Розділи:
Практика
Влияние нейрорубина на динамику клинических и электрофизиологических показателей при полинейропатии
Полинейропатии (ПНП) – гетерогенный клинический синдром, характеризующийся симметричными двигательными, чувствительными нарушениями в конечностях и/или поражением черепных нервов [2, 9]. Эта патология распространена во всех странах мира и встречается с частотой более 100 случаев на 100 тыс. населения. ПНП страдают лица любого возраста, в относительно равной степени мужчины и женщины. Пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст 30-50 лет. В структуре заболеваний периферической нервной системы ПНП занимают второе место по частоте (после дорсопатий) и первое место – по тяжести клинических проявлений, летальности и инвалидизирующим последствиям. Это обстоятельство придает проблеме диагностики и лечения ПНП не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость.
Единой классификации ПНП не существует. Для практических целей наиболее удобно разделение заболевания на 6 основных групп по этиологическому признаку.
1. Аутоиммунные ПНП: острая воспалительная демиелинизирующая ПНП, хроническая воспалительная демиелинизирующая ПНП (ХВДП), мультифокальная моторная нейропатия, парапротеинемическая.
2. Воспалительные ПНП: при дифтерии, боррелиозе, лепре, ВИЧ-инфекции.
3. Дисметаболические ПНП: диабетическая, алиментарная, критических состояний.
4. Наследственные ПНП I-IV типов, со склонностью к параличам от сдавления.
5. Токсические ПНП: алкогольная, лекарственная, вызванная бытовыми и промышленными ядами.
6. ПНП, обусловленные воздействием физических факторов, таких как вибрация, ожоги, переохлаждение.
По патогенезу выделяют два основных типа ПНП:
• вызванные первичным поражением аксонов (диабетическая, алкогольная и др.);
• вызванные первичным поражением миелиновой оболочки (аутоиммунные, I тип наследственной ПНП).
Диагностика ПНП основывается на общесоматическом и неврологическом осмотре, лабораторных (в том числе иммунологических) исследованиях крови и ликвора, определении вибрационной чувствительности, данных электронейромиографии (ЭНМГ). В сложных случаях проводится биопсия икроножного нерва и мышцы.
Лечение ПНП сочетанное: этиотропное (используется ограниченно), патогенетическое и симптоматическое.
Среди методов патогенетической и симптоматической терапии ПНП особое место занимает назначение витаминов группы В (В1, В6, В12) как компонентов ферментативных систем, которые в организме регулируют белковый, жировой и углеводный обмен, способствуют сохранению клеточных структур органов и тканей [7]. Витамин В1 (тиамин) участвует в регуляции различных видов обмена, уменьшает нейропатическую боль, способствует проведению возбуждения в нервных структурах за счет активации хлоридных ионных каналов в мембранах нейронов. Витамин В6 (пиридоксин) принимает участие в синтезе нейромедиаторов, улучшает метаболизм периферических нервов, влияет на процессы ремиелинизации. Витамин В12 (цианокобаламин) повышает регенерацию тканей, участвует в углеводном, белковом и липидном обмене, синтезе миелина, оказывает обезболивающий эффект [3, 4].
Использование витаминов группы В при ПНП обосновано их нейротропным и аналгетическим действием. Для эффективной терапии заболевания и во избежание полипрагмазии рационально применять комбинированные препараты, содержащие несколько витаминных компонентов, причем их лечебная доза должна быть существенно выше физиологической суточной потребности [2].
С июня по ноябрь 2009 г. на базе 2-го неврологического отделения 5-й городской клинической больницы и городского кабинета медицинской реабилитации при 21-й поликлинике г. Минска проводилось параллельное открытое клиническое исследование в двух группах (основная и контрольная) по 30 больных с различными типами ПНП в каждой. Основная группа: 20 лиц с диабетической ПНП (12 женщин, 8 мужчин, средний возраст – 58,1 ± 3,5 года) и 10 пациентов с ХВДП (5 женщин, 5 мужчин, средний возраст – 54,3 ± 6,0 лет). Контрольная группа была сопоставима с основной по нозологическим формам, тяжести клинических проявлений, возрасту и полу. Во всех случаях диагнозы соответствовали международным критериям диагностики ПНП (Dyck, 2005). Рандомизация больных по группам проведена методом случайной выборки. Продолжительность анамнеза сахарного диабета у больных диабетической ПНП составляла 9,5 ± 2,2 года. Длительность течения ХВДП колебалась от 6 месяцев до 35 лет. В исследование включались пациенты в возрасте не старше 75 лет, с декомпенсацией сопутствующих соматических заболеваний и наличием индивидуальной переносимости к компонентам препарата.
Дизайн испытания включал традиционный неврологический осмотр. Особое внимание обращали на выраженность двигательных нарушений конечностей с их оценкой в проксимальных и дистальных отделах по 5-балльной шкале, выраженность и локализацию амиотрофий. Определение уровня нейропатической боли проводили по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Расстройство чувствительности изучали по шкале неврологических симптомов (NSS), согласно которой 6 чувствительных симптомов в конечностях (покалывание, жжение, онемение, боль, судороги, гиперестезия) ранжировали в баллах: нет – 0 баллов, есть – 1 балл, усиливается ночью –
2 балла. Таким образом, по шкале NSS отсутствие нарушений чувствительности соответствовало 0 баллов, а максимальная их выраженность – 12 баллам. Объективизация степени двигательных и сенсорных расстройств, а также изучение характера повреждений периферических нервов у больных основной и контрольной групп проведены с помощью стимуляционной ЭНМГ на нейрофизиологическом комплексе Нейро-МВП («НейроСофт», Россия). Исследовали малоберцовый и большеберцовый нервы. Определяли скорость проведения импульса (СПИ) по нервам, амплитуду М-ответа и резидуальную латентность на стимул. Клинические и электрофизиологические показатели регистрировали до и после лечения.
Больные основной группы получали нейрорубин по
3 мл внутримышечно один раз в день в течение 1215 дней. Больным диабетической ПНП дополнительно в комплексе назначали сахароснижающие (таблетированные – 15 человек, инсулин – 5), вазоактивные средства (ксантинола никотинат), физиотерапию (двухкамерные ванны, магнитотерапию) и гипербарическую оксигенацию. Лица с ХВДП в комплексе терапии принимали преднизолон в дозе 1-1,5 мг/кг веса внутрь. Исключался одновременный прием других медикаментов с нейротрофическим эффектом. Переносимость, побочные реакции, осложнения препарата и его эффективность регистрировали при помощи анкет.
Контрольная группа больных получала традиционную терапию без назначения витаминов группы В.
Результаты лечения по количественным оценочным шкалам и показатели ЭНМГ обработаны с помощью программ Exсel и Statistica 6.0. Рассчитывали среднее арифметическое и стандартное отклонения. Степень достоверности определяли с помощью t-критерия Стьюдента. За уровень статистической достоверности принимали результаты при р < 0,05.
У пациентов с диабетической ПНП до начала исследования в клинической картине преобладали боли нейропатического (чаще жгучего) характера и симметричные сенсорные нарушения негативного (онемение, гипестезия) или позитивного (парестезии, гиперпатии) типов, преимущественно в кистях и стопах. Выявлены нарушения чувствительности в ногах. Сила в конечностях была достаточная, легкая гипотрофия бедер и голеней наблюдалась у 4 (20%) пациентов. У всех больных отмечены отсутствие ахилловых рефлексов и дистальный тип расстройства поверхностных видов (болевой, температурной, тактильной) чувствительности типа «перчаток» и «носков». В одном случае выявлено асимметричное поражение отводящего и тройничного черепных нервов, которое проявлялось диплопией при взгляде в одну сторону и болями в лице. Уровень гликемии в исследованной группе превышал целевые значения и колебался от 6,5 до 21,5 ммоль/л. Количественная оценка боли в конечностях по ВАШ до лечения составила 3,9 ± 0,4 см, что соответствовало умеренной ее степени. Расстройство чувствительности в исследуемой группе было выраженным и по шкале NSS составило
8,8 ± 0,9 балла. Показатели ЭНМГ характеризовались снижением амплитуды М-ответа (4,8 ± 0,8 мВ), увеличением резидуальной латентности (2,6 ± 0,1 мс) и нормальной СПИ по нервам нижних конечностей (41,4 ± 1,9 м/с), что подтверждало аксональный характер их поражения.
В группе больных ХВДП до начала исследования ведущим неврологическим синдромом были двигательные нарушения в виде тетрапареза (7 человек) и нижнего парапареза (2 человека) различной степени выраженности смешанного (проксимального и дистального) типа. Только в одном случае сила в конечностях была достаточной. Умеренные амиотрофии мышц имели место у 9 больных. Расстройство поверхностных видов чувствительности дистального типа отмечено у 8 пациентов. В двух случаях страдало глубокомышечное чувство в ногах с развитием сенситивной атаксии. У всех больных отмечены болезненность нервных стволов при пальпации и положительные симптомы корешкового натяжения. В ликворе у 3 пациентов выявлены повышение белка до 1,2 г/л и нормальный цитоз. Количественная оценка боли по ВАШ составила 2,6 ± 0,7 см. Нарушение чувствительности носило умеренный характер и по шкале NSS было 5,6 ± 0,5 балла. Показатели ЭНМГ отличались значительным снижением СПИ по исследуемым нервам (32,3 ± 4 м/с), некоторым уменьшением М-ответа
(5,1 ± 0,5 мВ) и выраженным замедлением резидуальной латентности (3,37 ± 0,1 мс), что соответствовало паттерну первичной демиелинизации.
После лечения улучшение отметили 19 (95%) больных диабетической ПНП: хороший результат был у
7 человек (35%), умеренный – у 12 (60%). Значительно уменьшилась выраженность болевого синдрома по ВАШ до 1,7 ± 0,3 см (р < 0,01), что соответствовало его легкой степени (рис. 1). Отмечена позитивная динамика в плане регресса сенсорных нарушений. Их количественная оценка по шкале NSS снизилась до 4,2 ± 0,6 балла (р < 0,01), как и зона чувствительных расстройств. У пациента с краниальной нейропатией исчезла диплопия, восстановилась подвижность глазного яблока, пропала боль в лице. У всех больных сохранялось отсутствие ахилловых рефлексов. При проведении ЭНМГ в динамике выявлено уменьшение резидуальной латентности до 2,1 ± 0,1 мс (р < 0,05), что считается характерным для улучшения проведения по слабомиелинизированным волокнам периферических нервов в дистальных отделах (рис. 2). СПИ и амплитуда М-ответа достоверно не изменились. В 1 (5%) случае на 6-й день терапии повысилось артериальное давление, что, по мнению пациента, было связано с введением нейрорубина. Специальной коррекции это не требовало, но больной от дальнейшего приема препарата отказался.
 |
 |
В группе лиц с ХВДП удовлетворительное улучшение состояния отметили все больные. Уменьшились боли в конечностях по ВАШ до 0,8 ± 0,4 балла (р < 0,01). Наблюдался достоверный регресс чувствительных нарушений по шкале NSS до 2,8 ± 0,3 балла (рис. 3). Сила в конечностях незначительно (на 0,5-1 балл) выросла. Сохранялись трофические нарушения и снижение глубоких рефлексов на конечностях. Показатели ЭНМГ достоверно не изменились.
 |
Таким образом, результаты данного исследования показали, что под влиянием комплексного лечения с включением нейрорубина происходит положительная динамика клинических и ЭНМГ-показателей у пациентов с диабетической ПНП и в меньшей степени – при ХВДП. Однако сохраняющийся неврологический дефицит в исследуемых группах обосновывал большую продолжительность приема препарата.
В контрольной группе больных (не получавших витаминов группы В) в процессе традиционной терапии (медикаментозной, физиотерапевтического лечения, гипербарической оксигенации) также отмечено улучшение в плане регресса сенсорных нарушений в конечностях, однако степень их выраженности и динамика были меньше, чем у пациентов основной группы. Установлено, что формирование клинических симптомов аксональных и демиелинизирующих ПНП существенно различается. Патогенез ХВДП связан с формированием аутоиммунных реакций и выработкой аутоантител к гликолипидам и ганглиозидам миелиновой оболочки периферических нервов.
В результате наблюдается сегментарный распад миелина в области перехватов Ранвье со значительным снижением скорости проведения импульса вследствие нарушения механизма сальтаторного проведения [5, 8]. Этим объясняют преобладание двигательных нарушений у больных ХВДП и медленный характер их восстановления благодаря процессу ремиелинизации. При этой патологии в меньшей степени страдает осевой цилиндр, причем в нем преимущественно поражаются толстые миелинизированные А-b-волокна, отвечающие за проведение глубокой, в том числе вибрационной и тактильной чувствительности [2]. C этой особенностью связано сочетание негативных сенсорных симптомов (гипестезия) с позитивными (боль, парестезии и др.).
Механизмы развития диабетической ПНП обусловлены токсическими и метаболическими эффектами высоких концентраций глюкозы с развитием окислительного и метаболического стресса. Выделяют несколько путей влияния стресса на формирование ПНП [1]:
• повышенное образование реактивных оксидантов за счет окисления углеводов, углеводно-белковых комплексов, а также жирных кислот, возникающих в результате аутоокисления;
• снижение активности антиоксидантной системы, представленной глутатионом, глутатионпероксидазой, каталазой, супероксиддисмутазой, витаминами В, К, Е, С, a-липоевой кислотой и др.;
• нарушение ферментов полиолового обмена глюкозы, митохондриального окисления, обмена простагландинов и лейкотриенов, снижение активности глиоксалазы;
• нарушение концентрации или обмена ионов некоторых металлов.
В результате происходящих биохимических перестроек, недостаточной активности антиоксидантной системы формируются микро- и макроангиопатии, ишемия и гипоксия корешков и нервов – самой уязвимой части нервной системы. Преимущественное поражение эндоневральных сосудов при сахарном диабете с распространением дегенеративных изменений в периферических нервах от дистальных к проксимальным отделам объясняет особенности клинической картины диабетической ПНП [6]. Патологические изменения касаются в большей степени тонких слабомиелинизированных и немиелинизированных волокон, отвечающих за проведение тактильной, болевой и температурной чувствительности [4]. Миелиновая оболочка периферических нервов не страдает. Это обстоятельство объясняет преобладание сенсорных нарушений над двигательными при диабетической ПНП.
В свете представленных особенностей развития различных видов ПНП очевидна необходимость комплексного подхода к лечению с учетом особенностей патогенеза ПНП. Описанные патологические нарушения при аксональных и демиелинизирующих ПНП обосновывают точки патогенетического и симптоматического воздействия высокодозных витаминов группы В. При диабетической ПНП основной ожидаемый эффект их применения – улучшение метаболических процессов в пораженных периферических нервах. При ХВДП позитивные сдвиги в состоянии больных в большей степени связаны с ускорением ремиелинизации нервов.
Доказаны положительные клинические сдвиги у пациентов с различными типами ПНП под влиянием витаминов группы В [1-3]. В исследовании, рассматриваемом в статье, применяли инъекционную форму нейрорубина, которая, согласно собственному клиническому опыту, имеет психологическое преимущество над таблетированной формой препарата. По данным И.С. Луцкого и соавт., инъекционные и таблетированные формы высокодозных витаминов группы В в лечении ПНП равноценны [3].
Опыт применения препарата нейрорубин показывает, что состояние больных начинает улучшаться спустя 7-10 дней лечения и достигает максимума только к 6-8-й неделе. В связи с этим в комплексную терапию ПНП нейрорубин целесообразно включать сначала в инъекционной форме (10 дней), а затем для улучшения процессов ремиелинизации переходить на более длительный таблетированный прием препарата: при диабетической ПНП – минимум 1 месяц, при ХВДП из-за более грубых морфологических нарушений – 2-3 месяца.
Отсутствие лидокаина в составе нейрорубина позволяет применять препарат в случаях аллергии на местные анестетики и при нарушениях сердечной проводимости.
Следует подчеркнуть, что использование нейрорубина являлось только частью комплексной терапии ПНП. Общепризнанное условие достижения благоприятных результатов при диабетической ПНП – нормализация углеводного обмена с помощью диеты и рациональной схемы приема сахароснижающих средств [1, 4, 6]. Основной способ патогенетической терапии ХВДП – назначение глюкокортикоидов [5, 8].
Таким образом, включение препарата нейрорубин в комплексную терапию диабетической ПНП и ХВДП благодаря сбалансированному составу входящих в него витаминов способствует достижению лучших клинических и электрофизиологических показателей. Эффективность, хорошая переносимость и минимальное побочное влияние позволяют рекомендовать нейрорубин для более широкого применения в амбулаторных и стационарных условиях.
Литература
1. Дзяк Л.А., Зозуля О.А. // Международный неврологический журнал. – 2008. – № 4. – С. 61-71.
2. Левин О.С. Полинейропатии. – М.: Миа, 2005. – С. 135-153, 161-222.
3. Луцкий И.С., Гончарова Я.А., Евтушенко С.К. и др. // Международный неврологический журнал. – 2009. – № 1. –
С. 35-38.
4. Окороков А.Н., Фурсова Л.А. Сахарный диабет типа 2: диагностика и лечение. – Минск, 2009. – С. 133-177.
5. Строков И.А., Ахмеджанова Л.А. //Неврологический журнал.– 2008. – № 6. – С. 4-12.
6. Dalakas M. How to improve therapy of chronic immune-mediated neuropathies? Teaching Course 13th Congress EFNS. – Florence, 2009.
7. Linn M. How to improve diagnosis and therapy of diabetic neuropathy? Teaching Course 13th Congress EFNS. – Florence, 2009.
8. Linn M., Willison H. // J Neur Neuros Psych. – 2009. – Vol. 80, № 3.– P. 249-258.
9. Peripheral Neuropathy / ed. P. Dyck, P. Thomas. – Elselvier, 2005.
Медицинские новости. – 2010. – № 1. – С. 53-56.
/thumbs/widget_no2013_10-55_3f006d20119e197392fc6a10f39c34a1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_9-54_c25032c955863a2e9e05857330da5ec1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_8-53_0f948c88b6470e37a8c1d854e662bd29.jpg)
/thumbs/widget_no2013_7-52_8a9850453b72e10d68eab34e6bf24751.jpg)
/thumbs/widget_no2013_6-51__0731045a972b4a3b8e762bf29b37dc9e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_5-50_259de95fcb96e0e524efadcd48181c41.jpg)
/thumbs/widget_no2013_4-49_2a7a0233cd81090289e7e78a73b0fa8e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_3-48_23213664656e314ea07e34bd1ab166f8.jpg)
/thumbs/widget_no2013_2-47_e4e464db61eb3650bdc38bc08c4557b0.jpg)
/thumbs/widget_no2013_1-46_4056f481e62d000b5c45f45f38890afc.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
