Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться-
План дій щодо депресії та тривоги, пов’язаних із вагітністю і пологами
-
Найактуальніші проблеми сучасної неврології: виклики та очікування
-
Фармакотерапія розладу з дефіцитом уваги та гіперактивністю: у фокусі атомоксетин
-
Урахування гендерних особливостей за призначення психофармакотерапії
-
Чи можливо покращити контроль епілепсії. Оновлені дані щодо застосування зонісаміду
-
Комбінована терапія антипсихотиком і антидепресантом за первинного епізоду депресії
-
Настанови щодо фармакотерапії дорослих пацієнтів із біполярним афективним розладом
-
Ефективність і переносимість антипсихотиків у пацієнтів із резистентною до лікування шизофренією
-
Раздел:
Урахування гендерних особливостей за призначення психофармакотерапії
Зміст статті:
- Гендерні особливості фармакодинаміки і фармокінетики ліків
- Призначення психотропних препаратів
- Висновки
Підставою для гендерного підходу до вивчення та застосування лікарських засобів є морфологічні і фізіологічні відмінності чоловічого і жіночого організму. До вашої уваги представлено огляд статті I. E. Sommer et al. «Sex differences need to be considered when treating women with psychotropic drugs» видання World Psychiatry (2024; 23 (1): 151–152), присвяченій дослідженню питання вибору фармакотерапії з урахуванням фізіологічних, а відтак — фармакокінетичних і фармакодинамічних — особливостей у представників різних статей.
Довгий час у загальній медичній практиці панувало уявлення про те, що гендерна фізіологія обмежується лише відмінностями, які стосуються саме репродуктивної системи. Проте натепер чітко доведено, що є значні морфофункціональні особливості, пов’язані зі статтю, зокрема, щодо складу крові, функціонування імунної системи, печінки, нирок, шлунка, кишківника, серця та мозку (Oliva etal., 2020). Своєю чергою, ці відмінності можуть мати суттєвий вплив як на фармакокінетику, так і фармакодинаміку ліків (Zucker etal., 2020).
Гендерні особливості фармакодинаміки і фармокінетики ліків
вгоруЖінкам притаманний нижчий рівень секреції соляної кислоти, яку продукують шлункові залози (Madla etal., 2021). Це змінює всмоктування ліків із властивостями слабких кислот і слабких основ. Евакуація вмісту шлунка та товстої кишки у жінок відбувається повільніше, що зумовлює триваліший час абсорбції лікарських засобів (ЛЗ). Активність білка — транспортера глікопротеїну-P (gp-P), що залежить від характеру експресії кодуючого гена, у жінок фертильного віку вдвічі нижча, ніж у чоловіків. Оскільки цей транспортер сприяє виведенню речовин із клітини, його нижча активність зумовлює інтенсивніше всмоктування ЛЗ та інших ксенобіотиків тканинами організму з одночасним зменшенням їх екскреції нирками, створюючи передумови розвитку дозозалежних небажаних явищ (Madla etal., 2021). Об’єм крові та вміст у ній білків у жінок менші, що теж позначається на розподілі ліків в організмі та зменшує зв’язану з білками фракцію ЛЗ у плазмі порівняно із чоловіками. У середньому жінки мають більше жирової тканини, що може призводити до накопичення ліпофільних препаратів. Дослідники наголошують, що в кишківнику та печінці більшість ферментів сімейства Р450 (CYP) зазнають різноспрямованого впливу естрогенів. Це може призводити до підвищення (для CYP3A4 і меншою мірою для CYP2D6) або зниження (для CYP1A2 і CYP2C19) метаболічної активності цих ферментів у жінок репродуктивного віку. Інтенсивність ниркового кровотоку, клубочкової фільтрації, канальцевої секреції та реабсорбції у жінок нижчі, і це має вплив на показники виведення ЛЗ. Функціональні статеві особливості не тільки численні, але й значущі — різниця для окремих механізмів може сягати 10–50 %, а отже, суттєво впливати на ефективність і переносимість фармакотерапії.
Призначення психотропних препаратів
вгоруУправління з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA, 1977) рекомендувало виключити жінок дітородного віку з клінічних досліджень 1-ї фази і ранньої 2-ї фази. Втім, ця директива, спрямована на захист жінок, призвела до протилежних наслідків: було призупинено дослідження особливостей фармакотерапії жіночого організму, що призвело до збільшення прогалини в знаннях щодо здоров’я жінки.
Так, 1993 р. згідно з політикою Національного інституту охорони здоров’я США (NIH) було запроваджено обов’язкове залучення жінок і представників різних меншин до клінічних досліджень, але зареєстровані на той час препарати вже не перевіряли повторно у дослідженнях за участю великих популяцій жінок. Наразі лише для декількох препаратів (як-от алосетрон, десмопресин і золпідем) розроблено рекомендації, які містять інформацію щодо відмінностей дозування для жінок. Сьогодні налічується понад 100 широко застосовуваних у медичній практиці препаратів із відмінностями фармакокінетики в організмі чоловіків і жінок (Zucker etal., 2020).
Отже, жінки, звертаючись по медичну допомогу і приймаючи призначувані препарати, через морфологічні та фізіологічні відмінності (особливості) мають високий ризик розвитку фармакотоксичних ускладнень у разі передозування або, навпаки, можуть не отримати очікуваного ефекту через недостатнє дозування ліків. У разі застосування психотропних препаратів відмінності фармакодинаміки, що пов’язані зі статтю, можуть зумовлювати різницю щодо ефективності та переносимості ліків. Процеси регуляції вивільнення дофаміну та синаптичної елімінації залежать від характеру секреції статевих гормонів і суттєво вирізняються у чоловіків і жінок (Zachry etal., 2020). Відмінності, пов’язані зі статтю, досліджено меншою мірою, зокрема описано особливості щодо обміну нейромедіаторів у серотонінергічній, ГАМК-ергічній (медіатор — γ-аміномасляна кислота) і глутаматергічній мережах (Krolick etal., 2018).
Підвищення або зниження активності ферментів CYP або gp-P, секреція соляної кислоти, спорожнення шлунка та товстої кишки, а також дофамінергічний і серотонінергічний обмін, є естроген-залежними (Madla etal., 2021; Krolick etal., 2018). Зміни у фармакокінетиці та фармакодинаміці відбуваються протягом фаз менструального циклу, що позначається на ефективності та переносимості застосування психотропних препаратів. Власне, значні зміни щодо ефективності та безпеки приймання ЛЗ пов’язані з різним гормональним фоном жіночого організму, наприклад під час вагітності та менопаузи. Так, за останньої вплив як на фармакокінетичні, так і на фармакодинамічні механізми може обмежувати біодоступність ліків, спричиняти різке зниження їхньої дії.
Результати дослідження I. E. Sommer etal. (2023) продемонстрували збільшення частоти повторної госпіталізації жінок із розладами спектра шизофренії, яким призначали широко використовувані антипсихотики, після настання в них менопаузи. Автори вивчали фармакокінетичні та фармакодинамічні особливості у жінок широко застосовуваних у психіатричній практиці ЛЗ. Приміром, оланзапін легше всмоктується у шлунково-кишковому тракті, тоді як його нирковий кліренс є нижчим. Оскільки цей атиповий антипсихотик метаболізується переважно CYP1A2, який інгібують естрогени, за приймання однакової дози його рівні в крові можуть бути майже вдвічі вищими у жінок за пременопаузи, ніж у чоловіків (Brand etal., 2021). Структури центральної нервової системи у пацієнток за пременопаузи є чутливішими, тому в них аналогічних показників щодо залученості рецепторів досягають при дозуванні на 50 % меншому, ніж у чоловіків (Madla etal., 2021).
Утім, після настання менопаузи показники кислотності та евакуаторної здатності шлунка у жінок стають подібними до таких у чоловіків, і активність CYP1A2 більше не пригнічується естрогенами, тому рівень ефективної сироваткової концентрації препарату знижується. Водночас зниження рівня естрогенів зумовлює зменшення чутливості структур головного мозку до оланзапіну, внаслідок чого відбувається значно нижча залученість рецепторів і, відповідно, менша ефективність препарату в жінок за постменопаузи (Madla etal., 2021).
Кветіапін переважно метаболізується CYP3A4, активність якого індукується естрогенами, його виведення в жінок є менш інтенсивним, ніж у чоловіків. У жінок за пременопаузи ці механізми діють у протилежних напрямах, зумовлюючи досягнення майже зіставних рівнів плазмових концентрацій препарату за однакового дозування у чоловіків і жінок (Brand etal., 2021). Після настання менопаузи метаболізм кветіапіну сповільнюється і рівень його у крові підвищується, що може спричиняти швидкий розвиток неконтрольованих побічних ефектів (Brand etal., 2021).
Іміпрамін у жінок всмоктується краще, ніж у чоловіків. Його основний метаболізуючий фермент, CYP2C19, інгібується естрогенами, і за однакового дозування рівні препарату в крові у жінок можуть бути суттєво вищими. Однак, як зазначають I. E. Sommer etal., терапевтичний моніторинг плазмових концентрацій препарату є стандартом практики лікування іміпраміном, що дає змогу коригувати сироваткові рівні препарату та уникати його токсичності. Після настання менопаузи інгібування естрогенами CYP2C19 припиняється, і за незмінної дози біодоступність іміпраміну значно знижується, підвищуючи ризик рецидиву депресії.
Флуоксетин є субстратом транспортера pg-P і метаболізується кількома ізоферментами CYP, передусім CYP2C19. У жінок до настання менопаузи через інгібувальний вплив естрогенів сироваткові концентрації згаданого засобу вищі, ніж у чоловіків, які отримують таку саму дозу. Оскільки терапевтичний моніторинг сироваткового рівня препарату не є стандартом медичної практики при застосуванні флуоксетину, ймовірність передозування у молодших пацієнток є доволі високою. За даними S. Yoon etal. (2021), терапевтична ефективність золпідему в жінок, особливо за постменопаузи, майже на 30 % вища.
FDA, зважаючи на ризики ранкової сонливості, висунуло вимогу про надання рекомендацій щодо призначення дозування з урахуванням статі. Виробники препарату рекомендують призначати жінкам (без врахування менопаузального стану) половину дози, вказаної для осіб чоловічої статі. Однак застосування у жінок пів дози золпідему (як рекомендують виробники) є недостатнім, оскільки відмінності, пов’язані зі статтю, можуть бути гормонозалежними і зумовленими специфікою діючої речовини ЛЗ. Підбір дози, що відповідає функціональним особливостям та гормональному статусу жіночого організму, має базуватися на даних досліджень фармакокінетичних і фармакодинамічних механізмів, специфічних для статі та ендокринного фону. Є нагальна потреба в поглибленому вивченні та визначенні дозувань психотропних препаратів, зважаючи на гендерну специфіку. Це допоможе не лише запобігти ризикам надмірного дозування і розвитку токсичних ефектів, а й неефективності призначеної терапії (Zucker etal., 2020).
Висновки
вгоруЖіноча популяція є неоднорідною, особливо під час вагітності та менопаузи, тому за призначення лікування слід враховувати поточний гормональний статус пацієнток, оскільки багато ланцюгів, які зумовлюють терапевтичну відповідь, є естроген-залежними. Контроль гормонозалежних фармакокінетичних і фармакодинамічних механізмів при застосуванні психотропних препаратів досі лишається невирішеним питанням персоніфікованої фармакотерапії. Як можливий інструмент автори рекомендують терапевтичний моніторинг призначених препаратів, особливо за вагітності та менопаузи. Для визначення адекватної дози ЛЗ важливими є такі чинники, як вік, індекс маси тіла, відсоток жирової тканини, генетичний поліморфізм ферментів CYP. Однак стать і гормональний статус мають незаперечний вплив на ефективність і безпеку вибору багатьох психотропних засобів, що необхідно також брати до уваги.
Підготувала Наталія Савельєва-Кулик
Наш журнал
в соцсетях:
Мнения экспертов
Выпуски за 2024 Год
Содержание выпуска 10 (155), 2024
Содержание выпуска 9 (154), 2024
Содержание выпуска 8 (153), 2024
-
Як спонукати близьку людину з комплексним посттравматичним стресовим розладом звернутися до лікаря?
-
Вплив війни та вимушеного переселення на психічне здоров’я дітей і підлітків
-
Діагностування та лікування пацієнтів із болісною діабетичною нейропатією
-
Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад. Порушення адаптації
-
Вільям Майнор: історія про вбивство, божевілля і любов до слів
Содержание выпуска 7 (152), 2024
-
Удосконалення діагностування та лікування епілепсії — запорука повноцінного життя пацієнтів
-
Лікування болю та спастичності в пацієнтів із розсіяним склерозом
-
Довготривала ефективність антидепресантів у пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Застосування антидепресантів для зменшення інтенсивності больових синдромів
-
Діагностика та лікування гострого розсіяного енцефаломієліту у дорослих та дітей
Содержание выпуска 5-6 (151), 2024
Содержание выпуска 4 (150), 2024
Содержание выпуска 3 (149), 2024
-
Самоушкоджувальна поведінка: надання психосоціальної допомоги в умовах війни
-
Великий депресивний розлад із симптомами тривоги: сучасні підходи до лікування
-
Межовий розлад особистості: клінічні ознаки, етіологія та стратегії лікування
-
Ефективність та безпека пароксетину в лікуванні пацієнтів із тривожними розладами
-
Лікування рухових розладів у пацієнтів із хворобою Паркінсона
-
Довгострокова ефективність антипсихотиків за початкової терапії гострої фази шизофренії
-
Ефективність і безпека фармакотерапії пацієнтів із великим депресивним розладом
Содержание выпуска 1, 2024
Содержание выпуска 2 (148), 2024
-
План дій щодо депресії та тривоги, пов’язаних із вагітністю і пологами
-
Найактуальніші проблеми сучасної неврології: виклики та очікування
-
Фармакотерапія розладу з дефіцитом уваги та гіперактивністю: у фокусі атомоксетин
-
Урахування гендерних особливостей за призначення психофармакотерапії
-
Чи можливо покращити контроль епілепсії. Оновлені дані щодо застосування зонісаміду
-
Комбінована терапія антипсихотиком і антидепресантом за первинного епізоду депресії
-
Настанови щодо фармакотерапії дорослих пацієнтів із біполярним афективним розладом
-
Ефективність і переносимість антипсихотиків у пацієнтів із резистентною до лікування шизофренією
Содержание выпуска 1 (147), 2024
-
Ведення поширених психічних розладів на первинному рівні медичної допомоги
-
Найактуальніші проблеми сучасної неврології: виклики та очікування
-
Доказова ефективність та безпека застосування бупропіону в клінічній практиці
-
Особливості переживання екзистенційної кризи в осіб молодого віку під час війни
-
Ангедонія: пошук можливих біомаркерів та ефективність антипсихотичної терапії
Выпуски текущего года
Содержание выпуска 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Содержание выпуска 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Содержание выпуска 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Содержание выпуска 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Содержание выпуска 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Содержание выпуска 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться