Розділи:
Практика
Депрессия и деменция у пациентов пожилого возраста
Депрессия и деменция – наиболее частые психопатологические синдромы пожилого возраста [1, 10]. Деменция выявляется у 4-8% лиц в возрасте старше 65 лет, клинически значимые когнитивные нарушения – у 15-25%, а симптомы депрессии той или иной выраженности – у 15-30%. В руководствах, посвященных когнитивным нарушениям, депрессия чаще всего обсуждается лишь как причина «депрессивной псевдодеменции», которая может быть ошибочно принята за истинную деменцию. Однако взаимосвязь между депрессией и деменцией гораздо сложнее, причем она имеет не только теоретическое, но и практическое значение.
Являются ли когнитивные нарушения непременным атрибутом депрессии?
Традиционно принято считать, что депрессия может вызывать когнитивные нарушения. Это мнение основано на целом ряде исследований, показавших, что пациенты с депрессией хуже выполняют нейропсихологические тесты на внимание, память, психомоторные и зрительно-пространственные функции, речевую активность и т. д., чем лица, не страдающие данным заболеванием [10, 27]. Более того, нарушение концентрации внимания и мыслительной деятельности относится к числу основных критериев диагностики депрессии. Однако эти представления не вполне корректны и не учитывают неоднородности пациентов с депрессией. При адекватной объективной комплексной оценке когнитивных функций у значительной части больных депрессией, несмотря на частые жалобы на рассеянность или забывчивость, не удается выявить каких-либо существенных отклонений от возрастной нормы [18].
С другой стороны, у некоторой части пациентов с депрессией отмечается нарушение выполнения тестов, требующих усилия и мотивации [31]. Им проще ответить «не знаю», «не помню», чем напрягать внимание, пытаясь выполнить задание, иногда весьма простое, но требующее механического усилия, например повторить услышанный ряд цифр. Вместе с тем больные могут легко выполнить более сложные задания на память или мышление, если они им покажутся более интересными и не будут требовать усилий. При повторном выполнении тестов их результаты могут неожиданно улучшиться или ухудшиться. Более того, если пациент в силу тех или иных причин не справился с предыдущим тестом, он может наотрез отказаться от дальнейшего тестирования. Таким образом, складывается весьма мозаичная картина, которая не позволяет выявить какие-то конкретные пораженные когнитивные функции, а скорее отражает эмоционально-волевой дефицит [18, 28].
Вместе с тем у части лиц с депрессией объективно выявляется когнитивный дефицит, который нельзя объяснить лишь неадекватным усилием при выполнении тестов. Как правило, дефицит охватывает нейродинамические и регуляторные когнитивные функции и проявляется в тестах на скорость реакции, концентрацию и устойчивость внимания, планирование и выполнение конкурентных или последовательных действий. В основе может лежать дисфункция лобной коры, связанная с функциональным разобщением между подкорковыми и лобными структурами [11]. Особенно показателен в подобных случаях профиль нарушения памяти: снижается отсроченное воспроизведение, тогда как узнавание и опосредованное воспроизведение остаются сохранными, что объясняется исключительно дисрегуляторным (лобным) дефектом когнитивных функций [13]. Характерно также умеренное снижение фонетической речевой активности (число слов, начинающихся на определенную букву, называемых за минуту) при относительной сохранности семантической речевой активности (число слов, относящихся к определенной категории, например растения, называемых за минуту) [18]. При этом существенно не страдают общий уровень интеллекта, праксис, гнозис, ориентация во времени и пространстве. Как правило, отсутствуют парафатические ошибки и имульсивные ошибочные ответы. Пациенты обычно не забывают условий задания, что так типично для лиц с деменцией. При применении антидепрессантов возможна полная нормализация когнитивных функций, что может быть доказательством связи когнитивного дефицита с депрессией, однако корреляция между выраженностью когнитивных и аффективных нарушений обычно не выявляется [36].
Об отсутствии прямого влияния депрессии на когнитивные функции свидетельствуют и данные обследования больных, перенесших инсульт. С одной стороны, у пациентов с постинсультной депрессией выявляются более выраженные когнитивные нарушения, чем у лиц без депрессии. Однако, как показал Robinson, эта закономерность прослеживается только у пациентов с левосторонними (но не правосторонними) инфарктами мозга, более того, эта связь отмечена только в первые месяцы после инсульта [31]. Таким образом, депрессию и когнитивный дефицит правильнее рассматривать как два относительно независимых проявления, а более тяжелый когнитивный дефицит у больных депрессией объясняется не столько влиянием самих аффективных нарушений, сколько определенной локализацией или обширностью поражения мозга. При левосторонних инфарктах может в большей степени страдать функция лобных долей, что объясняет развитие когнитивных нарушений, тогда как депрессия, по мнению автора, преимущественно связана с дисфункцией височных структур [30]. В таблице 1 обобщены отличительные признаки депрессии и ранней стадии деменции.
 |
Когнитивные нарушения у больных депрессией с поздним началом: продром деменции
Наиболее часто когнитивный дефицит выявляется у пациентов с депрессией, если она впервые проявилась в пожилом возрасте. Не менее чем в половине этих случаев когнитивные нарушения персистируют, несмотря на нормализацию аффективного статуса в связи с применением антидепрессантов или спонтанным завершением депрессивного эпизода [22]. По крайней мере, у значительной части лиц с депрессией нейропсихологический дефект отражает не столько влияние депрессии на когнитивную сферу, сколько параллельно развивающееся когнитивное расстройство, которое может быть обусловлено тем же органическим поражением мозга, что и депрессия. Данное состояние можно определить как своего рода «депрессию-плюс».
Одной из наиболее частых причин «депрессии-плюс» является сосудистое поражение белого или подкоркового серого вещества полушарий головного мозга (так называемая сосудистая депрессия) [4, 13]. В некоторых исследованиях более 90% пациентов с началом депрессии в пожилом возрасте имели сосудистые изменения при нейровизуализации. Ишемическое поражение подкорковых структур может вызывать дисфункцию фронтостриарных кругов и их лимбических связей, с которой могут быть связаны не только аффективные, но и когнитивные дисрегуляторные нарушения [8]. «Депрессия-плюс» может быть также начальной стадией дегенеративных заболеваний (таких как болезнь Альцгеймера [БА] или деменция с тельцами Леви), вовлекающих префронтальную, поясную кору или лимбическую систему. Об этом могут свидетельствовать данные Ваllmaier et al. (2008), согласно которым у пациентов с поздним (но не ранним) началом депрессии развивается атрофия гиппокампа, коррелирующая с нарушением памяти [15]. Нельзя исключить, что сосудистые изменения, выявляемые при нейровизуализации и патоморфологическом исследовании у больных пожилого возраста, непосредственно связаны с ортостатической гипотензией, развивающейся при нейродегенеративной патологии, прежде всего деменции с тельцами Леви.
Именно при позднем дебюте депрессии, особенно если патология сопровождается когнитивными нарушениями, риск развития деменции повышен в 1,5-3 раза [34]. В подобных случаях можно полагать, что депрессия развивается на более ранней стадии органического поражения, тогда как деменция – на более поздней. По крайней мере, подобное развитие событий показано на модели цереброваскулярного заболевания [32]. С этой точки зрения депрессию можно рассматривать как продром деменции. Известно, что симптомы депрессии могут опережать признаки деменции в рамках неуклонно развивающегося заболевания на несколько лет [33].
Депрессия как фактор риска деменции
Более противоречивы данные о вероятности развития деменции у пациентов с началом депрессии в молодом или среднем возрасте. Согласно ряду исследований, повышенный риск возникновения деменции прослеживается на протяжении всей последующей жизни, и деменция с более высокой частотой появляется спустя одно или несколько десятилетий [19]. Более того, риск развития деменции может увеличиваться при повторяющихся эпизодах депрессии. Так, после четырех эпизодов депрессии риск деменции возрастал примерно в два раза, тогда как после пяти и более эпизодов – более чем в три раза [27]. Этому противоречат данные других исследователей, в частности Heun et al. (2002), которые показали, что если депрессия не сопровождается когнитивными нарушениями, то риск развития деменции не повышается [21].
Предполагают, что повышенный риск развития деменции у пациентов с депрессией может объясняться уменьшением объема гиппокампа, которое в свою очередь может быть связано со стойкой избыточной продукцией кортизола. В подтверждение приводятся данные о корреляции между высоким уровнем кортизола у пациента с депрессией и когнитивными нарушениями. Однако, по данным Geerlings et al., повышенный риск развития деменции при депрессии с ранним началом не связан с атрофией гиппокампа [20]. По-видимому, в подобных случаях можно говорить не столько о том, что депрессия «подталкивает» развитие основного патологического процесса, приводящего к деменции, сколько о том, что она ускоряет дебют деменции, «подтачивая» когнитивный резерв, позволяющий до определенного времени компенсировать нарастающий когнитивный дефект. Вместе с тем нельзя исключить, что наличие депрессии отражает более значительную распространенность и активность патологического процесса, который, наряду с гиппокампом, может вовлекать фронтолимбические структуры.
Со сходных позиций можно оценивать и данные исследований, показывающих, что при наличии депрессии трансформация умеренного когнитивного расстройства (УКР) в деменцию происходит быстрее и чаще, чем в ее отсутствие. Показано, что признаки депрессии выявляются примерно у четверти лиц с УКР. По данным Modrego et al., за пятилетний период наблюдения деменция альгеймеровского типа развилась у 85% пациентов с УКР амнестического типа, имевших признаки депрессии, и у 32% без депрессии [24]. Вместе с тем, по данным Wilson et al. (2008), в тех случаях, когда УКР или БА развиваются у лиц с депрессией, параллельного нарастания симптомов депрессии не происходит, что указывает на относительную независимость в развитии этих расстройств [34].
В последние годы показано, что депрессия может способствовать развитию патологического процесса, приводящего к деменции, за счет активизации нейровоспалительного процесса или блокирования выработки в мозге нейротрофических факторов.
Особенности проявления депрессии у пациентов с деменцией
В среднем признаки депрессии выявляются у трети пациентов с деменцией, то есть чаще, чем среди лиц в популяции того же возраста, не страдающих деменцией [14]. Однако этот факт, по-видимому, следует рассматривать как отражение коморбидности депрессии и деменции у пожилых. Следует отметить, что показатели частоты депрессии у пациентов с деменцией колеблются в весьма широких пределах. Частично это зависит от нозологической формы и тяжести деменции, диагностических критериев депрессии, от того, учитываются ли все формы депрессии (большая, малая, субсиндромальная, дистимия и т. д.) или только случаи большого депрессивного расстройства. При БА депрессия, по-видимому, встречается несколько реже (около 20-30%), тогда как при деменциях, связанных с вовлечением подкорковых (подкорково-лобных) структур (деменция с тельцами Леви, болезнь Паркинсона с деменцией, сосудистая деменция), несколько чаще (30-60%), однако клинические проявления депрессии при этих формах деменции схожи [14].
Согласно широко распространенной точке зрения, по мере прогрессирования деменции склонность к развитию депрессии уменьшается, так как снижается критика пациентов к своему состоянию. В подтверждение этого мнения можно привести данные Robinson (2006) о том, что депрессия развивается только у 8% пациентов, перенесших инсульт, если оценка по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) у них составляет менее 23 баллов, и в два раза чаще у больных с показателем более 23 баллов [30].
В то же время у пациентов с БА частота депрессии увеличивается по мере прогрессирования деменции. По данным Apostolova и Cummings (2007), на стадии легкой деменции депрессия отмечается у 10% пациентов, умеренной деменции – у 40%, тяжелой деменции –
у 60% [14]. Данные цифры указывают на увеличение распространенности депрессии, однако заболеваемость, отражающая появление новых ее случаев, остается примерно одинаковой на протяжении всего заболевания. Повышенный риск возникновения депрессии у лиц с прогрессирующей деменцией, по-видимому, не столько связан с психологической реакцией на когнитивные нарушения и нарастающую беспомощность, сколько отражает «экспансию» органического поражения головного мозга, захватывающего структуры, критические для развития депрессии (например, голубоватое пятно, ядра шва, миндалину, поясную и лобную кору и т. д.). Не случайно, что при наличии у пациента депрессии деменция прогрессирует быстрее и сопровождается более выраженным функциональным дефицитом, а, по данным Rарр et al. (2008), при наличии коморбидной депрессии в коре головного мозга у пациентов с БА отмечается более высокая численность нейрофибриллярных клубочков [29]. Следует также учитывать, что симптомы депрессии у больного деменцией могут быть вызваны медикаментами (например, некоторыми кортикостероидами, снотворными, гипотензивными средствами, эстрогенами и т. д.), нарушением функции щитовидной железы, метаболическими нарушениями, требующими тщательного лабораторного обследования, которое далеко не всегда проводится у пациентов с деменцией.
Вариабельность частоты депрессии в значительной мере зависит также от атипичности ее проявлений у пациентов с деменцией и широкого перекрытия симптомов депрессии с проявлениями других психопатологических синдромов. Многие симптомы, традиционно рассматриваемые как классические проявления депрессии, например утрата интереса к происходящим событиям и своим увлечениям, неспособность получать удовольствие (ангедония), социальная изоляция, психомоторная заторможенность, расстройства сна, утрата аппетита и снижение веса, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания, могут объясняться либо напрямую когнитивными нарушениями, либо другими психопатологическими синдромами, связанными с деменцией. Снижение веса, считающееся одним из классических признаков депрессии, при деменции может объясняться тем, что пациенты забывают принять пищу, утрачивают навыки ее приготовления, имеют затруднения при ее приеме и т. д. [34].
Субъективные проявления депрессии у пациента с когнитивными нарушениями и снижением критики видоизменяются, так как ему трудно выразить свое эмоциональное состояние. Реже встречаются меланхолия, суицидальные намерения, менее выражены суточные или сезонные колебания настроения. Нередки случаи, когда основным выражением депрессии у лиц с деменцией служат агрессивность, необычные вокализации, возбуждение, раздражительность, негативизм, отказ от еды, однако и эти симптомы неспецифичны и могут быть связаны с другими синдромами. Неудивительно, что в клинической практике депрессию чаще диагностируют у пациентов с легкой деменцией, чем с тяжелой, – это отражает не столько реальные тенденции, сколько трудности выявления депрессии на фоне тяжелой деменции. Более того, клиническая картина депрессии у одного и того же больного по мере прогрессирования деменции меняется, выраженность собственно аффективных симптомов может уменьшаться, тогда как психомоторная заторможенность, склонность к ажитации могут нарастать [28, 34].
Депрессия или апатия?
Особые сложности возникают при дифференциации депрессии с апатией – именно это во многом затрудняет определение истинной частоты и тяжести депрессии. Апатия характеризуется снижением мотивации, интереса, эмоциональной тупостью, безучастностью, аспонтанностью, неспособностью человека получать удовлетворение. Она может быть проявлением депрессии, сопровождаясь в этом случае тоской и тревогой, либо наблюдается как самостоятельный аффективный синдром. При апатии без депрессии пациента не беспокоят его состояние и нарастающая беспомощность. При болезни Паркинсона с деменцией апатия без других проявлений депрессии встречается более чем в два раза чаще, чем таковая в рамках депрессивного синдрома [6]. При БА апатия выявляется у 42% пациентов с легкой деменцией, 80% – со среднетяжелой и 92% – с тяжелой [14].
Апатия теснее, чем депрессия, связана с когнитивными нарушениями, особенно регуляторного типа, и структурными изменениями в мозге, вовлекающими фронтостриарные системы. Как и депрессия, апатия может быть предвестником деменции, но более точно указывает на последующее развитие деменции. Выраженность апатии четче коррелирует с тяжестью деменции. Апатия – один из основных факторов, приводящих пациента с деменцией к социальной изоляции, ограничивающих уровень его повседневной активности, повышающих нагрузку по уходу. В отличие от депрессии, апатия не реагирует на антидепрессанты, в ее основе лежат не столько серотонинергические, сколько холинергические и дофаминергические механизмы, хотя существующие холиномиметики и дофаминергические препараты не обладают высокой эффективностью в отношении апатии [3].
О наличии депрессии у пациента с деменцией свидетельствуют симптомы, связанные с активным переживанием, в частности угнетенное настроение, настойчивые жалобы на снижение памяти или соматические проблемы, преследующие пациента пессимистические мысли, чувство печали, безнадежности, беспомощности, вины, преследующие пациента мысли о смерти, суицидальные намерения. Важным признаком депрессии может быть бред, связанный по содержанию с беспокоящими больного переживаниями. Решающим доказательством наличия депрессии могут быть положительная реакция (хотя бы частичная) на пробное лечение антидепрессантом или психотерапевтическое вмешательство. Признаки, позволяющие различать депрессию и апатию, обобщены в таблице 2.
 |
Вместе с тем грань между депрессией и апатией может быть не столь четкой.
Bohnen et al. (2007) показали, что у лиц с болезнью Паркинсона выраженность не только апатии, но и депрессии коррелирует с холинергической денервацией коры [16]. С другой стороны, симптомы депрессии могут реагировать и на дофаминергические средства, поэтому правильнее рассматривать депрессию и апатию как разные полюса в едином спектре аффективных нарушений [3, 6]. Признаками депрессии у пациента с деменцией могут быть также аффективная лабильность и плаксивость, однако их следует дифференцировать с насильственным плачем при псевдобульбарном синдроме. При депрессии наблюдаются длительные эпизоды плаксивости, возникающие на фоне угнетенного настроения. При псевдобульбарном синдроме плач непредсказуем, обычно скоротечен и не связан со стойкой угнетенностью настроения. Депрессию у больного деменцией всегда следует иметь в виду при быстром ухудшении функционального статуса пациента.
Обычные опросники, применяемые для выявления и определения тяжести депрессии, у лиц с деменцией непригодны, в силу того, что пациенты не в состоянии адекватно оценить свое состояние. Возможно применение гериатрической шкалы депрессии, специально разработанной для лиц пожилого возраста, однако ее использование у пациентов с выраженными когнитивными нарушениями затруднено. На сегодняшний день наилучшей шкалой для выявления депрессии у пациентов с деменцией является Корнельская шкала депрессии, предусматривающая опрос ухаживающих лиц [35].
Не вызывает сомнений, что ошибочное распознавание деменции у пациента с депрессией – грубая ошибка, лишающая больного эффективной терапии. Однако, как показывает опыт, в клинической практике игнорирование признаков деменции, скрывающихся под маской истинной депрессии или псевдодепрессии, происходит чаще, чем ошибочная диагностика деменции у пациента с депрессией. Между тем важность ранней диагностики деменции трудно переоценить, так как это открывает возможности для эффективной базисной терапии деменции, что позволяет на более или менее длительный срок стабилизировать психический статус, поддерживать бытовую независимость и отсрочить момент развития беспомощности [2, 7].
В любом случае важно понимать, что диагноз депрессии не исключает диагноза деменции, а диагноз деменции не исключает диагноза депрессии. Наоборот, приведенные выше данные показывают, что депрессия и деменция часто сочетаются, взаимно усиливают влияние друг друга на повседневную жизнь пациента и одновременно «маскируют» друг друга. Трудности
диагностики приводят к тому, что менее чем у четверти лиц с деменцией и депрессией проводится адекватная терапия антидепрессантами.
Чтобы избежать ошибок, у пациентов с деменцией необходим регулярный скрининг на наличие депрессии, а у больных депрессией, особенно возникшей в пожилом возрасте, показано нейропсихологическое тестирование. Оценка нейропсихологического профиля может быть ключом к установлению диагноза деменции, для этого можно использовать шкалу MMSE, а также набор тестов, включающих тест «рисование часов», исследование речевой активности, зрительно-пространственной или слухоречевой памяти [5]. Необходимо учитывать и динамику когнитивного статуса при лечении антидепрессантами. Резистентность когнитивного дефекта к антидепрессантам или наличие признаков дисфункции височно-лимбических структур (например, низкая семантическая речевая активность, нарушение узнавания в тестах на память) указывают на развитие когнитивных нарушений, связанное с органическим поражением головного мозга.
Эффективность антидепрессантов у больных депрессией с когнитивными нарушениями
У лиц с деменцией депрессия способствует изменению поведения, снижает степень бытовой независимости, усугубляет нагрузку на ухаживающих лиц, повышает смертность и, безусловно, требует лечения. Однако результаты терапии антидепрессантами у пациентов с деменцией разноречивы. В ряде исследований показано, что антидепрессанты улучшают аффективный статус у больных деменцией, уменьшают поведенческие нарушения, включая возбуждение, агрессию или раздражительность, улучшают качество жизни пациентов и родственников [9, 25]. Вместе с тем эффект антидепрессантов у лиц с деменцией снижен по сравнению с таковыми без когнитивных нарушений. Поскольку депрессия может быть не единственной причиной дезадаптации пациентов с когнитивными нарушениями, антидепрессанты в меньшей степени улучшают функциональный статус, чем при первичной депрессии. Больные сосудистой деменцией, имеющие дисрегуляторный когнитивный дефект, относительно резистентны к антидепрессантам [13].
Кроме того, реакция на антидепрессанты у пациентов с деменцией может быть более медленной и требовать для своего развития 6-8 недель. Длительность этого срока часто объясняется и необходимостью у пожилых лиц медленного титрования дозы во избежание побочных эффектов. У пациентов с когнитивными нарушениями чаще отмечаются рецидивы депрессии, что требует более длительного лечения, а также комбинации фармакотерапии с психотерапевтической помощью [28].
При лечении депрессии у пациентов с деменцией следует избегать препаратов, оказывающих холинолитическое действие, например большинства трициклических антидепрессантов или пароксетина. Показано, что трициклические антидепрессанты не только ухудшают когнитивный статус, вызывают дисфункцию сердечно-сосудистой системы, но и могут способствовать нарастанию лейкоэнцефалопатии у больных соудистой деменцией. Особенно часто для лечения депрессии при деменции рекомендуют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина циталопрам и сертралин, которые наиболее изучены у этой категории пациентов. Если симптомы депрессии персистируют, к антидепрессанту у больного деменцией следует добавить ингибитор холинэстеразы или мемантин, а при наличии психотических нарушений – атипичный нейролептик [2, 14, 28].
Данные о влиянии антидепрессантов на степень когнитивных нарушений противоречивы. С одной стороны, Robertson (2006) показал, что успешное лечение депрессии у пациентов с постинсультной депрессией стойко улучшает оценку по MMSE более чем на 3 балла [29]. В эксперименте показано, что некоторые антидепрессанты положительно влияют на пластические процессы и нейрогенез в гиппокампе, но связано ли это с реальным улучшением когнитивных функций и делает ли более благоприятным долгосрочный прогноз, остается неясным. В длительных проспективных исследованиях показано, что у пациентов с прогрессирующей деменцией (например, при БА) применение антидепрессантов может улучшать когнитивные функции в краткосрочном плане, но в конечном итоге не влияет на траекторию когнитивного снижения [25].
В связи с этим важно комбинировать антидепрессанты с антидементными препаратами, которые в свою очередь могут способствовать улучшению аффективного статуса [14]. Так, Cummings et al. (2004) показали, что ингибиторы холинэстеразы способны уменьшать проявления дисфории, раздражительности, аффективной лабильности у пациентов с БА и за счет этого снижать дистресс у ухаживающих лиц [17].
Остается неясным наиболее интригующий вопрос: способно ли более раннее достижение и длительное поддержание эутимии у пациента без деменции предупреждать ее развитие? Длительные проспективные исследования должны помочь ответить на этот вопрос.
Церебролизин: возможные точки приложения при депрессии и деменции
Церебролизин относится к средствам с нейротрофическим действием, эффект которых аналогичен таковому эндогенных нейротрофических факторов. В серии экспериментальных работ с 1990 по 2006 гг. подтверждены нейротрофические эффекты препарата. В исследованиях in vitro показано, что церебролизин повышает выживаемость и поддерживает структурную целостность нейронов.
В серии контролируемых испытаний показан клинический эффект препарата при БА и сосудистой патологии мозга. Так, Panisset et al. (2002) в двойном слепом контролируемом плацебо 28-недельном исследовании показали, что церебролизин в дозе 30 мл, вводимой внутривенно капельно в течение 20 дней, достоверно (по сравнению с плацебо) улучшает как когнитивный, так и функциональный статус пациентов с умеренной и легкой БА, причем после курса лечения данный эффект стабильно сохраняется, по крайней мере, в течение трех месяцев [26]. В некоторых испытаниях была показана способность церебролизина уменьшать выраженность поведенческих нарушений у больных дегенеративной деменцией. Яхно и соавт. (1996) в рамках открытого исследования показали, что проведение аналогичного курса терапии церебролизином у пациентов с различными вариантами сосудистого повреждения мозга приводит к достоверному улучшению когнитивных, поведенческих и двигательных функций, а также нормализации биоэлектрической активности головного мозга [12]. Анализ нейропсихологических и двигательных изменений, произошедших на фоне лечения церебролизином, показал, что положительное действие препарата может быть связано с влиянием на фронтостриарные и/или таламокортикальные связи. Эффективность церебролизина при сосудистой деменции была недавно подтверждена в крупном контролируемом плацебо 24-недельном исследовании, продемонстрировавшем достоверное улучшение как когнитивных, так и функциональных показателей, а также благоприятное общее клиническое впечатление [28].
В ряде работ показана эффективность церебролизина в сочетании с антидепрессантами в лечении первичной депрессии, особенно при апато-адинамических и астенических ее вариантах, в том числе резистентных к монотерапии антидепрессантом. При сочетании антидепрессантов с церебролизином отмечается не только повышение эффективности, но и лучшая переносимость лекарственных средств, а также корригируется ряд побочных эффектов.
Совокупность свойств церебролизина позволяет рассматривать его как фармакологическую основу в комплексной терапии депрессии, особенно если она сопровождается когнитивным дефицитом. Улучшению состояния больных депрессией могут способствовать отмеченное в эксперименте активирующее влияние церебролизина на клетки-предшественники нейронов и процессы нейрогенеза, а также способность предотвращать дегенерацию холинергических нейронов. Снижение риска деменции у пациентов с депрессией может достигаться за счет способности церебролизина влиять на амилоидогенез, которая показана в эксперименте на трансгенных мышах с гиперэкспрессией белка-предшественника амилоида. На этой экспериментальной модели было показано, что церебролизин уменьшает отложение амилоида и, что особенно важно, снижает размер амилоидных бляшек в лобной коре и гиппокампе, что коррелировало с уменьшением поведенческих нарушений у экспериментальных животных. Молекулярный механизм действия церебролизина может быть связан с модуляцией киназ С8К3в и CDK5, что ассоциируется с уменьшением фосфорилирования белка-предшественника амилоида и продукции b-амилоидного пептида [28].
Церебролизин может противодействовать отмеченному при депрессии снижению продукции в мозге эндогенных трофических факторов, с которым связывают повышение риска последующего развития деменции.
В эксперименте показано, что церебролизин также обладает способностью ослаблять спровоцированные ишемией воспалительные процессы в мозге, тормозя активацию микроглии и высвобождение интерлейкина, что также может предупреждать формирование органического «шлейфа» депрессии [22]. Наконец, особое значение имеет стимуляция церебролизином олигодендрогенеза, что способствует поддержанию целостности белого вещества больших полушарий, с поражением которого ассоциируется значительная часть случаев депрессии, возникающих в пожилом возрасте.
Условиями эффективности церебролизина могут быть раннее начало лечения, адекватная разовая доза (в большинстве исследований эффект церебролизина показан в разовой дозе не ниже 10 мл), введение путем внутривенной инфузии, достаточная длительность курса (не менее 15 инфузий на курс).
Список литературы находится в редакции.
Современная терапия в психиатрии и неврологии. – 2012. – № 4. – С. 39-44.
/thumbs/widget_no2013_10-55_3f006d20119e197392fc6a10f39c34a1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_9-54_c25032c955863a2e9e05857330da5ec1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_8-53_0f948c88b6470e37a8c1d854e662bd29.jpg)
/thumbs/widget_no2013_7-52_8a9850453b72e10d68eab34e6bf24751.jpg)
/thumbs/widget_no2013_6-51__0731045a972b4a3b8e762bf29b37dc9e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_5-50_259de95fcb96e0e524efadcd48181c41.jpg)
/thumbs/widget_no2013_4-49_2a7a0233cd81090289e7e78a73b0fa8e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_3-48_23213664656e314ea07e34bd1ab166f8.jpg)
/thumbs/widget_no2013_2-47_e4e464db61eb3650bdc38bc08c4557b0.jpg)
/thumbs/widget_no2013_1-46_4056f481e62d000b5c45f45f38890afc.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
