Розділи:
Огляд
Рациональная политерапия: максимальная эффективность при минимальных лекарственных взаимодействиях и побочных эффектах
В настоящее время существует множество вариантов лечения пациентов, страдающих эпилепсией. Это стало возможным с появлением мощного арсенала новейших антиэпилептических препаратов (АЭП), обладающих более высокой безопасностью и лучшей переносимостью по сравнению с АЭП первого поколения. Несмотря на то, что данные исследований поддерживают использование нескольких АЭП второго поколения в виде монотерапии, в большинстве случаев они одобрены как дополнительные средства при парциальных судорожных припадках, особенно у больных рефрактерной эпилепсией. В обзоре E.K.St. Louis «Truly «rational» polytherapy: maximizing efficacy and minimizing drug interactions, drug load, and adverse effects», опубликованном в журнале Current Neuropharmacology (2009; 7 (2): 96-105), представлены доказательства эффективного применения нескольких АЭП
при лечении эпилепсии, обобщены концепции практики рациональной политерапии и подытожены стратегии, позволяющие избегать использования излишней политерапии в клинической практике.
С 1994 г. Управление по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA), основываясь на данных исследований по эффективности препаратов в дополнительной терапии эпилепсии, одобрило применение 11 АЭП (фелбамат, габапентин, лакосамид, ламотриджин, леветирацетам, тиагабин, топирамат, окскарбазепин, прегабалин, руфинамид и зонисамид). По-прежнему отсутствуют убедительные доказательства эффективности некоторых АЭП третьего поколения (лакосамид и руфинамид) для рутинного применения в клинической практике в монотерапии, поэтому предполагается, что они будут рекомендованы как дополнительные средства у пациентов с рефрактерной эпилепсией.
Эффективность политерапии
Начальная монотерапия АЭП позволяет эффективно устранить припадки приблизительно у 60% пациентов с эпилепсией (Kwan et al., 2000). У остальных больных эпилепсия может быть резистентной к медикаментозному лечению, и такие пациенты могут рассматриваться как кандидаты для политерапии, хирургических вмешательств или стимуляции блуждающего нерва (СБН). Основываясь на этих данных, как минимум, в 14% случаев может использоваться политерапия. Практические руководства Американской академии неврологии и Американского общества эпилепсии по лечению рефрактерной эпилепсии поддерживают применение АЭП второго поколения в качестве дополнительных средств при парциальных припадках, резистентных к медикаментозной терапии у взрослых (French et al., 2004). Существуют убедительные доказательства, позволяющие сделать вывод, что практически все имеющиеся на рынке АЭП эффективны в качестве дополнительного лечения при рефрактерных парциальных приступах (за исключением этосуксемида – единственного эффективного препарата в терапии генерализованных абсансов, который, в частности, не обладает достаточной эффективностью при парциальных припадках). Однако идеальная комбинация АЭП до сих пор не определена. Несмотря на то, что по результатам метаанализов ламотриджин, окскарбазепин и топирамат продемонстрировали схожую эффективность, прямые сравнения между отдельными клиническими испытаниями невозможны по причине серьезных различий демографических характеристик пациентов, частоты припадков, тяжести заболевания и критериев включения/исключения пациентов в/из исследования (Cramer
et al., 1999; Marson et al., 1996).
Помимо последних рандомизированных слепых контролируемых испытаний по оценке эффективности АЭП второго и третьего поколения, большинство наблюдений с применением политерапии являлись ретроспективными и неконтролируемыми. В более ранних сравнительных исследованиях с использованием комбинации разных АЭП было показано, что у 15-35% пациентов удавалось устранить парциальные припадки, еще у 12-29% отмечалась редукция приступов > 50% (Crawford et al., 1986; Dean et al., 1988; Hakkarainen, 1980; Kanner et al., 1999; Lorenzo et al., 1988; Murri, Iudice, 1995; Tanganelli, Regesta, 1996; Walker, Koon, 1988). В одном проспективном рандомизированном исследовании (VA I Cooperative Trial) продемонстрировано, что у 40% больных, которые изначально не ответили на монотерапию фенитоином и карбамазепином, клинической эффективности удалось достичь с применением комбинированного лечения, при этом в 11% случаев припадки полностью купировались (Mattson et al., 1985).
Что такое рациональная политерапия?
Согласно концепции рациональной политерапии, комбинация АЭП с различным механизмом действия более эффективна, чем политерапия препаратами с одинаковым механизмом действия (Leppik, 2000; Perucca, 1995; Schiller et al., 1996). Первые попытки использования рациональной политерапии предпринимались еще в XIX в.
(комбинация препаратов брома, мышьяка и пикротоксина); позднее, в ХХ в., в лечении впервые развившейся эпилепсии стали широко применять сочетание фенитоина и фенобарбитала (Cohen et al., 1940; Jallon, 1997; Temkin, 1994). Рациональная политерапия является логической концепцией, поскольку патофизиология эпилепсии, как представляется, обусловлена дисбалансом двух взаимоисключающих нейрональных медиаторных систем. У пациентов может наблюдаться как чрезмерное возбуждение нейронов, опосредованное про-глутаматергическим влиянием (основным нейротрансмиттером возбуждения), так и угнетение торможения вследствие снижения ГАМК-ергической активности (основного нейротрансмиттера торможения). Комбинации АЭП, мишенью которых является избыточное возбуждение и недостаточное торможение, предположительно, более эффективны. С другой стороны, сочетанное применение АЭП с конкурентным метаболизмом в печени или связыванием с белками плазмы крови может приводить к их антагонизму, снижая эффективность одного или обоих препаратов или повышая токсичность. Комбинация АЭП со схожим профилем токсичности может ассоциироваться с усилением побочных действий. Экспериментальные исследования на животных подтвердили, что как синергичная эффективность, так и непрогнозируемая токсичность могут быть результатом использования комбинаций различных АЭП (Matagne et al., 2001; Roks et al., 1999).
Несколько доклинических экспериментальных исследований указывают на синергичную эффективность определенных комбинаций АЭП, например фенитоина и фенобарбитала (Bourgeois, 1986); топирамата с карбамазепином, фелбаматом, ламотриджином, фенобарбиталом или тиагабином (Czuczwar, Borowicz, 2002); вальпроата с фенитоином, карбамазепином или этосуксемидом (Chez et al., 1994; Deckers et al., 1997); АЭП, ингибирущих кальциевые каналы или антагонистов NMDA-рецепторов глутамата (Czuczwar, Borowicz, 2002). Леветирацетам также может проявлять синергизм с несколькими АЭП,
в частности с вальпроатом (Matagne et al., 2001). Примером рациональной политерапии служит комбинация леветирацетама, стимулирующего высвобождение пресинаптического нейротрансмиттера путем связывания с протеинами синаптических везикул 2A, с карбамазепином (инактиватором ионофорного комплекса натриевого канала, ограничивающего распространение возбуждения нейронов и передачу судорожных разрядов) (Lukyanetz et al., 2002; Lynch et al., 2004). Обзор как ретроспективных, так и проспективных исследований по политерапии выявил доказательства низкого уровня эффективности комбинаций блокаторов натриевых каналов с АЭП, обладающими ГАМК-ергической активностью (Deckers et al., 2000). С другой стороны, комбинация двух ГАМК-ергических препаратов или ?-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты (АМПК) и агонистов NMDA-рецепторов может повышать эффективность, но одновременно ухудшать переносимость. Однако, несмотря на теоретическое превосходство рациональной политерапии, в большинстве случаев сочетанное применение АЭП не приводило к улучшению терапевтического индекса (соотношение эффективность/токсичность) по сравнению с монотерапией (Bourgeois, 1998). Хотя рациональная политерапия, в определенной мере, широко используется в клинической практике, отсутствуют клинические исследования, которые бы поддерживали и оправдывали этот подход. В одном клиническом испытании указывалось на потенциальный синергизм препаратов, а также применялся подход рациональной политерапии (Brodie, Yuen, 1997). Данное исследование включало пациентов, получавших один из четырех старых АЭП (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин или вальпроат) в качестве монотерапии. Затем больным дополнительно назначали ламотриджин, а пациенты, ответившие > 50% снижением частоты судорожных припадков, в последующем были переведены на монотерапию ламотриджином. Эффективность комбинации вальпроата и ламотриджина была выше, чем других (подгруппа вальпроат/ламотриджин – 64% ответивших на лечение, карбамазепин/ламотриджин – 41%, фенитоин/ламотриджин – 38%), что указывало на потенциальный синергизм между препаратами. Однако дизайн этого наблюдения не был направлен на выявление синергизма между любыми препаратами, а также лекарственных взаимодействий каждого из них (например, у пациентов наблюдалась более высокая концентрация ламотриджина в плазме крови при сочетании с вальпроатом); поэтому более высокую эффективность комбинации вальпроат/ламотриджин можно интерпретировать с некоторыми оговорками.
В таблице 1 представлены целевые комбинации разных АЭП с комплементарным механизмом действия, с учетом принципов рациональной политерапии (несмотря на недостаточное количество доказательств для данного подхода).
 |
Адекватная политерапия: практические рекомендации
В настоящее время отсутствуют рандомизированные исследования, которые бы подтверждали превосходство комбинированного лечения над монотерапией. Поскольку политерапия зачастую лишь умеренно улучшает эффективность, но при этом значительно увеличивается частота побочных эффектов, в первую очередь необходимо стремиться избежать политерапии. У большинства пациентов следует предпринимать две последовательные попытки монотерапии АЭП с различным механизмом действия, прежде чем назначить длительную политерапию.
Недостижение контроля над судорожными припадками после оптимальной монотерапии хорошо переносимым АЭП является неблагоприятным прогностическим фактором, указывающим на рефрактерную эпилепсию (Kwan, Brodie, 2001). После одной или двух неудачных попыток монотерапии все пациенты нуждаются в дополнительном обследовании, чтобы уточнить диагноз эпилепсии и, если возможно, исключить альтернативное состояние, которое может приводить к приступам. В частности, следует исключить вероятность психогенных, не-эпилептических припадков (псевдосудорог), что может наблюдаться в 20-50% случаев; у таких больных необходимо пересмотреть диагноз эпилепсии, поскольку ошибочный диагноз приведет к применению неоправданной политерапии на протяжении нескольких лет с соответствующими побочными эффектами (Krumholz, 1999).
При парциальных припадках, рефрактерных к медикаментозной терапии, должны рассматриваться другие методы лечения – хирургические вмешательства и СБН. Последние могут приводить к уменьшению политерапии, улучшению качества жизни и снижению финансовых затрат на лечение (Bien et al., 2001; Boon et al., 2002; Kuzniecky et al., 1992; Kwan, Brodie, 2004). Политерапия у женщин детородного возраста является отдельной проблемой, поскольку повышается риск тератогенных эффектов (Crawford, 2002; Oguni, Osawa, 2004; Pennell, 2003). Предлагаемый алгоритм лечения эпилепсии, с последовательными шагами от монотерапии (при ее неэффективности) к политерапии или к нефармакологическим методам лечения, представлен на рисунке.
 |
На сегодняшний день отсутствуют доказательства, поддерживающие политерапию при впервые диагностированной эпилепсии. Политерапия рекомендована пациентам с резистентной эпилепсией. При лечении больных эпилепсией может понадобиться переходная политерапия (перевод с одного препарата на другой) или длительная поддерживающая политерапия для дополнительного контроля над судорожными припадками и минимизации побочных эффектов. Принципы успешной политерапии состоят в подборе дополнительного фармакологического средства с минимизацией лекарственных взаимодействий, возможных побочных явлений и ограничении общего количества медикаментов для достижения желаемого контроля над судорогами. Примеры некоторых желательных (отображающих так называемый подход рациональной политерапии) и нежелательных комбинаций АЭП (увеличивающих вероятность непредвиденных лекарственных взаимодействий) приведены в таблице 2.
 |
Особенности назначения политерапии
Начиная политерапию, клиницист должен учитывать возможные фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия лекарственных средств, которые влияют на риск развития побочных эффектов. Поскольку исчерпывающий обзор лекарственных взаимодействий не
является предметом данной публикации, остановимся только на некоторых примерах. Как правило, основные фармакокинетические взаимодействия, которые необходимо учитывать при назначении разных комбинаций АЭП, – это конкуренция за метаболизм ферментами цитохрома P450 и высокий процент связывания с белками плазмы крови. Одновременное назначение АЭП, вызывающих индукцию ферментов печени (например, фенобарбитала, фенитоина или карбамазепина) с такими средствами, как ламотриджин, окскарбазепин, тиагабин, топирамат или зонисамид может вызывать ускорение метаболизма последних, снижать их концентрацию в плазме крови и уменьшать эффективность. И наоборот, при одновременном применении вальпроата (ингибитора глюкуронидации и клиренса ламотриджина) и ламотриджина увеличивается вероятность серьезных кожных высыпаний по сравнению с комбинацией ламотриджина и индукторов ферментов печени (Arroyo, De La Morena, 2001; Messenheimer et al., 1998). В двух недавно проведенных исследованиях среди пожилых и инвалидизированных пациентов в домах престарелых отмечено широкое использование фармакокинетически нежелательных комбинаций АЭП, особенно политерапии фенитоином/фенобарбиталом (Harms et al., 2005; Mamiya et al., 2002). Взаимодействие между этими двумя АЭП имеет двухстороннюю направленность, которая представляется сложной и разнообразной, что часто может вести к непредсказуемому повышению или снижению концентрации препаратов. Среди пациентов в домах престарелых часто встречаются сопутствующие заболевания, сопровождающиеся гипоальбуминемией, поэтому концентрация свободного фенитоина способствует адекватной коррекции дополнительной терапии, позволяющей избегать токсичности. У таких больных следует минимизировать вероятность сложных лекарственных взаимодействий. Вместо того чтобы запоминать сложный список потенциальных лекарственных взаимодействий препаратов друг с другом, важнее понимать практичес-кие механизмы их взаимодействия, что позволит предугадать последние. Подробную информацию о возможных лекарственных взаимодействиях можно найти в соответствующих справочниках, в том числе в сети Интернет, к которым следует обращаться клиницистам в случае сомнений. В таблице 3 представлены взаимодействия широко используемых АЭП, о которых важно помнить в клинической практике. Более подробную информацию можно найти в двух недавно опубликованных обзорах, касающихся начальной и поддерживающей политерапии АЭП (Diaz et al., 2008; Patsalos et al., 2002).
 |
При политерапии очень трудно избежать фармакодинамических побочных явлений, например нейротоксических и когнитивных, которые зависят от дозы применяемых средств (Deckers, 2002). При политерапии часто приходится сталкиваться с ухудшением когнитивных функций, их трудно заметить, если специально не опрашивать пациента с помощью соответствующих опросников. Поскольку стандартная амбулаторная оценка часто выявляет минимальные когнитивные нарушения, с помощью тщатель-ных нейропсихологических и электрофизиологических исследований можно определить ухудшение концентрации, внимания, высших интеллектуальных функций и памяти у принимающих АЭП больных (Meador, 1998; Meador
et al., 1995, 2002; Rahmann et al., 2002; St. Louis et al., 2005; Trimble, Thompson, 1983; Vining, 1987). О некоторых побочных явлениях, например седации, снижении когнитивных функций, нарушениях походки и изменениях со стороны волос, пациенты практически никогда не сообщают, если у них не спросить о наличии или отсутствии этих симптомов. Рутинное использование инструментов для их скрининга во время амбулаторных визитов помогает выявлять побочные эффекты, ухудшающие качество жизни, что особенно важно для больных, которые находятся на политерапии (Gilliam et al., 2004).
Некоторые АЭП в большей степени обладают способностью вызывать фармакодинамические побочные эффекты при их использовании в комбинированной терапии. Например, было показано, что топирамат чаще вызывает побочные явления, если применяется в комбинации, чем в монотерапии (Nadkarni et al., 2005; Naritoku et al., 2005; Privitera et al., 2003; Reife et al., 2000). Таким образом, начиная политерапию у пациента с эпилепсией, клиницист должен определить медикаментозную схему, которая минимизировала бы побочные реакции, лекарственные взаимодействия и одновременно повысила бы эффективность. При этом необходим постоянный мониторинг у больного признаков токсичности.
strong>Как начинать политерапию
Наиболее часто используемым методом политерапии является метод введения дополнительного средства при постоянной дозе основного. Затем дозу нового препарата постепенно титруют до необходимой терапевтической (St. Louis et al., 2007). Быстрое наращивание дозы приводит к отказу от приема АЭП, поэтому терапию большинством АЭП следует начинать с низких доз, которые постепенно повышают, чтобы максимально улучшить переносимость и избежать зависимых от дозы побочных эффектов (например, сонливость, головокружение, атаксия или проблемы со зрением).
Если побочные реакции возникают во время повышения дозы дополнительного АЭП, существует два возможных подхода:
• снизить дозу основного АЭП, чтобы «оставить окно» для продолжения титрации дозы дополнительного препарата; зависимые от дозы побочные эффекты могут быть опосредованы обоими АЭП, а не только новым (то есть подход гибкой дозы);
• уменьшить дозу нового АЭП, то есть назначить меньшую целевую дозу этого лекарственного средства (подобно подходу фиксированной дозы, который используется в большинстве клинических исследований дополнительной терапии эпилепсии с парциальными судорожными припадками).
В недавно проведенном рандомизированном проспективном испытании с применением топирамата в дополнительной терапии изучали побочные эффекты, возникающие во время повышения дозы дополнительного АЭП. Так, исследователи хотели определить, какой из подходов, гибкий или фиксированный, обладает лучшей переносимостью (Naritoku et al., 2005). Пациенты были рандомизированы в одну из групп лечения: группу гибкой дозы, в которой постепенно снижали дозу основного АЭП и добавляли к лечению топирамат, и группу фиксированной дозы, где исследователям не разрешалось корригировать дозу основного препарата. Если была необходимость в коррекции дозы основного средства, пациент исключался из наблюдения. Результаты оценивали по проценту больных, выбывших из исследования вследствие развития побочных эффектов. В группе гибкой дозы чаще достигалась целевая доза топирамата, тогда как в группе фиксированной дозы в два раза больше участников выбыли из исследования из-за непереносимых побочных явлений. Эти данные указывают, что подход с уменьшением дозы основного АЭП минимизирует побочные эффекты при комбинированном лечении и превосходит подход постепенного повышения дозы дополнительного средства при фиксированной дозе основного. Во многих случаях практикуется переход к монотерапии новым АЭП; это достигается путем отмены основного препарата (Baulac, 2003). Также отстаивается мнение о необходимости снижения дозы основного АЭП до начала титрации нового дополнительного средства (Schmidt, 1996). Несмотря на то, что такой подход способен улучшить переносимость нового дополнительного АЭП, при его применении возрастает риск возобновления судорожных припадков. Подход «попеременной» коррекции дозы основного и нового дополнительного АЭП (например, повышение дозы нового медикамента с одновременной постепенной отменой основного), вероятно, лучше сохранить для пациентов с высокой чувствительностью к побочным эффектам АЭП.
Подобные решения относительно титрации доз следует принимать при необходимости добавления третьего, четвертого или пятого АЭП в схему лечения пациента. Использование более двух АЭП, как правило, излишне по причине вероятности фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий каждого из дополнительных препаратов. В недавнем крупном ретроспективном исследовании было показано, что два или три АЭП могут быть эффективными для контроля над судорожными припадками, но четвертый или последующий АЭП не несут пользы (Stephen, Brodie, 2002). Результаты клинических испытаний, проведенных ранее, указывают, что у 20-50% пациентов политерапия тремя АЭП является эффективной, снижение частоты припадков составляет > 50% (Deckers, 2002; Holmes, 2002; Mattson, Cramer, 1993). К сожалению, из доступных на сегодняшний день данных неясно, как начинать лечение третьим АЭП. Одним из вариантов является сохранение доз основных препаратов, титрование третьего средства до целевой, затем постепенное снижение дозы одного из менее эффективных АЭП. В случаях возникновения побочных эффектов при титрации третьего препарата следует немедленно отменить один из неэффективных АЭП для улучшения переносимости терапии. Альтернативный путь: постепенное повышение дозы нового медикамента при параллельном снижении дозы неэффективного или плохо переносимого.
Избыточная политерапия
Полипрагмазию можно определить как чрезмерное количество принимаемых АЭП, в результате чего соотношение польза/риск становится субоптимальным (Schmidt et al., 2002). У многих пациентов, находящихся на длительной политерапии, можно успешно снижать дозу одного из двух АЭП без существенного сокращения контроля над судорожными припадками (Chen et al., 2007). Среди причин для перехода к монотерапии отмечаются снижение риска серьезных побочных эффектов, минимизация лекарственных взаимодействий и сокращение финансовых затрат (Perucca, 1995; Boon et al., 2002). Неконтролируемые судорожные припадки и использование политерапии ассоциируются с ухудшением качества жизни (Thomas et al., 2005). Парадоксально, но полипрагмазия АЭП иногда может приводить к увеличению частоты судорог, а сокращение количества АЭП улучшает контроль над судорожными приступами у двух третей пациентов (Deckers, 2002).
Во многих исследованиях было показано, что наиболее неблагоприятным исходом, связанным с политерапией, является повышение риска побочных явлений (например, синдрома внезапной смерти у больных эпилепсией, ухудшение памяти, депрессии и слабости). Это обусловлено зависимыми от дозы фармакодинамическими нейротоксическими эффектами, дополняющей или синергичной токсичностью препаратов и тератогенностью (Arroyo, De La Morena, 2001; Crawford, 2002; Oguni, Osawa, 2004; Pennell, 2003). Политерапия может хуже переноситься, чем монотерапия, поскольку отмечается более высокая медикаментозная нагрузка (Deckers et al., 1997, 2001).
В большинстве исследований общая медикаментозная нагрузка – сумма назначенных ежедневных доз АЭП, которые получает конкретный пациент, при политерапии не контролировалась (Deckers et al., 2000). Если соотношение назначенной ежедневной дозы к средней эффективной (или определенной дневной) больше двух, то у больного высока вероятность возникновения неврологических побочных эффектов (Deckers
et al., 2003; Lammers et al., 1995). Значения определенной дневной дозы, установленные ВОЗ, указаны в таблице 4 (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, 2009). При использовании одного или нескольких АЭП соотношение назначенной ежедневной дозы к определенной дневной должно быть меньше двух, чтобы снизить вероятность неврологических побочных явлений; при приеме более одного АЭП, как правило, дозы каждого отдельного препарата должны быть ниже или равны определенной дневной, чтобы максимально улучшить переносимость терапии пациентом.
 |
Сокращение излишней политерапии
Политерапия продолжает оставаться распространенной практикой, особенно среди пациентов, страдающих эпилепсией, которые находятся в специализированных учреждениях (домах престарелых и т. д.). Клиницисты должны регулярно и тщательно пересматривать необходимость политерапии при использовании нескольких АЭП, но отдельно уделять внимание этой проблеме у лиц пожилого возраста, пациентов в закрытых учреждениях, детей и женщин, поскольку они очень уязвимы к неблагоприятным эффектам комбинаций этих и других медикаментов, а побочные реакции могут подвергать их серьезным рискам (Crawford, 2002). Особую группу риска представляют женщины детородного возраста, так как у них политерапия увеличивает риск врожденных уродств при беременности (Pennell, 2003). Практически ничего неизвестно о том, как политерапия АЭП может отразиться на развитии ребенка у матери, страдающей эпилепсией. Использование политерапии приводит к ухудшению комплайенса пациентами, снижает качество жизни и увеличивает финансовые затраты. Недавно было показано, что политерапия является прогностически неблагоприятным фактором для уменьшения плотности костей у больных эпилепсией (Fuleihan
et al., 2008). Также она коррелирует с высоким риском нарушений познавательного и моторного развития у новорожденных, если мать принимала несколько АЭП во время беременности (Thomas et al., 2008). Поэтому политерапию следует оставить в качестве резервного подхода в лечении пациентов, у которых нет других обоснованных альтернатив.
Если переход от поли- к монотерапии оказался неудачным по причине увеличения частоты судорожных припадков, другими подходами, способствующими сокращению политерапии, являются нефармакологические, о которых сообщалось ранее. При отборе пациентов с эпилепсией для хирургических вмешательств или СБН настоятельно рекомендуется провести дополнительные диагностические обследования, поскольку благодаря этим видам лечения можно сократить или вовсе отменить политерапию. В нескольких ретроспективных исследованиях, в которых сравнивали режимы политерапии до и после оперативного вмешательства (после проведения успешной передневисочной лобэктомии), было показано, что у большинства пациентов удалось отказаться от политерапии АЭП (Maher, McLachlan, 1998; Schiller et al., 2000; St. Louis et al., 2007; Wieser, Hane, 2003). Последствиями лечения с использованием СБН у многих пациентов могут быть сокращение общей медикаментозной нагрузки путем уменьшения количества принимаемых АЭП или снижение доз отдельных препаратов без обострения судорожных припадков (Labar, 2002).
Выводы
Обычно при оказании помощи больным эпилепсией монотерапия предпочтительнее политерапии. Однако у значительного количества пациентов с рефрактерной эпилепсией достичь терапевтического ответа можно только благодаря политерапии. Адекватное применение более одного АЭП включает переходную политерапию во время перевода на монотерапию новым препаратом и длительную поддерживающую политерапию у рефрактерных больных. Когда у пациента, находящегося на политерапии, отсутствуют судорожные припадки, представляется возможным постепенно снизить дозу и отменить основной АЭП, который ранее был неэффективен и плохо переносился. Необходимы дальнейшие рандомизированные испытания для изучения рациональной политерапии, чтобы определить наиболее эффективные комбинации лекарственных средств. Лечение АЭП следует корректировать, основываясь на соотношении назначенной ежедневной и определенной ежедневной дозы, которое должно быть меньше двух, чтобы максимально улучшить переносимость. Необходимо учитывать особые характеристики пациента и препаратов, чтобы минимизировать взаимодействия препарат/препарат и препарат/болезнь, а также ограничить вероятность возникновения побочных эффектов. Лица с рефрактерной эпилепсией должны постоянно проходить повторную диагностическую оценку; поддерживающую политерапию можно сохранять, только если улучшение эффективности вследствие приема комбинации препаратов превосходит их побочные явления. Устранение избыточной политерапии принесет пользу многим пациентам благодаря снижению частоты побочных эффектов, лекарственных взаимодействий и финансовых затрат.
Подготовил Станислав Костюченко
/thumbs/widget_no2013_10-55_3f006d20119e197392fc6a10f39c34a1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_9-54_c25032c955863a2e9e05857330da5ec1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_8-53_0f948c88b6470e37a8c1d854e662bd29.jpg)
/thumbs/widget_no2013_7-52_8a9850453b72e10d68eab34e6bf24751.jpg)
/thumbs/widget_no2013_6-51__0731045a972b4a3b8e762bf29b37dc9e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_5-50_259de95fcb96e0e524efadcd48181c41.jpg)
/thumbs/widget_no2013_4-49_2a7a0233cd81090289e7e78a73b0fa8e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_3-48_23213664656e314ea07e34bd1ab166f8.jpg)
/thumbs/widget_no2013_2-47_e4e464db61eb3650bdc38bc08c4557b0.jpg)
/thumbs/widget_no2013_1-46_4056f481e62d000b5c45f45f38890afc.jpg)
/thumbs/widget_nn24_10-155_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_9-154_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
