Діагностика та лікування біполярного афективного розладу в осіб літнього віку

Біполярний афективний розлад маніфестує варіабельними епізодами манії або гіпоманії та пригніченого емоційного стану, часто поєднуючись із тривожними розладами, зловживанням психоактивними речовинами, розладами особистості та розладом із дефіцитом уваги та гіперактивністю, що негативно впливає на різні сфери життя і працездатність (NICE, 2023). До вашої уваги представлено огляд статті R. R. Tampi «Assessment and management of bipolar disorder in older adults» видання Psychiatr. Times. (2023; 40 [12]), присвяченої діагностуванню цього розладу, терапевтичним можливостям та сучасним алгоритмам лікування осіб літнього віку.

Біполярний розлад у геріатрії

Біполярний афективний розлад (БАР) — психічний стан, для якого характерні повторювані епізоди манії або гіпоманії та депресії. Відповідно до критеріїв Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів 5-го видання (DSM-5) класифікація БАР перед­бачає наявність двох підтипів БАР: І і ІІ типу (APA, 2022). Згідно з вказаними підтипами захворювання, БАР І діагностують, якщо є принаймні один епізод манії поряд з епізодами депресії та/або гіпоманії. БАР II передбачає наявність в анамнезі щонайменше одного епізоду гіпоманії та одного епізоду депресії, без будь-яких ознак манії. Попри те, що поширеність БАР серед осіб літнього віку нижча, ніж серед молодшої популяції, актуальні дані свідчать про ймовірне збільшення частки пацієнтів із цим психічним розладом протягом найближчих десятиліть (Montes etal., 2013; Dols etal., 2020). Упродовж 1980–1998 рр. частота пізнього дебюту захворювання збільшилась з 1 до 11 % (Almeida etal., 2002). Робоча група Міжнародного това­риства з біполярних розладів (ISBD) запропонувала визначення, відповідно до якого «БАР в осіб ­старшого віку» — це розлад у пацієнтів віком від > 50 років, причому чверть усіх діагностованих випадків припадає на осіб віком від 60 років, а понад 10 % — від 70 років (Sajatovic etal., 2015; Sajatovic etal., 2004). За даними проспективних дослі­джень, поширеність БАР в осіб старшого віку становить 0,1–0,5 %, а ризик розвитку цього розладу протягом життя — 0,5–1,0 % (Sajatovic etal., 2011). Серед людей похилого віку, у яких діагностовано афективні розлади, 10–25 % паці­єнтів мають БАР (Yassa etal., 1988; Depp etal., 2004).

Клінічні ознаки та соматична коморбіднсть

Серед симптомів БАР в осіб старшого віку зазвичай переважають ознаки депресії, а не гіпоманії чи манії. Водночас характер епізодів депресії є тяжчим, із тенденцією до повторень і рекурентного перебігу. На відміну від осіб із раннім початком БАР, у популяції ­старшого віку переважають триваліші інтервали між епізодами депресії, але, за даними сімейного ­анамнезу, ­виявлено меншу генетичну схильність до розвитку афективних розладів (Stone, 1989; Shulman etal., 1992; Tohen etal., 1994). За даними низки дослі­джень, БАР в осіб старшого віку часто поєднується з різноманітними соматичними захворюваннями, зокрема серцево-­судинними, респіраторними, ендокринними, а також із порушеннями метаболізму. У середньому особи похилого віку із БАР мають 3–4 супутні захворювання, що може погіршувати результати лікування, ускладнювати прогноз щодо відновлення та підвищувати ­ризик самогубства (Gildengers etal., 2008; Kilbourne etal., 2008; McIntyre etal., 2006; Juurlink etal., 2004).

Супутні неврологічні захворювання та коморбідні психічні стани

Порівняно з особами молодшого віку з БАР, старші паці­єнти з таким розладом закономірно частіше страждають на супутні цереброваскулярні та інші неврологічні захворювання. Дані нейровізуалізаційних дослі­джень в осіб похилого віку свідчать про поглиб­лення аномальних морфологічних змін структур головного мозку, зокрема про гіперінтенсивність ­білої речовини та розширення кіркових борозен (Subramaniam etal. 2007; Lloyd etal., 2009; Tamashiro etal., 2008; Sarnicola etal., 2009; Young etal., 1999). Перебіг БАР в осіб старшого віку ­нерідко поєднується з поширеними психічними захворюваннями. Найчастіше це розлад, коморбідний зі зловживанням алко­голем, ризик розвитку якого є високим як упродовж року, так і всього життя. Серед інших супутніх психічних захворювань дослідники зазначають можливість поєднання БАР в осіб старшого віку з панічним і генералізованим тривожним роз­ла­дом, а ­також із дистимією (Goldstein etal., 2006).

Діагностика, лікування та контроль перебігу захворювання

Встановлення діагнозу БАР в осіб старшого віку та вибір індивідуального режиму лікування є важливими аспектами ефективного контролю перебігу захворювання. Обов’язковим під час оцінювання стану пацієнта старшого віку з БАР є детальний збір анамнестичних даних для виключення ­вторинних причин афективної симптоматики, пов’язаної із ­соматичними та супутніми неврологічними захворюваннями, взаємодією лікарських засобів або зловживанням психоактивними речовинами (Tampi etal., 2021).

Специфічних скринінгових інструментів для ­діагностування БАР в осіб старшого віку немає. Корисними для кількісного та якісного аналізу клінічних симптомів розладу можуть бути такі психометричні інструменти, як Опитувальник щодо розладів настрою (MDQ) та Структуроване клінічне інтерв’ю для DSM-5. Після скринінгу діагноз може бути обґрунтовано відповідно до критеріїв DSM-5 (Hirschfeld etal., 2000).

Немедикаментозне лікування

Доказові дані щодо можливості застосування психотерапії в осіб старшого віку з БАР є обмеженими. Зокрема, продемонстровано обнадійливу ефективність тренінгів із формування навичок дотримання розкладу приймання ліків, а ­також ­моделей отримання лікування, що сприяє збільшенню ­прихильності пацієнтів похилого віку з БАР до дотримання ­режиму фармакотерапії та поліпшенню загальної якості ­їхнього життя (Depp etal., 2007; Kilbourne etal., 2008).

Фармакологічне лікування

Рекомендації щодо лікування пацієнтів старшого віку із БАР загалом є подібними до таких для осіб молодшої вікової категорії. Зважаючи на ширший діапазон супутніх захворювань, медикаментозне лікування для пацієнтів похилого віку потребує ретельнішого контролю. Серед найпоширеніших препаратів, які використовують у фармакотерапії при БАР в осіб старшого віку, засоби на основі літію, стабіліза­тори настрою, антипсихотики, антидепресанти (Aziz etal., 2006). Можливим також є застосування електросудомної терапії.

Препарати літію. Нині засобами підтримувальної моно­терапії при БАР в осіб старшого віку є препарати літію. Їх застосування може сприяти зменшенню ризиків суїциду та порушень когнітивних функцій в осіб похилого віку, але потребує ретельного моніторингу через можливість розвитку серйозних побічних ефектів (Aziz etal., 2006; Sajatovic etal., 2005; Kessing etal., 2005; Kessing etal., 2010).

Протинападові препарати. Вальпроєву кислоту все ­частіше використовують для лікування пацієнтів старшого віку із БАР, однак ефективність цього засобу порівняно з літієм є непереконливою. Альтернативним препаратом цього класу для фармакотерапії специфічних симптомів цього розладу є карбамазепін. Крім того, обґрунтованим може бути призначення ламотри­джину, зважаючи на безпечніший профіль цього препарату щодо впливу на когнітивні функції (Aziz etal., 2006).

Антипсихотики. Для лікування пацієнтів із БАР схвалено антипсихотичні препарати різних типів (McIntyre etal., 2013; Sajatovic etal., 2008). Ефективними варіантами вибору для осіб літнього віку з БАР є кветіапін, луразидон та арипіпразол (Centers for Medicare and Medicaid Services, 2015). Однак використовувати вказані засоби слід з обережністю, зважа­ючи на ризик розвитку цереброваскулярних побічних ефектів.

Антидепресанти. Застосування антидепресантів може сприяти зменшенню частоти госпіталізації з приводу змішаних епізодів / епізодів манії у літніх пацієнтів із БАР. Вибір і призначення вказаних препаратів потребує ретельного виваженого підходу з оцінюванням ризиків та користі фармакотерапії, оскільки їх приймання може підвищувати ймовірність розвитку епізодів манії (Schaffer etal., 2006).

Електросудомна терапія. За тяжкого чи ­рефрактерного перебігу БАР в осіб старшого віку, кататонії, психозу, суї­ци­дальної поведінки на тлі ажитації слід розглянути ­використання електро­судомної терапії. Деякі дані досліджень підтвер­джують безпеку та ефективність застосування цього методу в осіб похилого віку (Aziz etal., 2006; Wilkins etal., 2008).

Алгоритм лікування

Можливий алгоритм лікування пацієнтів старшого віку із БАР передбачає щонайменше 3–4-тижневе призначення початкового препарату з ­подальшим застосуванням комбінованих схем фармакотерапії за ­умови рефрактерності до початкового лікування. За адекватної тера­певтичної відповіді приймання ліків рекомендовано продовжувати щонайменше протягом 6–12 місяців. Недостатня прихильність до ­лікування та супутні розлади, пов’язані з уживанням психоактивних речо­вин, можуть прогнозовано знижувати відповідь на призначену терапію (Tampi etal., 2021).

Висновки

Біполярний афективний розлад у людей похилого віку є вкрай складним станом, який потребує ретельної диференційної діагностики, оскільки часто унікальні клінічні ­ознаки психічного розладу поєднується із симптоматикою низки комор­бідних захворювань. Для цієї групи пацієнтів комбіновані лікувальні підходи на основі медикаментозної та психо­терапевтичної дії потребують ретельної адаптації. ­Раннє встановлення діагнозу та призначення лікування, підібраного відповідно до вікових особливостей та коморбідних станів, ­мають вирішальне значення для поліпшення якості життя осіб похилого віку з БАР.

Підготувала Наталія Савельєва-Кулик