Розділ:
- Огляд

Новое в психиатрии


	Рубрику ведет: *Станислав Иванович Костюченко –* заведующий отделением медико-социальной реабилитации Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

В январе 2013 г. British Journal of Psychiatry выпустил приложение, все публикации которого были посвящены одной проблеме, а именно психическому здоровью молодых взрослых. Данная проблема является сложной и многогранной, поскольку касается очень разных групп пациентов. Во-первых, это люди, которым был поставлен диагноз психического заболевания еще в детском возрасте (например, аутизм, расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью, нарушения поведения), и проводилось лечение, также у них могут возникать проблемы в преемственности терапии при переводе в психиатрические службы для взрослых. Во-вторых, в возрастной группе 18-28 лет своевременное обращение за психиатрической помощью, особенно в случаях так называемых распространенных психических расстройств (например, депрессии, тревожные нарушения), серьезным препятствием для лиц молодого возраста может являться обращение в психиатрические службы, основной контингент которых составляют взрослые пациенты, страдающие тяжелыми и хроническими психическими заболеваниями. В-третьих, многие психические расстройства могут возникать в детском или подростковом возрасте, но впервые они выявляются значительно позже.

Последний из перечисленных вопросов стал предметом рассмотрения P.B. Jones, сотрудника кафедры психиатрии Кембриджского университета (США), в обзоре «Adult mental health disorders and their age at onset» (British Journal of Psychiatry 2013; 202: s5-s10). Практически все психиатры соглашаются с утверждением, что большинство психических заболеваний начинаются или впервые проявляются еще в детском или подростковом возрасте. Однако при сборе точной информации о первых симптомах для правильной оценки течения психического расстройства в последующем приходится сталкиваться с рядом трудностей. Автор отмечает, что очень часто первые проявления психических патологий могут быть неспецифичными и не отличаются от обычных психологических переживаний у большинства здоровых людей, и поэтому возникают трудности при интерпретации популяционных данных с позиций клинических представлений о продроме психических расстройств. Основным методом в изучении возраста начала заболевания является его ретроспективная оценка. Для некоторых расстройств, например психозов и шизофрении, легче удается собрать полезную информацию, также ценные сведения могут быть получены при изучении медицинской документации и данных реестров, поскольку такие пациенты с высокой вероятностью могут обращаться за психиатрической помощью. Так, с большим постоянством сообщается о схожести кривых кумулятивного возраста появления первых психотических симптомов и первой госпитализации при шизофрении, полученных в различных выборках пациентов, что часто приводится в качестве одного из доказательств гипотезы о роли нарушений развития мозга в патогенезе шизофрении.

Другим методом изучения возраста начала психических расстройств являются исследования когорт определенного года рождения. Этот метод подразумевает регулярные наблюдения за когортой, начиная с детского возраста. Подобных крупных исследований с большой продолжительностью сравнительно немного, но имеющиеся указывают, что наличие тревожных или депрессивных расстройств в детском или подростковом возрасте является строгим предиктором этих патологий в дальнейшем.

Новейшее направление в данной области – изучение процессов, происходящих в головном мозге в подростковый период, поскольку они могут отражать структурные изменения, которые, вероятно, проявятся в будущем. Предполагается, что более высокий риск развития психических расстройств представляют именно сами изменения в процессе взросления мозга, а не определенные нарушения. По результатам исследований, были предложены такие понятия, как «нейрокогнитивные фенотипы» и «карты нейронального взросления», с помощью которых автор предпринял попытку проанализировать уязвимость мозговых систем у подростков.

В заключении своего обзора P.B. Jones отмечает, что, с одной стороны, психические заболевания у взрослых часто имеют свое начало в детском или подростковом возрасте, однако не всегда наличие тревожного или депрессивного расстройств у ребенка приводит к появлению хронической патологии у взрослого. Именно поэтому автор отстаивает необходимость дальнейшей разработки интервенций, направленных на успешное предупреждение и эффективное лечение первых проявлений психических расстройств на основе имеющихся клинических, эпидемиологических и структурных данных о начале психических заболеваний. Эти интервенции должны быть индивидуальными, гибкими и чувствительными для молодых людей в переходной период от подросткового к взрослому возрасту.

· · ·

Несмотря на широкое использование в клинической практике небензодиазепиновых снотворных средств (так называемых Z-препаратов: залеплон, золпидем и зопиклон) для лечения бессонницы у взрослых, их эффективность остается не вполне ясной. Эффект этих препаратов исследовался в контролируемых плацебо испытаниях с помощью объективных (полисомнография) и субъективных (сообщения пациентов) методов. В декабре 2012 г. в British Medical Journal (17; 345: e8343) был опубликован метаанализ, проведенный группой американских и английских исследователей T.B. Huedo-Medina et al., который подготовили для рассмотрения в FDA.

Авторы проанализировали 13 рандомизированных двойных слепых испытаний, содержавших 65 групп сравнения препарата с плацебо при участии 4378 взрослых пациентов с бессонницей. Данные указывали на значимое уменьшение времени засыпания как в группах плацебо, так и лечения. По сравнению с плацебо Z-препараты значимо сокращали (на 22 минуты) время засыпания по данным полисомнографии и незначимо (на 7 минут) по субъективным сообщениям. Другими словами, небольшое в количественном выражении улучшение времени засыпания, наблюдавшееся в клинических испытаниях, отмечалось у пациентов независимо от того, принимали ли они изучавшийся Z-препарат или плацебо. С большей вероятностью Z-препараты были эффективны в более высоких дозах, при более продолжительном лечении, а также у лиц молодого возраста.

Авторы интерпретировали результаты проведенного метаанализа следующим образом: терапевтический ответ при применении любой терапии составляют два компонента – собственно действие препарата и неспецифический эффект плацебо; бессонница, по определению, является субъективно переживаемым дискомфортом в связи с ухудшением качества или количества сна, поэтому эффект плацебо может играть значительную роль в механизме действия снотворного средства. Таким образом, статистически небольшие, хотя и значимые количественные улучшения, характерные для снотворного действия и эффекта плацебо Z-препаратов, которые, казалось бы, не должны иметь клинического значения, усиливают друг друга.

Интересно отметить, что сравнительно недавно FDA потребовала от производителей золпидема уменьшить рекомендуемые инструкцией дозы препарата. Вне поля зрения этого метаанализа остались побочные эффекты и риски, связанные с приемом Z-препаратов, например, ухудшение равновесия, когнитивные нарушения.

· · ·

В январском номере журнала Journal of Psychosomatic Research были опубликованы результаты исследования, проведенного в Германии группой немецких и швейцарских психиатров Y. Adam, G. Meinlschmidt и R. Lieb, цель которого состояла в изучении возможной взаимосвязи между частыми простудными заболеваниями и различными психическими расстройствами на протяжении одного года (2013; 74 (1): 69-73).

В ряде испытаний сообщалось, что плохое психическое здоровье является фактором риска частых простудных болезней, однако в них не уточнялся риск для конкретных психических расстройств. Распространенные психические расстройства (например, аффективные, тревожные и соматоформные, нарушения, вызванные употреблением психоактивных веществ), так же как и обычная простуда, влекут за собой серьезные экономические последствия для общества, поскольку могут поражать большие группы трудоспособного населения, что связано с потерей работоспособности и затратами на здравоохранение. Авторы публикации проанализировали данные национальной репрезентативной выборки исследования здоровья взрослого населения Германии (4181 участник, уровень ответов – 87,6%).

Респонденты исследования опрашивались с помощью компьютерной версии сложного международного диагностического интервью для диагностики психических расстройств (CIDI), также выяснялась частота простудных заболеваний на протяжении года, предшествовавшего интервью. Согласно результатам, респонденты, страдающие распространенными психическими расстройствами, с большей вероятностью сообщали о частых простудных болезнях. Более всего риск был повышен при нарушениях, вызванных употреблением нелегальных наркотиков (139%), паническом расстройстве (57%) и специфической фобии (52%) по сравнению с респондентами без психических заболеваний. В меньшей степени риск частых простуд был повышен при рекуррентном депрессивном, биполярном, генерализованном тревожном и обсессивно-компульсивном расстройствах, а также алкоголизме.

Срезовый характер исследования не дал возможности установить причины выявленного повышенного риска, однако с помощью стандартизированных методов было подтверждено предположение о большей частоте простудных заболеваний у лиц с психическими расстройствами. Авторы предложили несколько возможных объяснений полученных результатов: возможно, психические расстройства предрасполагают к частым простудам; респонденты с психическими заболеваниями более чувствительны к симптомам простуды, о которых они сообщали; простудные болезни могут являться фактором риска определенных психических расстройств; оба состояния могут иметь еще не установленные общие факторы риска. Кроме того, при психических расстройствах часто отмечаются различные иммунные нарушения, но они могут быть также результатом ухудшения повседневного функционирования и недостаточного внимания к своему здоровью.