным методом лечения различных хронических болевых синдромов и применяется в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии.
Депрессия является наиболее частым психологическим расстройством при хронической боли. Большинство исследователей указывает, что депрессия отмечается примерно у 50% пациентов, страдающих хронической болью. Сочетание хронической боли и депрессии связано с большей степенью инвалидизации по сравнению с обоими этими состояниями в отдельности. Пациенту, страдающему хронической болью, важно разъяснить происхождение депрессии, давая понять, что это не проявление «слабоволия» или грусти, а патологическое состояние, связанное с болью, которое, как и она, нуждается в соответствующем лечении. Сама по себе хроническая боль в спине нередко вызывает нарушения сна, которые, в свою очередь, приводят к утомляемости и раздражительности пациента в дневное время. Из-за ограничения повседневной активности и социальных контактов значительная часть больных проводит время в одиночестве дома. Это приводит к социальной изоляции и невозможности осуществлять деятельность, вызывающую положительные эмоции. У многих пациентов отмечаются финансовые проблемы, связанные с их нетрудоспособностью. Лекарственные средства, применяющиеся для лечения боли, могут вызывать поражения желудочно-кишечного тракта, а также приводить к побочным явлениям со стороны ЦНС, например ощущению общей слабости и заторможенности, из-за чего большую часть времени многие пациенты испытывают плохое самочувствие. Боль также нарушает концентрацию внимания и, как следствие, приводит к расстройствам памяти. У лиц с хронической болью часто отмечаются сексуальные нарушения, что вызывает затруднения в отношении с партнерами. Поэтому симптомы, сопровождающие хроническую боль, могут приводить к ощущению безысходности, безнадежности и беспомощности.
Страх может являться значимым психологическим расстройством при хронической боли в спине. Как правило, он ассоциируется с опасениями прогрессирования заболевания, нарастания интенсивности боли или обоими этими факторами. Часто страх неразрывно связан с тревожными расстройствами. Он может быть необоснованным, например, при опасении пациента получить новую травму или повреждение, когда реальная угроза здоровью отсутствует. Если в таких случаях страх нарушает нормальную жизнедеятельность, оно обозначается как «фобия». Фобия – иррациональный страх какого-либо объекта, деятельности или ситуации. Например, к фобии относится необоснованный страх движения у пациента с хронической болью в спине. Такое состояние определяют как «кинезиофобия». У лиц с данным состоянием отмечаются скованность, замедленность, осторожность и ограничение амплитуды при движении. Как правило, кинезиофобия связана не столько с болью, сколько со страхом повредить позвоночник или конечность и спровоцировать обострение болезни. Пациенты, страдающие кинезиофобией, часто не могут наклониться вперед, опасаясь «смещения позвонков» и «сдавления корешков», полностью избегают положения сидя и стараются постоянно «держать спину прямой», а также выполняют ритуальные действия при одевании, раздевании, перемене положения тела. Основной целью такого ограничительного поведения, по мнению больных, является максимально возможное ограничение движений для предотвращения повреждения позвоночника. Такое поведение ведет, в свою очередь, к гипотрофии и укорочению мышц от бездействия. Поэтому попытки увеличить физическую активность в этом случае нередко связаны с нарастанием интенсивности боли из-за большей нагрузки на детренированные мышцы, что при отсутствии надлежащей психотерапевтической помощи и разъяснений со стороны врача может приводить к усилению страха перед физической активностью.
Формой вербальной и невербальной коммуникации, необходимой для сообщения окружающим, что индивид испытывает боль, является болевое поведение. Действия, составляющие болевое поведение, не осознаны и обычно включают вокализацию (манеру речи, жалобы на боль, стоны), мимические, жестикуляционные, позные проявления, прием анальгетиков, обращение за медицинской помощью, прекращение работы. F. Keefe и A. Block (1982) описали типичные проявления болевого поведения у пациентов с болями в спине. Болевое поведение при этом выражается в защитных жестах и позах, направленных на избегание боли (ограничение, замедленность, прерывистость и скованность движений, перенос массы тела на одну ногу), растирании, прикосновении, поддержке болезненной области, болевых гримасах (наморщивание лба, прищуривание, сжатие губ, опускание углов рта, стискивание зубов), шумном дыхании. При хронических болях часто отмечается так называемое неадаптивное болевое поведение, характеризующееся чрезмерной зависимостью от приема анальгетиков, малоподвижным образом жизни (в частности, проведение большей части времени в постели), ограничением социальных контактов. Реже встречается адаптивное болевое поведение, когда, несмотря на боль, пациенты стараются поддерживать повседневную активность дома, выполнять посильную нагрузку на рабочем месте, применяют упражнения, направленные на расслабление или укрепление мышц. Болевое поведение зависит от степени тканевого повреждения (при острой боли в спине), мыслей, эмоций, страдания (наиболее выражено при хронической боли). Оно также связано с жизненным опытом и культуральными особенностями, влияющими на способы выражения боли. Значительное влияние на болевое поведение также оказывает внешнее окружение пациента. Было отмечено, что позитивное подкрепление любого поведения значимыми окружающими людьми увеличивает вероятность его повторения в будущем. Так, неадаптивное болевое поведение (например, жалобы на боль) при наличии положительного подкрепления со стороны близких пациента (внимание и заботливое отношение) имеет больше шансов на повторение в будущем, тогда как адаптивное поведение больного (попытка выполнения посильной домашней работы), порицаемое окружающими (супругом, врачом), напротив, имеет меньше шансов на повторение. Примерами позитивного подкрепления болевого поведения могут быть предложения супруги растереть мужу спину, когда тот громко стонет, или принести обезболивающее без его просьбы, «потому что на лице написано, что ему больно». Прямое подкрепление болевого поведения значительно усиливает инвалидизацию и страдание, что в свою очередь, приводит к усилению восприятия боли. Определенную роль в формировании болевого поведения играет и медицинская помощь. Пациенты с хронической болью, часто подвергаясь обследованию различными врачами, учатся, что делать и говорить при осмотре, чего им ожидать и что ожидают от них на приеме, и это оказывает существенное влияние на то, как они себя ведут. Противоречивые советы и мнения, неудачные попытки лечения приводят к укреплению болевого поведения. У лиц с выраженными признаками болевого поведения отмечается меньшая эффективность любого вида терапии.
Многие пациенты с хронической болью оказываются резистентными к заверениям врачей, что «с ними не происходит ничего страшного» и «данные методов исследования не выявляют патологии». Они уверены, что получили травму и убеждены, что имеется соматическая причина страдания. В литературе, посвященной проблемам хронической боли, это состояние принято определять как убежденность больного в наличии заболевания. Это состояние обозначается термином «ипоходрическое расстройство».
Лечение
Степень доказательности метода лечения представляет собой 4-уровневую систему, где высокому уровню доказательности (А) соответствуют воспроизводимые данные качественно проведенных многочисленных рандомизированных контролируемых исследований, умеренному (В) – менее качественных (в основном из-за небольших выборок пациентов), низкому (С) – данные одного рандомизированного контролируемого испытания или противоречивые результаты крупных исследований с применением контрольных групп, очень низкому или отсутствию доказательности (D) – наблюдения, проведенные без групп сравнения, теоретические предположения, мнения экспертов.
Оптимальная тактика ведения пациента с острой болью в пояснично-крестцовой области, основанная на принципах доказательной медицины, сводится к нескольким положениям:
• информирование пациента;
• исключение постельного режима;
• назначение доказано эффективного лечения;
• коррекция тактики ведения при ее неэффективности в период 4-12 недель.
Эффективность различных методов лечения острой боли в спине приведена в таблице 3.
 |
Рациональная информация о природе заболевания, его прогнозе и методах терапии позволяет скорректировать неправильные представления пациента о боли в спине и усилить его активное участие в реабилитационных программах. Этому аспекту стало уделяться больше внимания лишь в течение нескольких последних лет. Показано, что «образовательный буклет» уменьшает число повторных обращений к врачу общей практики по поводу боли в спине, а 15-минутное разъяснение обученным средним медицинским персоналом, сопровождаемое буклетом о боли и последующим телефонным звонком, приводит к большей удовлетворенности пациента лечением. В тоже время, диагноз какой-либо специфической патологии позвоночника (грыжа диска, радикулопатия) в отсутствие клинических симптомов компрессии пояснично-крестцовых корешков или признаков серьезной патологии, противоречивые мнения и советы врачей усиливают психологический дистресс и неправильное представление о прогнозе заболевания, приводя к повышению болевого поведения, степени инвалидизации и ухудшению прогноза для выздоровления. Информирование больного основано на умеренном уровне доказательности. Объем информации, как правило, ограничивается 3-5 ключевыми позициями (хороший прогноз, отсутствие необходимости проведения рентгенографии в отсутствие серьезной патологии, связь боли с мышцами, связками, диском и суставами, необходимость сохранять активность). Пациента желательно снабдить краткой памяткой, содержащей указанные утверждения.
Поддерживать уровень повседневной активности – наиболее частая позиция клинических рекомендаций всего мира по ведению лиц с острой болью в спине. При острых скелетно-мышечных болях нет необходимости в соблюдении постельного режима даже в первые дни заболевания, ношении фиксационных поясов, а также использовании опоры при передвижении (трости или костыля). В настоящее время доступны 6 систематических обзоров и данные 10 рандомизированных контролируемых исследований, посвященных влиянию постельного режима на течение острой боли в пояснично-крестцовой области.
С высокой степенью доказательности постельный режим должен быть исключен из тактики ведения этой группы больных. Однако, учитывая, что в ряде случаев высокая интенсивность боли может значительно ограничивать объем повседневной активности, в отдельных клинических рекомендациях (например, из Великобритании) отмечено, что пациент может соблюдать постельный режим, но он должен быть проинформирован, что это ограничение активности в данном случае является его собственной реакций на боль, а не методом лечения.
Если имеется необходимость в обезболивании, больному необходимо назначить медикаментозную терапию через равные интервалы времени (не по потребности), при этом препаратами выбора являются парацетамол и НПВП. Все НПВП можно условно разделить на группы, исходя из преимущественного воздействия на изоформы циклооксигеназы (ЦОГ): ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Большинство «стандартных» НПВП (диклофенак, кетопрофен, индометацин и др.) являются неселективными ингибиторами ЦОГ. К преимущественно селективным ингибиторам ЦОГ-2 относятся нимесулид и мелоксикам, к высокоселективным – коксибы. Селективность препаратов в отношении ЦОГ-2 обеспечивает более высокую степень безопасности в отношении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Частота побочных явлений со стороны ЖКТ при применении неселективных ингибиторов ЦОГ составляет около 10%, а риск серьезных нежелательных эффектов значительно возрастает в пожилом возрасте. Наименее часто побочные явления со стороны ЖКТ в лечении неселективными НПВП отмечены при применении диклофенака и ибупрофена, что, возможно, связано с более частым назначением низких доз этих препаратов. В целом, преимущество какого-либо одного НПВП перед другими при терапии острой боли в спине не показано. Поэтому при выборе НПВП необходимо принимать во внимание наличие и характер факторов риска нежелательных явлений, наличие сопутствующих заболеваний, характер взаимодействия с другими лекарственными средствами и стоимость. Максимальные рекомендуемые сроки применения пероральных НПВП – 10-14 дней.
Относительно парацетамола, в настоящее время имеется два систематических обзора, демонстрирующих отсутствие его преимуществ в отношении анальгетического эффекта перед НПВП. В тоже время, спектр побочных явлений данного препарата хорошо изучен и риск их развития относительно невысок. Поэтому в большинстве клинических рекомендаций он упоминается как средство для купирования боли в спине наравне с НПВП. При неэффективности парацетамола рекомендуется применение НПВП.
Показан положительный эффект миорелаксантов при острой боли в спине. Согласно современным клиническим рекомендациям, миорелаксанты целесообразно назначать коротким курсом в виде монотерапии или в добавление к парацетамолу и НПВП при недостаточной эффективности последних. Относительно нелекарственных методов лечения острой боли в спине, можно отметить, что мануальная терапия рекомендуется пациентам, не вернувшимся к нормальному уровню повседневной активности. При этом в большинстве клинических рекомендаций, в том числе и последних европейских, не указаны оптимальные сроки проведения мануальной терапии. Отмечено, что этот метод лечения эффективнее плацебо, однако он не имеет преимуществ перед другими видами (ЛФК, «школа боли в спине», прием анальгетиков).
В целом, манипуляции на позвоночнике у пациентов со скелетно-мышечной болью в спине, проводимые квалифицированными специалистами, являются безопасным методом терапии (риск развития синдрома компрессии конского хвоста составляет менее 1 на 1 млн).
В современных клинических рекомендациях отмечена нецелесообразность назначения специальных упражнений при острой боли в пояснично-крестцовой области. Мультидисциплинарные программы лечения рекомендуется применять у работающих пациентов с подострой болью в спине и ограничением активности более 4-8 недель. Обычно они включают образовательную программу («школа боли в спине»), ЛФК, изучение и, по возможности, изменение условий труда, поведенческую психотерапию. При этом влияние каждого из указанных методов воздействия изучить невозможно.
При острой боли в спине доказано неэффективны тракции позвоночника, чрескожная электрическая нейростимуляция (ЧЭНС). В связи с недостаточностью доказательной базы, в программу лечения пациента с острой болью в поясничной области нецелесообразно включать физиотерапию, ношение согревающего пояса, применение психотерапии, посещение «школы боли в спине», назначение массажа. Имеется низкая степень доказательности эффективности акупунктуры при острой боли в пояснично-крестцовой области.
Таким образом, в подавляющем числе случаев острая боль в спине – доброкачественное самоограничивающееся состояние, и большинство пациентов не нуждаются в проведении дополнительных инструментальных обследований. Оптимальным считается активный подход к лечению. При необходимости медикаментозной терапии препаратами выбора являются НПВП и парацетамол.
Пациентам, у которых не отмечается улучшение состояния в течение 4 недель терапии, необходимы повторный скрининг на маркеры «серьезной патологии», а также определение признаков психосоциального неблагополучия и коррекция лечения с учетом выявленных нарушений.
Хронические боли в спине
Большую проблему представляет лечение пациентов с хроническими (сохраняющимися более 3 месяцев) болевыми синдромами. В их рамках отмечаются как корешковые (например, нейрогенная перемежающаяся хромота), так и скелетно-мышечные и психогенные болевые синдромы. Во всех случаях хронических болевых синдромов необходимо попытаться максимально тщательно выявить источник болевой импульсации, используя данные и неврологического, и нейроортопедического обследования с применением диагностических блокад. Исходя из различного удельного веса роли психологических факторов и объективных нарушений в каждом отдельном случае хронического болевого синдрома, лечение пациентов должно быть направлено на коррекцию как периферических источников боли, так и сопутствующих психологических расстройств.
В лечении МФБС применяют комплексный подход. Он включает воздействие на все уровни, вовлеченные в формирование порочного круга болевого синдрома. Сюда относится воздействие на заинтересованную мышцу и ТТ: ее растяжением, массажем, теплом или холодом, чрескожной нейростимуляцией, электростимуляцией и инъекцией токсина ботулизма типа А, назначение анальгетиков, антидепрессантов, миорелаксантов. Наиболее эффективны инъекции местных анестетиков в ТТ. Обычно вводят 0,5-1 мл 0,5% pаствоpа новокаина. После инъекции проводится пассивное растяжение мышцы. Для расслабления оставшихся напряженными мышечных волокон над мышцей и зоной отраженной боли целесообразно распыление хладагента (хлорэтил). Орошение выполняется со скоростью около 10 см/с, направление струи – 30° к поверхности кожи. К другим местным методам лечения относятся ишемическая компрессия (сильное и продолжительное сдавление ТТ кончиками пальцев в течение 1 минуты с постепенным увеличением силы давления до 10-13 кг, приводящее к ее инактивации), массаж, применение ультразвука (в непpеpывном или импульсном pежиме интенсивностью 0,2-0,5 Вт/см2 вокpуг ТЗ). Важное место занимают аппликации на болевые участки кожи гелей, мазей, как противовоспалительных, так и раздражающих. Оправданно применение и аппликаций димексида в сочетании с кортикостероидами, лидокаином, прокаином. Расслабление спазмированной мускулатуры, кроме того, достигается при помощи постизометрической релаксации (ПИР). Последняя сводится к расслаблению мышц после их волевого напряжения без изменения расстояния между точками прикрепления мышцы (то есть после изометрического напряжения). При недостаточной эффективности лечения целесообразны инъекции ботулотоксина с последующим применением постизометрической релаксации. При МФБС эффективны приемы мягкотканной мануальной терапии (методики миофасциального расслабления, мышечно-энергетические техники и др.). Рекомендуются коррекция асимметрии тела, двигательного стереотипа, избегание провоцирующих нагрузок и поз.
В случаях дисфункции дугоотростчатых, реберно-поперечных суставов, реберно-грудинных и крестцово-подвздошных сочленений показаны блокады с местными анестетиками и кортикостероидами и проведение мануальной терапии. При длительном сохранении болевого синдрома и кратковременности эффекта от медикаментозных блокад в случаях дисфункции дугоотростчатых суставов и крестцово-подвздошных сочленений необходимо рассмотреть вопрос о применении их радиочастотной денервации, которая приводит к уменьшению выраженности боли, по меньшей мере, на 60% у 80% больных.
Основные позиции клинических рекомендаций для лечения хронической боли в пояснично-крестцовой области, основанные на доказательной медицине, приведены в таблице 4.
 |
Медикаментозная терапия при обострениях хронических скелетно-мышечных болевых синдромов включает прием НПВП в общепринятых дозах курсом 5-7 дней, миорелаксантов и антидепрессантов. Амитриптилин (50100 мг/сут) эффективен у 50-60% пациентов с хроническими болями в спине. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин), лишенные побочных действий трициклических антидепрессантов, применяются для коррекции сопутствующих хронической боли депрессии, тревоги и нарушений сна, однако антиноцицептивный эффект у них значительно менее выражен. Перспективной для терапии пациентов с хронической болью представляется группа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, к которым относятся венлафаксин (75 мг/сут) и дулоксетин (60 мг/сут). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина включены в последние (2006) европейские клинические рекомендации как эффективное лечение хронической боли в пояснично-крестцовой области.
Если депрессия часто сопутствует хронической боли, на стадии подострого болевого синдрома (при длительности боли от 6 до 12 недель) на первый план нередко выходят тревожные расстройства, связанные с представлением пациента о неопределенности или негативном прогнозе на полное быстрое выздоровление. Поведенческая и когнитивно-поведенческая психотерапия помогает скорректировать неправильные, пpепятствующие выздоpовлению, пpедставления пациента о пpиpоде своего заболевания, изменить социальное подкрепление болевого поведения, уменьшить зависимость от анальгетической терапии и увеличить уровень повседневной активности.
Поведенческая психотерапия, основанная на принципе подкрепления, включает несколько аспектов: постепенную активизацию пациентов, изменение социального подкрепления болевого поведения, уменьшение зависимости от анальгетической терапии, обучение пациентов навыкам самоконтроля.
Постепенная активизация больных должна начинаться с разъяснения, что небольшая физическая активность не вредна, а полезна. Для этого целесообразно сначала попросить пациента вести дневник повседневной активности и затем вместе проанализировать, сколько времени в течение суток он проводит лежа из-за боли в спине. Например, если ежедневная нормальная активность пациента составляет лишь 4 часа, то начальной целью лечения может стать рекомендация проводить активно хотя бы по 20 минут на каждый час. Постепенно продолжительность двигательной активности увеличивается, например, до 5-10-минутного отдыха после 1,5 часов пребывания в вертикальном положении, а достижения фиксируются пациентом в дневнике. Активизацию целесообразно сочетать с занятиями лечебной физкультурой (ЛФК) с постепенно нарастающими нагрузками, при этом предпочтительны аэробные упражнения (ходьба, плавание).
Позитивное подкрепление со стороны супругов или других близких людей усиливает неадаптивное поведение. Поэтому необходимо изменить реакцию окружения пациента таким образом, чтобы вознаграждалось адаптивное и не поощрялось неадаптивное болевое поведение. При госпитализации нередко отмечается драматический регресс болевого поведения, так как устраняется его положительное подкрепление со стороны членов семьи. В свою очередь, медицинский персонал должен быть обучен поощрять поведение больного, направленное на игнорирование боли.
Показано, что прием анальгетиков по мере увеличения интенсивности боли создает положительное подкрепление неадаптивному болевому поведению, так как при этом формируется порочный круг, при котором повышение дозы препарата приводит к усилению болевого поведения. Переход от применения анальгетика «по необходимости» на таковой через строго определенные интервалы времени помогает эффективно разрушить этот порочный круг. Постепенно по мере уменьшения поведенческой зависимости от анальгетика удается значительно снизить его суточную дозу.
Важным является обучение пациентов навыкам самоконтроля с помощью самооценки выраженности боли и интенсивности физической активности, положительного самоподкрепления и релаксационных методик. При этом для самомониторирования применяются описанные выше дневники пациента. Многие больные отмечают, что сам факт такой регистрации позволяет им оценить положительный эффект от лечения. Умение получать положительное подкрепление в повседневной жизни в отсутствие такового, например, со стороны персонала или близких, является важной составляющей реабилитации пациентов. Для этого рекомендуют регистрировать в дневнике все положительные моменты, связанные с увеличением активности (физические упражнения, повседневные дела, работа), например, большее пройденное расстояние позволило посетить любимый сквер.
В рамках когнитивно-поведенческой психотерапии используются многие подходы поведенческой терапии, описанные выше. При этом дополнительная роль отводится коррекции представлений пациента о природе возникновения болевых ощущений. Европейские и американские исследователи рекомендуют объяснять больным теорию «воротного контроля» боли и роль эмоционального компонента в формировании болевых ощущений. При этом пациента обучают формулировке последовательных ближайших и отдаленных задач, связанных с избавлением от боли. Важно еще в начале лечения объяснить пациенту, что психотерапевтическое воздействие направлено преимущественно на степень инвалидизации и психологические расстройства, сопутствующие боли. Более раннее применение психотерапии, особенно при ее сочетании с другими методами лечения, дает значительно большие положительные результаты.
Оригинальный текст рекомендаций читайте на сайте www.painrussia.ru
/thumbs/widget_no2013_10-55_3f006d20119e197392fc6a10f39c34a1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_9-54_c25032c955863a2e9e05857330da5ec1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_8-53_0f948c88b6470e37a8c1d854e662bd29.jpg)
/thumbs/widget_no2013_7-52_8a9850453b72e10d68eab34e6bf24751.jpg)
/thumbs/widget_no2013_6-51__0731045a972b4a3b8e762bf29b37dc9e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_5-50_259de95fcb96e0e524efadcd48181c41.jpg)
/thumbs/widget_no2013_4-49_2a7a0233cd81090289e7e78a73b0fa8e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_3-48_23213664656e314ea07e34bd1ab166f8.jpg)
/thumbs/widget_no2013_2-47_e4e464db61eb3650bdc38bc08c4557b0.jpg)
/thumbs/widget_no2013_1-46_4056f481e62d000b5c45f45f38890afc.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
