Обновленный обзор Международной противоэпилептической лиги по эффективности АЭП в лечении впервые диагностированной эпилепсии

В 2006 г. экспертами Международной противоэпилептической лиги (ILAE) был опубликован обзор по эффективности антиэпилептических препаратов (АЭП) у пациентов с вновь диагностированной или нелеченой эпилепсией. Подкомиссия ILAE приняла решение обновить предыдущую публикацию, отразив в ней результаты новых рандомизированных клинических испытаний (РКИ). Glauser et al. в статье «Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes», опубликованной в журнале Epilepsia (2013; 54 (3): 551-563), представили анализ доказательств эффективности АЭП, применяемых для начальной терапии у лиц с эпилепсией, акцентируя внимание на том, что окончательное решение относительно лечения должно приниматься с учетом всех клинических особенностей течения заболевания и терапевтических возможностей пациента и врача.

Парциальные припадки у взрослых

После публикации предыдущего обзора проведено шесть новых РКИ и опубликовано четыре новых метаанализа по оценке эффективности АЭП для начальной монотерапии парциальной эпилепсии у взрослых. Среди шести исследований два были отнесены к I классу, остальные – к ІІІ классу в связи с открытым дизайном, малой продолжительностью наблюдений или отсутствием адекватного препарата сравнения.

В совокупности с 33 РКИ, включенными в предыдущий обзор, карбамазепин по-прежнему остается наиболее часто изучаемым препаратом (23 исследования), затем следуют фенитоин (12 исследований) и вальпроевая кислота (11 исследований).

Новые данные по эффективности АЭП при парциальных приступах у взрослых были получены только для леветирацетама и зонисамида (исследования I или ІІ класса). Сведения об эффективности карбамазепина, ламотриджина, окскарбазепина, прегабалина, фенитоина, топирамата и габапентина получены из испытаний III класса.

В 2007 г. опубликованы данные исследования I класса, в котором сравнивали леветирацетам с карбамазепином пролонгированного высвобождения у 579 взрослых пациентов с эпилепсией (Brodie et al., 2007). Начальная доза леветирацетама составила 500 мг два раза в сутки, карбамазепина – 200 мг дважды в сутки. Протокол исследования позволял выполнять коррекцию дозы в зависимости от ответа пациента на лечение. В подгруппе лиц с парциальными припадками отсутствие приступов на протяжении шести месяцев отмечено у 73,3% больных группы карбамазепина и у 72,5% – леветирацетама.

В 2012 г. проводилось сравнительное исследование I класса эффективности зонисамида с карбамазепином пролонгированного высвобождения у 583 взрослых с вновь диагностированной нелеченой парциальной эпилепсией (Baulac et al., 2012). После начала лечения (зонисамид – 100 мг/сут, карбамазепин – 200 мг/сут) и повышения дозы (до 300 и 600 мг/сут соответственно) в течение 26-78 недель больные принимали препараты в «гибких» дозах, в зависимости от терапевтического ответа и переносимости. Эффективность лечения оценивали по количеству пациентов, достигших ремиссии (полное прекращение припадков) через 26 недель от начала терапии. Испытание завершили 57,1% человек, рандомизированных в группу зонисамида, и 63,8% – в группу карбамазепина. Согласно первичному анализу, отсутствие припадков через 26 недель отмечено у 79,4% больных, принимавших зонисамид, и у 83,7% при приеме карбамазепина.

В большом открытом РКИ IІІ класса сравнивали эффективность карбамазепина, габапентина, ламотриджина, окскарбазепина и топирамата у 1721 пациента с парциальной эпилепсией (Marson et al., 2007). Карбамазепин превосходил габапентин по времени достижения ремиссии продолжительностью 12 месяцев. Через 2 и 4 года наблюдения было показано, что ламотриджин и карбамазепин имели одинаковую эффективность по достижению ремиссии в течение 12 месяцев. Еще в одном открытом РКИ IІІ класса сравнивали эффективность ламотриджина и карбамазепина в монотерапии на протяжении 24 недель у пациентов старше 12 лет с впервые диагностированной парциальной эпилепсией (Steinhoff et al., 2005). Процент больных, у которых отсутствовали припадки, в группе ламотриджина и карбамазепина был одинаковым. В двойном слепом РКИ IІІ класса сравнивали топирамат (n = 132) и фенитоин (n = 127) в монотерапии у пациентов в возрасте 12-65 лет с вновь диагностированной парциальной эпилепсией (Ramsay et al., 2010). К 28-му дню наблюдения припадки отсутствовали у 81% больных, принимавших топирамат, и у 90,3% группы фенитоина. Еще в одном двойном слепом исследовании IІІ класса сравнивали прегабалин (n = 330) и ламотриджин (n = 330). Эффективность терапии оценивали по отсутствию припадков на протяжении шести или более месяцев подряд. Прегабалин уступал ламотриджину как в группе пациентов, намеренных лечиться (intention-to-treat), – отмечено отсутствие припадков у 52 и 68% соответственно, так и в группе для анализа по протоколу (per protocol) (Kwan et al., 2011). Однако ламотриджин не является адекватным препаратом сравнения при данном типе припадков.

Таким образом, проанализировав данные, полученные из новых исследований, авторы сделали следующие выводы:

• при парциальной эпилепсии имеются четыре адекватных препарата сравнения: карбамазепин, леветирацетам, фенитоин и зонисамид;
• карбамазепин, леветирацетам, фенитоин и зонисамид обладают установленной эффективностью (уровень A), вальпроевая кислота – вероятной (уровень B), габапентин, ламотриджин, окскарбазепин, фенобарбитал, топирамат и вигабатрин – возможной (уровень C), клоназепам и примидон – потенциальной (уровень D) при начальной монотерапии у взрослых с вновь диагностированными или нелечеными парциальными припадками.

Дети и подростки с парциальными приступами

Со времени публикации последнего обзора в двух РКИ и четырех новых метаанализах изучали эффективность начальной монотерапии у детей с парциальными припадками (Sobaniec et al., 2005; Eun et al., 2011; Gamble et al., 2006; Muller et al., 2006; Koch, Polman, 2009). Оба РКИ следует рассматривать как исследования III класса, поскольку они имели открытый дизайн, короткую продолжительность и обладали критериями обязательного прекращения испытания (Sobaniec et al., 2005; Eun et al., 2011). После объединения новых данных с результатами предыдущих 18 РКИ оказалось, что карбамазепин остается наиболее часто изучаемым препаратом (12 исследований), за ним следуют вальпроевая кислота (7 испытаний) и фенитоин (6 исследований).

В обновленном руководстве нет новых доказательств эффективности АЭП у детей с парциальными припадками, полученных в исследованиях I и II класса. Новые данные относительно эффективности у детей с парциальными приступами получены для карбамазепина, вигабатрина и зонисамида в открытых РКИ III класса.

В открытом РКИ III класса продолжительностью 24 недели сравнивали карбамазепин (n = 28) и вигабатрин (n = 26) у детей с вновь выявленными парциальными припадками. Эффективность обоих АЭП была схожей (Sobaniec et al., 2005). В другом открытом РКИ III класса оценивали эффективность зонисамида в высокой (6-8 мг/кг/сут, n = 59) и низкой дозах (3-4 мг/кг/сут, n = 65) у детей с вновь диагностированной эпилепсией (81% пациентов имели парциальные припадки). Результаты показали одинаковый процент детей в обеих группах, у которых отсутствовали приступы на протяжении 6 месяцев (Eun et al., 2011).

Эффективность других АЭП у детей с вновь диагностированной эпилепсией также была оценена в четырех последних метаанализах. В одном метаанализе изучали эффективность окскарбазепина в монотерапии по сравнению с фенитоином; в данный метаанализ были включены результаты исследования I класса, описанные ранее (Guerreiro et al., 1997). На основании анализа авторы сделали вывод, что пациенты с парциальными припадками, принимавшие окскарбазепин, со значимо меньшей вероятностью прекращали прием препарата, чем фенитоин, но имеющиеся данные не позволяют утверждать, что окскарбазепин превосходит или уступает фенитоину в контроле приступов (Muller et al., 2006). В двух метаанализах обобщили данные по эффективности ламотриджина в монотерапии по сравнению с карбамазепином. Однако общее количество детей, включенных в исследования, было незначительным, поэтому определенные выводы сделать проблематично (Gamble et al., 2006). Последний метаанализ был посвящен сравнению эффективности карбамазепина и окскарбазепина. Только в одном испытании использовали адекватные для метаанализа методики оценки эффективности, однако дети не были включены в это исследование. Следовательно, данный метаанализ не позволяет сделать какие-либо выводы об эффективности карбамазепина и окскарбазепина при лечении детей с парциальной эпилепсией (Koch, Polman, 2009).

Проведенный анализ позволил сделать следующее заключение:

• единственным адекватным препаратом сравнения для этой категории больных является окскарбазепин;
• окскарбазепин обладает установленной эффективностью (уровень A), карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, топирамат, вальпроевая кислота и вигабатрин – вероятной (уровень C), клобазам, клоназепам, ламотриджин и зонисамид – потенциальной (уровень D) при начальной монотерапии вновь диагностированной или нелеченой парциальной эпилепсии у детей.

Лица пожилого возраста с парциальными приступами

Со времени предыдущего обзора только в одном РКИ изучалась эффективность начальной монотерапии парциальных припадков у пациентов пожилого возраста (Saetre et al., 2007). Это РКИ расценивается как исследование III класса, поскольку продолжительность лечения была короткой. После объединения данных четырех предыдущих РКИ с результатами последнего испытания было показано, что карбамазепин остается наиболее часто изучаемым препаратом (5 исследований), за ним следуют ламотриджин (4 исследования), габапентин, топирамат и вальпроевая кислота (по 1 ис­следованию).

В настоящем обновленном обзоре отсутствуют новые данные по эффективности какого-либо АЭП, полученные из исследований I или II класса, при лечении пациентов пожилого возраста с парциальными припадками. Карбамазепин и ламотриджин имели дополнительные доказательства эффективности в двойных слепых испытаниях III класса при парциальных припадках у больных пожилого возраста (Saetre et al., 2007).

В двойном слепом испытании III класса продолжительностью 40 недель сравнивали эффективность карбамазепина (n = 92) и ламотриджина (n = 93) у пациентов в возрасте 65 лет и старше с вновь выявленными парциальными припадками. Различия между карбамазепином длительного высвобождения и ламотриджином отсутствовали, однако наблюдалась тенденция большей частоты ремиссии (полное отсутствие припадков) в группе карбамазепина и лучшей переносимости у ламотриджина (Saetre et al., 2007).

Согласно полученным результатам, были сделаны выводы:

• у данной категории больных адекватными препаратами сравнения остаются габапентин и ламотриджин;
• габапентин и ламотриджин обладают установленной эффективностью (уровень A), карбамазепин – вероятной (уровень C), топирамат и вальпроевая кислота – потенциальной (уровень D) в начальной монотерапии у пациентов пожилого возраста с вновь диагностированными или нелечеными парциальными припадками.

Генерализованные тонико-клонические припадки у взрослых

Со времени публикации последнего обзора эффективность начальной монотерапии у взрослых пациентов с генерализованными тонико-клоническими приступами изучалась в четырех РКИ (Steinhoff et al., 2005; Brodie et al., 2007; Marson et al., 2007; Ramsay et al., 2010); также опубликовано четыре новых метаанализа (Gamble et al., 2006; Muller et al., 2006; Koch, Polman, 2009). Четыре новых РКИ могут рассматриваться как исследования III класса, поскольку либо их дизайн был открытым, либо продолжительность наблюдения была очень короткой, либо отсутствовали адекватные препараты сравнения (Steinhoff et al., 2005; Ramsay et al., 2010; Marson et al., 2007; Brodie et al., 2007). После объединения этих данных с результатами 23 предыдущих РКИ показано, что карбамазепин, вальпроевая кислота и фенитоин были наиболее часто изучаемыми АЭП (12 исследований для каждого).

В настоящем обзоре отсутствуют новые данные по эффективности различных АЭП в лечении взрослых пациентов с генерализованными тонико-клоническими припадками, полученные из исследований I или II класса. Для шести АЭП (карбамазепина, леветирацетама, ламотриджина, фенитоина, топирамата и вальпроевой кислоты) получены дополнительные доказательства их эффективности в двойных слепых открытых РКИ III класса в терапии взрослых пациентов с генерализованными тонико-клоническими приступами.

В 2007 г. опубликованы результаты исследования IІІ класса по оценке эффективности леветирацетама и карбамазепина модифицированного высвобождения у 579 взрослых с эпилепсией (Brodie et al., 2007). В подгруппе пациентов с генерализованными тонико-клоническими припадками отмечено отсутствие приступов на протяжении 6 месяцев у 69,7% группы карбамазепина и у 76,7% – леветирацетама. Однако карбамазепин не является адекватным препаратом сравнения для этого типа припадков, поэтому исследование отнесено к III классу. В крупном открытом РКИ IІІ класса (2007) сравнивали эффективность ламотриджина, вальпроевой кислоты и топирамата у 716 лиц с генерализованными и другими неклассифицируемыми приступами (Marson et al., 2007). У большинства пациентов была симптоматическая/криптогенная либо неклассифицируемая эпилепсия. В подгруппе больных идиопатической генерализованной эпилепсией вальпроевая кислота была лучше, чем ламотриджин и топирамат по времени наступления неудачного момента в лечении и лучше, чем ламотриджин, но схожа с топираматом по времени достижения ремиссии продолжительностью 12 месяцев. В другом открытом РКИ IІІ класса (2005) проводили сравнение эффективности ламотриджина в монотерапии с вальпроевой кислотой в течение 24 недель у пациентов в возрасте 12 лет и старше с вновь диагностированной генерализованной эпилепсией (Steinhoff et al., 2005). Отсутствие припадков у 33 больных в группе ламотриджина было схоже с таковым у 30 пациентов при приеме вальпроевой кислоты.

Двойное слепое РКИ (2010) было посвящено сравнению эффективности топирамата в мнотерапии (n = 132) и фенитоина (n = 127) у лиц с вновь диагностированной эпилепсией в возрасте 12-65 лет (Ramsay et al., 2010). Отсутствие припадков оценивалось к 28-му дню от начала лечения. Результаты показали отсутствие приступов у 81% пациентов, принимавших топирамат, и у 93,3% группы фенитоина.

В трех метаанализах обобщены данные относительно эффективности АЭП у взрослых с генерализованными тонико-клоническими припадками. В одном из них сравнивали ламотриджин и карбамазепин, тогда как другие сосредоточились на сопоставлении окскарбазепина и фенитоина, а также окскарбазепина и карбамазепина (Gamble et al., 2006; Muller et al., 2006; Koch, Polman, 2009). Несмотря на то, что в метаанализ, посвященный сравнению ламотриджина с карбамазепином, включены результаты исследования при участии взрослых с генерализованными тонико-клоническими припадками, авторы сделали вывод, что карбамазепин в основном следует рассматривать в качестве стандартного варианта лечения у пациентов с парциальными приступами (Gamble et al., 2006). В метаанализе по сравнению эффективности окскарбазепина и карбамазепина выявлено, что значимое превосходство какого-либо из препаратов у пациентов с генерализованными тонико-клоническими припадками отсутствует, хотя оба средства были малоинформативным сравнением для данного типа приступов (Muller et al., 2006; Koch, Polman, 2009). Большинство данных, включенных в рассматриваемые метаанализы, получены в исследованиях III класса.

Таким образом, проанализировав данные новых исследований по оценке эффективности АЭП у взрослых с генерализованными тонико-клоническими припадками, авторы сделали следующие выводы:

• в данной категории больных отсутствуют адекватные препараты сравнения;
• карбамазепин, ламотриджин, окскарбазепин, фенобарбитал, фенитоин, топирамат и вальпроевая кислота обладают вероятной (уровень C), а габапентин, леветирацетам и вигабатрин – потенциальной (уровень D) эффективностью в качестве начальной монотерапии вновь диагностированных или нелеченых генерализованных тонико-клонических припадков у взрослых;
• доказательства, полученные в испытаниях IV класса, указывают, что карбамазепин и фенитоин могут приводить к возникновению генерализованных тонико-клонических приступов или ухудшать их течение (Guerrini et al., 1998; Genton, 2000; Somerville, 2009).

Генерализованные тонико-клонические припадки у детей

Со времени публикации предыдущего обзора не выявлено новых РКИ, посвященных изучению эффективности АЭП у детей с генерализованными тонико-клоническими приступами. Предыдущий доклад выявил 14 РКИ III класса. Недостаточное количество РКИ I и II класса у детей указывает на недостаточную масштабность исследований, изучающих этот тип припадков. Ни для одного АЭП не получено доказательств эффективности высокого уровня (A или B) в лечении детей с генерализованными тонико-клоническими приступами. В данной категории пациентов отсутствуют препараты для адекватного сравнения.

Выводы:

• при генерализованных тонико-клонических приступах у детей отсутствуют адекватные препараты сравнения;
• карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, топирамат и вальпроевая кислота вероятно (уровень C) и окскарбазепин потенциально (уровень D) эффективны у детей с вновь диагностированными или нелечеными генерализованными тонико-клоническими припадками;
• данные, полученные в испытаниях IV класса, указывают, что карбамазепин и фенитоин могут способствовать возникновению генерализованных тонико-клонических приступов или ухудшать их течение (Guerrini et al., 1998; Genton, 2000; Somerville, 2009).

Абсансы у детей

Предыдущий обзор выявил шесть РКИ III класса и один метаанализ, в которых изучали эффективность АЭП у детей с абсансами (Callaghan et al., 1982; Sato et al., 1982; Martinovic, 1983; Trudeau et al., 1996; Frank et al., 1999; Coppola et al., 2004; Posner et al., 2003). Со времени последнего доклада опубликовано одно исследование I класса, одно – III класса, обновлен один метаанализ и проведен один новый систематический обзор (Fattore et al., 2011; Glauser et al., 2010; Posner et al., 2005; Posner, 2008). Одно РКИ расценено как исследование III класса, поскольку продолжительность лечения была очень короткой, а также имелись критерии обязательного исключения. Объединив их с данными шести РКИ предыдущего обзора, оказалось, что вальпроевая кислота была самым изучаемым АЭП (5 исследований), этосуксимид рассматривали в четырех испытаниях, ламотриджин – в трех, а габапентин и леветирацетам – в одном (каждый препарат).

В настоящем обзоре имеются новые доказательства эффективности, полученные в исследованиях I или II класса, при абсансах у детей для вальпроевой кислоты, этосуксимида и ламотриджина. Для леветирацетама получены данные относительно его эффективности из испытания III класса.

В двойном слепом испытании I класса оценивали эффективность вальпроевой кислоты, этосуксимида и ламотриджина у 446 детей с абсансами (Glauser et al., 2010). Начальное сообщение было посвящено оценке кратковременного эффекта изучаемых средств (16-20 недель). Эффективность определяли по отсутствию припадков без непереносимых побочных реакций; этот эффект был достигнут у 58% пациентов, принимавших вальпроевую кислоту, и у 53% группы этосуксимида (значимые отличия между препаратами отсутствовали). У обоих средств этот уровень был выше, чем у ламотриджина (29%; p < 0,001 для обоих сравнений). Различия сохранялись также при проведении второй фазы исследования (двойной слепой) длительностью 12 месяцев, что позволяет классифицировать его как испытание I класса в соответствии с критериями настоящего обзора (Glauser, личное сообщение). На 16-20-й неделе пациенты получали препараты в следующих дозах: вальпроевая кислота – 34,9 ± 15,8 мг/кг/сут, этосуксимид – 33,5 ± 15,3 мг/кг/сут и ламотриджин – 9,7 ± 6,3 мг/кг/сут. Протокол исследования позволял корректировать дозу препаратов в зависимости от терапевтического ответа.

В двойном слепом РКИ IІІ класса с короткой продолжительностью сравнивали леветирацетам с плацебо у 59 детей с вновь диагностированной детской или ювенильной абсансной эпилепсией. Терапевтический ответ на терапию леветирацетамом не был значимо выше, чем для плацебо.

После проведенного анализа исследований при абсансах у детей авторы сделали следующие выводы:

• в этой категории существует два адекватных препарата сравнения: этосуксимид и вальпроевая кислота;
• этосуксимид и вальпроевая кислота обладают установленной (уровень A), а ламотриджин – вероятной (уровень C) эффективностью в качестве начальной монотерапии вновь диагностированных или нелеченых абсансов у детей;
• установлена неэффективность габапентина у детей с абсансами (уровень F); исключительно на основании разрозненных сообщений (IV класс исследований) показано, что карбамазепин, окскарбазепин, фенобарбитал, фенитоин, тиагабин и вигабатрин могут способствовать или ухудшать течение абсансов у детей (Guerrini et al., 1998; Genton, 2000; Somerville, 2009);
• невозможно сделать вывод об эффективности леветирацетама при абсансах, поскольку контролируемое плацебо испытание III класса было малоинформативным.

Доброкачественная эпилепсия с центральновисочными спайк-волнами у детей

Со времени публикации последнего обзора проведено только одно РКИ, посвященное оценке эффективности начальной монотерапии при детской доброкачественной эпилепсии с центральновисочными спайк-волнами (Coppola et al., 2007). Это РКИ рассматривается как исследование III класса, поскольку его дизайн был открытым. Предыдущие два РКИ III класса были отдельными контролируемыми плацебо исследования­ми габапентина и сультиама, тогда как в новом РКИ сравнивали леветирацетам и окскарбазепин (Bourgeois et al., 1998; Rating et al., 2000).

В открытом РКИ IІІ класса (2007) проводили сравнение леветирацетама в монотерапии и окскарбазепина у детей с вновь диагностированной доброкачественной эпилепсией с центральновисочными спайк-волнами. Уровень отсутствия припадков у 21 ребенка в группе леветирацетама был схож с таковым у 18 детей при приеме окскарбазепина (Coppola et al., 2007).

Таким образом, можно заключить, что:

• в данной категории пациентов отсутствуют адекватные препараты сравнения;
• карбамазепин и вальпроевая кислота вероятно (уровень C), габапентин, леветирацетам, окскарбазепин и сультиам потенциально (уровень D) эффективны в качестве начальной монотерапии у детей при доброкачественной эпилепсии с центральновисочными спайк-волнами.

Ювенильная миоклоническая эпилепсия

В обновленный обзор было включено одно РКИ, в котором оценивали эффективность начальной монотерапии у детей с ювенильной миоклонической эпилепсией (Levisohn, Holland, 2007). Это РКИ является исследованием III класса, поскольку его продолжительность была короткой. В данной категории РКИ ранее не проводились.

В двойном слепом РКИ III класса сравнивали эффективность топирамата и вальпроевой кислоты в монотерапии у пациентов как с вновь диагностированной, так и ранее леченой ювенильной миоклонической эпилепсией (Levisohn, Holland, 2007). Лишь у 16 из 28 детей, учас­твовавших в исследовании, диагноз был впервые установлен, и ранее они не получали лечение. Эти 16 детей были рандомизированы в группы топирамата (n = 12) и вальпроевой кислоты (n = 4). Однако небольшое количество пациентов, ранее не получавших терапию, не позволяет сделать соответствующие выводы относительно эффективности указанных препаратов.

Согласно полученным результатам, можно заключить, что:

• при данной патологии отсутствуют адекватные препараты сравнения;
• топирамат и вальпроевая кислота потенциально эффективны (уровень D) у пациентов с вновь диагностированной ювенильной миоклонической эпилепсией;
• исследования IV класса указывают, что карбамазепин, габапентин, окскарбазепин, фенитоин, тиагабин и вигабатрин могут способствовать абсансам, миоклоническим приступам, а в некоторых случаях – генерализованным припадкам или ухудшать их течение; есть одно сообщение о том, что ламотриджин может обострять миоклонические судороги при ювенильных миоклонических приступах (уровень F) (Guerrini et al., 1998; Genton, 2000; Somerville, 2009).

Выводы

В обновленном обзоре рассмотрена эффективность различных АЭП при шести типах эпилептических припадков и двух типах эпилептических синдромов. Выводы основываются на данных 64 РКИ (проведенных за последние 72 года) и 11 метаанализах. Применялся метод строгой систематической оценки для всех типов эпилептических приступов и синдромов. Исследования и уровни доказательности эффективности АЭП для разных типов припадков и синдромов обобщены в таблице.

Насущной проблемой остается недостаток РКИ с хорошим дизайном при эпилепсии, особенно при генерализованных эпилептических припадках у детей. За последние 10 лет проведено 7 испытаний (рассмотрены в данном обновлении), только три из них были I класса. Небольшое число исследований I и II класса обусловлено не малым количеством строгих оценочных шкал, а, скорее, недостатком испытаний с адекватным дизайном. Преодоление этой проблемы, как и ранее, остается первоочередной задачей.

Данный обновленный обзор доказательств вновь обращает внимание на то, что многие РКИ, в частности новых АЭП, имеют методологические недостатки и не могут дать ответ на многие важные клинические вопросы.

Решение о применении определенного и наиболее со-ответствующего для отдельного пациента АЭП остается на усмотрении конкретного врача. В дальнейшем необходимо прилагать значительные усилия для разработки, проведения и клинического анализа соответствующих РКИ, для того чтобы дать ответ на вопросы, которые возникли в процессе работы над данным обзором.

Подготовил Станислав Костюченко

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.ilae.org