Психічне здоров’я у післяпологовий період

Для багатьох жінок післяпологова депресія пов’язана із шокуючою ізоляцією, що являє собою суміш смутку, безнадійності та відчуття пригніченості, що виникає не лише через гормональні зміни під час вагітності та післяпологового періоду, а й через стресові чинники, як-от брак оплачуваної відпустки, недостатній догляд за дитиною і приголомшлива відповідальність за піклування про нову безпорадну людину.

Упісляпологовий період близько 85 % жінок від­чувають певні зміни настрою (Dagher etal., 2021). За даними Колегії акушерів та гінекологів США, кожна сьома жінка страждає від післяпологової депресії, а, за деякими оцінками, підвищений рівень перинатальної тривожності відчуває кожна друга жінка (AGOG, 2018). Такі симптоми здебільшого мають короткочасний характер, однак у 10–15 % жінок можуть розвиватися виразні ­ознаки депресії або тривожного розладу. Зокрема, до після­пологових роз­ладів належать: після­пологовий смуток, після­пологова депресія (ПД) та після­пологовий психоз (ПП). Так, за ­статистичними ­даними, останній є більш рідкісним і виникає в однієї–трьох жінок на тисячу породіль (Friedman etal., 2023).

Ці стани досі лишаються одними з основних причин ­зниження працездатності в усьому світі, а самогубство — найчастішою причиною материнської смертності впродовж першого року після пологів (Wells, 2023).

Власне, через руйнівний вплив нелікованої депресії та ­інших порушень настрою на жінок, немовлят та їхні ­родини своєчасне виявлення та лікування цих розладів у вагітних ­жінок і у після­пологовому періоді має вирішальне значення (Gopalan, 2022).

Перинатальна депресія

Для більшості вагітних жінок і породіль наро­дження дитини є дуже хвилюючим і водночас радісним явищем. Але для жінок із перинатальною депресією (ПНД) цей етап може стати доволі тривожним і важким. Вагітність і ­період після пологів можуть бути особливо вразливим часом, а­дже жінка має долати безліч фізіологічних, емоційних та соціальних викликів. ПНД — розлад настрою, який може вражати жінок під час вагітності та після поло­гів. Термін «перинатальний» означає період до і після наро­дження дитини, наголошуючи, що депресія, пов’язана з наро­дженням дитини, часто починається під час вагітності, на відміну від ПД (Rossi, 2022).

Зазвичай це захворювання супрово­джується ­почуттям сильного смутку, байдужості та/або ­тривоги, а також змінами рівня енергійності, режиму сну та ­харчової ­поведінки. Симптоми варіюють від легких до ­тяжких форм. Зрідка вони можуть бути настільки виразними, що становитимуть загрозу здоров’ю і благо­получчю як матері, так і новонародженої дитини.

Більшість епізодів ПНД дебютують упродовж 4–8 тижнів після пологів. Непосильний смуток, тривога і втома можуть суттєво ускладнювати матері виконання повсякденних завдань, турботу про себе чи інших.

Післяпологовий смуток

Як зазначають дослідники, упродовж перших кількох тижнів після пологів ­близько 13–76 % жінок можуть відчувати післяпологовий смуток (Tosto etal., 2023).

В англомовній літературі цей стан має назву «baby blues». Зважаючи на його доволі високу поширеність, фахівці вважають, що його варто сприймати, власне, як процес адаптації / переживання періоду після пологів, а не як психічний розлад. На противагу виразному смутку, в разі розвитку епізоду депресії ­жінки ­частіше повідомляють про лабільність настрою, ­плаксивість, тривогу або дратівливість. Ці ­ознаки зазвичай досягають максимуму на 4–5-й день ­після пологів і можуть тривати протягом кількох ­годин або днів, зника­ючи спонтанно протягом двох тижнів після наро­дження дитини. Такі симптоми є досить непередбачуваними і тривожними, хоча вони не заважають жінці виконувати повсякденні справи. Як правило, такі жінки не потребують специфічного лікування. Проте іноді після­пологовий смуток може ­передувати розвитку більш виразного розладу настрою, особ­ливо у тих, хто в анам­незі мав епізоди депресії. Отже, якщо ознаки пригніченого настрою тривають понад два ­тижні, слід ­виключити більш серйозний емоційний розлад.

Післяпологова депресія

Частіше ПД розвивається протягом перших 2–3 місяців після пологів. Деякі жінки можуть відзначати появу легких симптомів депресії ще під час вагітності. Перебіг ПД клінічно не відрізняється від депресії, яка може ­виникати впродовж інших періодів життя людини.

Також може виникати постійна тривожність. Досить поширеним явищем є генералізований тривожний розлад, ­натомість у деяких жінок можуть спостерігатися ­панічні атаки або іпохондрія. Можливим також є розвиток після­пологового обсесивно-компульсивного розладу з тривожними та нав’язливими думками про заподіяння шкоди новонаро­дженій дитині. За легкого перебігу ­подібних розладів діагностування є особливо складним, оскільки важливі діагностичні ­ознаки депресії (­порушення сну та апетиту, втома) виникають також у ­жінок після пологів без депресії. Для виявлення пацієнток із ПД корисною може бути Единбурзька шкала після­пологової ­(постнатальної) депресії (ЕРDS). За цією шкалою сумарна оцінка 12 ­балів та вище або ствердна відповідь на запитання 10 (наявність суїцидальних думок) свідчать про необхідність більш ретель­ного діагностування.

Післяпологовий психоз

Як зазначають дослідники, ПП — це важке психічне ­захворювання, яке виникає після пологів приблизно в 1–2 жінок на тисячу породіль і є найважчою, але найбільш рідкісною формою післяпологового розладу настрою, що потребує невідкладної медичної допомоги (Friedman etal., 2023). Його ознаки нерідко мають драматичний характер, із розвитком симптоматики вже протягом перших 48–72 годин після пологів. Часто ПП є ­епізодом біполярного афективного розладу (БАР). Здебільшого у жінок із ПП характерні симптоми виникають упродовж перших двох тижнів після пологів і нагадують ознаки швидко прогресу­ючого маніакального (або зміша­ного) епізоду. Найпер­шими ознаками цього стану є неспокій (­почуття занепокоєння, ­тривоги); дратівливість (нервова збудливість, схильність до негативу і неадекватної реакції) і безсоння (­порушення кількості та якості сну або їх поєднання).

Жінки із цим розладом, як правило, демонструють швидку зміну пригніченого або піднесеного настрою, дез­орієнтацію або сплутаність свідомості, а також ­непостійну або неорганізовану поведінку. Доволі поширеними ­також є маячні ідеї, що часто акцентуються на ­немовляті. ­Можуть також виникати імперативні слухові галю­цинації та ідеї завдання шкоди собі або дитині. ­Серед пацієнток із ­такою формою післяпологового розладу ­настрою значним є ­ризик інфантициду (діто­вбивства) та само­губства.

Етіологія післяпологової депресії

Для післяпологового періоду характерна стрімка ­зміна гормонального фону. Упродовж перших 48 годин ­після наро­дження дитини концентрації естрогену та прогестерону різко зменшуються.

Зважаючи на роль згаданих стероїдів у модуляції нейро­медіаторних систем і регуляції настрою, існує гіпо­теза про ймовірну роль гормонального зсуву в розвитку післяпологових афективних розладів. Попри відсутність стійкої кореляції між рівнями естро­гену, прогестерону, кортизолу або гормонів щито­подібної залози в ­сироватці ­крові та розвитком післяпологових розладів настрою, ­деякі ­жінки ­можуть бути особливо чутливими до гормональних змін (Londoño Tobón, 2023).

Крім того, ця популяція жінок може бути вразливішою до розвитку ПД та інших гормоно­залежних розладів настрою, подібних до тих, які розвиваються за передменструальної фази менструального циклу або перимено­паузи. Цей розлад є поширенішим серед жінок, які повідомляють про незадоволеність шлюбом та/або неадекватну ­соціальну підтримку. Імовірність ПД збільшують також стресові життєві події, що можуть ­спричинити психологічне травмування під час вагітності або перед пологами (Zedan etal., 2023).

Однак розвиток цього розладу свідчить про ­приховану вразливість до афективного захворювання. Жінки з БАР чи епізодом депресії в анамнезі є уразливішими до розвитку ПД. Крім того, такі пацієнтки часто мають ­повторні епізоди депресії, не пов’язані з вагітністю чи поло­гами (Wells, 2023).

Чинники ризику

Депресія та тривога під час вагітності або після пологів можуть трапитися з кожною, незалежно від віку, ­сімейного стану, рівня освіти чи соці­ально-економічного статусу.

Із-поміж інших чинників — фізичні зміни, пов’язані з вагіт­ністю, наро­дженням дитини у відділенні інтенсивної тера­пії, медичними ускладненнями для матері чи ­немовляти, зміни в подружніх стосунках і соціальних відносинах, тривога щодо догляду та виховання дитини, недосипання. Як зазначають дослідники, серед різних ­расово-етнічних груп ­населення соціальна підтримка відіграє важливу роль у запобіганні розвитку перинатальної депресії — ­більша соці­альна підтримка, як правило, пов’язана з менш виразними симптомами розладу (Pao etal., 2019).

Лікування

Лікування пацієнток із перинатальною депресією залежить від типу і тяжкості симптомів. Перед призначенням відповідної терапії необхідно виключити медичні причини порушень настрою (як-от дисфункція щито­подібної залози, анемія та ін.). Зокрема, початкове обстеження передбачає ретельний збір анамнезу, фізикальний огляд та загальні лабо­раторні дослі­дження. Доведеною нині є користь нефармакологічних методів лікування. Серед методів терапії, заснованих на доказах, вирізняють два основні напрями — когнітивну поведінкову терапію (КПТ) та міжособистісну терапію (МОТ). КПТ як один із провідних науково обґрунтованих методів психотерапії є засобом першої лінії лікування (Gautam etal., 2020; Van Lieshout etal., 2020). У ­рандомізованому клінічному дослі­дженні (РКД) було ­продемонстровано, що короткочасна КПТ є ефективною, як і лікування флуоксетином у жінок із ПД (Appleby etal., 1997). Нині МОТ визнано результативною для ­лікування пацієнток із легкою та помірною ПД, яка водно­час покращує якість міжособистісних стосунків. Така психо­терапія допомагає вдоскона­лити комуніка­тивні навички, зміцнити соціальну підтримку та розвинути реалістичні очікування для кращого подолання криз та інших життє­вих викликів, які формують перед­умови для депресії. ­Нефармакологічні ­втручання ­можуть бути приваб­ливими для паці­єнток, які не бажають приймати психотропні препарати (наприклад, за ­грудного вигодовування), або мають лег­кі епізоди депресії.

Призначення психофармакотерапії може бути пов’я­зане з підвищеним ризиком вро­джених вад у ненаро­дженої ­дитини, але базовий ризик для кожної вагітності становить до 4 %. Застосування деяких антидепресантів із ­групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серото­ніну (СІЗЗС) пов’язане з можливістю розвитку легеневої гіпер­тензії новонаро­джених, а також ускладненого перебігу нео­натального адаптаційного синдрому. Даних про довгостроковий вплив призначень психо­фармакотерапії матері на розвиток дитини наразі недостатньо. У ­післяпологовому періоді низка психо­фармакологічних засобів є сумісними з грудним вигодовуванням. Наявні нині дані щодо лікування трицик­лічними антидепресантами (ТЦА), флуоксетином, паро­ксетином та сертраліном за грудного вигодовування є обнадійливими та свідчать про те, що серйозні ускладнення, пов’язані з неонатальним впливом цих засобів під час лактації, є доволі рідкісними.

Американська психіатрична асоціація (APA) рекомендує вибирати виключно психотерапію як лікування першої лінії для вагітних пацієнток або жінок, що годують грудьми, з епізодом депресії чи тривожним розладом легкого ступеня. Для жінок із помірною або тяжкою депресією чи тривожним розладом необхідно ­розглянути призначення антидепресантів як засобу основного ліку­вання (Londoño Tobón, 2023).

Варіанти лікування антидепресантами під час вагіт­ності та після пологів передбачають призначення таких груп лікарських засобів, як СІЗЗС, селективні ­інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН), бупропіон, ТЦА, але не бмежуються ними.

Натепер лише в окремих дослі­дженнях ­системно вивчали результати фармакологічного лікування пацієнток із ПД. Зокрема, продемонстровано ефективність і ­хорошу перено­симість флуоксетину, сертраліну, флувоксаміну і венла­факсину у стандартних дозах. Під час вибору належного препарату, як зазначають дослідники, слід керу­ватись попередньою реакцією пацієнтки на антидепресанти та профілем побічних ефектів препарату. ­СІЗЗС вважають ідеальними препаратами першої лінії, ­оскільки вони чинять анксіолітичний ефект, не виявляють седа­ції та добре переносяться.

Наприклад, в одному РКД підтверджено ефективність використання сертраліну, флуоксетину, пароксетину та циталопраму для лікування пацієнток із ПД (Kaufman etal., 2022). ­Застосування пароксетину протягом ­першого триместру вагітності пов’язують із тенденцією ­зростання ризику будь-яких серйозних вро­джених вад розвитку та вад ­серця незалежно від методу дослі­дження чи популяції (Grigoriadis etal., 2013; Bérard etal., 2016).

ТЦА чинять більш виразний седативний ефект, тому ­можуть бути доцільними для пацієнток зі значними порушеннями сну. За даними L. Orsolini etal. (2015), ­приймання СІЗЗС, а також деяких СІЗЗСН (як-от венлафаксин, десвен­лафаксин і дулоксетин) сумісне з лактацією, хоча наразі є більше доказів щодо безпеки застосування сертраліну за грудного вигодовування (Pinheiro etal., 2015). На думку дослідників, серед ТЦА нортриптилін є кращим засобом ­вибору для застосування під час лактації, ­оскільки має сприят­ливіший профіль безпеки (Gentile, 2014).

Управління з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA, 2019) схвалило брексанолон для лікування пацієнток із важкою уніполярною ПД. Брексанолон, розчинний внутрішньовенний ­препарат синтетичного алопрегнанолону, є потужним селективним позитивним алостеричним модулятором екстрасинаптичних і синаптичних GABAA-рецепторів.

Так, у 87 відкритих контрольованих плацебо РКД було засвідчено швидке купірування ознак ПД завдяки терапії цим препаратом. Однак брексанолон призначають лише за умов ретельного медичного нагляду, під контролем безперервної пульсоксиметрії та оцінювання ступеня седації за періодів неспання. Крім того, минулого року FDA схвалило зуранолон — перший пероральний препарат для ліку­вання ПД у дорослих осіб. За даними клінічних дослі­джень із використанням зуранолону продемонстровано швидке зменшення ­ознак депресії у жінок із тяжкою ПД, порівняно з лікуванням традицій­ними ­антидепресантами (Althaus etal., 2020; Deligiannidis etal., 2021).

ПП є невідкладним станом, який зазвичай ­потребує стаціонарного лікування з призначенням типових або атипових антипсихотиків, тимостабілізаторів. Для ­жінок із БАР збереження лактації може бути ускладнене, зважаючи на те, що грудне вигодовування на вимогу може суттєво порушувати сон матері, а отже, підвищувати їхню вразли­вість до рецидиву протягом раннього після­пологового ­періоду. Втім, потреба у застосуванні ­тимостабілізаторів зумовлює ризик токсичних ускладнень у немовлят. ­Літій виділяється у великій кількості з молоком ­матері, а його рівень у сироватці крові немовлят може досягати ­30–50 % рівня в сироватці крові ­матері, що підвищує ризик неонатальної токсичності. Накопичення карбамазепіну та вальпроєвої кислоти в грудному молоці може призводити до гепа­тотоксичності в дитини.

Запобігання перинатальним розладам настрою

Жінки з розладами настрою в анамнезі є ­вразливішими до розвитку перинатальних розладів настрою. Для зменшення таких ризиків профілактичні заходи можуть бути корисні за останніх термінів вагітності або під час ­пологів. Так, для пацієнток із БАР або ПД в анамнезі може бути доцільним профілактичне призначення літію на 36-му тижні вагітності або не пізніше перших 48 ­годин після поло­гів. Сприятливий ефект для жінок із ПД в анам­незі має профілактичне застосу­вання антидепресантів (ТЦА або СІЗЗС) після пологів.

Самодопомога і подолання післяпологової депресії

Важливе значення для зменшення ризиків розвитку після­пологової депресії також має підтримка партнерів, родини та друзів; регулярне поживне харчування; інди­відуально піді­браний комфортний рівень фізичної активності; ­вчасний відпочинок (сон, коли спить дитина); ­підтримка (наскільки можливо) у спілкуванні з друзями чи колегами; зв’язок із місце­вою групою підтримки. Фахівці Національного ­інституту охорони здоров’я США (NIH, 2023) наго­лошують на важливості підтримки психічного здоров’я мам («Moms’ Mental Health Matters»). ­Зокрема, запропо­новано низку ­порад для близьких і ­рідних, які можуть стати в нагоді щодо психологічної ­підтримки ­жінки протя­гом вагітності та ­після ­пологів, серед яких такі:

• Розпізнавати ознаки захворювання. Навчіться розпізнавати симптоми депресії та тривожного розладу за характер­ними для них ­ознаками. Якщо ви бачите ­ці симптоми, спонукайте жінку звернутися до лікаря.
• Уміти слухати співрозмовницю. ­Продемонструйте, що ви хочете почути про проблеми жінки (наприклад, «Я помітив /помітила, що у вас є проблеми зі сном, навіть коли спить дитина. Може, вас щось турбує?»).
• Намагатися підтримувати. Продемонструйте ­емоційну близькість, зокрема, що жінка після пологів не одна, і ви тут, щоб за потреби підтримати її. ­Спробуйте запропонувати допомогу щодо вико­нання домашніх справ або догляду дитини, поки мама ­зможе відпочити або поспілкуватися з друзями.
• Заохочувати за ­потреби до отримання квалі­фікова­ної допомоги. ­Жінки під час вагітності чи ­після поло­гів можуть відчувати себе не дуже ­добре, але при цьому не бажати звертатися по допомогу. Слід заохочувати їх до спілкування з лікарем. Поділіться інформацією про зміни щодо емоцій­ного стану ­жінки протягом перинатального періоду та порадьте при­значити зустріч для комунікації з фахівцем.

Підготувала Наталія Савельєва-Кулик

За матеріалами www.psychiatry.org, www.nimh.nih.gov