Найактуальніші проблеми сучасної неврології: виклики та очікування

Продовження. Початок у № 10 (146) 2023

Всесвітній конгрес є унікальним науково-освітнім ­заходом, де лікарі можуть не лише почути думку провідних світових експертів із нагальних неврологічних питань та отримати нову інформацію про актуальні ­проблеми у цій галузі медицини. Унікальний ­формат конгресу у формі дискусій і дебатів започаткував плат­форму обміну та порівняння досвіду міжнародних експертів, привертаючи до себе увагу фахівців та об’єдну­ючи акаде­мічних і галузевих науковців неврології. До ­вашої уваги представлено ­продовження огляду ­робити ІV Регіонального українського конгресу, де наведено аналіз наступних положень, які порушували під час дебатів учасники заходу, а ­також ­дискусії й обговорення та обмін думками.

Дебати

Старі емпіричні методи імунотерапії (ритуксимаб, азатіо­прин тощо) не мають більше ­використовувати у клініч­ній практиці, зважаючи на появу нових схвале­них препаратів (сатралізумаб тощо) для ліку­вання ­хвороб спектра оптиконевромієліту

Ведучим цих дебатів був Friedеmann Paul, професор клінічної нейроімунології та завідувач нейроімунологічної амбу­латорії Експериментально-клінічного наукового ­центру, співголова Центру дослі­джень клінічного та експериментального розсіяного склерозу клініки Шаріте, Берлін (Німеч­чина); думку «за» представляв к.мед.н., доцент, лікар-невро­лог Центру множинного склерозу, м. Вінниця (­Україна) Андрій Костюченко; «проти» — Олена Мяловицька, д.мед.н., лікарка-­невро­логиня, професорка кафедри неврології ­Національного медич­ного університету імені О. О. Бого­мольця, м. Київ (­Україна).

Для обговорення було запропоновано ­положення:

Після першого загострення порушень зорового спектра за невромієліту рекомендовано тривалу імуносупресивну терапію. Найчастіше у клінічній практиці використовують мікофенолату мофетил, азатіоприн або препарати другої лінії: ритуксимаб, тоцилізумаб тощо. Хоча ефектив­ність такої терапії недостатньо доведена. Чи ­доцільно їх застосовувати, якщо є препарати з доведеною дією?

Оптиконевромієліт (ОНМ) — це рідкісне й агресивне запальне захворювання центральної нервової системи (ЦНС), асоційоване з аутоімунним запаленням та ураженням спинного мозку. Раніше ОНМ вважали однією з форм ­розсіяного склерозу (РС) зі злоякісним перебігом, проте наразі його визнано окремою клінічною одиницею через унікальні імуно­логічні особливості. У головному мозку осіб із ОНМ можуть бути виявлені вогнища демієлінізації, відмінні від таких за РС.

Як зазначив професор F. Paul, оптиконевромієліт спричиняє ушко­дження зорового нерва, поздовжній і поперечний мієліт, ураження спинного мозку. За хвороб спектра оптиконевромієліту (ХСОНМ) збільшення ступеня інвалідизації залежить від кількості нападів. Після першого нападу лише 24 % пацієнтів досягають повної ремісії. Ризик рецидиву в таких пацієнтів є високим. Щодо поточних підходів до лікування ОНМ досі тривають дискусії. Доповідач акцентував увагу на високій релевантності агресивної терапії, зокрема із застосуванням кортикостероїдів, яку слід розпочати якомога раніше. Зокрема, для терапії ХСОНМ надзвичайно важливою є профілактика ­нападів, метою якої є мінімізація зростання ступеня інвалідності, зумовленої неврологічною патологією. Анти­тіла до аквапорину-4 (AQP4-IgG) є діагностичним маркером захворювання та відіграють значну роль у його патогенності. Понад десять років тому опубліковано рекомендації ­дослідницької групи Neuromyelitis Optica (NEMOS), за ­якими першою ­лінією терапії було застосування азатіо­прину та ­ритуксімабу, другою — мікофенолату ­мофетилу, третьою — тоцилізумабу. Нещодавно було переглянуто рекомендації цієї ­групи (Kümpfel etal., 2023).

Досягнення щодо розуміння природи ХСОНМ сприяли розробці нових методів терапії. Нині для лікування AQP4-IgG-позитивних ХСОНМ у багатьох регіонах ­світу схвалено такі препарати для профілактичної імунотерапії, як: екулізумаб, равулізумаб, інебілізумаб та сатралізумаб. Ці препарати потенційно можуть замінити ритуксимаб і класичну імуносупресивну терапію, які досі були основою лікування ХСОНМ.

Після вступної промови професора F. Paul 47 % слухачів відповіли «так» на запи­тання, винесене на дебати.

А. Костюченко, представляючи позицію «за», зазначив, що згадана тематика пов’язана з багатьма парадоксами. Як відомо, ОНМ — дуже рідкісна хвороба, частота якої становить 1–5 випадків на 100 тис. населення. Лише 80 % пацієнтів є AQP4-IgG-серопозитивними, інші ­мають ще більш рідкісні проблеми зі здоров’ям. Проте ­протягом останніх 10 років маємо близько 5 тис. публікацій, присвячених лікуванню пацієнтів із ХСОНМ. Розроб­лено консенсус (International Delphi Consensus on the Mana­gement of AQP4-IgG+NMOSD), який містить ­рекоменда­ції щодо лікування екулізумабом, інебілізумабом і сатралі­зумабом (Paul etal., 2023). Вони ґрунтуються на доказових даних, які свідчать про ефективність (­порів­няно з плацебо) застосування всіх трьох препаратів для лікування AQP4-IgG-серопозитивних ХСОНМ.

Ефективність застосування екулізумабу було продемонстровано в рандомізованому подвійному сліпому контрольованому плацебо дослі­дженні за участю 143 паці­єнтів із ХСОНМ. Така терапія сприяла значущому зниженню ризику рецидиву через 211 тижнів порівняно з прийманням плацебо (3 і 43 % відповідно; відношення ризиків [ВР] 0,06; довірчий інтервал [ДІ] 0,02–0,20; p < 0,001). Не вияв­лено суттєвої різниці між групами за показниками прогресування інвалідності (Pittock etal., 2019). Викорис­тання екулізумабу в пацієнтів із ХСОНМ схвалили 77,8 % укладачів консенсусу.

У багатоцентровому рандомізованому подвійному сліпому контрольованому плацебо дослі­дженні за участю 230 пацієнтів із ХСОНМ вивчали ефективність застосування інебілізумабу. Первинним результатом був час до початку атаки. Інебілізумаб достовірно знижував ­ризик ­загострення ХСОНМ порівняно з плацебо (11 і 42 % відповідно; ВР 0,227; 95 % ДІ 0,121–0,423; p < 0,0001) (Сree etal., 2019).

Використання ­інебілізумабу в пацієнтів із ХСОНМ схвалили всі укладачі ­консенсусу. Ефективність застосування сатралізумабу підтвер­джено в багато­центровому рандомізованому подвійному сліпому конт­рольованому плацебо дослі­дженні 3-ї фази за участю 95 пацієнтів із ХСОНМ. Первинним результатом був час до першого рецидиву. Частота рецидивів становила 22 % у групі терапії препаратом і 57 % у групі приймання ­плацебо (ВР 0,26; 95 % ДІ 0,11–0,63; p < 0,001) (Traboulsee etal., 2020). Засто­сування сатралізумабу в пацієнтів із ХСОНМ схвалили 94,4 % укладачів консенсусу. Підсумовуючи, ­доповідач ­акцентував, що голосує «за» застосування ­доступних нині трьох нових біологічних препаратів із дове­деною дією, схвалених для використання у клінічній практиці як засоби підтримувальної терапії у дорослих або підлітків з AQP4-IgG-серопозитивним ХСОНМ: екулізумабу, інебі­лізумабу і сатралізумабу.

О.  Мяловицька, представляючи точку зору «проти», зауважила, що терапія «старими» препаратами пацієнтів із ХСОНМ, — мікофенолату мофетилом, азатіоприном, ритуксимабом, тоцилізумабом — допомагає зменшенню кількості рецидивів. Азатіоприн є ефективним і безпечним для запобігання загостренням ХСОНМ і для зменшення інвалідизації (Bichuetti etal., 2010; Costanzi etal., 2011; Elsone etal., 2014; Qiuetal, 2015).

У проспективному рандомізованому контрольованому плацебо дослі­дженні використання азатіоприну ­сприяло значущому зниженню як середньої річної частоти ­загострень (у 54 % пацієнтів не було загострень впродовж року), так і зменшенню показника за Розширеною шкалою статусу інва­лідизації (EDSS) із 2,40 до 1,95 бала (Nikoo etal., 2017). Мікофенолату мофетил широко доступний у всьому світі, але порівняно з азатіоприном він є дорожчим (Bichuetti etal., 2019). За даними ретроспективних дослі­джень, він є ефективним і безпечним у пацієнтів із ХСОНМ. Порівняно з азатіо­прином мікофено­лату мофетил асоціювався з меншою кількістю побічних ефектів і був дієвішим (Jacob etal., 2009; Huh etal., 2014; Montcuquet etal., 2017; Huang etal., 2019; Yang etal., 2018; Chen etal., 2017).

У систематичному огляді та метааналізі мікофенолату мофетил вчені дійшли висновку, що він є кращим переносимим середником порівняно з азатіоприном та ритуксимабом (Huang etal., 2019). Якщо під час лікування мікофенолату мофетилом відбувається загострення, важливо визначити, чи правильно вибрано дозу препарату, чи збільшено її до необхідної максимальної підтримувальної дози (3000 мг/добу). Проте у дослі­дженні ефективності застосування мікофенолату мофетилу 50,7 % пацієнтів зазнали рецидиву під час лікування ним (Montcuquet etal., 2017).

На підтвер­дження дії ритуксимабу свідчать ­результати масштабного метааналізу J. Giovannelli etal. (2021), присвяченого порівнянню впливу стратегій першої лінії з використанням ритуксимабу, мікофенолату мофетилу або азатіо­прину, які ще широко використовують. За аналізом даних 919 осіб із ОНМ (232 пацієнти, які ­отримували ритуксимаб, 294 — мікофенолату мофетил і 93 — азатіо­прин), ризик першого ­після імуносупресії рецидиву становив 1,55 для мікофенолату мофетилу проти ритуксимабу (95 % ДІ 1,04–2,31; р = 0,03), 1,42 для азатіоприну порівняно з ритуксимабом (95 % ДІ 0,87–2,30; р = 0,16) і 0,94 для мікофенолату мофе­тилу проти азатіоприну (95 % ДІ 0,58–1,54; р = 0,08).

У Клінічній настанові МОЗ України з діагностики та ліку­вання спектра оптикомієліт-асоційованих розладів (2023) зазначено:

• Ритуксимаб і мікофенолату мофетил були ефективнішими, ніж азатіоприн (Stellmann et al., 2017; Mealy et al., 2014; Jeong et al., 2016).
• Починати лікування осіб із ХСОНМ із ритуксимабу і мікофенолату мофетилу, якщо ці препарати ­доступні, залишаючи азатіоприн для легшого перебігу захворювання або ситуації, коли ні ритуксимаб, ні міко­фенолату мофетил не є недоступними.

За результатами оновленого системного огляду і мета­аналізу даних щодо застосування імуносупресантів першої лінії, ритуксимаб ефективніший за мікофенолату мофе­тил або азатіоприн для запобігання рецидивам. Це може допомогти розробці стратегій лікування, ­особливо AQP4-IgG-­серонегативних пацієнтів із ХСОНМ.

Крім доведеної ефективності, застосування імуно­супресантів першої лінії сприяє зменшенню витрат на охорону здоров’я. Для пацієнтів, фенотип яких є невизначеним (РС чи ХСОНМ — так званий синдром пере­криття), рекомендовано тера­пію ритуксимабом. За такої діагностичної невизначеності, особ­ливо в AQP4-IgG-серо­негативних пацієнтів із ХСОНМ, слід брати до уваги, що відповідна стратегія імуносупресивної терапії буде ефективною для обох захворювань (Weinshenker and Wingerchuk, 2017; Palace etal., 2012). Хоча ­застосування ­ритуксимабу — це лікування не за затвер­дженими показан­нями як для РС, так і для ­ХСОНМ, препарат є ефективним для зниження частоти загострень обох захворювань. Доповідачка навела дані щодо безпеки застосування ритукси­мабу та азатіоприну у вагітних (Shosha etal., 2017; MacDraayer etal., 2020).

Підсумовуючи, О.  Мяловицька зауважила, що ефективність азатіо­прину або мікофенолату мофетилу, або ритуксімабу для ­лікування пацієнтів зі ХСОНМ дове­дено. Вплив сатралізумабу та ­інших нових препаратів оціню­вали тільки порів­няно з плацебо. Нині немає даних щодо застосування нових препаратів під час вагітності та в ­період лактації, ­лікування AQP4-IgG-серонегативних пацієнтів із ХСОНМ.

За результатами повторного голосування після допові­дей і проведеної дискусії, лише 16 % слухачів обрали відповідь «так» на запитання, винесене на дебати, а ­частка тих, хто виказав позицію «ні», зросла до 84 %.

 

Чи слід інформувати пацієнтів з ідіопатичним розладом поведінки про потенційний прогноз хвороби Паркінсона (ХП), доки ми не маємо терапії, яка моди­фікує захворювання?

Ведучим цих дебатів був Геннадій Московко, к.мед.н., ­керівник кафедри неврології та нейрохірургії ­факультету післядипломної освіти Вінницького національ­ного медичного університету імені М. І. Пирогова (­Україна); пози­цію «за» представляла Олена Кріпчак, невро­логиня ­Центру рухо­вих порушень Львівської обласної ­лікарні (Україна); «­проти» — Вікторія Гриб, ­професорка, завіду­вачка кафедри неврології та нейрохірургії Івано-­Франківського національного медичного університету (Україна).

Для обговорення було запропоновано таке положення:

Ідіопатичний розлад поведінки (ІРП) уві сні зі швид­кими рухами очей (ШРО) є одним із найважливіших біомаркерів ХП та інших синуклеїнопатій. Чи слід інформувати пацієнтів з ІРП уві сні зі ШРО про потенційний прогноз ХП, доки ми не маємо терапії, яка модифікує захворювання?

Як зазначив Г.  Московко, основними ознаками пове­дін­кових порушень уві сні зі ШРО є аномальна ­поведінка (рухи, жести, вокалізація), кошмари (жахливі ­сновидіння), втрата нормальної м’язової атонії під час періоду сну зі швидкими рухами очних яблук. Таке поведінкове порушення уві сні може бути предиктором різних нейродегенеративних захворювань, переважно синуклеїнопатій (мультисистемної атрофії, ХП, деменції з дифузними тільцями Леві тощо).

Поведінкові порушення уві сні класифікують як:

• Ідіопатичні (первинні, криптогенні) — без відомостей щодо провокувальних чинників або коморбідності.
• Вторинні — внаслідок приймання ліків (переважно антидепресантів); асоційовані з нейродегенератив­ними захворюваннями; спричинені аутоімунними ­захворюваннями; зумовлені патологічними вогнищевими ушко­дженнями стовбура мозку; компоненти спектра розладів сну, пов’язаних з антитілами до імуно­глобуліноподібних молекул клітинної адгезії 5 (IgLONG5).

Розрахунковий ризик розвитку нейродегенерацій за поведінкового порушення уві сні становить: через 5 ­років — 35 %; через 10 років — 73 %; через 14 років — 92 %. Поширеність розладів поведінки уві сні (визна­чених як премоторний маркер ХП) у пацієнтів із ХП стано­вить 19–70 %.

У дослі­дженні V. C. DеСоск еt аl. (2007) за ­участю 100 пацієнтів 22 % мали поведінкові порушення уві сні до встановлення діагнозу ХП; у 23 % симптоми поведін­кового порушення уві сні та ХП виникли одночасно; 55 % мали симптоми поведінкового порушення уві сні ­протягом подальшого перебігу ХП.

Нині проводять дослі­дження, метою яких є з’ясування можливих механізмів розвитку нейродегенеративних ­захворювань, наприклад ХП, та виявлення хворобомодифі­кувальних чинників. Це може бути вплив на: обмін α-сину­клеїну, збагачену лейцином повторну кіназу 2 (LRRK 2) та функції лізосом, нейрозапалення, мітохондріальну дисфункцію тощо. Звідси випливає запитання, винесене на обговорення: чи слід інформувати пацієнтів з ідіопатичним поведінковим розладом сну в період зі ШРО про потенцій­ний ризик ХП?

Після доповіді ведучого 48 % аудиторії проголосували за відповідь «так».

О. Кріпчак, представляючи позицію «за», зазначила, що поведінкове порушення уві сні зі ШРО, це пара­сомнія, пов’язана з фазою швидкого сну, за якої людина втрачає притаманну сну атонію і бачить яскраві, часто тривожні сни, що можуть супрово­джуватися простими або складними поведінковими розладами, зумовленими цими сновидіннями. Зазвичай пацієнти самі виявляють у себе це порушення сну. Тож завдання лікаря — не лише пояснити пацієнтові про відповідні ризики чи ­попередити про них, а по можливості — запобігти їм (або ­щонайменше відстрочити їх). А­дже серед паркінсонологів побутує ­думка, що всі рано чи пізно захворіють на ХП, але не ­кожен до цього доживе.

Предиктором ХП є не лише порушення поведінки уві сні зі ШРО, але й синдром неспокійних ніг. Пацієнтам, які звертаються до лікаря з такими клінічними ознаками, слід рекомендувати можливі методи дослі­джень саме цієї фази розвитку захворювання. Нині фахівці працюють над розробленням первинного опитувальника, за допомогою якого можливо визначити ризик розвитку ХП у ­пацієнта із згаданими руховими порушеннями. Майже у 10 % паці­єнтів може бути діагностовано ідіопатичне ­порушення пове­дінки уві сні зі ШРО, спричинене прийманням ліків / психоактивних речовин, психічними захворюваннями, кавер­номами і лімфомами моста, РС. Тоді як у 90 % осіб було виявлено вторинне порушення поведінки уві сні, спри­чинене процесом нейро­дегенерації.

Критеріями підтвер­дження цього є:

• Повторювані епізоди вокалізації та/або складної рухо­вої поведінки уві сні.
• Розлади поведінки, підтвер­джені полісомнографією (наразі є «золотим стандартом»), зокрема фази швидкого сну без атонії.
• Порушення, які не можна пояснити іншими розладами сну, психічними станами, прийманням ліків або зловживанням психоактивними речовинами.

Поширеність порушень поведінки уві сні зі ШРО за клінічного оцінювання пацієнтів, які проходять скринінгове опитування, становить до 5 %, тоді як за полісомнографічної оцінки загальної популяції — 1–2 %. Чинниками ­ризику розвитку порушень поведінки уві сні із ШРО є:

1) чоловіча стать (ризик вищий у 9 разів, ніж у жінок, за даними клінічних дослі­джень, у 3 рази — за даними когортних дослі­джень);

2) приймання антидепресантів;

3) низький соціально-економічний статус;

4) токсичний вплив довкілля (сільське господарство, видобуток корисних копалин);

5) шкідливі екологічні чинники;

6) супутня патологія (як-от цукровий діабет);

7) низька фізична активність;

8) психологічний стрес.

Нині немає єдиного біомаркера або обстеження для визна­чення особистого ризику α-синуклеїнопатії. За метааналізом даних 1280 пацієнтів із порушеннями ­поведінки уві сні зі ШРО, через 4,6 року: клінічно підтвер­джений нейро­дегенеративний розлад мали 352 пацієнти (28 %); ХП — 52 %; деменцію з тільцями Леві — 43,5 %; мульти­системну атрофію — 4,5 %. Серед чинників ризику розвитку ХП у паці­єнтів є як немодифіковані (зокрема генетичні), так і такі, що підлягають модифікації. Підвищують ризик: вплив пести­цидів; попередня травма голови; життя в сільській місце­вості; застосування β-адреноблокаторів, вживання коло­дязної води. Знижують ризики: куріння, вживання кави (4–6 філіжанок на добу), приймання НПЗП і блока­торів кальцієвих каналів, споживання алкоголю. Отже, якщо паці­єнт, у якого є поведінкові порушення уві сні в фазу ШРО: змінить стиль життя, а не буде протягом 10–15 років без­діяльним; підвищить фізичну й ­емоційну активність; обмежити, по змозі, екзогенні чинники, що підвищують ризик ХП; ­сповна використає ­протективні екзогенніскладові — можливо, що ХП у нього не розвинеться або її розвиток принаймні буде відстрочений.

З аргументами «проти» виступила професорка В.  Гриб, яка представила дані класифікації порушень поведінки уві сні зі ШРО. Вона зазначила, що СІЗЗС та СІЗЗСН мають добре відомі асоціації з такими порушеннями (Boеvе еt al., 2007; Hoque and Chesson, 2010; Chan etal., 2013; Lee etal., 2016). Так, 15 % пацієнтів, які приймали флуоксетин, мали подібні порушення (Schenek etal., 1992). Попередня депре­сія та приймання антидепресантів можуть бути ­ранніми ознаками нейродегенерації, а не виключно чинниками, що її спричиняють (Arnaldi etal., 2017). Ідіопатичне порушення поведінки уві сні зі ШРО є однією із найперших і найспецифічніших продромальннх ознак α-синуклеїнопатій: 80 % пацієнтів із цими порушеннями в ­майбутньому можуть захворіти на ХП, деменцію з тільцями Леві, мульти­системну атрофію. Втім, щодо 20 % виникає запитання: як вплине на людину звістка, що в майбутньому (навіть віддаленому) вона може захворіти на нейродегенеративне захворювання? При тому, що нині немає засобів для запобігання їх розвитку. За даними низки дослі­джень, ідіопатичні порушення ­поведінки уві сні зі ШРО («ізольовані», або «криптогенні») виникають із частотою до 1 % серед осіб віком > 60 років і є озна­кою розладів дихання, пов’язаних з обструктивним апное уві сні (Kand etal., 2013; Pujol etal., 2017; Barber etal., 2017; Haba-Rubio etal., 2018; Postuma etal., 2019).

В Іспанії було проведене довготривале (1991–2014) спостереження феноконвертації ідіопатичних порушень поведінки уві сні зі ШРО у дегенеративне захворювання (Iranzo etal., 2014). Лише в 65 осіб зі 174 (37,4 %) ­розвинулися нейро­дегенеративні захворювання, а в решти 109 (62,6 %) розлад лишився на рівні порушень поведінки уві сні зі ШРО. Отже, неможливо ствер­джувати, що наявне у пацієнта ідіопатичне порушення поведінки уві сні є обов’язковим предиктором нейродегенерації. Порушення поведінки уві сні зі ШРО є найвагомішим предиктором нейродегенератив­ного захворювання, але не може слугувати єдиним критерієм його розвитку. ­Вчені працюють над розробкою ­критеріїв для створення дизайну дослі­дження, мета якого — ­встановлення ефективності ­препаратів терапії, яка модифікує захворювання, для запобігання розвитку нейродегенеративних хвороб на етапі продрому. Потенційні методи ­лікування, які ­зараз лише на стадії розробки, мають бути спрямовані на α-сину­клеїн, глюкоцерброзидазу, LRRK 2. ­Зокрема, ­запропоновано стратифікований підхід:

• Осіб із випадковим виявленням порушення сну слід повторно обстежити після лікування їх основного стану до встановлення діагнозу ідіопатичного порушення поведінки уві сні зі ШРО; на цьому етапі не рекомендовано інформувати їх щодо майбутньої нейродегенеративної хвороби.
• Пацієнтам із діагнозом ідіопатичного порушення ­поведінки уві сні зі ШРО слід повідомити про те, що їхній стан може із часом перерости в нейродегенеративне захворювання. Запропонувати оціню­вання критеріїв для продромальної стадії ХП фахівцем із рухових розладів і програму подальших візитів.
• Виконати оцінювання індивідуальних ризиків феноконверсії, що дає змогу скерувати пацієнта для ­участі в клінічних дослі­дженнях ефективності хворобо-­модифікувальної терапії на премоторній стадії ХП.

Феноконверсія може тривати досить довго. Упродовж цього періоду життя людина, як правило, все ще пере­буває в активній фазі професійної діяльності, зайнята сім’єю, кар’єрою та громадським життям. Беззастережне «так» повному розкриттю перспективи потенційно виснаж­ливої та невиліковної хвороби за браком ефективної хворобомодифікувальної терапії може спричинити серйозні ­емоційні чи психологічні страждання. Підсумовуючи, пані Гриб підтвердила, що не варто інформувати ­пацієнтів з ідіо­патичним порушенням сну у фазі ШРО про потенцій­ний прогноз щодо ХП, поки немає відповідної хворобо­модифікувальної терапії.

За повторного голосування після доповідей і проведеної дискусії відповідь «за» на запитання, винесене на дебати, обрали 37 % слухачів, тобто збільшилася кількість прихильників точки зору, за якою не слід інформувати пацієнтів з ідіопатичним розладом поведінки про потенційний прогноз щодо ХП, допоки не буде розроблено ефективних підходів хворобомодифікувальної терапії.

Підготувала Наталія Купко

Закінчення в наступному номері