Розділ:
- Огляд

Новое в эпилептологии


	Рубрику ведет *Владимир Игоревич Харитонов* – заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, представляю вашему вниманию обзор литературы по эпилептологии за июнь 2013 г.

Первая статья, привлекшая мое внимание, опубликована в журнале Epilepsy Research (2013; 104; 275-279) под названием «Перемежающееся голодание – «новая» историческая стратегия в контроле эплептических припадков?» автора A.L. Hartman. Данная публикация затрагивает тему, которая давно привлекла внимание исследователей, а именно, как лечить эпилепсию различными видами диет или пищевых ингредиентов.

На сегодняшний день лечение эпилепсии антиконвульсантами является терапией первого выбора, однако положительный результат достигается только у двух третей больных. Этот факт указывает на то, что остается значительное количество пациентов, нуждающихся в дополнительной терапии. У больных, не являющихся кандидатами для нейрохирургического лечения, используется кетогенная диета (КД), показавшая свою эффективность. КД разработана как метод, имитирующий положительные эффекты голодания на эпилептические приступы. Эффективность КД была продемонстрирована в серии рандомизированных контролируемых плацебо исследований, где она приводила к контролю припадков у значительного количества пациентов, не отвечавших на медикаментозное лечение. Как и при фармакотерапии, КД не всегда обусловливает полный контроль приступов, что позволяет предполагать существование других видов лечения эпилепсии, основанных на диете.

Голодание впервые стало использоваться как метод лечения эпилепсии в 20-х гг. ХХ ст., однако подтверждений его эффективности не было на протяжении 80 лет.

В тот период были только отдельные несистемные упоминания о снижении частоты приступов в случаях, когда эпилепсию лечили с помощью голодания. Так, голодание у пациентов в начале терапии эпилепсии быстрее вызывает уменьшение частоты припадков по сравнению с теми, кто не голодал, однако не влияет на конечный исход заболевания. Преклинические исследования показали, что КД и перемежающееся голодание действуют при помощи разных антиэпилептических механизмов.

Основываясь на доклинических данных, а также отдельных сообщениях об улучшении контроля припадков при голодании, Hartman et al. решили выяснить, может ли перемежающееся голодание быть эффективным в контроле приступов у детей с эпилепсией. Для начала необходимо было установить этот факт у детей, находившихся на КД (у тех, кто уже переносил голодание во время инициации диеты) при неполном контроле припадков. Для этого в госпитале Джона Хопкинса (Балтимор, США) исследователи провели ретроспективный анализ перемежающегося голодания у детей, которым была назначена КД, однако задачи поставленного лечения не были выполнены (в большинстве случаев отмечено снижение частоты припадков более чем на 50%). Режим перемежающегося голодания состоял в том, чтобы убрать два последовательных приема пищи (чаще всего завтрак и обед) в два последующих дня в неделю (обычно понедельник, вторник). Во время голодания не разрешалось употреблять низкокалорийную пищу, зато жидкость можно было пить без ограничения, соотношение кетогенных продуктов, мультивитаминов, цитратов осталось прежним. Медикаментозная терапия корректировалась у двоих пациентов как следствие недостаточного ответа на голодание, одному было добавлено триглицеридное масло одновременно с началом перемежающегося голодания.

В качестве предварительных результатов оценивали сообщения детей по поводу возможности выдержать 2 месяца перемежающегося голодания. Такой срок был взят из предыдущего исследования, в котором определяли количество времени, необходимое для изменения прогноза эпилепсии при применении КД. Вторичные данные, оцениваемые в научном испытании, – частота и тяжесть припадков. Информация об этих показателях получена из дневников пациентов и их родителей. Поскольку это – пилотное исследование, и количество участников невелико, формальный статистический анализ не проводился. Шесть детей, включенных в эксперимент, были в возрасте от 2 до 7 лет.

Были поставлены следующие диагнозы: синдром Леннокса – Гасто (два пациента), синдром Дуза (два пациента), идиопатическая генерализованная эпилепсии (один пациент) и мультифокальная эпилепсия (один пациент). Все больные, кроме одного, были на КД с соотношением 4 : 1. Длительность КД составила не менее 4 месяцев – срок, по мнению исследователей, достаточный для определения эффективности КД. Интересен тот факт, что все дети, имевшие положительный ответ на перемежающееся голодание, страдали атоническими приступами. Только у двух пациентов не удалось достичь положительных результатов в контроле припадков на КД во время голодания. Другие дети имели некоторые улучшения контроля приступов, но не достигали ремиссии. Среди прочих показателей одной из основных была способность совмещать сочетание КД и перемежающегося голодания. Трое из шести пациентов без проблем переносили данный режим на протяжении 2 и более месяцев. Улучшения в контроле конвульсий (обычно 50-99% снижения частоты) наблюдались в четырех случаях.

У одного пациента контроль припадков улучшался только в дни голодания. В одной из семей график перемежающегося голодания был модифицирован до одного дня в месяц с последующим снижением частоты приступов. После начального улучшения контроля приступов у трех детей в последующем наблюдался возврат до предыдущего уровня. В плане переносимости, у двух пациентов, у которых имело место улучшение контроля припадков, не выявлено никаких побочных эффектов. Другие дети, однако, демонстрировали различные проблемы введения режима голодания, одна из наиболее частых – голод. Один пациент потерял 1 кг при комбинированной терапии.

В заключение автор отмечает, что, учитывая положительные результаты в плане улучшения контроля припадков (4 из 6 пациентов), хорошей переносимости (половина детей смогли удержаться в исследовании более 2 месяцев), предложенный метод можно было бы применять при лечении эпилепсии у детей. Однако оптимальные режимы использования данной схемы еще предстоит уточнить.

* * *

Следующая статья «Риск развития эпилепсии и эпилептиформных изменений на ЭЭГ у пациентов с фебрильными припадками» Saet Byul Wo, опубликованная в журнале Brain & Development (2013; 35: 307-311), представляет собой тему, которая вызывает особый интерес. Отмечу, что в Украине на данную тему Л.Н. Танцура недавно защитила докторскую диссертацию.

Фебрильные припадки (ФП) – наиболее частый вид приступов у детей, сочетающийся с повышенной температурой и отсутствием признаков инфекции ЦНС. ФП наблюдаются у детей в возрасте от 3 месяцев и до 5 лет, встречаемость составляет 2-5%. Большинство детей, получивших правильное лечение по поводу острых ФП, демонстрируют полное восстановление без каких-либо неврологических осложнений, однако вероятность развития эпилепсии в этой группе выше, чем у здоровых детей.

ЭЭГ-исследование не показано после простого ФП, однако оно может быть эффективным при наличии у припадков атипичных черт, а также дополнительных факторов риска развития эпилепсии. Пациенты с простыми ФП чаще проходят ЭЭГ-обследование вследствие настояния родителей, нередкого повторения конвульсий либо по настоянию лечащих врачей. Частота встречаемости ЭЭГ-изменений у детей с ФП, по разным источникам, колеблется от 2 до 86%. Замедление фоновой активности наиболее часто отмечено на ЭЭГ у детей с ФП – в некоторых случаях наблюдаются эпилептиформные изменения. Испытания показывают, что ЭЭГ-изменения недостаточно информативны для предсказания развития состояния.

Целью представленного научного испытания было определить корреляцию между наличием эпилептиформных изменений на ЭЭГ после ФП и прогнозом развития эпилепсии, а также оценить характеристики эпилептиформных и ЭЭГ-изменений во временной прогрессии.

В исследование было включено 36 детей с ФП, у которых выявлены эпилептиформные изменения на ЭЭГ. Вероятность развития эпилепсии и повтора эпилептических припадков сравнивали в основной (n = 36) и контрольной (n = 87) группах, в последнюю вошли дети с ФП и нормальной ЭЭГ. Согласно анализу полученных результатов, корреляция между частотой повтора ФП у пациентов с нормальной ЭЭГ и тех, у кого отмечались эпилептиформные изменения на ЭЭГ, отсутсвует. Однако у 9 (25%) из 36 больных с эпилептиформными изменениями на ЭЭГ была диагностирована эпилепсия в сравнении с контрольной группой (2 пациента; 2,3%). Данная связь является статистически значимой.

Таким образом, автор делает вывод, что эпилептиформные изменения, зарегистрированные на ЭЭГ у пациентов с ФП, являются важным фактором, который дает возможность предсказывать развитие эпилепсии.

* * *

В июньском выпуске журнала JAMA Neurology представлена статья K. Noe et al.«Long-term outcomes after nonlesional extratemporal lobe epilepsy surgery» о долгосрочных результатах хирургических вмешательств при резистентной экстратемпоральной эпилепсии без видимых структурных изменений. Целью данной работы была оценка неинвазивных диагностических тестов в группе лиц с данной патологией. Более чем у трети пациентов при помощи внутричерепного ЭЭГ-мониторинга отмечены хорошие результаты после операции. Так, одномерный анализ показал, что локализованные интериктальные эпилептиформные разряды при проведении внутричерепного ЭЭГ-мониторинга были связаны с обнадеживающими результатами после хирургических вмешательств.

Таким образом, внутричерепной ЭЭГ-мониторинг оказался наиболее целесообразным тестом для выявления пациентов с нормальными данными МРТ и экстратемпоральной эпилепсией.