Новое в психиатрии

Рубрику ведет: Станислав Иванович Костюченко – заведующий отделением медико-социальной реабилитации Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

Летом 2013 г. во многих средствах массовой информации сообщалось о сенсационном открытии американских исследователей, обнаруживших биомаркеры, которые позволяют прогнозировать суицидальные намерения у пациентов, страдающих психическими расстройствами. Таким образом, хотелось бы более подробно ознакомить читателей с испытанием, которое привлекло к себе всеобщее внимание. Результаты, полученные Le-Niculescu et al., были опубликованы в издании Nature Publishing Group – Molecular Psychiatry (2013; 18: 1249-1264).

Выявление суицидальных намерений и оценка риска совершения суицида являются непростыми задачами, но в своей повседневной деятельности клиницистам очень часто приходится с ними сталкиваться. Значительная роль отводится определению переживаний пациента, его мыслей и высказываний, поведения, а также данным некоторых диагностических шкал, позволяющих сделать оценку более объективной. Мотивом для поиска биомаркеров суицидального поведения является желание найти валидные инструменты, позволяющие оценить и проследить изменения риска совершения суицида без необходимости того, чтобы непосредственно спрашивать об этом пациента, поскольку он склонен не сообщать о своих суицидальных намерениях или планах в силу различных причин и обстоятельств (например, опасения стигматизации или госпитализации).

Современные генетические исследования характеризуются довольно сложными дизайном и процедурами, и испытание, которому посвящено данное сообщение, не было исключением. Именно поэтому при его изложении придется опустить многие детали. Так, четыре выборки участников составили: пациенты с впервые установленным диагнозом биполярного расстройства, посмертная когорта лиц, совершивших суицид, и две когорты больных с ранее установленным диагнозом биполярного или шизоаффективного расстройств. Все участники были мужчинами белой расы.

Исследователи использовали крупную базу данных функциональных геномных различий, чтобы определить гены, которые могут иметь приоритетное отношение к суицидальным намерениям. В дальнейшем в этой базе данных был определен 41 ген, который, вероятно, связан с суицидальными намерениями. Каждый из них мог выражаться (то есть проявлять экспрессию) в виде своего соответствующего биомаркера в крови (например, снижение или повышение уровня активности определенного фермента). В посмертной когорте почти у трети лиц (32%) с большей вероятностью выявлялись биомаркеры 13 из изученных генов. В процессе поэтапного статистического анализа исследователями был оставлен лишь один биомаркер – SAT1 (спермидин/спермин-N1-ацетилтрансфераза 1).

При катамнестическом наблюдении за лицами с биполярным или шизоаффективным расстройствами проводился анализ суицидальных намерений, депрессии и тревоги. Также учитывались данные о госпитализации пациентов в связи с усилением суицидальных намерений или попытками совершения самоубийства. Кроме того, проводился мониторинг четырех биомаркеров, в том числе и SAT1, уровень активности которых в крови мог коррелировать с суицидальными намерениями у больных. Выполненный ретроспективный и проспективный анализ биомаркеров в трех группах пациентов свидетельствовал о том, что уровень активности в крови SAT1 был связан не только с наличием суицидальных намерений, но и с их выраженностью.

Данное наблюдение принадлежит к ряду исследований, в которых проводили попытку изучить и понять биологические детерминанты суицидального поведения. Авторы предположили, что полученные данные о взаимосвязи уровня активности в крови SAT1 и суицидальных намерений можно объяснить ролью этого фермента в механизме апоптоза (запрограммированной гибели) клеток.

Ранее в нескольких небольших экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что длительный прием лития влияет на уровень активности SAT1 в крови животных и человека. Как известно, считается доказанным фактом антисуицидальное действие длительной терапии литием у больных биполярным и шизоаффективным расстройствами.

Как отметили авторы в выводах своего исследования, оно «открывает дорогу» для поиска биомаркеров суицидального поведения. Однако полученные результаты нуждаются в проверке, валидизации, а также определении чувствительности и специфичности предлагаемого биомаркера суицидальных намерений. Можно предположить, что биомаркер SAT1 окажется неподходящим в других этнических группах и при других психических расстройствах. Использование простой лабораторной методики для выявления суицидальных намерений выглядит редукционизмом в таком сложном вопросе, как клиническая оценка риска совершения суицида. Но как бы там ни было, смерть в результате самоубийства является потенциально предотвратимой причиной смерти, и любые прилагаемые усилия для ее устранения заслуживают внимания.

* * *

В сентябрьском номере журнала Current Opinion in Psychiatry был опубликован обзор чилийских психиатров G. Gоmeza и E. Aillachb, посвященный роли взаимоотношений между врачом и больным, а также мероприятиям, которые могут быть предприняты для их улучшения (2013; 26 (5): 453-457).

Несмотря на очевидную важность, о чем говорится со времен зарождения медицины, терапевтические взаимоотношения сравнительно редко являлись объектом серьезных исследований. Однако в литературе имеются эмпирические доказательства, хотя и не сильные, значения различных аспектов коммуникации врача и пациента, определенных навыков и психологических техник в достижении лучших результатов лечения.

В исследованиях, где изучались вербальные коммуникации между врачом и пациентом, было показано потенциальное терапевтическое значение таких факторов, как важность сбора информации не только о симптомах психического расстройства у больного, но и внимательного отношения к психосоциальному контексту того, что происходит в его жизни. Кроме того, сообщалось, что в процессе налаживания эффективного терапевтического альянса особая роль принадлежит обучению клиницистом пациента вербализировать свои эмоциональные переживания, обсуждать эмоциональные проявления и выяснять потребности больного, что в последующем может выражаться лучшим соблюдением лечения и следованием терапевтическим рекомендациям.

Невербальная коммуникация имеет ключевое значение в построении терапевтических взаимоотношений. По мнению психологов, до 80% информации в процессе общения приходится на невербальные сообщения, например, язык тела, выражение лица, тон голоса и т. п. Данные литературы об их влиянии на результаты лечения ограничиваются лишь доказательствами того, что удовлетворение пациента терапией больше в тех случаях, когда его взаимоотношения с врачом характеризуются теплотой и более внимательным отношением к нему.

Еще одним компонентом эффективного терапевтического взаимодействия, вызывающим интерес у исследователей, является способность клинициста к эмпатии, то есть когнитивный навык понимать и «находить ключ» к эмоциональному состоянию пациента. Среди лиц, страдающих психическими расстройствами, о роли эмпатии в процессе лечения пока еще нет данных, которые бы удовлетворяли современным требованиям доказательной медицины. Однако довольно интригующие результаты были получены в исследованиях при участии пациентов с соматическими заболеваниями. Например, более высокий уровень эмпатии со стороны врача при лечении больных сахарным диабетом выражался достоверно лучшими метаболическими показателями (уровень гликированного гемоглобина и липопротеидов низкой плотности), а у пациентов с банальной простудой отмечались статистически незначимые, но лучшие показатели иммунитета (повышение уровня интерлейкина 8 и количества нейтрофилов).

Авторы обзора отметили, что немногочисленные исследования роли терапевтических взаимоотношений в достижении успеха в лечении имеют серьезные методологические недостатки, что также может быть свидетельством сложности данной проблемы. Однако, очевидно, что такие формы поведения клинициста, как интерес к личности пациента и удовлетворенность своей профессией, а не холодное отношение к его проблемам, исключительно как биомедицинского эксперта, могут выражаться лучшими результатами лечения.

* * *

В ноябрьском выпуске журнала Biological Psychiatry был опубликован обзор ирландских исследователей Dinan et al. о возможностях использования в лечении психических расстройств пробиотических средств (2013; 74 (10): 720-726). Хотя авторы статьи рассматривают пробиотики в качестве нового класса психотропных средств – психобиотиков, внимание акцентировалось в основном на доклинических исследованиях (то есть проведенных среди здоровых добровольцев).

Обоснованием наличия психотропных свойств у пробиотиков являются такие факты:

• микроорганизмы желудочно-кишечного тракта могут продуцировать сотни химических соединений, в том числе нейроактивных веществ – ГАМК и серотонина;
• при различных психических расстройствах, в частности при депрессии, отмечаются изменения состава микрофлоры кишечника, а некоторые пищевые добавки, продукты питания и, возможно, пробиотики могут использоваться для успешного лечения депрессии.

Эти предположения авторы подкрепили результатами исследований, в которых было показано, что прием живых культур некоторых видов бифидобактерий здоровыми добровольцами в контролируемых плацебо испытаниях сопровождался лучшими показателями эмоциональных и поведенческих реакций, а также большей устойчивостью к стрессу. По мнению исследователей, психобиотики могут стать новым классом психотропных средств, который может активно применяться в лечении депрессий, а также служить альтернативой медикаментозному лечению у пациентов, которые испытывают сомнения в случае необходимости приема антидепрессантов.

Данный обзор сопровождался двумя редакционными статьями, первая из которых всецело поддерживала предложения исследователей, а другая не разделяла оптимизм заявлений авторов, поскольку еще слишком рано говорить о терапевтическом действии психобиотиков, которое не было проверено в полноценных клинических испытаниях у пациентов с различными психическими расстройствами.