Разделы: Практика |

Антиконвульсанты в терапии алкогольного абстинентного синдрома

Целесообразность использования антиконвульсантов в качестве дополнения к бензодиазепинам для лечения алкогольного абстинентного синдрома (ААС) является на сегодняшний день актуальным и дискутабельным вопросом. В статье «Аlcohol withdrawal: when to choose an adjunctive anticonvulsant», опубликованной в журнале Current Psychiatry (2010; 9 (4): 27­28, 35­39), D.R. Spiegel и D. Radac представили три клинических случая, в которых для терапии ААС успешно назначали антиконвульсанты как дополнительные средства к лоразепаму.

Бензодиазепины – основа детоксикационной терапии с обширной доказательной базой их эффективности и относительной безопасности. Однако риск психомоторных и когнитивных нарушений, связанных с их использованием, может ограничить попытки ранней реабилитации больных стационара. Перекрестная толерантность с алкоголем также ограничивает потенциальные выгоды от применения бензодиазепинов у амбулаторных пациентов с расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ.
Добавление антиконвульсантов к терапии бензодиазепинами показало, что они уменьшают тяжесть ААС и риск судорожного приступа, а также ускоряют выздоровление, особенно у лиц с множественными эпизодами данного синдрома. После детоксикации долгосрочное применение антиконвульсанта может уменьшить риск рецидива путем снижения влечения к алкоголю после прекращения его приема без склонности к формированию зависимости к препарату.
Вальпроевая кислота, леветирацетам и габапентин имеют свои преимущества при неотложной и длительной терапии алкогольной зависимости, эффективны также при ААС. Они имеют низкий потенциал формирования зависимости, хороший профиль безопасности и свойства стабилизатора настроения.

Нейробиологическое обоснование
ААС проявляется как комплекс клинических симптомов, включающий среди прочего делирий и судорожные приступы.
Хроническое потребление алкоголя приводит к нейроадаптации в головном мозге в форму даунрегуляции ГАМКА­рецепторов и апрегуляции NMDA­рецепторов. В течение ААС эта нейроадаптация приводит к снижению активности ГАМК и повышению таковой глутамата, который является причиной перевозбуждения, тревоги и судорожных припадков.
Существует недостаточно данных относительно времени наступления рецидива после детоксикации алкоголезависимых пациентов. Теория под названием «затяжной абстинентный синдром» предполагает, что абстинентные алкоголики начинают пить снова из­за тех же, но ослабленных, нейроадаптаций, которые являются причиной острого ААС.

Преимущества дополнительной терапии
Ntias et al. провели клинический обзор 57 рандомизированных контролируемых исследований (в общей сложности 4051 пациент), в которых оценивали действенность и безопасность бензодиазепинов при лечении ААС. Бензодиазепины показали те же уровни эффективности, что и другие препараты (относительный риск [ОР] 1,00), в частности антиконвульсанты (ОР 0,88), согласно изменениям баллов по шкале оценки тяжести алкогольного абстинентного синдрома (CIWA­Ar) в конце лечения. Бензодиазепины оказались менее эффективны при контроле возникновения судорожных приступов в сравнении с антиконвульсантами (ОР 1,99), однако имели значительные преимущества при сопоставлении с другими средствами (ОР 0,23).
Хотя в литературе монотерапия антиконвульсантами ААС не поддерживается, потенциал их использования в качестве дополнительного лечения очевиден. Вальпроевая кислота, леветирацетам и габапентин обладают уникальными механизмами действия и демонстрируют преимущества по сравнению с применением бензодиазепинов в виде монотерапии ААС. Дополнительное использование вальпроевой кислоты, леветирацетама и габапентина при детоксикации также показало их эффективность в снижении риска рецидива и отсроченного рецидива.

Клинический случай № 1
После попытки самоубийства путем принятия большой дозы алкоголя, больная Д., 45 лет, через 10 часов после поступления в палату неотложной помощи была переведена в психиатрическое отделение. У нее наблюдались такие симптомы, как тошнота, тремор, головные боли, возбуждение, дезориентация и слуховые галлюцинации.
История болезни показала 25 лет алкогольной зависимости, многократные госпитализации по причине ААС, множество неудачных попыток бросить пить. Больная Д. сообщила о приеме в среднем 16 эквивалентов напитков (например, 12 унций пива ежедневно), но отрицала прием наркотиков.
Лабораторные данные при поступлении включали концентрацию алкоголя в крови – 290 мг/дл (0,29%), средний корпускулярный объем – 96 fl, гамма­глутамилтрансферазу – 164 Ед/л, аспартатаминотрансферазу (АСТ) – 43 Ед/л, аланинаминотрансферазу (АЛТ) – 31 Ед/л и щелочную фосфатазу – 151 Ед/л. Исследования мочи на наличие наркотических веществ, ацетаминофена, салицилатов, витамина В1 (тиамин), В12 (цианокобаламин), В9 (фолаты) и электролитов (включая магний) были нормальными.
Исследователи оценивали тяжесть ААС с помощью CIWA­Ar. Начальный балл больной Д. составил 17, что указывало на риск развития ААС средней степени тяжести, если не начать лечение.

Использование вальпроевой кислоты при передозировке алкоголем
В палате неотложной помощи на основании симптомов был назначен лоразепам согласно протоколу детоксикации. Также добавили вальпроевую кислоту в дозе 1250 мг (20 мг/кг массы тела) в два приема в течение первых 24 часов. Затем назначили поддерживающую терапию вальпроевой кислотой по 500 мг дважды в день. На протяжении 12 часов с момента начала комбинированного лечения балл больной по шкале CIWA­Ar был 7, что соответствовало легкой степени тяжести ААС, с последующим снижением до менее 5. В течение 36 часов балл снизился до 0 без резидуальных симптомов абстиненции.
Больной назначили лоразепам в дозировке 7 мг в течение 10 часов до начала применения вальпроевой кислоты. На протяжении следующих трех дней она получала 2 мг лоразепама, побочные эффекты вследствие применения вальпроевой кислоты не наблюдались. При выписке больной была назначена вальпроевая кислота пролонгированного действия в дозе 1250 мг (25 мг/кг массы тела) один раз в день в течение 2 недель, пока она не перешла на амбулаторное наблюдение.
При дополнительном назначении антиконвульсантов может уменьшиться количество лоразепама, необходимого для детоксикации. По сравнению с монотерапией бензодиазепинами преимущества комбинированной терапии, особенно при амбулаторном лечении пациентов с ААС и профилактике рецидива, включают:
• минимальное взаимодействие с алкоголем (избегание увеличения психомоторного дефицита, когнитивного снижения и интоксикации);
• более низкий потенциал формирования зави­симости;
• вероятную эффективность в стабилизации нас­троения до, во время и после ААС.
Учитывая риск возникновения судорожных припадков во время ААС, назначение антиконвульсантов имеет эмпирический смысл. В одном исследовании наблюдалось снижение риска появления припадков, связанных с ААС, на 1% у 545 алкоголезависимых пациентов стационара, которых лечили вальпроевой кислотой. В другом испытании при участии 37 больных не обнаружено судорожных припадков при использовании вальпроевой кислоты для лечения ААС.
Антиконвульсанты могут снижать частоту и тяжесть рецидивов, тогда как бензодиазепины склонны повышать риск таковых. В течение 6­недельного исследования пациенты, которые получали поддерживающую терапию вальпроевой кислотой, имели более высокие исходные уровни абстиненции и лучший исход по сравнению с группами, где проводилась только детоксикация.
Один недостаток вальпроевой кислоты – потенциальная гепатотоксичность – серьезный повод для размышлений при назначении пациентам с поражением печени.

Клинический случай № 2
Больной Н., 42 года, поступил в палату неотложной помощи после перенесенного судорожного припадка. Его история болезни включала артериальную гипертензию, алкогольную зависимость и судорожные припадки во время ААС. Он отрицал историю психического заболевания, семейный анамнез был неизвестен. Больной не принимал антигипертензивные средства. Каждый вечер он употреблял по шесть банок пива в течение недели и по двенадцать – по выходным. Последнее употребление алкоголя, по словам больного, имело место за 4 дня до поступления.
Балл больного Н. по шкале CIWA­Ar составил 19, что соответствовало средней степени тяжести ААС. Компьютерная томография головного мозга показала диффузную атрофию без признаков острого внутричерепного процесса. При поступлении концентрация алкоголя в крови равнялась нулю, и анализ мочи на наркотики был негативным. Уровень амилазы, липазы и лактатдегидрогеназы указывал на наличие острого панкреатита. Уровень АСТ был повышен до 131 Ед/л, АЛТ – до 42 Ед/л, средний корпускулярный объем был в пределах нормы.

Леветирацетам для лечения судорожных припадков вследствие ААС
Пациент был проконсультирован психиатрической службой на второй день после поступления, ему назначили леветирацетам по 500 мг каждые 8 часов. Также он получал лоразепам в дозе 1 мг каждые 8 часов в течение 2 дней, затем по 1 мг каждые 12 часов в течение 2 дней, далее по 1 мг каждые 24 часа. На второй и третий день после поступления оценка по шкале CIWA­Ar составила 9 баллов, после назначения леветирацетама – 2­3 балла. Больного перевели на 3 мг лоразепама в сутки в течение оставшегося времени госпитализации и выписали на седьмой день; оценка по шкале CIWA­Ar составила 2 балла. Побочных эффектов вследствие применения леветирацетама не наблюдалось. Больной покинул больницу с рекомендацией принимать 500 мг леветирацетама перорально трижды в день в течение 2 недель.
Леветирацетам официально одобрен FDA для дополнительной терапии взрослых с парциальными припадками. Применение леветирацетама для дополнительного лечения ААС было поддержано несколькими многообещающими исследованиями. Потенциальные преимущества детоксикации леветирацетамом включают:
• недостаток ГАМК­ергических свойств, что ограничивает риск интоксикации или дыхательной недостаточности при употреблении алкоголя;
• низкий риск взаимодействия препаратов, поскольку они метаболизируются вне печени и выводятся преимущественно почками.
Леветирацетам являлся препаратом выбора для лечения больного Н. из­за наличия в его истории болезни судорожных припадков во время алкогольной абстиненции и острого панкреатита. Антиконвульсанты могут быть более эффективны, чем лоразепам, для снижения риска возникновения припадков во время ААС. Применение вальпроевой кислоты в данном случае было небезопасным в связи с риском панкреатита. Выбор дозировки леветирацетама основывался на небольшом опыте исследований его эффективности и рекомендациях по его применению для терапии парциальных припадков.
Испытания также продемонстрировали потенциал леветирацетама для профилактики рецидива в течение амбулаторного лечения. В 10­недельном исследовании при приеме леветирацетама наблюдалось уменьшение стандартной кратности приема спиртных напитков у алкоголезависимых пациентов с 5,3 до 1,7 раза в день. Однако это были данные небольшого открытого испытания, а в больших контролируемых исследованиях выявлена эффективность других препаратов, одобренных FDA, таких как дисульфирам, налтрексон и акампросат, для профилактики рецидива.

Клинический случай № 3
Больной Б., 38 лет, поступил в палату неотложной помощи после 13­дневного запоя. Он повышал количество употребляемого алкоголя в течение более 6 недель. Затем больной согласился на лечение алкогольной абстиненции, он получал 49 мг лоразепама в течение 3 дней. Это привело к тому, что его перевели из терапевтического отделения в отделение реанимации из­за повышенного возбуждения, которое, возможно, было парадоксальным растормаживанием вследствие чрезмерного применения лоразепама.
История болезни больного Б. насчитывала судорожные припадки вследствие употребления алкоголя, эпизоды делирия, черепномозговую травму, связанную с краниотомией, а также ампутацию правой руки. Больной выпивал около 24 банок пива в день. Он отрицал табакокурение, но признал употребление в прошлом кокаина, марихуаны и героина.
При поступлении у больного Б. концентрация алкоголя в крови составила 360 мг/дл (0,36%), уровень АСТ был повышен до 72 Ед/л, АЛТ – до 42 Ед/л, лактатдегидрогеназы – до 384 Ед/л. Анализ мочи на наличие наркотических веществ был отрицательным, оценка по шкале CIWA­Ar составила 23 балла. По Ричмондской шкале седации/ажитации больной имел 1 балл, что соответствовало очень легкой степени седации.

Габапентин для лечения острого ААС
Основываясь на данных Bonnet et al. и клиническом опыте, больному Б. был назначен габапентин в дозе 1200 мг трижды в день и лоразепам по 2 мг каждые 8 часов для преодоления ААС. Дозировку лоразепама снижали на 50% каждый день, пока больной не был выписан. На второй, третий и четвертый день оценка по шкале CIWA­Ar составила 6, 9 и 2 балла соответственно. По Ричмондской шкале седации/ажитации его баллы повысились с ­1 в первый и второй день до 0 в день выписки, указывая на бодрое и спокойное состояние.
Больному было необходимо в общей сложности 2 мг лоразепама на протяжении всей госпитализации. Алкогольную детоксикацию больного завершили на четвертый день и выписали с назначением габапентина по 1200 мг трижды в день. Две недели спустя, когда он поступил на 28 дней в отделение алкогольной реабилитации, рецидива не было.
Габапентин одобрен FDA в качестве дополнительной терапии парциальных припадков. Исходя из данных исследований офф­лейбл назначения препарата, габапентин в целом был эффективен в качестве дополнительного средства при алкогольной детоксикационной терапии. Дополнительное лечение антиконвульсантами больного Б. было выбрано в связи с наличием случаев судорожных припадков вследствие употребления алкоголя в анамнезе. Исследователи отдали предпочтение габапентину вместо вальпроевой кислоты из­за поражения печени больного, а также, потому что габапентин не метаболизируется в печени.
Габапентин может снижать потребление алкоголя и влечение к нему у алкоголезависимых лиц. Он может помочь пациентам лучше переносить состояние абстиненции путем увеличения количества дней воздержания. Габапентин не взаимодействует с алкоголем, не вызывая ни седации, ни синергических эффектов. Связанный с ним низкий потенциал формирования зависимости может быть ценным для амбулаторного лечения ААС и поддержания воздержания от алкоголя после детоксикации.

Подготовила Станислава Матюха
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип