Диклофенак в лечении болевого синдрома в спине

Боль является одной из ведущих причин обращения за медицинской помощью и довольно значимой медико-социальной проблемой. В структуре болевых синдромов первое место занимает боль в нижней части спины. По данным экспертов ВОЗ, ее распространенность в развитых странах достигает 40-80%, а ежегодная заболеваемость – 5%. Поскольку большинство людей трудоспособного возраста в течение жизни переносят, как минимум, один эпизод боли в спине, болевой синдром занимает лидирующие позиции среди причин временной нетрудоспособности, что накладывает значительное экономическое бремя как на пациента, так и на общество в целом.

Золотым стандартом лечения патологических состояний, проявляющихся острой болью или острой болью с последующей хронизацией, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их действие осуществляется путем ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ), которая имеет две изоформы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Большинство положительных эффектов НПВП (подавление воспаления, боли, лихорадки) связывают с ингибированием ЦОГ-2, а развитие побочных реакций, главным образом в виде поражения желудочно-кишечного тракта, с подавлением синтеза ЦОГ-1. Однако было показано, что ЦОГ-1 также может играть определенную роль в развитии воспалительного процесса. ЦОГ-1 вместе с ЦОГ-2 вырабатываются синовиальной оболочкой больных ревматоидным артритом. Вероятно, с этим связана меньшая эффективность селективных ЦОГ-2 при некоторых болевых синдромах. Вместе с тем применение высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Одновременное же ингибирование двух изоферментов ЦОГ способствует поддержанию баланса.

Прототипом современных НПВП являлась ацетилсалициловая кислота, химическое строение и свойства которой стали ориентирами, по которым создавались новые представители этого класса медикаментов. Однако токсичность высоких доз ацетилсалициловой кислоты послужила стимулом для разработки новых, «несалицилатных», НПВП. Было синтезировано более 200 аналогов 0-аминоуксусной кислоты, среди которых наиболее интересные результаты продемонстрировал диклофенак натрия – натриевая соль 0-[(2,6 дихлорфенил)-амино]-фенилуксусной кислоты.

Основным механизмом действия диклофенака является ингибирование ЦОГ – ключевого фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины. Препарат ингибирует оба изофермента ЦОГ, но в большей степени – ЦОГ-2. Ингибирование ЦОГ-1 у диклофенака меньше по сравнению с ибупрофеном и напроксеном, в связи с чем он реже вызывает поражение желудочно-кишечного тракта. В то же время ингибирование ЦОГ-1 (хотя и менее выраженное, чем у неселективных НПВП) может объяснять большую эффективность диклофенака по сравнению с селективными ингибиторами ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб) в ситуации, когда в патогенезе заболевания участвует и ЦОГ-1 (например, при ревматоидном артрите). Ингибирование ЦОГ-2 у диклофенака меньше, чем у эторикоксиба и рофекоксиба, что обусловливает уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений. Такой сбалансированный эффект диклофенака обеспечивает высокую терапевтическую активность при хорошей переносимости лечения.

Помимо ингибирования простагландинов, диклофенак натрия может в значительной мере сдерживать миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, а также в определенной мере влиять на баланс цитокинов, снижая концентрацию интерлейкина 6 и повышая содержание интерлейкина 10, что способствует замедлению секреции противовоспалительных факторов. Уменьшение выработки свободных кислородных радикалов, происходящее под влиянием диклофенака натрия, также может способствовать снижению активности воспалительного процесса и ограничению его повреждающего действия на ткани.

Помимо выраженной противовоспалительной активности, диклофенак натрия обладает мощным анальгетическим действием, которое не связано с его влиянием на воспаление. Он оказывает комплексное воздействие на различные механизмы восприятия болевых ощущений, обеспечивая эффективное подавление болевого синдрома разной этиологии. Центральная анальгетическая активность диклофенака натрия опосредована опиоидными рецепторами. Его локальный антиноцицептивный эффект, по-видимому, связан не только с подавлением синтеза простагландинов, поскольку на нескольких экспериментальных моделях болевого синдрома местное применение таких ингибиторов синтеза простагландинов, как индометацин и целекоксиб, в отличие от диклофенака натрия, не позволяло добиться значительного анальгетического действия. Периферическое обезболивающее воздействие диклофенака натрия не связано с опиоидным эффектом, поскольку не устраняется налоксоном. В то же время использование соединений, блокирующих образование NO и активацию гуанилатциклазы, подавляло анальгетическое действие диклофенака натрия. Можно предположить, что периферический антиноцицептивный эффект диклофенака натрия может быть связан с активацией нескольких типов калиевых каналов, происходящей с участием NO и гуанозинцикломонофосфата. Таким образом, анальгетический эффект данного средства может быть обусловлен его воздействием на различные уровни и звенья патогенеза болевого синдрома.

Высокая противовоспалительная и анальгетическая эффективность диклофенака натрия по сравнению с таковой других НПВП позволяет использовать данный препарат у больных с различными по интенсивности болевыми синдромами, а быстрота наступления обезболивающего действия (при внутримышечном введении эффект наступает через 10-20 минут) служит основанием для назначения диклофенака для купирования острой боли.

На сегодняшний день диклофенак натрия широко используется в общемедицинской практике, хирургии, ортопедии и травматологии (при поражении опорно-двигательного аппарата, повреждении мягких тканей, в послеоперационном обезболивании), спортивной медицине, неврологии (при острой боли в спине, туннельных синдромах, мигрени), гинекологии и офтальмологии. Преимуществом препарата является многообразие его лекарственных форм. Так, на территории Украины диклофенак натрия доступен под торговым названием олфен в шести лекарственных формах:

• олфен-100 ректокапс (ректокапсулы, 100 мг, № 5);
• олфен-100 СР депокапс (капсулы пролонгированного действия, 100 мг, № 20);
• олфен-50 лактаб (таблетки, покрытые оболочкой, 50 мг, № 20);
• олфен-75 (раствор для инъекций);
• олфен гель (гель, 10 мг/г, туба 20 и 50 г);
• олфен пластырь трансдермальный (140 мг в упаковке № 2, № 5, № 10).

Согласно данным доступных испытаний, диклофенак продемонстрировал хорошие результаты в лечении боли в спине. Так, в исследовании, проведенном в г. Алматы (Казахстан) под руководством Э.Б. Атантаевой, 32 пациентам с хроническим болевым синдромом в спине был назначен олфен-75 внутримышечно в течение 5 дней, затем – олфен-50 перорально дважды в день 10 дней, при необходимости по 50 мг/сут еще 5 дней. Положительные результаты лечения наблюдались уже после первой инъекции. При анализе полученных данных отмечено достоверное уменьшение болей, восстановление объема движений, а также положительная динамика эмоционального фона пациентов. В основной группе эффективность лечения была выше (93%), чем в контрольной (86%). Побочные реакции встречались реже в основной группе, чем в контрольной (частота – 3 и 8% соответственно). Отмены препарата не требовалось, поскольку нежелательные эффекты были слабовыраженными, преходящими, в основном в виде гастралгии и легких диспепсических явлений. Исследователи пришли к выводу, что олфен – высокоэффективное и безопасное средство, которое привело к существенной положительной динамике состояния пациентов, и его можно считать препаратом выбора для купирования болевого синдрома при дорсопатиях. Использование инъекционной и таблетизированной формы с кишечнорастворимой оболочкой позволило избежать прямого контакта со слизистой желудка, тем самым существенно снизило частоту побочных явлений.

Хорошо зарекомендовала себя такая лекарственная форма, как трансдермальный пластырь, который обеспечивает постоянное поступление действующего вещества подкожно на протяжении 12 часов и не оказывает системного влияния. Так, на базе отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины (г. Киев) наблюдали эффективность и безопасность применения олфена в виде трансдермального пластыря в лечении боли в нижней части спины у пациентов старших возрастных групп (Поворознюк и соавт., 2008). Было отобрано 20 человек, у которых отмечалась боль в нижней части спины. Пациенты основной группы (n = 10) применяли трансдермальный пластырь олфен, который содержит 140 мг диклофенака натрия, два раза в сутки на протяжении 14 дней. Пациенты контрольной группы (n = 10) принимали диклофенак натрия в форме таблеток по 50 мг дважды в день. Сравнительный анализ препарата олфен в виде трансдермального пластыря и таблетированной формы не выявил достоверной разницы. Исследователи пришли к выводу, что применение пластыря привело к уменьшению выраженности болевого синдрома, улучшению функции позвоночника и повышению уровня физической активности, а его эффективность сопоставима с таковой при приеме пероральной формы диклофенака натрия при значительно более высоком профиле безопасности.

Таким образом, можно сделать вывод, что олфен является эффективным средством в лечении боли в спине. А разнообразие лекарственных форм олфена дает возможность безопасно применять данный препарат у различных групп пациентов.

Подготовила Ирина Сидоренко