Розділи:
Огляд
Приверженность терапии и полноценное социальное функционирование – основные цели лечения шизофрении
По материалам научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебной и социальной психиатрии XXI века» (Житомир, 18-19 апреля 2013 г.)
В Житомире 18-19 апреля состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы судебной и социальной психиатрии XXI века», организованная Министерством здравоохранения Украины, Украинским научно-исследовательским институтом социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины и Ассоциацией психиатров Украины. В работе конференции приняли участие делегация коллег из Германии, а также главные врачи психиатрических учреждений нашей страны.
Рабочий порядок конференции
Целью конференции было определение путей совершенствования и улучшения деятельности психиатрической службы, в частности судебной психиатрии. Кроме повышения уровня финансирования и оснащения, залогом прогресса в здравоохранении является обеспечение системы предоставления своевременной и адекватной медицинской помощи тем, кто больше всего в ней нуждается. Национальной программой действий в этом направлении предусмотрен ряд мер, направленных, прежде всего, на формирование эффективной системы контроля и управления качеством медицинской помощи, проведение рациональной фармацевтической политики, совершенствование работы с кадрами, внедрение инновационных тенденций и увеличение эффективности использования научного потенциала.
На сегодняшний день прослеживается тенденция роста процента психически больных как в Европе, так и в Украине. На передний план выходят проблемы депрессии, суициды, сложность реабилитации душевнобольных, а также проблемы расстройств спектра аутизма у детей. Чрезвычайно актуальны в настоящее время вопросы судебно-психиатрической экспертизы.
Начиная с 2001 г., в Украине создан ряд программ с международным участием, в частности:
• «Мультидисциплинарный подход к профилактике, лечению и реабилитации детей с психическими заболеваниями»;
• проект по оказанию психиатрической помощи лицам, которые склонны к асоциальным действиям, путем заключения договоров об обязательном амбулаторном лечении;
• программа арт-терапии совместно с фондом социальной адаптации и интеграции «Касталия»;
• подготовка медицинских сестер социальной помощи на базе Житомирского института медсестринства;
• проект «Защита прав и обеспечение равного доступа к праву защиты для людей с проблемами психического здоровья»;
• проект «Изучение процедуры установления группы инвалидности лицам с психическими расстройствами, достигшими 18-летнего возраста» совместно с общественной организацией родственников психически больных «Поддержка».
Благодаря плодотворной работе более 200 психиатров, в том числе детских и судебных, а также психологов, социальных работников Украины и Германии, которые в течение трех дней обсуждали организационные и этические вопросы реформирования системы охраны психического здоровья страны, судебно-психиатрической экспертизы и принудительного лечения, по итогам конференции была принята Житомирская декларация о неотложных мерах в сфере охраны психического здоровья, развития психиатрической помощи и социальной защиты потребителей этой помощи. Также особое внимание уделялось вопросам приверженности терапии и соблюдения режима лечения при психических расстройствах, в частности при шизофрении, поскольку именно нарушение комплайенса ассоциируется с неуспешностью терапии и развитием лекарственной резистентности.
Улучшение приверженности терапии при шизофрении
В рамках секции «Медико-социальная помощь больным шизофренией» выступили Александр Иосифович Мамчур, к. мед. н., ассистент кафедры психиатрии ФПО Днепропетровской государственной медицинской академии, с докладом «Приверженность терапии – стратегия оптимизации терапии шизофрении» и Людмила Николаевна Юрьева, д. мед. н., профессор, заведующая кафедрой психиатрии ФПО Днепропетровской государственной медицинской академии, с докладом «Социальное функционирование как мера эффективности при лечении шизофрении».
В своем докладе А.И. Мамчур акцентировал внимание на проблеме недостаточной приверженности терапии при шизофрении и методам, способствующим ее улучшению. Докладчик подробно остановился на распространенном консерватизме среди врачей, недостатке психообразовательной работы среди пациентов и их родственников и необходимости разработки новых лекарственных форм, в частности антипсихотиков второго поколения длительного действия для парентерального приема (рисперидон пролонгированного действия). Автор отметил распространенность частичной приверженности, когда режим приема и дозирования препарата искажается, а также наличие факторов, обусловливающих недостаточную приверженность (тяжесть психопатологической симптоматики, когнитивное снижение, побочные эффекты препаратов). Как следствие, происходит необоснованная смена медикамента, используются высокие дозы, применяются дополнительные фармакологические вещества и развивается резистентность к терапии. Статистика показывает, что пропуск приема препарата повышает риск повторных госпитализаций, а выписанные пациенты, особенно при достижении ремиссии, очень часто бросают поддерживающее лечение. Следует также учитывать возможность приема конкретным больным твердых лекарственных форм.
Ведущей стратегией оптимизации терапии А.И. Мамчур назвал реализацию приверженности на всех этапах: со стороны пациентов, врачей, а также системы организации здравоохранения. При сравнении подходов кризисных интервенций, регулярного применения пероральных и пролонгированных форм наиболее эффективным методом, позволяющим контролировать степень приверженности, оказался прием пролонгированных форм антипсихотиков второго поколения. Таким образом, основанием для использования рисперидона пролонгированного действия являются: необходимость длительной поддерживающей терапии, неудовлетворительный эффект предыдущего лечения, недостаточный комплайенс.
Автор привел в пример результаты натуралистического исследования е-STAR (Electronic Schizophrenia Treatment Adherence Registry), включавшего более 2000 пациентов и более 450 психиатров, которое было проведено в России. Так, в течение 3 месяцев 95% больных принимали рисперидон пролонгированного действия, аналогичный высокий процент сохранялся на протяжении 12 месяцев наблюдения (к концу этого срока более 75% пациентов продолжали прием препарата), 66% участников остались приверженными терапии спустя 1 год исследования.
Причинами для начала лечения рисперидоном пролонгированного действия были следующие:
• недостаточная эффективность предыдущего лечения (50% пациентов);
• необходимость поддерживающей терапии (18,6%);
• плохая переносимость предшествующего лечения, побочные эффекты (14,8%);
• несоблюдение лекарственного режима пациентом в анамнезе (8,9%);
• удобство применения (3,2%);
• активный выбор больного и его близких (3,2%);
• другие причины (2,1%).
Таким образом, наиболее частой причиной назначения рисперидона пролонгированного действия стало намерение врача повысить клиническую эффективность фармакотерапии, то есть снизить уровень регоспитализации при углублении и упрочении ремиссии. Средняя начальная доза препарата составила 31,6 мг внутримышечно один раз в течение 2 недель, при этом большинство (58%) пациентов начали лечение с дозы 25 мг, 31 и 11% – с 37,5 и 50 мг соответственно. Среднюю дозу незначительно повышали до 34,1 мг (каждые 2 недели за период 9 месяцев наблюдения). В ходе лечения рисперидоном пролонгированного действия отмечалось увеличение доли «легких» пациентов в когорте. Удержание на терапии препаратом было существенно выше, чем при применении пероральных форм типичных и атипичных антипсихотиков в условиях клинических исследований за то же время (Lieberman et al., 2005).
При анализе показателей госпитализации обнаружено значительное снижение интенсивности госпитализаций в течение проспективного периода наблюдения после начала терапии рисперидоном пролонгированного действия по сравнению с ретроспективным периодом. Следовательно, длительное лечение препаратом в повседневной практике способствует увеличению клинического улучшения у большинства пациентов с функциональным восстановлением, что приводит к снижению риска и длительности эпизода госпитализации путем стабилизации ремиссии и, как следствие, социализации больного. Важным преимуществом инъекционной формы препарата является не только возможность поддержания определенного уровня его в крови, но и возможность своевременно выявлять пациентов, нарушающих режим лечения. Дополнительные целевые психосоциальные вмешательства согласно современной парадигме оказания психиатрической помощи, ориентированной на максимально возможное социальное восстановление больного, независимо от длительности заболевания, призваны улучшить многосторонний эффект систематической терапии рисперидоном пролонгированного действия.
Социальная активность как основная цель в лечении шизофрении
Л.Н. Юрьева завершила секцию докладом, который был посвящен социальной активности как основной цели при лечении шизофрении. В Украине шизофрения составляет 36% в структуре инвалидности вследствие психических и поведенческих расстройств. Основная цель терапии шизофрении – социальное функционирование и восстановление качества жизни пациента. Терапевтические факторы, которые влияют на достижение данной цели, это в первую очередь эффективность препарата, что в рамках доказательной медицины подтверждается снижением выраженности психопатологической симптоматики. Несмотря на успехи современной фармакологии и все усилия врачей, неприверженность терапии остается насущной проблемой в психиатрии (каждый второй пациент не соблюдает режим лечения). Это обусловлено рядом факторов, среди которых плохая переносимость и необходимость ежедневного применения поддерживающей терапии. Известно, что чем больше выражены колебания концентрации препарата в организме, тем чаще возникают обострения. Исходя из вышеизложенного, преимущества отдаются медикаментам, которые могут поддерживать стабильную концентрацию в плазме крови, что позволяет как можно реже их принимать, – это так называемые пролонги. В Украине первым зарегистрированным атипиком пролонгированного действия был рисперидон, который с успехом применяется и сегодня. Как показывает практика, пациенты реже отказываются от приема данного препарата.
Профессор считает, что очень важно при оценке эффективности терапии учитывать позицию врача во взаимодействии врач – пациент – родственники («А верит ли врач в выздоровление больного?!»). Что касается определения прогноза терапии шизофрении, по мнению западных коллег, в 58% случаев пациенты с шизофренией выздоровеют, а наши соотечественники (постсоветские страны) – лишь в 15% случаев! Таким образом, врачи экстраполируют свое неверие на общество, семью и самого больного. В мире существуют две модели выздоровления: клиническая – отсутствие психопатологических симптомов в течение 5 лет и модель выздоровления с позиций потребителя – адаптация пациента к существующим условиям в обществе, то есть изменение его социальных ролей. Закончила свое выступление профессор Юрьева цитатой из Европейского плана по модернизации психиатрии (2012): «Психическое здоровье – это общее дело, и если мы добьемся успеха, то выиграют все, а если потерпим неудачу, то заплатит каждый».
Подготовила Инна Обадина
/thumbs/widget_no2013_10-55_3f006d20119e197392fc6a10f39c34a1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_9-54_c25032c955863a2e9e05857330da5ec1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_8-53_0f948c88b6470e37a8c1d854e662bd29.jpg)
/thumbs/widget_no2013_7-52_8a9850453b72e10d68eab34e6bf24751.jpg)
/thumbs/widget_no2013_6-51__0731045a972b4a3b8e762bf29b37dc9e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_5-50_259de95fcb96e0e524efadcd48181c41.jpg)
/thumbs/widget_no2013_4-49_2a7a0233cd81090289e7e78a73b0fa8e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_3-48_23213664656e314ea07e34bd1ab166f8.jpg)
/thumbs/widget_no2013_2-47_e4e464db61eb3650bdc38bc08c4557b0.jpg)
/thumbs/widget_no2013_1-46_4056f481e62d000b5c45f45f38890afc.jpg)
/thumbs/widget_nn24_10-155_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_9-154_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
