Настанови щодо фармакотерапії дорослих пацієнтів із біполярним афективним розладом

Необхідність залучення спеціалістів первинної ланки медичної допомоги до лікування пацієнтів із психічними розладами зростає в усьому світі. Це зумовлює потребу в розробці відповідних настанов. Фахівці Центру поліпшення психічного здоров’я (Університет Південної Флориди, США) на підставі нових даних доказової медицини розробили оновлені рекомендації щодо комплексного лікування психічних розладів у дорослих пацієнтів (Florida Best Practice Psychotherapeutic Medication Guidelines for Adults, 2023). До вашої уваги представлено стислий огляд рекомендацій щодо лікування пацієнтів із біполярним афективним розладом I та II типів.

Поширеність психічних розладів у світі зростає. На них страждає більш ніж щоп’ятий дорослий житель США, тобто щонайменше 57,8 млн осіб. Так, 2021 року приблизно у 14,1 млн мешканців США ­віком від 18 років було діагностовано серйозне пси­хічне захво­рювання, а найвищу їх поширеність фіксували ­серед моло­дих осіб віком від 18 до 25 років (NIMH, 2021). ­Через брак спеціалістів у галузі психічного здоров’я постійне занепокоєння викликають проблеми з наданням медичної допомоги. Для розв’язання цієї проблеми де­далі частіше залучають клініцистів первинної ланки медич­ної допомоги. Це зумовлює актуальність ­створення чітких наста­нов, основаних на даних доказової медицини, для надання якісної медичної ­допомоги пацієнтам із психічними захворюваннями. У Центрі поліпшення ­психічного здоров’я, створеному на базі Університету Південної Флориди, США, що два роки форму­ють групу авторитетних експертів для оновлення настанов щодо психофармакотерапії у дорослих пацієнтів (Florida Best Practice Psychotherapeutic Medication Guidelines for Adults). Представлені рекомендації стосуються низки станів, як-от біполярного афективного розладу (БАР), ­великого депресивного розладу, шизофренії тощо; особливу увагу приділили наступності надання медич­ної допомоги, ліку­ванню психічних розладів у закладах первинної ланки медичної допомоги та розгляду соціальних чинників, які можуть мати вплив на ­психічне здоров’я та результати ліку­вання. Остаточні ­версії настанов розроблено на підставі даних огляду літератури з акцентом на клінічні докази найвищого рівня (дані рандомізованих контро­льованих дослі­джень [РКД], систематичних оглядів), консенсусу експертів і даних щодо безпеки та ефективності терапії. Рекомендації впорядковано за ­рівнями (1–4) на підставі даних надійності доказів щодо ефективності та безпеки певного варіанта лікування (для ­рівня 1 емпіричні докази ефективності та/або безпеки є найсильнішими). Зокрема, рекомендації рівня 1 стосовують для початко­вого лікування, що має встановлену ефективність і безпеку на підставі результатів повторних масштабних РКД та/або метааналізів. Настанови рівня 2 використовують, якщо терапія, призначена згідно з ­рекомендаціями рівня 1, є неефективною та/або погано переноситься; дані про ефективність та/або безпеку на рівні 2 ­отримано на підставі результатів менш якісних РКД, когортних дослі­джень або систематичних оглядів даних дослі­джень. У разі не­ефективності та/або поганої пере­носимості ліку­вання, ­згідно з рекомендаціями рівнів 1 і 2, розглядають інтервенції ­рівня 3; докази цього ­рівня базу­ються на більш обмежених ­даних щодо ефективності та/або переносимості, отриманих у дослі­дженнях типу «випа­док-контроль», на підставі даних аналізу ­серії випад­ків або систематичних оглядів. Якщо лікування згідно з рекомендаціями рівнів 1–3 є неефективним та/або погано переноситься, розглядають рекомендації ­рівня 4. Ці методи лікування базуються на думці експертів та/або результатах їх використання в ­клінічній ­практиці.

Лікування пацієнтів із біполярним афективним розладом

вгору

Біполярні афективні розлади — група тяжких захворювань, пов’язаних зі значною втратою людського капі­талу, років життя з хорошим станом здоров’я, а також тривалості життя. Хоча манія є визначальною рисою БАР I, а гіпо­манія і щонайменше один епізод депресії свідчать про БАР II, загальновизнано, що симптоми та епізоди депресії є переважними ознаками захворювання. Для всіх підтипів БАР характерні симптоми депресії не лише за дебюту захворювання, але й упродовж його ­тривалого перебігу. Зокрема, БАР пов’язані з вражаючим рівнем помилкових діагнозів і затримкою щодо їх ­встановлення. Це призводить до прогресування захворювання, збільшення частоти його тяжких форм та смертності, підвищення обсягу використання медичних послуг і ­витрат на охорону здоров’я. Оскільки більшості осіб із БАР встанов­люється неправильний ­початковий діагноз, призначуване лікування часто є не­ефективним, що призводить до негативних наслідків для здоров’я.

Висока поширеність депресії за БАР та велика ­частка помилкових діагнозів свідчать про необхідність регулярного скринінгу на наявність БАР у всіх осіб із симптомами депресії, зокрема за повторних візитів — у разі характерних ознак БАР та/або неадекватної відповіді на лікування. Є низка інструментів для скринінгу БАР, які вирізняються за своєю структурою, методами психо­метрії, тривалістю застосування та практичністю в умовах клінічної практики. Один із них — ­нещодавно валідований інструмент для швидкого скринінгу настрою (RMS) із відповідним психо­метричним підходом серед дорослих із БАР I та II. RMS має поліпшені психометричні характеристики щодо часу проведення та задоволення користувача порівняно з іншими інструментами для скринінгу на БАР (McIntyre etal., 2021; Thase etal., 2023).

Принципи лікування

вгору

Рекомендовано відстежувати симптоми (наприклад, вести щоденник настрою); зосередитися на спробах запобігання супутнім захворюванням за початкових ознак БАР. Визнання того, що наявність БАР є незалежним чинником ризику розвитку серцево-судинних захворювань, додатково наголошуючи на важливості цілісного підходу до лікування, моніторингу, профілактики та ведення пацієнтів із БАР. Особи з БАР повідомляють про набагато вищі рівні фізичного та сексу­ального травмування в недавньому або далекому минулому, а також описують психосоціальні стресори, пов’язані з повторенням епізодів. Крім впливу на ключові БАР, ведення ­пацієнтів із цим станом має включати психоосвіту, вдосконалення рівня знань щодо підходів до діагностування та ліку­вання БАР, навичок управління конфліктами й стресом, а ­також оптимізації способу життя з особливим акцентом на правильному харчуванні та гігієні сну.

Фармакотерапія пацієнтів із біполярним афективним розладом за гострої фази депресії

вгору

Для початкового лікування осіб із БАР I за гострої фази депресії рекомендовано монотерапію карипразином, лума­тепероном і луразидоном. Також схвалено використання луматеперону та лурази­дону як засобів ­доповнення до літію чи вальпроату. Застосування лума­теперону рекомендовано як засіб монотерапії або допов­нення до літію чи вальпроату для лікування депресії в осіб із БАР II. Кветіапін схвалено для ­лікування депресії за БАР II як засіб монотерапії, але не як ­доповнення до літію чи вальпроату. Використання ­карипразину, лума­теперону та лурази­дону асоційоване з меншим ризи­ком збільшення ваги, а їхній метаболічний профіль за лікування дорослих із БАР аналогічний до профілю ­плацебо. Такі особ­ливості вигідно відрізняють ці антагоністи дофамінових рецепторів другого покоління (АДР II) від кветіапіну та комбінації оланзапіну з флуоксетином, яким притаманний вищий ризик клінічно значущого ­збільшення ваги та/або мета­болічних порушень. Зважаючи на подібні ­ризики, це має ­вирішальне значення під час вибору методів ліку­вання депресії за БАР. Крім того, літій чи ламотри­джин ­рекомендовано як можливі препарати першої лінії для ­лікування депре­сії за БАР. Антисуїцидальні ефекти ­літію, яких немає в ­інших засобів, схвалених Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засо­бів США (FDA) для ліку­вання БАР, є важливою харак­теристикою вказа­ного препарату.

Не рекомендовано призначати антидепресантів (АД) як засоби монотерапії за БАР I, а також традиційні антидепресанти дорослим із БАР I зі змішаними симпто­мами захворювання, швидкою зміною настрою та/або даними щодо симптомів гіпоманії / манії в разі застосування їх в анамнезі. Результати попередніх дослі­джень свідчать, що пацієнти з БАР II можуть ефективно й безпечно ліку­ватися АД як засобами монотерапії. Цей підхід не рекомендовано особам із БАР II зі змішаними симпто­мами, швидкою зміною настрою та/або розвитком асоційо­ваної з АД інверсії афекту / швидкою ­циклічністю / ­дисфорією в анамнезі. Без емпірично підтвер­джених прогностичних чинників відповіді на моно­терапію АД за БАР наперед не відомо, для яких осіб із БАР II цей метод терапії може бути безпечним. Дані довгострокових дослі­джень застосування АД для лікування пацієнтів із БАР є ­обмеженими. Рішення щодо продовження їх застосування має бути прийнято індивідуально для кожного клінічного випадку. Цей підхід реко­мендовано для фармакотерапії пацієнтам із ­фазою манії за БАР. Епізод манії в рамках БАР визнається як невідкладний стан, за якого в багатьох випадках необхідне високоінтенсивне ліку­вання. Під час терапії осіб із манією пріоритетним є чинник безпеки. У разі потреби доцільними є госпіталізація та консультація ­фахівця. Для дорослих із БАР за фази манії характерні дисфорічні та змішані, а також неспецифічні симптоми (як-от ­тривога, ажитація, роздратованість, гнів), які можуть приховувати ознаки манії. Монотерапію антипсихотиками другого поко­ління або літієм чи солями вальпроєвої кислоти реко­мендовано за манії легкого ступеня тяжкості (без ознак психозу). За тяжкої манії (з ­ознаками психозу чи потребою в госпіталізації) рекомендовано комбіно­вану терапію анти­психотиками другого ­покоління та стабілізаторами настрою (наприклад, літієм).

Невідкладна медикаментозна терапія дорослих пацієнтів із біполярним афективним розладом за фази депресії

вгору

Основними терапевтичними цілями лікування паці­єнтів із БАР є досягнення симптоматичної ремісії, зменшення виразності симптомів, запобігання повторенню епізодів і сприяння функціональному відновленню:

• За невідкладного лікування слід зважати на цілі підтримувальної терапії.
• Увага до безпеки й переносимості ліків, ­доказів підтримувальної терапії та впливу невідкладного лікування.
• Перегляньте доцільність поточного режиму ліку­вання (зокрема, щодо поліфармації).

Перед початком лікування рекомендовано отримати консультацію психіатра, а також призначити психотера­пію з використанням мультидисциплінарного підходу, якщо лікування проводить не психіатр.

Для оцінювання стану пацієнтів із БАР під час фази депресії застосовують: шкалу депресії Бека (BDI); ­шкалу оцінювання депресії Монтгомері—Асберг (MADRS); 9-пунктовий опитувальник щодо стану здоров’я пацієнта (PHQ-9); швидкий опитувальник щодо симптомів депресії (QIDS); оцінювальну шкалу манії Янга (YMRS).

Шкалу MADRS також можливо використовувати для ­встановлення симптомів депресії за великого ­депресивного розладу, ­разом зі шкалою оцінювання депресії Гамільтона (HAM-D).

Рівень 1. Опції початкового лікування

• За початкового лікування рекомендовано більше ­однієї спроби застосування терапії 1-го рівня перед переходом до 2-го рівня (табл. 1–3).

Примітка: тільки кветіапін і луматеперон схвалені FDA для лікування пацієнтів із БАР II типу за фази ­депресії. Обидва препарати є ефективними, але кветіапін гірше переноситься через седацію та метаболічні ефекти.

• Монотерапія луразидоном або карипразином.

Примітка: луразидон, луматеперон і карипразин мають кращий метаболічний профіль, ніж кветіапін.

• Луматеперон як засіб монотерапії чи як додатковий препарат для лікування депресії за БАР I і II.
• Монотерапія ламотри­джином.
• Монотерапія кветіапіном чи кветіапіном пролонгованого вивільнення (XR) у разі депресії за БАР I або II.
• Монотерапія літієм.
• Луразидон або ламотри­джин, так само як луматеперон, можливо розглянути як засоби додаткової ­терапії до літію чи дивалпроексу, якщо препарат стартової терапії (літій чи дивалпроекс) раніше призначався і режим лікування ним був оптимізований. Даних щодо використання карипразину наразі бракує, але його можна розглядати як альтернативний засіб.

Застереження: за одночасного використання літію та дивалпроексу їх взаємодія потребує зменшення дози ламотри­джину на 50 % проти звичайної.

• Не розглядайте призначення традиційних АД, ­як-от селективні ­інгібітори зворотного захоплення серотоніну ­СІЗЗС), селективні інгібітори зворотного захоп­лення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН), трициклічні антидепресанти (ТЦА), інгібітори моно­аміноксидази (ІМАО) як засоби терапії першої ­лінії.

Рівень 2. За неефективності та/або поганої переносимості багаторазових спроб терапії рівня 1

• Дивалпроекс + луразидон.
• Оланзапін + флуоксетин (за БАР I).

Примітка: обмеження переносимості охоплюють ризик підвищення ваги і розвитку метаболічних порушень.

Комбінація двох лікарських засобів рівня 1, за винят­ком поєднання двох антипсихотичних препаратів.

Примітка: обмежена ефективність, відносно мало РКД із позитивними результатами.

Рівень 3. За неефективності та/або поганої переносимості спроб терапії рівнів 1 і 2

• Електросудомна терапія (ECT).

Примітка: застосування за клінічної потреби, попри більші обмеження ефективності / переносимості, ніж для підходів, рекомендованих на рівнях 1 і 2.

• Повторювана транскраніальна магнітна стимуляція (менше доказів ефективності порівняно з ЕСТ; нині збирають докази впливу за фази депресії в пацієнтів із БАР).

Рівень 4. За неефективності та/або поганої переносимості спроб терапії рівнів 1–3

• Внутрішньовенне введення рацемічного кетаміну та/або ескетаміну.
• Застосування схваленого FDA засобу для ­лікування БАР + традиційного АД (як-от ­СІЗЗС).
• Застосування праміпексолу.
• Використання як засобів додаткової терапії: армодафінілу / модафанілу, тиреоїдного гормону (T3) або стимулятора.
• Терапія комбінацією трьох лікарських засобів.

Примітки:

• Монотерапію АД не рекомендовано пацієнтам із БАР I за фази депресії; рекомендовано додатковий стабілізатор настрою разом з АД.
• Безпеку та ефективність монотерапії АД за фази депресії у пацієнтів із БАР II достовірно не ­визначено, але така тактика лікування може бути доречною за певних обставин.

Фармакотерапія пацієнтів із біполярним афективним розладом за гострої фази манії / змішаного стану

вгору

Арсенал медикаментозного лікування пацієнтів із БАР за гострої фази манії / змішаного стану нині розширено ­завдяки застосуванню комбінації оланзапіну та самі­дорфану. Як відомо, така тактика лікування схвалена FDA для вище­зазначених ­клінічних станів у дорослих із БАР I і як засіб окремої терапії, і як доповнення до ­літію чи валь­проату.

Комбінації оланзапіну із самідорфаном слід віддавати перевагу над ­монотерапією оланзапіном за лікування осіб із гострою фазою манії чи змішаним станом, і як окремій терапії, і як доповнення до лікування літієм чи вальпроа­том — через меншу ймовірність збільшення ваги порівняно з оланзапіном без самідорфану.

Застосування самідорфану зменшує ймовірність збільшення ваги, пов’язаного з ліку­ванням оланзапіном, і не знижує ефективність останнього.

Невідкладна медикаментозна терапія дорослих пацієнтів із біполярним афективним розладом за фази манії

вгору

Основними цілями лікування пацієнтів із БАР є безпека, симптоматичне поліпшення стану і навчання психо­логічної самодопомоги.

• За невідкладного лікування брати до уваги цілі підтримувальної терапії.
• Прицільна увага щодо питань безпеки лікування та його переносимості, доказів використання підтримувальної терапії, а також ефективності невідкладного лікування.

Перед початком лікування рекомендовано отримати консультацію психіатра, а також призначити психо­терапію з використанням мультидисциплінарного під­ходу, якщо лікування проводить не психіатр.

Для оцінювання стану пацієнтів із БАР за фази манії застосовують такі інструменти, як: шкала HAM-D; ­шкала MADRS; шкала YMRS.

Примітки: хоча шкали MADRS і HAM-D не застосовують для оцінювання симптомів манії, їх рекомендовано використовувати для встановлення симптомів депресії в осіб із БАР за фази манії (зокрема, щоб виключити діагноз БАР зі ­змішаними ознаками) та в пацієнтів, які отри­мують ­підтримувальну терапію за біполярного афективного ­розладу.

Рівень 1А. Опції початкового лікування

Пацієнтам, які мають легку або помірну тяжкість захворювання без потреби в госпіталізації, рекомендовано:

• Монотерапію літієм.
• Монотерапію арипіпразолом, азенапіном, дивал­проексом, кветіапіном, рисперидоном, ­зипразидоном або карипразином.
• Літій або дивалпроекс + арипіпразол, азенапін, кветіапін, рисперидон або карипразин.
• ECT у разі неможливості надання невідкладної ­медичної допомоги, загрози благо­получчю пацієнта та недостатньої ефективності фармако­терапії.
• Оланзапін / самідорфан як засіб монотерапії або на додаток до літію / вальпроату.

Рівень 1B. За неефективності та/або поганої переносимості багаторазових спроб терапії рівня 1А

У разі легкої або помірної тяжкості захворювання реко­мендовано:

• Монотерапію галоперидолом або оланзапіном.

Рівень 2. За неефективності та/або поганої переносимості терапії рівнів 1А і 1В

На цьому рівні пацієнтам рекомендовано:

• Комбіновану терапію «літій + дивалпроекс».
• Комбіновану терапію «літій та/або дивалпроекс + антипсихотичний препарат другого покоління, ­окрім клозапіну».
• Монотерапію карбамазепіном.

Рівень 3. За неефективності та/або поганої переносимості терапії рівнів 1 і 2

За неефективності /поганої переносимості ­рекомендовано:

• ECT.
• Клозапін + літій або дивалпроекс.
• Літій + карбамазепін.
• Дивалпроекс + карбамазепін.

Рівень 4. За неефективності та/або поганої переносимості терапії рівнів 1–3

Комбінація трьох препаратів, рекомендованих на ­рівнях 1, 2 і 3, може поєднувати антипсихотик першого або ­другого покоління, але не комбінацію двох анти­психотиків (літій* + дивалпроекс / карбамазепін + анти­психотик).

Примітки: обережно призначати ­літій, ламотри­джин, дивалпроекс чи карбамазепін ­жінкам ­репродуктивного віку через підвищений ризик шкоди для плоду (дефектів нерво­вої трубки та інших серйозних ­вро­джених вад ­розвитку) в разі застосування в період вагітності. Вальпроат проти­показано для лікування БАР під час вагітності через високий тератогенний потенціал. ­Серед побічних ефектів застосування літію, дивал­проексу та карбамазепіну — збільшення маси тіла, мета­болічний синдром та екстрапірамідні симптоми (ЕПС), що потребує ретельного моніто­рингу з боку лікарів. Дані щодо використання палі­перидону для лікування пацієнтів із БАР за фази манії є суперечливими; наявні свідчення щодо ефективності препарату в ­дозах > 6 мг. Бензодіазепіни можливо розглянути як засіб допоміжної терапії для осіб із БАР за гострої фази манії.

Підтримувальна фармакотерапія за біполярного афективного розладу

вгору

У понад 90 % осіб із БАР можуть виникати повторні епізоди захворювання, асоційовані з поступовими ­змінами у структурі та функціях мозку, а також із супутніми хворобами. Вища частота епізодів пов’язана з вираз­нішими порушеннями когнітивних функцій. За БАР ­рідко спостерігається фено­менологічний зсув, коли у пацієнтів зростає із часом тяжкість симптомів депресії. ­Лікарі дедалі частіше стикаються зі зростанням частки осіб із БАР, у яких за ­гострої фази або фази підтримувальної терапії наявні змішані симптоми. Причини ­цього залиша­ються невідомими, але вплив застосування АД, зловживання наркотиками та алкоголем, а також ожиріння є беззаперечними чинниками. Використання комбінації оланзапіну та самідорфану схвалено для підтримувальної терапії у дорослих із БАР I. Так, за даними проведених дослі­джень за участю ­дорослих пацієнтів із шизо­френією, комбінація оланзапіну та самідорфану була асоційована з меншим ризиком збільшення ваги та окруж­ності талії, ніж монотерапія оланзапіном. ­Крім того, таку комбінацію рекомендовано як пріоритетний ­вибір для підтримувального лікування пацієнтів із БАР.

Для дорослих із БАР рекомендовано багаторічну / довічну фармако­терапію в поєднанні із заходами з оптимізації способу життя, здоровим харчуванням, належною ­фізичною активністю та дотриманням гігієни сну. Психо­терапія, ­як-от когнітивно-­поведінкова терапія (КПТ), міжособис­тісна та соціальна ритм-терапія (IPSRT), психо­освіта (мають переконливіші дані для фази підтримки), для дорослих пацієнтів є критично важливими допов­неннями до фармако­терапії для поліпшення психо­соціального функціонування. Прицільну ­увагу як за невід­кладного, так і підтриму­вального лікування пацієнтів із БАР слід приділяти суї­цидальним тенденціям.

Продовження лікування / підтримувальної терапії у пацієнтів із біполярним афективним розладом

вгору

Перелік можливих методів лікування для профілак­тики БАР передбачає багато варіантів. Вибираючи ­режим для продовження лікування та підтримувальної терапії, слід уважно проаналізувати, чи забезпечить такий підхід стабілізацію стану пацієнта, а також здійснювати відповідний моніторинг щодо його ефективності та розвитку можливих побічних явищ.

Перед початком лікування рекомендовано отримати консультацію психіатра, а також призначити психо­терапію з використанням мультидисциплінарного під­ходу, якщо лікування проводить не психіатр.

Для оцінювання стану дорослих пацієнтів із БАР за продовження лікування / підтримувальної терапії засто­совують: шкалу MADRS; опитувальник PHQ-9; опиту­вальник QIDS; шкалу YMRS.

Примітки: хоча MADRS і HAM-D не застосовують для встановлення симптомів манії, ці шкали рекомендовано для оцінювання ознак депресії в осіб із БАР за фази манії (щоб виключити БАР зі змішаними симп­томами) та депресії, які ­отримують підтримувальну терапію біполярного афективного роз­ладу.

Рівень 1. Опції початкового лікування

• Періодичне оцінювання стану пацієнта.

Продовження терапії, яка добре переноситься:

• Монотерапія літієм.
• Монотерапія кветіапіном.
• Призначення ламотри­джину (дані щодо профілактики депресії є найпереконливішими).
• За стабілізації стану пацієнта на початку ­приймання дивалпроексу — продовження лікування.
• Призначення арипіпразолу для перорального приймання або у формі ін’єкцій тривалої дії, ­монотерапія рисперидоном тривалої дії.
• Застосування кветіапіну (запобігання повторним епізодам) або зипразидону (профілактика рецидивів) додатково до літію або дивалпроексу.
• Монотерапія азенапіном.
• Монотерапія оланзапіном / самідорфаном.
• Психотерапія (дані щодо впливу за підтримувальної терапії отримано для IPSRT, КПТ, ­зокрема КПТ на основі усвідомленості у поєднанні з психоосвітою).

Примітка. Є обмежені дані щодо тривалого застосування дивал­проексу.

Рівень 2А. За неефективності та/або поганої переносимості багаторазових спроб терапії рівня 1

• Монотерапія оланзапіном.
• Призначення оланзапіну як допоміжного засобу до літію або дивалпроексу.

Рівень 2B. За неефективності та/абопоганої переносимості терапії рівнів 1 і 2А

• Продовжуйте в осіб із БАР за гострої фази ефективну і добре пере­носиму терапію, не зазначену на ­рівні 1.
• Комбінація «літій + дивалпроекс».
• Дотримуйтеся рекомендацій щодо ведення ­пацієнтів із БАР за гострої фази манії / депресії для ­досягнення повної або часткової ремісії.

Рівень 3. За неефективності та/або поганої переносимості терапії рівнів 1 і 2

• Додаткове призначення клозапіну (уникайте комбінування з іншими антипсихотиками).
• Застосування ECT.

Примітки: через підвищений ризик шкоди для плоду (­зокрема, дефектів нервової трубки та вроджених вад розвитку) обережно призначати літій, ламотри­джин, дивал­проекс чи карбамазепін жінкам репродуктивного віку та в період ­вагітності. Вальпроат протипоказано для ліку­вання БАР під час вагіт­ності через високий тератогенний потен­ціал. Серед побічних ефектів літію, дивал­проексу та карбамазепіну — збільшення маси тіла, метаболічний синдром та екстрапірамідні симптоми (ЕПС), що потребує ретельного моніто­рингу. Дані щодо тривалого застосу­вання є ­обмеженими для ЕСТ, монотерапії дивал­проексом, карбамазепіном (ризик взаємо­дії з іншими ліками), АД.

Підготувала Світлана Соловйова

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.floridabhcenter.org