Розділ:
- Актуально

Стратегии реформирования психиатрической службы в Украине

Реформирование системы оказания психиатрической помощи в Украине является актуальной проблемой, решение которой требует активного участия специалистов как профильных, так и смежных областей. При разработке нормативно-правовых документов должны быть учтены все сферы функционирования пациента с психическим расстройством.

В Житомире на базе Житомирского института медсестринства 18-19 апреля 2013 г. прошла научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы судебной и социальной психиатрии XXI века». В конференции приняли участие представители системы психиатрической и наркологической службы, психологи, работники социальных служб Украины и Германии.

В ходе конференции были очерчены приоритетные направления дальнейшего сотрудничества между психиатрами, наркологами, психотерапевтами и психологами Украины относительно содействия внедрению международных стандартов при оказании психиатрической помощи и правовой защиты лицам, которым предоставляется такая помощь в различных типах психиатрических учреждений. Кроме того, были определены основные ресурсы системы социальной работы по оказанию помощи лицам с психическими расстройствами, а также векторы совершенствования национального законодательства в сфере реализации прав пациентов.

Также участники конференции обсудили вопрос развития социальной психиатрии, профессиональной подготовки работников, предоставления медицинских и реабилитационных услуг в психиатрических учреждениях.

«...психиатрия является социально значимой дисциплиной...»

В своем выступлении президент Ассоциации психиатров Украины Семен Фишелевич Глузман обратил внимание присутствующих на то, что министр здравоохранения Раиса Васильевна Богатырева неоднократно в своих докладах касалась темы именно сферы психиатрии и, соответственно, ожидает серьезных изменений в функционировании психиатрической службы. На этапе реформирования системы здравоохранения одной из главных проблем Семен Фишелевич назвал отсутствие социальной психиатрии в стране. По его словам, невнимание к конкретным социально-психиатрическим вопросам может привести к серьезным гуманитарным и экономическим проблемам в Украине. И поскольку психиатрия является социально значимой дисциплиной, между психиатрической службой и Министерством социальной политики должно быть налажено тесное сотрудничество, а также разработаны стратегии совместной работы и приняты решения, в которых нуждается украинское общество.

«...уже сделаны первые шаги для проведения структурной реформы…»

В настоящее время в Министерстве здравоохранения Украины активно обсуждается стратегия реформы организации психиатрической помощи населению, которая является частью общей модернизации системы здравоохранения. В своем докладе Ирина Яковлевна Пинчук – доктор медицинских наук, директор Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «психиатрия», рассказала о состоянии психиатрической службы в стране и первых шагах, которые уже сделаны по усовершенствованию оказания психиатрической помощи населению.

Так, к критериям, с помощью которых можно охарактеризовать работу психиатрической службы, относят показатели заболеваемости, распространенности и инвалидизации. Согласно данным анализа, за последние 5 лет заболеваемость психическими расстройствами снизилась почти на 9% и на сегодняшний день составляет 227 случаев на 100 тыс. населения. Расхождения по уровню этого показателя связаны с организацией оказания психиатрической помощи в разных регионах Украины, на который также влияют высокий уровень стигматизации, дефицит кадров, гиподиагностика психических расстройств, несовершенство статистической службы, которая не учитывает данные частных клиник и обращение к врачам соматического профиля по поводу психических заболеваний, а также проблемы с качеством предоставления психиатрической помощи населению. Распространенность психических расстройств за последние 5 лет увеличилась на 3%. Показатель инвалидности в настоящее время составляет 622 случая на 100 тыс. населения; за 5 лет он возрос на 4%, что связано с неэффективностью социально-реабилитационных мероприятий системы оказания психиатрической помощи. В связи с изменением социально-экономических условий жизни и отсутствием необходимой социальной поддержки, лицам с психическими расстройствами приходится обращаться к врачу-психиатру, который в большинстве случаев рекомендует стационарную помощь. Однако длительное пребывание в стационаре часто приводит к быстрой инвалидиации пациента.

На сегодняшний день государственная стратегия в системе охраны психического здоровья отсутствует, однако уже сделаны первые шаги для проведения структурной реформы, которая направлена на социально ориентированную психиатрическую помощь. Широкое использование биопсихосоциальной модели оказания помощи, а именно развитие программ реабилитации, разработка санитарно-просветительских программ, применение мультидисциплинарного подхода, а также продуктивное межсекторальное взаимодействие могут способствовать усовершенствованию предоставления помощи лицам с психическими расстройствами. Основное внимание следует уделять оптимизации оказания амбулаторной помощи с рациональным использованием всех доступных ресурсов. Психиатрическая помощь должна предоставляться на вторичном уровне. Для реализации данной концепции уже разработаны несколько моделей оказания психиатрической помощи, согласно которым будут сформированы госпитальные округи с наиболее приемлемой структурой для конкретного региона.

Кроме того, Ирина Яковлевна обратила внимание на основные проблемы, возникшие при подготовке проекта реформирования системы психиатрической помощи, среди которых несоответствие правовых, финансово-экономических и лечебных подходов вопросам реформирования, в частности несоблюдение Закона «О психиатрической помощи», проблема разделения функций врачей-психиатров на всех трех уровнях оказания помощи, а также вопрос о необходимости введения психиатра в штат центров первичной медико-санитарной помощи. Также много вопросов возникло в отношении финансирования льготной категории пациентов с психическими расстройствами, которое осуществлялось на первичном уровне, что имело свои недостатки. Еще одним предметом обсуждения была вероятность отмены специализированных бригад неотложной психиатрической помощи.

Для решения вышеперечисленных проблем были предприняты определенные шаги, а именно принято решение, что врача-психиатра на первичном уровне оказания помощи не будет, также была пересмотрена система финансирования психиатрической помощи и сделаны выводы относительно необходимости создания двух моделей предоставления неотложной психиатрической помощи.

По словам Ирины Яковлевны, приоритетные задания на 2013 г. – разработка, предоставление и утверждение проекта концепций оказания психиатрической помощи, определение ее структурной модели, проведение инвентаризации психиатрических учреждений, мониторинг соблюдения прав пациентов психиатрических центров, усовершенствование нормативно-правовой базы, а также анализ научных исследований в области охраны психического здоровья с целью их практической ориентации.

Неотъемлемой составляющей общей медицинской реформы и новой философии государственной социальной политики в сфере охраны здоровья детей и подростков является реформирование системы охраны психического здоровья детей. Основные направления этой реформы определены Указом Президента Украины № 1163/2011 «О вопросах по обеспечению реализации прав детей в Украине» от 16 декабря 2011 г., Хельсинской декларацией, Европейским планом действий в области психического здоровья (Хельсинки, Финляндия, 2005), Меранской декларацией, принятой на конференции национальных координаторов Программы охраны психического здоровья ВОЗ (Мерано, Италия, 2008), и Флорентийской декларацией XIII Конгресса Европейского общества детской и подростковой психиатрии (Флоренция, Италия, 2007).

«…реформирование системы психиатрической помощи детям невозможно без квалифицированных кадров...»

Отвечая на вопрос об изменениях, которые произошли за последние годы в сфере охраны психического здоровья детей и подростков, Игорь Анатолиевич Марценковский, ведущий научный сотрудник Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «детская психиатрия», сообщил, что в соответствии с Указом Президента Украины Министерство здравоохранения разработало концепцию реформирования системы охраны психического здоровья детей и определило новый порядок оказания психиатрической помощи детям. Концепция была рецензирована и получила положительную оценку экспертов Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ), Уполномоченного Президента Украины по правам ребенка и Общественного консультативного совета по вопросам защиты прав ребенка. Концептуальные основы нового порядка предоставления психиатрической помощи детям были утверждены Приказом Министерства здравоохранения Украины № 668 от 30 августа 2012 г.

Для усовершенствования порядка оказания психиатрической помощи детям используется модель развития медицинской помощи детям с психическими расстройствами и особыми потребностями по месту жительства, предусмотрены интеграция специализированной психиатрической помощи с общемедицинской помощью, а также применение ресурсов специальных дошкольных и школьных учебных заведений, реабилитационных центров Министерства образования, Министерства социальной политики. Этот концептуальный подход отрабатывается на модели организации медико-социальной помощи детям с расстройствами спектра аутизма, интеллектуальной недостаточностью, нарушениями активности, внимания и поведения.

Вторым важным направлением для улучшения порядка оказания психиатрической помощи детям является:

• отделение психиатрической помощи детям от таковой для взрослых;

• организация психиатрических отделений в структуре многопрофильных больниц;

• перенос акцента на втором уровне медицинской помощи со стационарной психиатрической помощи на амбулаторную консультативно-поликлиническую;

• создание межрегиональных центров, оказывающих высокоспециализированную стационарную психиатрическую помощь детям, в частности пациентам с расстройствами спектра аутизма, шизофренией, анорексией, коморбидными зависимостями от психоактивных веществ и алкоголя.

Министерством здравоохранения изучается возможность создания трех пилотных центров высокоспециализированной психиатрической помощи в Донецкой, Ивано-Франковской областях и г. Киеве. Важной задачей также является основание национального научно-методического центра высокоспециализированной психиатрической помощи детям. «Я вижу возможность создания такого центра в структуре Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии», – заявил Игорь Анатольевич.

Кроме того, для изменения порядка оказания психиатрической помощи детям важным является принятие ряда мер по недопущению нарушения прав детей при предоставлении психиатрической помощи, инклюзии детей с ограниченными возможностями и особыми потребностями в общие системы образования и профессиональной подготовки.

На сегодняшний день уже подготовлен проект приказа Министерства здравоохранения «О порядке госпитализации детей в психиатрические отделения медицинских учреждений». Принятие этого документа завершит проделанную Министерством здравоохранения и правоохранительными органами работу по устранению злоупотреблений при оказании психиатрической помощи детям, прежде всего сиротам и лишенным родительской опеки, а также будет способствовать дестигматизации психиатрической помощи детям. Все шаги осуществляются в тесном взаимодействии с правоохранительными органами, региональными службами по делам детей параллельно с развитием в Украине институтов ювенальной юстиции. Главным управлением по защите прав и свобод детей Генеральной прокуратуры Украины проведена большая работа по изучению состояния соблюдения прав детей-инвалидов и детей с расстройствами развития. Были выявлены многочисленные факты незаконного помещения детей в специальные интернатные учреждения, незаконного отказа им в обучении в общеобразовательных учебных заведениях, нарушения требований законодательства и этических норм при оказании таким детям психиатрической помощи.

Важным достижением процесса реформирования психиатрической помощи детям является улучшение доступности современных психотропных препаратов. В апреле 2013 г. Министерством здравоохранения Украины согласно распоряжению Кабинета Министров № 1263-р от 21 октября 2009 г. «Об утверждении плана мероприятий по выполнению в 2010 г. общегосударственной программы «Национальный план действий по реализации Конвенции ООН о правах ребенка» на период до 2016 г.» была проведена закупка медикаментов на 2013 г. для лечения детей с расстройствами спектра аутизма на общую сумму 10 млн грн. Такая централизованная закупка лекарств в области психиатрии проводится впервые за годы независимости Украины.

Реформирование системы психиатрической помощи детям невозможно без квалифицированных кадров – детских психиатров, психологов, логопедов, специальных педагогов, медицинских сестер, психотерапевтов, социальных работников. Необходимо пересматривать программы подготовки специалистов и повышения их квалификации в направлении сближения их с программами подготовки в США и Европейском Союзе. Особое внимание при разработке новой программы следует обратить на изучение современных диагностических систем ДСМ-5 и МКБ-11. Актуальной для детской психиатрии Украины является проблема подготовки специалистов, владеющих современными методами психотерапии, прежде всего игровой, семейной и когнитивно-поведенческой, а также специалистов в сфере охраны психического здоровья педагогическими университетами. Развитие дистанционных форм обучения, кооперация при реализации этих проектов с крупнейшими центрами Западной Европы и США позволит компенсировать отсутствие современных учебников. Тем не менее, Ассоциация психиатров Украины совместно с Всемирной ассоциацией детских психиатров и специалистов смежных специальностей ведут работу над созданием учебника по детской психиатрии для Украины.

«...ни одна реформа не будет успешной, если общество к ней не готово»

Опытом проведения реформирования психиатрической службы в Германии и сотрудничества в рамках проекта «Психическое здоровье» в Германии, Польше и Украине поделился в своем докладе немецкий психиатр Нильс Перксен. Относительно стратегии реформирования психиатрической службы немецкие коллеги пришли к выводу, что в Германии, Польше и Украине есть концептуальное понимание реформы и соответствие ей. По словам психиатра, во всем мире сейчас растет понимание того, насколько важно психическое здоровье нации для общества в целом. Пациенты с психическими расстройствами должны быть социально адаптированы и иметь равные права на получение рабочего места.

В начале 70-х гг. XIX ст. положение психически больного в Германии было очень сложным. Госпитализация в больницы и психиатрические центры, как правило, противоречила правам человека и унижала человеческое достоинство. Уход был организован на низком уровне, прослеживалось плохое питание и неподобающее обращение с больными, а также недостаточное обеспечение медикаментами. На тот момент существующая в Германии модель национал-социалистов о поддержании здоровья нации через эвтаназию психически больных поддерживалась многими социальными группами. Поэтому потребовалось довольно много времени, чтобы общество поддержало декларацию реформирования психиатрической службы в Германии, которая затем стала основным документом и ориентиром в последующих шагах реформы. Очевидной стала необходимость разработки и принятия концептуально новой мировоззренческой позиции в отношении психиатрии. Необходимо было создать закон о психиатрии, о правах психически больных и обеспечить их поддержкой страховых компаний. Однако поддержание соответствующих прав человека и его социальной активности при существующей на тот момент модели психиатрической помощи было невозможным.

Кроме того, обсуждался вопрос относительно необходимости формирования мультидисциплинарных бригад, которые будут работать с психически больными людьми. Следующий этап – создание условий для принятия лицами с психическими расстройствами участия во всех сферах жизни, отказ от больших психиатрических больниц и основание небольших психиатрических служб по месту жительства, а также необходимость разработки современных концепций лечения и организация реабилитационных программ. Самым сложным по мнению коллеги из Германии является преодоление сопротивления многих общественных групп. «Реформа не будет успешной, если люди, которые принимают в ней участие, не проникнутся всеми проблемами психически больных и не будут убеждены в правильности своих действий. Необходимо сначала изменить мировоззрение людей и только тогда действовать», – заявил Нильс Перксен. Реформирование психиатрической службы в Германии длится уже около 30 лет, однако некоторые вопросы по-прежнему остаются нерешенными.

Имея огромный опыт в проведении реформы в сфере психического здоровья, немецкие и польские коллеги заинтересованы также в сотрудничестве с Украиной. Вследствие этого было между министерствами здравоохранения Германии и Украины подписано официальное соглашение, и с 2009 г. действует программа «Партнерство в области психического здоровья». В рамках данной программы было выбрано четыре региона для внедрения различных элементов реформы. Цель программы – разработка алгоритмов оказания помощи пациентам с психическими расстройствами от больницы к месту жительства. Первым шагом в этом сотрудничестве стало создание программ стажировки для украинских специалистов в Германии, во время которых проводились интенсивные обучающие тренинги с теоретической и практической составляющей, а также была возможность дискутировать. Однако, как считает Нильс Перксен, ни одна реформа не будет успешной, если общество к ней не готово. Поэтому проведение подобных конференций и образовательных программ является очень важным. Необходимо также активно привлекать представителей общественных и социальных организаций, СМИ, самих пациентов и их родственников.

Обзор по материалам научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебной и социальной психиатрии XXI века» (Житомир, 18-19 апреля 2013 г.) читайте на С. 15.

Подготовила Татьяна Ильницкая