Настанови щодо фармакотерапії дорослих пацієнтів із біполярним афективним розладом

Необхідність залучення спеціалістів первинної ланки медичної допомоги до лікування пацієнтів із психічними розладами зростає в усьому світі. Це зумовлює потребу в розробці відповідних настанов. Фахівці Центру поліпшення психічного здоров’я (Університет Південної Флориди, США) на підставі нових даних доказової медицини розробили оновлені рекомендації щодо комплексного лікування психічних розладів у дорослих пацієнтів (Florida Best Practice Psychotherapeutic Medication Guidelines for Adults, 2023). До вашої уваги представлено стислий огляд рекомендацій щодо лікування пацієнтів із біполярним афективним розладом I та II типів.

Поширеність психічних розладів у світі зростає. На них страждає більш ніж щоп’ятий дорослий житель США, тобто щонайменше 57,8 млн осіб. Так, 2021 року приблизно у 14,1 млн мешканців США ­віком від 18 років було діагностовано серйозне пси­хічне захво­рювання, а найвищу їх поширеність фіксували ­серед моло­дих осіб віком від 18 до 25 років (NIMH, 2021). ­Через брак спеціалістів у галузі психічного здоров’я постійне занепокоєння викликають проблеми з наданням медичної допомоги. Для розв’язання цієї проблеми де­далі частіше залучають клініцистів первинної ланки медич­ної допомоги. Це зумовлює актуальність ­створення чітких наста­нов, основаних на даних доказової медицини, для надання якісної медичної ­допомоги пацієнтам із психічними захворюваннями. У Центрі поліпшення ­психічного здоров’я, створеному на базі Університету Південної Флориди, США, що два роки форму­ють групу авторитетних експертів для оновлення настанов щодо психофармакотерапії у дорослих пацієнтів (Florida Best Practice Psychotherapeutic Medication Guidelines for Adults). Представлені рекомендації стосуються низки станів, як-от біполярного афективного розладу (БАР), ­великого депресивного розладу, шизофренії тощо; особливу увагу приділили наступності надання медич­ної допомоги, ліку­ванню психічних розладів у закладах первинної ланки медичної допомоги та розгляду соціальних чинників, які можуть мати вплив на ­психічне здоров’я та результати ліку­вання. Остаточні ­версії настанов розроблено на підставі даних огляду літератури з акцентом на клінічні докази найвищого рівня (дані рандомізованих контро­льованих дослі­джень [РКД], систематичних оглядів), консенсусу експертів і даних щодо безпеки та ефективності терапії. Рекомендації впорядковано за ­рівнями (1–4) на підставі даних надійності доказів щодо ефективності та безпеки певного варіанта лікування (для ­рівня 1 емпіричні докази ефективності та/або безпеки є найсильнішими). Зокрема, рекомендації рівня 1 стосовують для початко­вого лікування, що має встановлену ефективність і безпеку на підставі результатів повторних масштабних РКД та/або метааналізів. Настанови рівня 2 використовують, якщо терапія, призначена згідно з ­рекомендаціями рівня 1, є неефективною та/або погано переноситься; дані про ефективність та/або безпеку на рівні 2 ­отримано на підставі результатів менш якісних РКД, когортних дослі­джень або систематичних оглядів даних дослі­джень. У разі не­ефективності та/або поганої пере­носимості ліку­вання, ­згідно з рекомендаціями рівнів 1 і 2, розглядають інтервенції ­рівня 3; докази цього ­рівня базу­ються на більш обмежених ­даних щодо ефективності та/або переносимості, отриманих у дослі­дженнях типу «випа­док-контроль», на підставі даних аналізу ­серії випад­ків або систематичних оглядів. Якщо лікування згідно з рекомендаціями рівнів 1–3 є неефективним та/або погано переноситься, розглядають рекомендації ­рівня 4. Ці методи лікування базуються на думці експертів та/або результатах їх використання в ­клінічній ­практиці.

Лікування пацієнтів із біполярним афективним розладом

Біполярні афективні розлади — група тяжких захворювань, пов’язаних зі значною втратою людського капі­талу, років життя з хорошим станом здоров’я, а також тривалості життя. Хоча манія є визначальною рисою БАР I, а гіпо­манія і щонайменше один епізод депресії свідчать про БАР II, загальновизнано, що симптоми та епізоди депресії є переважними ознаками захворювання. Для всіх підтипів БАР характерні симптоми депресії не лише за дебюту захворювання, але й упродовж його ­тривалого перебігу. Зокрема, БАР пов’язані з вражаючим рівнем помилкових діагнозів і затримкою щодо їх ­встановлення. Це призводить до прогресування захворювання, збільшення частоти його тяжких форм та смертності, підвищення обсягу використання медичних послуг і ­витрат на охорону здоров’я. Оскільки більшості осіб із БАР встанов­люється неправильний ­початковий діагноз, призначуване лікування часто є не­ефективним, що призводить до негативних наслідків для здоров’я.

Висока поширеність депресії за БАР та велика ­частка помилкових діагнозів свідчать про необхідність регулярного скринінгу на наявність БАР у всіх осіб із симптомами депресії, зокрема за повторних візитів — у разі характерних ознак БАР та/або неадекватної відповіді на лікування. Є низка інструментів для скринінгу БАР, які вирізняються за своєю структурою, методами психо­метрії, тривалістю застосування та практичністю в умовах клінічної практики. Один із них — ­нещодавно валідований інструмент для швидкого скринінгу настрою (RMS) із відповідним психо­метричним підходом серед дорослих із БАР I та II. RMS має поліпшені психометричні характеристики щодо часу проведення та задоволення користувача порівняно з іншими інструментами для скринінгу на БАР (McIntyre etal., 2021; Thase etal., 2023).

Принципи лікування

Рекомендовано відстежувати симптоми (наприклад, вести щоденник настрою); зосередитися на спробах запобігання супутнім захворюванням за початкових ознак БАР. Визнання того, що наявність БАР є незалежним чинником ризику розвитку серцево-судинних захворювань, додатково наголошуючи на важливості цілісного підходу до лікування, моніторингу, профілактики та ведення пацієнтів із БАР. Особи з БАР повідомляють про набагато вищі рівні фізичного та сексу­ального травмування в недавньому або далекому минулому, а також описують психосоціальні стресори, пов’язані з повторенням епізодів. Крім впливу на ключові БАР, ведення ­пацієнтів із цим станом має включати психоосвіту, вдосконалення рівня знань щодо підходів до діагностування та ліку­вання БАР, навичок управління конфліктами й стресом, а ­також оптимізації способу життя з особливим акцентом на правильному харчуванні та гігієні сну.

Фармакотерапія пацієнтів із біполярним афективним розладом за гострої фази депресії

Для початкового лікування осіб із БАР I за гострої фази депресії рекомендовано монотерапію карипразином, лума­тепероном і луразидоном. Також схвалено використання луматеперону та лурази­дону як засобів ­доповнення до літію чи вальпроату. Застосування лума­теперону рекомендовано як засіб монотерапії або допов­нення до літію чи вальпроату для лікування депресії в осіб із БАР II. Кветіапін схвалено для ­лікування депресії за БАР II як засіб монотерапії, але не як ­доповнення до літію чи вальпроату. Використання ­карипразину, лума­теперону та лурази­дону асоційоване з меншим ризи­ком збільшення ваги, а їхній метаболічний профіль за лікування дорослих із БАР аналогічний до профілю ­плацебо. Такі особ­ливості вигідно відрізняють ці антагоністи дофамінових рецепторів другого покоління (АДР II) від кветіапіну та комбінації оланзапіну з флуоксетином, яким притаманний вищий ризик клінічно значущого ­збільшення ваги та/або мета­болічних порушень. Зважаючи на подібні ­ризики, це має ­вирішальне значення під час вибору методів ліку­вання депресії за БАР. Крім того, літій чи ламотри­джин ­рекомендовано як можливі препарати першої лінії для ­лікування депре­сії за БАР. Антисуїцидальні ефекти ­літію, яких немає в ­інших засобів, схвалених Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засо­бів США (FDA) для ліку­вання БАР, є важливою харак­теристикою вказа­ного препарату.

Не рекомендовано призначати антидепресантів (АД) як засоби монотерапії за БАР I, а також традиційні антидепресанти дорослим із БАР I зі змішаними симпто­мами захворювання, швидкою зміною настрою та/або даними щодо симптомів гіпоманії / манії в разі застосування їх в анамнезі. Результати попередніх дослі­джень свідчать, що пацієнти з БАР II можуть ефективно й безпечно ліку­ватися АД як засобами монотерапії. Цей підхід не рекомендовано особам із БАР II зі змішаними симпто­мами, швидкою зміною настрою та/або розвитком асоційо­ваної з АД інверсії афекту / швидкою ­циклічністю / ­дисфорією в анамнезі. Без емпірично підтвер­джених прогностичних чинників відповіді на моно­терапію АД за БАР наперед не відомо, для яких осіб із БАР II цей метод терапії може бути безпечним. Дані довгострокових дослі­джень застосування АД для лікування пацієнтів із БАР є ­обмеженими. Рішення щодо продовження їх застосування має бути прийнято індивідуально для кожного клінічного випадку. Цей підхід реко­мендовано для фармакотерапії пацієнтам із ­фазою манії за БАР. Епізод манії в рамках БАР визнається як невідкладний стан, за якого в багатьох випадках необхідне високоінтенсивне ліку­вання. Під час терапії осіб із манією пріоритетним є чинник безпеки. У разі потреби доцільними є госпіталізація та консультація ­фахівця. Для дорослих із БАР за фази манії характерні дисфорічні та змішані, а також неспецифічні симптоми (як-от ­тривога, ажитація, роздратованість, гнів), які можуть приховувати ознаки манії. Монотерапію антипсихотиками другого поко­ління або літієм чи солями вальпроєвої кислоти реко­мендовано за манії легкого ступеня тяжкості (без ознак психозу). За тяжкої манії (з ­ознаками психозу чи потребою в госпіталізації) рекомендовано комбіно­вану терапію анти­психотиками другого ­покоління та стабілізаторами настрою (наприклад, літієм).

Невідкладна медикаментозна терапія дорослих пацієнтів із біполярним афективним розладом за фази депресії

Основними терапевтичними цілями лікування паці­єнтів із БАР є досягнення симптоматичної ремісії, зменшення виразності симптомів, запобігання повторенню епізодів і сприяння функціональному відновленню:

• За невідкладного лікування слід зважати на цілі підтримувальної терапії.
• Увага до безпеки й переносимості ліків, ­доказів підтримувальної терапії та впливу невідкладного лікування.
• Перегляньте доцільність поточного режиму ліку­вання (зокрема, щодо поліфармації).

Перед початком лікування рекомендовано отримати консультацію психіатра, а також призначити психотера­пію з використанням мультидисциплінарного підходу, якщо лікування проводить не психіатр.

Для оцінювання стану пацієнтів із БАР під час фази депресії застосовують: шкалу депресії Бека (BDI); ­шкалу оцінювання депресії Монтгомері—Асберг (MADRS); 9-пунктовий опитувальник щодо стану здоров’я пацієнта (PHQ-9); швидкий опитувальник щодо симптомів депресії (QIDS); оцінювальну шкалу манії Янга (YMRS).

Шкалу MADRS також можливо використовувати для ­встановлення симптомів депресії за великого ­депресивного розладу, ­разом зі шкалою оцінювання депресії Гамільтона (HAM-D).

Рівень 1. Опції початкового лікування

• За початкового лікування рекомендовано більше ­однієї спроби застосування терапії 1-го рівня перед переходом до 2-го рівня (табл. 1–3).

Таблиця 1. Антипсихотичні засоби другого покоління для лікування пацієнтів із БАР за фази депресії

Таблиця 2. Стабілізатори настрою для лікування пацієнтів із біполярним афективним розладом

Таблиця 3. Антипсихотики другого покоління й антидепресанти для лікування пацієнтів із біполярним афективним розладом

Примітка: тільки кветіапін і луматеперон схвалені FDA для лікування пацієнтів із БАР II типу за фази ­депресії. Обидва препарати є ефективними, але кветіапін гірше переноситься через седацію та метаболічні ефекти.

• Монотерапія луразидоном або карипразином.

Примітка: луразидон, луматеперон і карипразин мають кращий метаболічний профіль, ніж кветіапін.

• Луматеперон як засіб монотерапії чи як додатковий препарат для лікування депресії за БАР I і II.
• Монотерапія ламотри­джином.
• Монотерапія кветіапіном чи кветіапіном пролонгованого вивільнення (XR) у разі депресії за БАР I або II.
• Монотерапія літієм.
• Луразидон або ламотри­джин, так само як луматеперон, можливо розглянути як засоби додаткової ­терапії до літію чи дивалпроексу, якщо препарат стартової терапії (літій чи дивалпроекс) раніше призначався і режим лікування ним був оптимізований. Даних щодо використання карипразину наразі бракує, але його можна розглядати як альтернативний засіб.

Застереження: за одночасного використання літію та дивалпроексу їх взаємодія потребує зменшення дози ламотри­джину на 50 % проти звичайної.

• Не розглядайте призначення традиційних АД, ­як-от селективні ­інгібітори зворотного захоплення серотоніну ­СІЗЗС), селективні інгібітори зворотного захоп­лення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН), трициклічні антидепресанти (ТЦА), інгібітори моно­аміноксидази (ІМАО) як засоби терапії першої ­лінії.

Рівень 2. За неефективності та/або поганої переносимості багаторазових спроб терапії рівня 1

• Дивалпроекс + луразидон.
• Оланзапін + флуоксетин (за БАР I).

Примітка: обмеження переносимості охоплюють ризик підвищення ваги і розвитку метаболічних порушень.

Комбінація двох лікарських засобів рівня 1, за винят­ком поєднання двох антипсихотичних препаратів.

Примітка: обмежена ефективність, відносно мало РКД із позитивними результатами.

Рівень 3. За неефективності та/або поганої переносимості спроб терапії рівнів 1 і 2

• Електросудомна терапія (ECT).

Примітка: застосування за клінічної потреби, попри більші обмеження ефективності / переносимості, ніж для підходів, рекомендованих на рівнях 1 і 2.

• Повторювана транскраніальна магнітна стимуляція (менше доказів ефективності порівняно з ЕСТ; нині збирають докази впливу за фази депресії в пацієнтів із БАР).

Рівень 4. За неефективності та/або поганої переносимості спроб терапії рівнів 1–3

• Внутрішньовенне введення рацемічного кетаміну та/або ескетаміну.
• Застосування схваленого FDA засобу для ­лікування БАР + традиційного АД (як-от ­СІЗЗС).
• Застосування праміпексолу.
• Використання як засобів додаткової терапії: армодафінілу / модафанілу, тиреоїдного гормону (T3) або стимулятора.
• Терапія комбінацією трьох лікарських засобів.

Примітки:

• Монотерапію АД не рекомендовано пацієнтам із БАР I за фази депресії; рекомендовано додатковий стабілізатор настрою разом з АД.
• Безпеку та ефективність монотерапії АД за фази депресії у пацієнтів із БАР II достовірно не ­визначено, але така тактика лікування може бути доречною за певних обставин.

Фармакотерапія пацієнтів із біполярним афективним розладом за гострої фази манії / змішаного стану

Арсенал медикаментозного лікування пацієнтів із БАР за гострої фази манії / змішаного стану нині розширено ­завдяки застосуванню комбінації оланзапіну та самі­дорфану. Як відомо, така тактика лікування схвалена FDA для вище­зазначених ­клінічних станів у дорослих із БАР I і як засіб окремої терапії, і як доповнення до ­літію чи валь­проату.

Комбінації оланзапіну із самідорфаном слід віддавати перевагу над ­монотерапією оланзапіном за лікування осіб із гострою фазою манії чи змішаним станом, і як окремій терапії, і як доповнення до лікування літієм чи вальпроа­том — через меншу ймовірність збільшення ваги порівняно з оланзапіном без самідорфану.

Застосування самідорфану зменшує ймовірність збільшення ваги, пов’язаного з ліку­ванням оланзапіном, і не знижує ефективність останнього.

Невідкладна медикаментозна терапія дорослих пацієнтів із біполярним афективним розладом за фази манії

Основними цілями лікування пацієнтів із БАР є безпека, симптоматичне поліпшення стану і навчання психо­логічної самодопомоги.

• За невідкладного лікування брати до уваги цілі підтримувальної терапії.
• Прицільна увага щодо питань безпеки лікування та його переносимості, доказів використання підтримувальної терапії, а також ефективності невідкладного лікування.

Перед початком лікування рекомендовано отримати консультацію психіатра, а також призначити психо­терапію з використанням мультидисциплінарного під­ходу, якщо лікування проводить не психіатр.

Для оцінювання стану пацієнтів із БАР за фази манії застосовують такі інструменти, як: шкала HAM-D; ­шкала MADRS; шкала YMRS.

Примітки: хоча шкали MADRS і HAM-D не застосовують для оцінювання симптомів манії, їх рекомендовано використовувати для встановлення симптомів депресії в осіб із БАР за фази манії (зокрема, щоб виключити діагноз БАР зі ­змішаними ознаками) та в пацієнтів, які отри­мують ­підтримувальну терапію за біполярного афективного ­розладу.

Рівень 1А. Опції початкового лікування

Пацієнтам, які мають легку або помірну тяжкість захворювання без потреби в госпіталізації, рекомендовано:

• Монотерапію літієм.
• Монотерапію арипіпразолом, азенапіном, дивал­проексом, кветіапіном, рисперидоном, ­зипразидоном або карипразином.
• Літій або дивалпроекс + арипіпразол, азенапін, кветіапін, рисперидон або карипразин.
• ECT у разі неможливості надання невідкладної ­медичної допомоги, загрози благо­получчю пацієнта та недостатньої ефективності фармако­терапії.
• Оланзапін / самідорфан як засіб монотерапії або на додаток до літію / вальпроату.

Рівень 1B. За неефективності та/або поганої переносимості багаторазових спроб терапії рівня 1А

У разі легкої або помірної тяжкості захворювання реко­мендовано:

• Монотерапію галоперидолом або оланзапіном.

Рівень 2. За неефективності та/або поганої переносимості терапії рівнів 1А і 1В

На цьому рівні пацієнтам рекомендовано:

• Комбіновану терапію «літій + дивалпроекс».
• Комбіновану терапію «літій та/або дивалпроекс + антипсихотичний препарат другого покоління, ­окрім клозапіну».
• Монотерапію карбамазепіном.

Рівень 3. За неефективності та/або поганої переносимості терапії рівнів 1 і 2

За неефективності /поганої переносимості ­рекомендовано:

• ECT.
• Клозапін + літій або дивалпроекс.
• Літій + карбамазепін.
• Дивалпроекс + карбамазепін.

Рівень 4. За неефективності та/або поганої переносимості терапії рівнів 1–3

Комбінація трьох препаратів, рекомендованих на ­рівнях 1, 2 і 3, може поєднувати антипсихотик першого або ­другого покоління, але не комбінацію двох анти­психотиків (літій* + дивалпроекс / карбамазепін + анти­психотик).

Примітки: обережно призначати ­літій, ламотри­джин, дивалпроекс чи карбамазепін ­жінкам ­репродуктивного віку через підвищений ризик шкоди для плоду (дефектів нерво­вої трубки та інших серйозних ­вро­джених вад ­розвитку) в разі застосування в період вагітності. Вальпроат проти­показано для лікування БАР під час вагітності через високий тератогенний потенціал. ­Серед побічних ефектів застосування літію, дивал­проексу та карбамазепіну — збільшення маси тіла, мета­болічний синдром та екстрапірамідні симптоми (ЕПС), що потребує ретельного моніто­рингу з боку лікарів. Дані щодо використання палі­перидону для лікування пацієнтів із БАР за фази манії є суперечливими; наявні свідчення щодо ефективності препарату в ­дозах > 6 мг. Бензодіазепіни можливо розглянути як засіб допоміжної терапії для осіб із БАР за гострої фази манії.

Підтримувальна фармакотерапія за біполярного афективного розладу

У понад 90 % осіб із БАР можуть виникати повторні епізоди захворювання, асоційовані з поступовими ­змінами у структурі та функціях мозку, а також із супутніми хворобами. Вища частота епізодів пов’язана з вираз­нішими порушеннями когнітивних функцій. За БАР ­рідко спостерігається фено­менологічний зсув, коли у пацієнтів зростає із часом тяжкість симптомів депресії. ­Лікарі дедалі частіше стикаються зі зростанням частки осіб із БАР, у яких за ­гострої фази або фази підтримувальної терапії наявні змішані симптоми. Причини ­цього залиша­ються невідомими, але вплив застосування АД, зловживання наркотиками та алкоголем, а також ожиріння є беззаперечними чинниками. Використання комбінації оланзапіну та самідорфану схвалено для підтримувальної терапії у дорослих із БАР I. Так, за даними проведених дослі­джень за участю ­дорослих пацієнтів із шизо­френією, комбінація оланзапіну та самідорфану була асоційована з меншим ризиком збільшення ваги та окруж­ності талії, ніж монотерапія оланзапіном. ­Крім того, таку комбінацію рекомендовано як пріоритетний ­вибір для підтримувального лікування пацієнтів із БАР.

Для дорослих із БАР рекомендовано багаторічну / довічну фармако­терапію в поєднанні із заходами з оптимізації способу життя, здоровим харчуванням, належною ­фізичною активністю та дотриманням гігієни сну. Психо­терапія, ­як-от когнітивно-­поведінкова терапія (КПТ), міжособис­тісна та соціальна ритм-терапія (IPSRT), психо­освіта (мають переконливіші дані для фази підтримки), для дорослих пацієнтів є критично важливими допов­неннями до фармако­терапії для поліпшення психо­соціального функціонування. Прицільну ­увагу як за невід­кладного, так і підтриму­вального лікування пацієнтів із БАР слід приділяти суї­цидальним тенденціям.

Продовження лікування / підтримувальної терапії у пацієнтів із біполярним афективним розладом

Перелік можливих методів лікування для профілак­тики БАР передбачає багато варіантів. Вибираючи ­режим для продовження лікування та підтримувальної терапії, слід уважно проаналізувати, чи забезпечить такий підхід стабілізацію стану пацієнта, а також здійснювати відповідний моніторинг щодо його ефективності та розвитку можливих побічних явищ.

Перед початком лікування рекомендовано отримати консультацію психіатра, а також призначити психо­терапію з використанням мультидисциплінарного під­ходу, якщо лікування проводить не психіатр.

Для оцінювання стану дорослих пацієнтів із БАР за продовження лікування / підтримувальної терапії засто­совують: шкалу MADRS; опитувальник PHQ-9; опиту­вальник QIDS; шкалу YMRS.

Примітки: хоча MADRS і HAM-D не застосовують для встановлення симптомів манії, ці шкали рекомендовано для оцінювання ознак депресії в осіб із БАР за фази манії (щоб виключити БАР зі змішаними симп­томами) та депресії, які ­отримують підтримувальну терапію біполярного афективного роз­ладу.

Рівень 1. Опції початкового лікування

• Періодичне оцінювання стану пацієнта.

Продовження терапії, яка добре переноситься:

• Монотерапія літієм.
• Монотерапія кветіапіном.
• Призначення ламотри­джину (дані щодо профілактики депресії є найпереконливішими).
• За стабілізації стану пацієнта на початку ­приймання дивалпроексу — продовження лікування.
• Призначення арипіпразолу для перорального приймання або у формі ін’єкцій тривалої дії, ­монотерапія рисперидоном тривалої дії.
• Застосування кветіапіну (запобігання повторним епізодам) або зипразидону (профілактика рецидивів) додатково до літію або дивалпроексу.
• Монотерапія азенапіном.
• Монотерапія оланзапіном / самідорфаном.
• Психотерапія (дані щодо впливу за підтримувальної терапії отримано для IPSRT, КПТ, ­зокрема КПТ на основі усвідомленості у поєднанні з психоосвітою).

Примітка. Є обмежені дані щодо тривалого застосування дивал­проексу.

Рівень 2А. За неефективності та/або поганої переносимості багаторазових спроб терапії рівня 1

• Монотерапія оланзапіном.
• Призначення оланзапіну як допоміжного засобу до літію або дивалпроексу.

Рівень 2B. За неефективності та/абопоганої переносимості терапії рівнів 1 і 2А

• Продовжуйте в осіб із БАР за гострої фази ефективну і добре пере­носиму терапію, не зазначену на ­рівні 1.
• Комбінація «літій + дивалпроекс».
• Дотримуйтеся рекомендацій щодо ведення ­пацієнтів із БАР за гострої фази манії / депресії для ­досягнення повної або часткової ремісії.

Рівень 3. За неефективності та/або поганої переносимості терапії рівнів 1 і 2

• Додаткове призначення клозапіну (уникайте комбінування з іншими антипсихотиками).
• Застосування ECT.

Примітки: через підвищений ризик шкоди для плоду (­зокрема, дефектів нервової трубки та вроджених вад розвитку) обережно призначати літій, ламотри­джин, дивал­проекс чи карбамазепін жінкам репродуктивного віку та в період ­вагітності. Вальпроат протипоказано для ліку­вання БАР під час вагіт­ності через високий тератогенний потен­ціал. Серед побічних ефектів літію, дивал­проексу та карбамазепіну — збільшення маси тіла, метаболічний синдром та екстрапірамідні симптоми (ЕПС), що потребує ретельного моніто­рингу. Дані щодо тривалого застосу­вання є ­обмеженими для ЕСТ, монотерапії дивал­проексом, карбамазепіном (ризик взаємо­дії з іншими ліками), АД.

Підготувала Світлана Соловйова

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.floridabhcenter.org