Психічне здоров’я в період пандемії COVID‑19 (особливості психологічної кризи, тривоги, страху та тривожних розладів)

Останніми роками у світі спостерігається поширення феномена зростання кількості сюжетів усесвітніх катастоф. Піджанр наукової фантас­тики постапокаліпсис, або постапокаліптика (англ. post-apocalyptic), що набув популярності після Другої світової війни, тільки зміцнив свої позиції у ХХІ ст., використовуючи наразі базальну емоцію людей — тривогу та страх, а також або брак єдиної достовірної інформації, або надмірну кількість життєво важливої інформації під час ­опису наближених до катастрофи подій.

Формування суспільної реакції на стресові події

Інформаційна навала на людство нині ­послуговується понад 20 апокаліптичними сценаріями: світова війна із застосуванням ядерної, хімічної або біологічної зброї; вторг­нення іншопланетян; кліматичні катаклізми — ­вичерпання ресурсів Землі, падіння астероїда або інша ­космічна катас­трофа; вихід штучного інтелекту з-під конт­ролю; тоталітарні системи стеження за людьми за чіповими ­технологіями; навіть повстання машин (роботів) на чолі зі штучним розу­мом; застосування антиматерії; пандемія тощо. Причому інформаційні матеріали здебільшого поси­лаються на науко­ві дослід­жен­ня та думки різних причетних до цих тем учених, провокуючи загальне ­обговорення та не менш масове індукування майбутньої трагедії.

За останні три місяці світ став свідком ­драматичних подій, пов’язаних зі швидкою появою нового коронавірусу. Детальне глобальне висвітлення у засобах масової інформації (ЗМІ) подій у реальному часі забезпечує ­актуальні новини про зараження в будь-який куточок плане­ти. А зважаючи на переважання у сучасного людства кліпо­вого мислення, очікуваним було, наприклад, ­стрімке ­зростання популярності 2020 р. ­фільму «­Зараження» (2011), ­події якого нагадують ситуацію пандемії COVID-19, яку ми ­зараз переживаємо. Ще одним прикладом масового індукування відчуття ­катастрофи є шалені темпи зростання популярності так званих таборів виживання (закритих автономних спільнот, що обіцяють прихисток від ­пандемії COVID-19).

T. A. Gebreisus, генеральний директор Всесвітньої орга­нізації охорони здоров’я (ВООЗ), легітимізув новий ­термін сучасної реальності «інфодемія» та закликав проти­діяти дезінформації, нагнітанню й залякуванню, що охоплює сьогодні світ, серйозно ускладнюючи боротьбу з реальною проблемою зупинення та подолання пандемії COVID-19 [1].

H. A. Nasrallah, головний редактор журналу «Сучасна психіатрія» (Current Psychiatry) вважає, що «вірусна пандемія викликала паралельну епідемію тривоги» [42]. ­Групи експертів ВООЗ працюють за напрямом надання фахівцям медичної галузі та населенню загалом вчасної, достовірної та зваженої інформації щодо захворювання [2, 39]. Нині бракує позитивної кореляції між ступенем зара­женості окремих територій і колективним сприйняттям уперед­женості щодо COVID-19. Людей по всій земній кулі розділили — на свою користь — стигматизовані представники громадських і наукових співтовариств через перцептивну упередженість. Сучасний світ став дуже щільно насиченим щодо інформування: якщо раніше для того, щоб ознайомитися з певними подіями, треба було почитати газе­ту, послухати радіо, то зараз усе частіше у пересічної людини виникає відчуття, що вона розчиняється в пла­нетарному інформаційному павутинні з його ­надмірними і швидкими емоціями, частим переляком, тривогами та еко­логічними проблемами. Це зумовлює стійкість нега­тивних сприйнятливих упереджень і колективну ­суспільну схильність до панічної поведінки [3].

Десять років тому в статті «Ситуаційна соціокуль­ту­ральна тривога: сучасні провокації та їх ­психосоматичні розв’язання», присвяченій аналізу тривожного ­реагування людей на масив інформації у ЗМІ про виверження вулкану Ейяф’ятлайокюдль, ми також виявили сплеск ­модної в соціумі теми апокаліпсису, що триває й досі [4]. Того часу в ЗМІ спектр поглядів на ситуацію виверження вулкану коливався від катастрофічного до грайливо «пофігістського», а оцінка причин і наслідків закриття аеро­портів — від надзвичайної до буденної.

Психологічна реакція опитаних у Страсбурзі 42 осіб ­чотирьох національностей (українці, американці, німці, французи), незалежно від ступеня залученості, у 88,1 % ­проявлялася усвідомленою тривогою, спрямованою на ­най­ближче майбутнє, із них у 9,5 % — поєднанням ­тривоги та суму. Тривога була виразнішою у ситуативно залучених осіб (пасажири скасованих або перенесених на невизначений термін авіарейсів або їхні родичі, додатково індуковані отриманими телефоном ­повідомленнями).

Це ­зумовлено високим рівнем базальної позасвідомої тривоги — гострого відчуття невизначеності ситуації. На думку опитаних осіб, таке відчуття спровоковане браком інфор­мації, свідомим її приховуванням або перекручуванням. І навпаки, більшість ситуативно не залучених осіб (родичі/друзі аеропасажирів) мали низький рівень тривоги через безособистісне сприйняття цієї події. Усі опитані особи одноголосно підтвердили ймовірність повторення таких катаклізмів у майбутньому в діапазоні від ­фаталізму до чорного гумору, але жоден не асоціював імовірну травматичну подію із власною особою, як ­віртуальну ­реальність не співвідносив з об’єктивною [4].

Щодо реагування на травматичну подію опитані поведінково продемонстрували дві життєві стратегії залежно від спрямованості особистісних очікувань: одна з них — модель виживання; інша (менш численна) — модель досягнення. Зокрема, невелика частина активних осіб інно­ваційно знаходила варіанти альтернативних подорожей; інша — змирилася з безвихіддю ситуації та посіла ­позицію очікування (з активною увагою до нової інформації й ­іноді непродуктивною руховою активністю). Окремі пасажири з неприйняттям ситуації ­влаштовували вербальні та поведінкові акції протесту [4]. J. Kaplan, один із засновників кризового втручання, ще 1964 р. зазначав, що наша культура тяжіє до ідеї пасивної жертви ситуації або хвороби. Тому жертві «дозволяється» деяка регресія, а відхилення у поведінці сприймаються поблажливо.

Зрозуміло, що сучасна ситуація з пандемією COVID-19 значно загрозливіша порівняно з виверженням вулкану Ейяф’ятлайокюдль 2010 р. Проте психологічне ­реагування людей на травматичну подію, залежно від відчуття залуче­ності до неї, на нашу думку, є схожим, хоча потребує подальшого вивчення для запобігання порушенням психологічного та психічного здоров’я.

Порушення психічного здоров’я населення

Нині у світі налічується вже понад 1 млн хворих на COVID-19, понад 50 тис. осіб пішли із життя внаслідок цієї хвороби, але понад 200 тис. осіб одужали, і співвідношення легких/тяжких випадків становить 95/5 (ВООЗ, 2020). Втім, ЗМІ (особливо електронні) перенасичені саме страхітливими повідомленнями. Брак належної збалансованої інформації за спалаху нової хво­роби, на кшталт COVID-19, спричиняє паніку з більш серйозними згубними наслідками для життєдіяльності, соціального життя, економічного ландшафту та політичної стабільності. ­Підживлення цієї паніки — це масив інфор­мації про швидкість, із якою зростає рівень захворюваності на COVID-19 у країнах за межами Китаю.

Такі причини паніки населення досліджував K. Costa (2020) в огляді публікацій щодо спалаху тяжкого ­гострого респі­раторного синдрому (SARS) 2003 р. (табл. 1) [5].

Таблиця 1. Причини паніки під час спалаху нової вірусної інфекції

Таблиця 1. Причини паніки під час спалаху нової вірусної інфекції

Автор зауважив, що на 48 % такий психічний стан людей можна було пояснити браком чіткого ­інформування насе­лення як на національному, так і на глобальному рівнях. Отримані результати засвідчили, що 7 % осіб ­обрали самодіагностику через страх, спричинений дефіцитом комуні­кацій із боку влади та достовірної інформації й належних знань для посилення змін у поведінці.

Таблиця 2. Найчастіші реакції населення Південної Африки та Нью-Йорка на спалах COVID‑19

Таблиця 2. Найчастіші реакції населення Південної Африки та Нью-Йорка на спалах COVID‑19

На підставі аналізу відмінностей причин панічного реа­гування в Південній Африці та Нью-Йорку, за даними Facebook, автор продемонстрував однаково високий рівень на­гнітання нестримної паніки, але набагато більшу довіру до уряду в мешканців Нью-Йорка (табл. 2).
Звісно, поширення страху, що спричиняє хаотичну поведінку серед людей на тлі інфекційних спалахів, —не рідкісне явище, оскільки будь-хто, незалежно від ­статі та соціо­демографічного статусу, може заразитися. Особ­ливо це стосується COVID-19, коли є багато спекуляцій щодо режиму та швидкості поширення вірусу, а остаточного методу лікування наразі немає. Проведене в Китаї під час початкового спалаху COVID-19 ­дослідження виявило, що 53,8 % опитаних оцінили психологічний вплив епідемії як середній або тяжкий; 16,5 % ­повідомили про помірні та тяжкі симптоми депресії; 28,8 % — про симптоми середньої тяжкості до тяжкої тривожності; 8,1 % — про середній і значний рівень стресу. Зокрема, було зазначено, що широке висвітлення епідемії в ЗМІ може мати вплив на фізичну та психологічну реакцію громадськості щодо загрози інфекційних захворювань, яка неминуче посилює занепокоєння, але є ключовим інструментом заохочення запобіжних і профілактичних заходів [6].

Спалах COVID-19 через невідомі клінічні ­особливості та пов’язані з ним чутки дійсно призвів до значного психічного тиску та проблем для населення — тривогу, депресію, страх, що безпосередньо позначаються на поведінці, а саме зростанні дій, спрямованих на біологічне самозбереження, зменшення альтруїстичної поведінки та навіть обман щодо інфікування та контактування з пацієнтами [7].

Результати дослід­жен­ня ­продемонстрували глибокий і широкий спектр психологічних наслідків, до яких може призвести спалах COVID-19: поява нових психіатричних симптомів в осіб, які не мають психічних захворювань; погіршення стану тих, хто вже страждає на такі ­захворювання; дистрес у доглядальників за пацієнтами з психічними та соматичними недугами. До того ж ­спалах ­коронавірусної хвороби передбачувано спричиняє сус­пільні психо­логічні реакції, такі як напруга, тривога та страх, втрата ­орієнтирів і планів на майбутнє, що може теж призводити до гострої реак­ції на стрес, посттравматичного стресового розладу, депресії, інших емоційних розладів і як наслідок — до ­зростання аутоагресивних дій аж до суїцидальних. Причому психологічний страх (як ірраціо­нальний) стає страшнішим, аніж сама хвороба (об’єктивний страх) [6].

Незалежно від залучення до ситуації, люди за таких умов можуть відчувати безпорадність, острах і занепо­коєння з приводу того, що вони захворіють або помруть, або ­звинувачувати інших, які потенційно можуть спричинити психічний розлад [8].

Спектр таких психічних порушень може коливатися від депресії, тривоги, панічних нападів, соматичних симптомів та ознак посттравматичного стресового розладу до делірію, психозу та навіть суїциду, які пов’язані з молод­шим віком і посиленням самозвинувачення [9].

За даними дослід­жен­ня C. Wang etal. (2020), яке охоп­лювало 1 тис. 210 респондентів із 194 міст Китаю, під час початкової фази спалаху COVID-19 понад ­половина опитаного населення оцінили психологічний вплив як помір­ний або тяжкий, а приблизно третина повідомила про тривогу середнього та тяжкого ступенів [10]. Як уже було зазначено, 53,8 % респондентів оцінили психологічний вплив спалаху як середній або тяжкий; 16,5 % — повідомили про помірні та тяжкі симптоми депресії; 28,8 % — про ­симптоми середньої та тяжкої ­тривожності та 8,1 % — про рівень помірного та сильного стресу.

Більшість респондентів перебували переважно вдома 20-24 год (84,7 %); вони були стурбовані тим, що члени їхніх родин заразилися COVID-19 (75,2 %) і були задоволені наявним обсягом медичної інформації (75,1 %). Жіночий гендер, статус студента, специфічні симптоми (наприклад, міалгія, запаморочення, симптоми ГРВІ) та низька самооцінка стану здоров’я були суттєво пов’язані з більшим психологічним впливом епідемії та вищим рівнем стресу, тривоги та депресії (p < 0,05). ­Актуальна та точна інформація про здоров’я (лікування, місцева ­ситуація зараження) й окремі запобіжні заходи (гігієна рук, ­носіння маски) були ­пов’язані з меншим психологічним впливом спалаху та нижчим рівнем стресу, тривоги та депресії (р < 0,05).

Просторова відстань між епідемією та населенням мала суттєвий вплив на індивідуальні емоції [11]. ­Ситуаційно залучені мешканці населеного пункту, постраждалого 2003 р. від SARS (із діагностованими пацієнтами або ймовірно зараженими особами на самоізоляції), відчували сильнішу тривогу та гнів, аніж ті, у чиїх містах/­селах ніхто не постраждав.

Наявність діагностованих пацієнтів у місті/селі ­означала більшу ймовірність зараження, тому ­мешканці відчували значно вищий рівень тривоги та гніву, ніж ті, у чиїх містах/селах були тільки особи на самоізоляції. Геогра­фічне ­розташування паці­єнтів із SARS і просторова віддаленість від іншого ­населення була відображенням психо­логічної відстані. Чим менша психологічна дистанція, тим більше людей відчували небезпеку, тим інтенсивні­шими ставали ­тривога та гнів (згідно з психологічним розвитком відповіді на ­стресорні події).

Тобто, з одного боку, масова ситуативна залученість поєднується з негативним емоційним реагуванням (­тривога, острах, гнів, депресія), а з іншого — ситуативна незалученість людини викликає ігнорування нею загрозливої ситуації та наражання на небезпеку себе та інших.

Крім того, особи, які перебувають на самоізоляції ­вдома внаслідок інфікування або контактування з ­пацієнтами з COVID-19, зазнають фізичного напруження через брак місця для фізичних навантажень, потерпають від ­стресу через ­обмежені ­соціальні взаємодії та тривож­ності, ­пов’язану зі страхом перед наслідками зараження [12].

Оскільки люди ізолюються ­вдома, а не в ­лікарні, вони можуть ­відчувати себе більш небезпечно, ніж ­госпіталізовані пацієнти, мати ­підвищену ­невпевненість щодо власного ризику ­розвитку тяжкої хвороби або невстановленого діаг­нозу, чи отримання ­своєчасного лікування. Тому ­психічне здоров’я таких осіб, як ­правило, потребує більшої ­уваги. ­

Низький рівень соціального капіталу (частка соціальної довіри, належності та ­участі) за шкалою PSCI-16 в осіб, які перебували в умовах само­ізоляції протягом 14 днів під час ­спалаху COVID-19, пов’язаний із підвищенням ­тривоги та стресу, проте високий рівень соціального капіталу позитивно ­корелювався з поліпшенням якості сну. Тривожність була пов’язана зі стресом і зниженням якості сну, а поєднання тривоги та стресу зменшило позитивний вплив соціального капіталу на якість сну. Автори ­зробили ­висновок, що під час епідемії COVID-19 у центральному Китаї в осіб упродовж індивідуальної самоізоляції підвищення соціального капіталу поліпшило якість сну за рахунок зниження тривоги та стресу [12].

За даними медичних експертів Першої афілійованої ­лікарні, Медичної школи університету Чжецзян (FAZHU), у якій надають стаціонарну допомогу ­пацієнтам із COVID-19, у 48 % осіб в ізольованих палатах за підтверд­ження коронавірусної інфекції проявився психологічний стрес у вигляді емоційної відповіді. Під час перебування в лікарні серед частих симптомів у пацієнтів із COVID-19 були відчуття жалю, обурення та ­роздратування, ознаки тривоги з можливими нападами паніки, фобіями та безсонням, а також депресії з відчуттям самотності та безпорадності. Тяжкий перебіг інфекційної хвороби досить ­часто ускладнювався делірієм; було повідомлення про енце­фаліт, індукований вірусом SARS-CoV-2, з ­озна­ками дратівливості та непритомним станом [38].

Із прогресуванням захворювання клінічні ­симптоми стають більш серйозними, а психологічні проблеми в інфікованих SARS-CoV-2 пацієнтів змінюються, отже, заходи психологічного втручання мають бути цілеспрямова­ними та відповідно адаптованими. За таких випадків медичний персонал має звертати увагу на стан ­психічного здоров’я пацієнтів із COVID-19 (незалежно від ступеня тяжкості хвороби), а в разі потреби ­проводити ­оцінювання окремих психічних функцій та ймовірності психічних розладів.

Навіть після фізичного ­одужання від тяжкого інфекційного захворювання (­лихоманка Ебола, SARS, близько­східний респіраторний синдром — MERS) люди страждали через психосоціальні ­проблеми: ­близько 50 % таких пацієнтів мали тривогу, 20 % — страх (зокрема, паніч­ні напади), депресію чи відчували стигма­тизацію [13, 14].

До того ж окремою уразливою групою на період пандемії COVID-19 є пацієнти з психічними ­захворюваннями, тому що алостатичне перенавантаження цією ­ситуацією посилює резидуальну психіатричну симптоматику, зумов­лює появу нових психічних симптомів і рецидиви психічних розладів.

Так, тривога, що раніше виникала через «уявну» приреченість і песимістичне сприйняття майбутнього, тепер частково посилюється через «реальну» смертельну загрозу до ймовірного виникнення гострої реакції на стрес та майбутнього посттравматичного стре­сового розладу. Описані конверсійні розлади «психогенного COVID-19» із симптомами болю в горлі, задишки та навіть психо­генної лихоманки. Ті, хто страждають на депресію, більше піддаються ризику посилення симптомів депресії та виникнення/збільшення суїцидальних нахилів, попри адекватну терапію. У пацієнтів з обсе­сивно-компульсивними розладами дуже ймовірно ­посилиться нав’язлива потреба в митті рук і значно збільшиться тривожність.

Парадоксально, але страх виходити на вулицю (агора­фобія) раптом із хворобливого стану перетворився на необхідний механізм «копінгу» під час вірусної пандемії. Крім того, можуть збільшуватися частота та інтенсивність симптомів погіршення стану психічного здоров’я, що потребуватиме уваги психіатра [42].

Своєю чергою, для пацієнтів психіатричних лікарень є низка чинників, що можуть підвищувати ризик і сприя­ти внутрішньолікарняному спалаху COVID-19:

• невідповідність устрою лікарень та їх внутрішнього розпорядку вимогам стандартної фізичної ізоляції;
• уповільнена перебудова роботи, зумовлена браком знань медперсоналу про протидію інфекційним ­захворюванням та його орієнтацією здебільшого на «ста­більність» стану ­пацієнта;
• особливості психічного стану пацієнтів, що спричиняють їх байдужість до новин і недотримання необхідних методів захисту [46].

Порушення психічного здоров’я медичного персоналу

Загальний стан психічного здоров’я медичного персоналу, який надає медичну допомогу пацієнтам із новою коронавірусною пневмонією, як правило, гірший, ніж у групі незалучених медичних працівників. У ­медичного персоналу в Китаї, загальний середній бал за шкалою самооцінки симптомів SCL-90 та середні значення для чинників (соматизація, обсесивність-компульсивність, тривожність, фобічна тривожність та психотизм) були значно вищими в групі залученого до лікування пацієнтів із COVID-19 персоналу порівняно із ситуаційно незалученими (р < 0,05), тоді як показник ­міжособистісної чутливості — значно нижчим (р < 0,01) [15].

Причому рівні тривоги, стресу та ­самоефективності залежали від якості сну та соціальної підтримки. Так, рівень соціальної підтримки медичного персоналу мав значущі позитивні кореляції із самоефективністю та якістю сну і був негативно пов’язаний зі ступенем тривоги та стресу. Натомість рівень тривоги був суттєво пов’язаний із рівнем стресу, що мало негативний вплив на само­ефективність і якість сну.

Автори наголосили на необхідності заходів щодо зменшення психологічного тиску на медичний персонал, який займається новою епідемією коронавірусу. ­Медичні працівники, які працювали в інфекційних відділеннях і лікарнях під час спалаху COVID-19, повідомляли про депресію, тривогу, страх та гнів [16].

Подібні напади паніки були помічено і під час спалаху лихоманки Ебола. За даними масштабного одноцентрового поперечного опитування 5 тис. 62 медичних працівників спеціалізованої лікарні для тяжких пацієнтів із COVID-19 (м. Ухань), 29,8 % осіб повідомили про прояви стресу; 13,5 % — про депресії; 24,1 % — про тривоги за модифікованою Шкалою впливу подій (IES-R) та ­двома ­частинами Опитувальника щодо здоров’я пацієнта (Опитувальник щодо здоров’я пацієнта PHQ-9, Шкала оцінювання тривоги GAD-7) відповідно [17].

Втім, попередні дослід­жен­ня спалаху SARS 2003 р. демонстрували набагато вищі показники порушення здоров’я психіки у медичних працівників: 77,4 % — страждали від тривоги і занепокоєння; 74,2 % — від депресії [18].

Причому жіночий гендер, стаж роботи понад 10 років, супутні хронічні захворювання, психічні розлади в особистому анамнезі, наявність серед членів сім’ї або родичів пацієнтів із діагностованим COVID-19 або ймовірно заражених осіб були чинниками ризику стресу. Натомість психосоціальна підтримка та повне охоплення всіх медичних працівників захисними засобами та заходами були захисними чинниками [17].

Такі показники, як наголосили автори, здебільшого були зумовлені не застосуванням інших методик оцінювання, а результатом використання психосоціальних захисних заходів адміністрацією лікарні Tongji у відповідь на епідемію COVID-19 уже на ранньому етапі.

Медсестри — одна з найбільш уразливих груп щодо ризику інфікування. Їхнє занепокоєння зумов­лене тривогою щодо тісного контакту з пацієнтами; необізна­ністю щодо спеціальних робочих умов і процедур; фізичним дискомфортом і незручностями через спеціальний захист; перманентним протистоянням стражданням та смерті тяжко­хворих пацієнтів; тривалою розлукою із членами родини та неможливістю ­допомогти їм у разі зараження.

Загроза власної смерті у будь-який час для медичного персоналу, особливо для медичних сестер, ­поєднується зі стресовою роботою, дефіцитом сну, низьким ­ступенем свободи, великою відповідальністю та високим рівнем співпраці. Через дефіцит медичного персоналу мед­сестри стикаються зі збільшеним фізичним та психологічним навантаженням та більш серйозними ­емоційними проблемами [20].

У нещодавньому дослід­жен­ні у 85,37 % медсестер, безпосередньо залучених до надання допомоги пацієнтам із COVID-19, були виявлені емоційні реакції (гнів, тривога, депресія) [21].

За результатами онлайн-опитування в лютому 2020 р., щодо емоційних реакцій та копінг-стратегій медичних сестер і студентів медичних коледжів у провінції жінки виявляли достовірно сильнішу тривогу та страх, аніж чоловіки [22].

Мешканці міст проявляли більше тривоги та гніву, ніж мешканці сіл, але в останніх спостерігали більше смутку порівняно з містянами. Вищий ступінь залученості до надання допомоги пацієнтам із COVID-19 призводив до сильнішої тривоги та гніву. Порівняно зі студентами медичних коледжів медичні сестри мали сильніші ­емоційні реакції (тривога, страх, смуток, гнів) та охочіше використовували проблемно-фокусовані копінг-стратегії.

Автори описали виникнення таких циклів реагування: «чим більше страху, тим більше використання проблемно-­фокусованого копінгу»; «чим більше гніву, тим більше застосування емоційно-фокусованих копінг-стратегій», «чим більше проблемно-фокусованого копінгу, тим тривожніше, тим більше гніву, тим більше смутку» [22].

Ще однією категорією осіб, уразливих щодо психологічного впливу епідемії COVID-19, є члени родин медичних працівників, залучених до надання допомоги пацієнтам із коронавірсною хворобою. За даними поперечного дослід­жен­ня стану психічного здоров’я 822 таких осіб, загальна поширеність тривоги (за шкалою GAD-7) та депресії (за опитувальником PHQ-9) становила 33,73 і 29,35 % відповідно.

Предикторами виникнення тривоги були: більша за часом зосередженість уваги на COVID-19 та знання, що члени сім’ї (тобто лікарі, медсестри) безпосередньо контактували з пацієнтами із підтвердженим або підозрюваним діагнозом, натомість превентором стала впевненість у безпеці захисних засобів медичних працівників.

Більша за часом зосередженість уваги на COVID-19, триваліший середній робочий час на тиждень для ­членів родини (тобто медиків), близький ступінь споріднення (батьки, діти тощо) були чинниками ­ризику симптомів депресії. Як зауважили автори, психологічні відповіді на COVID-19 мали драматичний характер серед членів сім’ї медичних працівників під час фази наростання спалаху, що дає вагомі доказові підстави для надання більшої уваги стану психічного здоров’я цієї ­вразливої, але часто невидимої групи населення під час епідемії корона­вірусної хвороби [23].

Відновлення психічного здоров’я

Незважаючи на наявність досить значущої кількості досліджень, загальні проблеми психічного здоров’я та розлади, виявлені серед пацієнтів і медичного персоналу, який працює в умовах епідемічних ситуацій, ­часто ігноруються науковим співтовариством. Важливо, щоб поряд із заходами реагування на надзвичайні ситуації громадського здоров’я було розроблено протоколи для виявлення, лікування та запобігання проблемам психічного здоров’я як для пацієнтів, так і для медичних праців­ників у розпал епідемії COVID-19 [6].

Причому, відповідно до біопсихосоціальної парадигми медицини, необхідно застосовувати «трикутник допомоги», у якому три складові — медична, психологічна й соціальна — забезпечують ефективність комплексного втручання [25]. У Сінгапурі було визначено шість критичних напрямів для зміцнення стратегії психічного здоров’я під час спалаху COVID-19, а саме:

1) ідентифікація груп підвищеного ризику;

2) поліпшений скринінг психічних розладів;

3) психологічні втручання;

4) підтримка залучених до спалаху COVID-19 ­медичних працівників;

5) надання точної та повної інформації;

6) інтеграція медичних і громадських ресурсів [6].

Дуже важливим чинником є соціальна підтримка та соціальні ресурси, що зменшують негативні емоції, такі як тривожність [26]. Тому коли люди перебувають в ізоляції (­зокрема, під час епідемій), інтернет-групи, які розширюють соціальні мережі та надають взаємну ­підтримку, можуть зменшити тривожність через усамітнення внаслі­док карантинних заходів [27]. Соціальна підтримка ­допомагає зменшити ­сприйняття та оцінку загрози над­звичайних подій, фізіологічні реакції та невідповідну ­поведінку, спричинені стресом, а також послабити страх і тривогу, зумовлені цим потрясінням [28, 29].

Наявність телемедицини також може стати критичною потребою для населення та пацієнтів, які постраждали від COVID-19, особливо в умовах активного карантину. Дозвіл пацієнтам звертатися до лікаря за допомогою теле­конференцій у режимі реального часу для зменшення страху та тривоги, для отримання порад щодо інших проб­лем зі здоров’ям, набуває критично важливого характеру, коли лікарні переповнені більш тяжкими пацієнтами [30]. Було підтверджено позитивний ­досвід упро­вад­жен­ня телемедицини для надання ­допомоги майже 90 % пацієнтам із психічними розладами під час панде­мії COVID-19 в Італії, Франції та США [43-45].

Для кращого вирішення нагальних психологічних проб­лем осіб, задіяних у боротьбі з епідемією COVID-19, розроб­лено модель психологічного втручання, яка інтегрує лікарів, психіатрів, психологів і соціальних працівників в інтернет-­платформи щодо здійснення психологічних ­заходів для пацієнтів, ­їхніх родин і медичного ­персоналу [31].

Експерти наголошують на тому, що такі втручання мають бути динамічними та адаптованими відповідно до різних стадій епідемії, тобто як під час, так і після спалаху хвороби. На думку авторів, за таких умов фахівці з психічного здоров’я мають брати активну участь у ­загальному процесі терапії хвороби. Зокрема, психологічні кризові втручання слід інтегрувати у лікування пневмонії та блокування шляхів передачі COVID-19.

Рисунок 1. Модель психологічного кризового втручання в умовах пандемії COVID‑19

Рисунок 1. Модель психологічного кризового втручання в умовах пандемії COVID‑19

Модель психологічного кризового втручання зображено на рисунку 1. На цьому етапі психологічне кризове втручання має одночасно поєднувати два заходи:

1) втручання внаслідок страху перед хворобою, яке здійснюють, головним чином, медики з допомогою психо­логів;

2) втручання через труднощі в адаптації, головним чином, здійснюють соціальні психологи.

Серйозні психічні проблеми (насильство, суїцидальна поведінка) мають вирішувати психіатри (рис. 2).

Рисунок 2. Інтернет-методи психологічного втручання в умовах пандемії COVID‑19

Рисунок 2. Інтернет-методи психологічного втручання в умовах пандемії COVID‑19

Основною ідеєю авторів було інтегрувати інтернет-технології у весь процес терапії та поєднати раннє ­втручання з подальшою реабілітацією. Було розроблено ­рекомендації для медичних працівників за схемою ППС (перед­бачати, планувати, стримувати), в оригіналі — The Anticipated, Plan and Deter (APD) Responder Risk and Resilience Model. Покрокова модель управління стресом для медичних працівників виглядала так:

• Передбачати — отримати передподійний стрес-тренінг; розумітися на стрес-менеджменті; описати ймовірні катастрофічні реакції на подію.
• Планувати — розробити індивідуальний план резілієнсу (відновлення після психологічних проблем); знайти індивідуальні або групові ресурси ­копінгу.
• Стримувати — навчитись використовувати індивідуальний план резілієнсу та моніторити будь-чий стрес [31].

Для пацієнтів зміст психологічних інтервенцій онлайн був таким:

1. Знання про профілактику та боротьбу з новим коронавірусом: як правильно носити маску; як захистити себе, коли виходите на вулицю (п’ять заходів захисту); як подолати інформаціний вибух, пов’язаний з ­епідемією вірусу.
2. Знання про навички психологічної самоадаптації: підтримка емоційної стабільності (метод релаксації — черев­не дихання); поради експертів із лікарні Західного Китаю (як протистояти тривозі та страху, спричиненим новим коронавірусом); аудіо mindfulness (зосереджена уважність) для зменшення стресу.
3. Телефонні гарячі лінії, інтернет-консультування.
4. Оцінювання в інтернет-мережі (24/7): тривоги — за ­шкалою GAD-7; депресії — за Опитувальником PHQ-9; сну — за Пітс­бурзьким опитувальником щодо якості сну (PSQI) [31].

Багато медичних установ та університетів у Китаї відкрили онлайн-платформи для надання послуг психо­логічного консультування пацієнтів, членів їхніх сімей та інших осіб, постраждалих від епідемії. Але більшість медичних відділень починали психологічну ­інтервенційну діяльність самостійно, не спілкуючись один з одним, тим самим витрачаючи ресурси щодо психічного здоров’я та відмовляючи пацієнтам через брак своєчасної діаг­ностики та недостатнє спостереження за лікуванням та обстеженнями [32].

Національна комісія з охорони здоров’я Китаю видала вказівки щодо екстреного психологічного кризового втручання для осіб, які постраждали від COVID-19 [33].

Ключові моменти сформульовано для різних груп: пацієнтів із підтвердженим діагнозом та ймовірним інфікуванням SARS-CoV-2; медичних працівників, безпосередньо залучених до допомоги таким пацієнтам (табл. 3).

Таблиця 3. Приклади екстреного психологічного кризового втручання для осіб, які постраждали від COVID‑19

Таблиця 3. Приклади екстреного психологічного кризового втручання для осіб, які постраждали від COVID‑19

У рекомендаціях ВООЗ «Психічне здоров’я і психо­соціальні аспекти під час спалаху COVID-19» є низка повідомлень, які можна використовувати в комунікації для підтримки психічного та психосоціального ­благополуччя в різних цільових групах на цей період.

Повідомлення для широкого загалу ­спрямовані на уникнення/зменшення дискримінації та стигмати­за­ції осіб, які лікуються від COVID-19, дотримання інформаційної гігієни, повага медичних працівників. Тоді як повідомлення для останньої категорії осіб націлені на організацію системи психологічної допомоги загалом та створення ефективного селф-менеджменту із застосуванням адаптивних копінг-стратегій в умовах пандемії COVID-19. Окремі рекомендації стосуються ­комунікації з особливо уразливими контингентами: дітьми, літніми особами, пацієнтами з хронічними захворюваннями, а також бажаної поведінки осіб в умовах ізоляції [39].

У Китаї тільки за період із 29 січня до 20 лютого було оприлюднено 26 настанов та інструкцій щодо роботи служб психічного здоров’я, які передусім наголошували на необхідності зменшення амбулаторних візитів і госпіталізацій осіб із психічними захворюваннями, ­збільшення консультування з віддаленим доступом, розширення психо­логічних методів втручання [34]. Зазначено, що якщо вико­ристовуються психотропні препарати, які зазвичай призначають психіатри за психічних розладів, для ­зменшення шкідливого впливу будь-яких взаємодій із COVID-19 і методами її терапії слід дотримуватися основних принципів фармакологічного лікування для забезпечення міні­мальної шкоди [35, 36].

«Психологічне втручання у пацієнтів із COVID-19» викладено в окремому розділі ґрунтовної настанови для медичних працівників «Посібник із профілактики та лікування COVID-19» (18 березня 2020 року), укладеної на підставі клінічного досвіду боротьби з пандемією ­групою медичних експертів Першої афілійованої ­лікарні Медичної школи університету Чжецзян (FAZHU) [37].

Цей посібник не схвалений ВООЗ для широкого застосування, хоча він уже перекладений багатьма мовами, ­зокрема й українською (переклад «Добробут») і поширений в інтернеті [38]. У ньому стисло представлено принципи втручання (діагностики та терапії) у ­пацієнтів із вадами психічного здоров’я, адже за умови суворих заходів щодо зараження саме медичні працівники інфекційних відділень/лікарень (а не психіатри та психологи), стають основним персоналом, який забезпечує психологічні втручання таким пацієнтам у лікарнях.

Зокрема, рекомендовано конт­ролювати психічний стан пацієнтів із COVID-19 (індивідуальний психологічний стрес, настрій, якість сну та напругу) щотижня після госпіталізації та перед випискою, використовуючи скринінг ­загального стану психічного здоров’я за самоопитувальником SRQ-20, тривоги — за шкалою GAD-7 та депресії — за опитувальником PHQ-9 [40, 41].

Подальша діагностика передбачає застосування таких клінічних шкал, як: Шкала депресії Гамільтона (HAM-D), шкала тривоги Гамільтона (HAM-A), Шкала позитивних та негативних симптомів (PANSS). Тоді як ­самотестування рекомендовано через мобільні телефони, а лікарі можуть проводити співбесіди та анкетування особисто або онлайн [37, 38]. У разі потреби пацієнтам може бути ­призначена консультація психіатра (табл. 3).

Обсяг втручання щодо пацієнтів із COVID-19 із порушеннями психічного здоров’я залежить від ступеня їх тяжкості. Наявність порушень легкого ступеня тяжкості зумовлює селф-менеджмент із дихальними релаксаційними вправами та майндфулнес. У більш тяжких випадках залежно від наявної психопатології ­рекомендовано комбінування психотерапії та психофармакотерапії (анти­депресанти; анксіолітики, зокрема бензодіазепіни; ­атипові антипсихотики, насамперед оланзапін та кветіа­пін), зважаючи на вік і коморбідні патології [37, 38].

Власне, у пацієнтів із психічними захворюваннями для зменшення ризику інфікування на COVID-19 рекомендовано застосування таких заходів, як:

• дистанційний моніторинг (поза межами психіатричних лікарень) амбулаторних пацієнтів в нестабільному психічному стані;
• подовження тривалості приймання препаратів для стабільних амбулаторних пацієнтів;
• обмеження госпіталізацій і прискорення виписки пацієнтів;
• заборона відвідувань у психлікарнях;
• забезпечення медперсоналу та пацієнтів фізичними засобами захисту та додатковою таргетною психологічною допомогою;
• обов’язкове обладнання обсерваційних кімнат за межа­ми звичайних відділень для ізоляції та обсервації ймовірно або підтверджено інфікованих ­SARS-CoV-2 пацієнтів [46].

Діагностика та терапія тривожних розладів

За даними наукової медичної літератури, ­наведеними в статті, найпоширенішим психічним порушенням в осіб, ситуаційно залучених до спалаху COVID-19, є ­тривога. Причому патологічні стани тривоги слід відрізняти від здорової (непатологічної); необхідні критерії A і B, де критерій A — загальне занепокоєння з приводу ­хвороби, ­неспокій через біль та загрозу організму (тенденція до посилення соматичних відчуттів) тривалістю до 6 місяців; критерій B — занепокоєння та побоювання швидко зменшуються/зникають внаслідок належного медичного заспокоєння, незважаючи на те, що через ­деякий час ­можуть виникнути нові передчуття тривоги [47].

Рівень тривоги в осіб, ситуаційно залучених до ­спалаху COVID-19, стандартно рекомендовано визначати за частиною Опитувальника здоров’я пацієнта PHQ — Шкалою тривоги (інша назва Опитувальник із генералізованої тривоги) GAD-7 [17, 23, 41].

Відповідно до інструкції досліджувана особа має прочитати сім запропонованих тверджень й оцінити, як ­часто за ­останні два тижні її турбували описані проблеми, обравши для відповіді один із чотирьох варіантів: ніколи — 0 балів; ­декілька днів — 1 бал; ­більшу частину часу — 2 бали; ­майже щодня — 3 бали (табл. 4). Загальний результат за шкалою GAD-7 може ­становити від 0 до 21 бала, а суми 5, 10 та 15 балів є початковими пунктами для ­визначення легкої, помірної та тяжкої тривоги відпо­відно. У разі скринінгу тривожних розладів рекомендова­ною межею здоров’я/патологія є 10 балів [47].

Таблиця 4. Опитувальник із генералізованої тривоги GAD‑7

Таблиця 4. Опитувальник із генералізованої тривоги GAD‑7

Із пороговою оцінкою 10 балів шкала GAD-7 має чутли­вість 89 % і специфічність 82 % для діагностики генера­лізованого тривожного розладу (ГТР). Опитувальник GAD-7 також досить добре визначає наявність і тяжкість трьох інших поширених тривожних розладів — ­панічного розладу (чутливість 74 %, специфічність 81 %); соціального тривожного розладу (чутливість 72 %, специфічність 80 %); посттравматичного стресового розладу (чутливість 66 %, специфічність 81 %) [47, 48].

Оптимальною тактикою лікування пацієнтів із тривожними розладами, зокрема асоційованими з COVID-19, відповідно до міжнародних стандартів терапії є поєд­нання фармако- та психотерапії [49, 50].

За стандартом якості лікування тривожних розладів Національного ­інституту охорони здоров’я та ­клінічного вдосконалення Великої Британії (NICE, 2014) QS53, психо­терапія є першою лінією лікування незалежно від інтенсивності методу втручання, а призначення бензо­діазепінів або нейролептиків за браку специфічних клінічних причин обмежене [51].

Рекомендації Всесвітньої федерації товариств біологічної психіатрії (WFSBP) визначають прегабалін разом із селективними інгібіторами зворотного захоплення серо­тоніну (СІЗЗС) та селективними інгібіторами ­зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) препа­ратом першого вибору в терапії ГТР [52].

У клінічній настанові з терапії тривоги для дорослих Національної служби охорони здоров’я Великої Бри­танії (NHS) окремо зауважується, що прегабалін можна призна­чати за браку терапевтичної відповіді на СІЗЗС/СІЗЗСН або як першу лінію лікування, особливо в пацієнтів з інтелектуальною недостатністю [53].

Дані вторинного аналізу клінічних досліджень засвідчили переваги застосування прегабаліну над СІЗЗС і СІЗЗСН щодо економічної ефективності у пацієнтів із ГТР, рефрактерних до приймання бензодіазепінів [54].

Результати піврічного дослід­жен­ня пацієнтів із хро­ніч­ним ГТР довели більшу економічну доцільність застосування прегабаліну порівняно з будь-яким антидепресантом чи бензодіазепіном [55].

Важливою є швидкість настання клінічно значущого ефекту прегабаліну при ГТР: прегабалін вже до 4-го дня терапії перевершував венлафаксин і плацебо щодо ­редукції симптоматики, діючи одночасно на психічні й ­соматичні (кардіоваскулярні, респіраторні, м’язові, гастроінтести­нальні тощо) симптоми тривоги [56, 57].

Клінічне поліпшення протягом перших двох тижнів ліку­вання прегабаліном підвищувало ймовірність позитивної клінічної відповіді в 5,3 раза [58].

Прегабалін (150-600 мг/добу) здатний ефективно редукувати не лише прояви ГТР, включно з інсомнією, ­зокрема у пацієнтів віком 65+, але й симптоматику коморбідних депресивних станів різних ступенів тяжкості (від легких до тяжких) [56, 59-61].

Слід пам’ятати, що швидке припинення приймання прегабаліну (особливо у високих дозуваннях) може супроводжуватися синдромом скасування у вигляді посилення тривоги, неспокою, дратівливості, нервозності, інсомнії та рецидиву основних симптомів ГТР [62].

Але, власне, прегабалін ефективний для полегшення проявів синдрому скасування бензодіазепінів із подальшою відмовою від них у понад половини пацієнтів та проявів алко­гольного абстинентного синдрому з подовженням періоду утримання від алкоголю [63-65].

Висновки

Будь-який масштабний спалах небезпечної інфекції чинитиме негативний вплив на людей і суспільство. ­Сучасна пандемія COVID-19 супроводжується поширеною «інфо­демією» та очікуваною прийдешньою «епідемією» паніки, передбачувано спричиняючи суспільні психологічні реакції, такі як напруга, тривога та страх, ­втрата орієнтирів і планів на майбутнє, що може призводити до гострої реакції на стрес, посттравматичного стресового розладу, депресії, інших емоційних розладів, і як наслідку — зростання аутоагресивних дій аж до суїциду. Ситуативна залученість до пандемії COVID-19 широких верств населення може зумовити: появу нових психіатричних симптомів в осіб, які раніше не мали психічних хвороб; погіршення стану тих, хто страждає на такі захворювання; дистрес у доглядальників пацієнтів із психічними та сома­тичними недугами. Вона має серйозні згубні наслідки для життєдіяль­ності, соціального життя, економічного ландшафту та політичної стабільності.

Критичними напрямами для зміцнення стратегії психічного здоров’я під час спалаху COVID-19 є: ідентифікація груп підвищеного ризику; поліпшений скринінг ­психічних розладів; психологічні втручання; підтримка залучених до спалаху коронавірусної хвороби медичних працівників; надання точної та повної інформації; інтеграція медичних і громадських ресурсів.

Дієвою є модель психологічного втручання, що ­інтег­рує лікарів, психіатрів, психологів і соціальних працівни­ків в інтернет-платформи для здійснення ­психологічного втручання щодо пацієнтів, їхніх сімей і медичного пер­со­налу. Такі дії мають ґрунтуватися на всебічному оціню­ван­ні чинників ризику, які призводять до психологічних проб­лем, зокрема погане психічне здоров’я до кризи, побоювання, травмування себе та членів родини, ­небезпечні для життя обставини, паніка, відрив від близьких та низький дохід домогосподарств.

Найпоширенішим психічним порушенням серед осіб, ситуаційно залучених до спалаху COVID-19, є тривога, рівень якої стандартно рекомендовано визначати за шкалою GAD-7. Оптимальною тактикою лікування ­пацієнтів із тривожними розладами, зокрема асоційованими з COVID-19, є поєднання психотерапії та ­фармакотерапії. СІЗЗС, СІЗЗСН і прегабалін — препарати першого вибору для лікування тривожних розладів. Завдяки швидко­дії, позитивному впливу на сон, соматичні компоненти тривоги, больовий синдром та прояви депресії прегабалін (150-600 мг/добу) рекомендований до широкого застосування у пацієнтів із тривогою у загальномедичній практиці, зокрема як засіб терапії першої лінії у ­пацієнтів з інтелектуальною недостатністю, резистентністю до інших анксіолітиків.

Отже, нинішню «епідемію» тривоги треба долати за допомогою біопсихосоціальних підходів. Ми, ­психіатри, маємо підтримувати та навчати наших пацієнтів і громадськість загалом боротися зі стресом, нагадуючи про швидко­плинність епідемій — від іспанського грипу (1918) аж до вірусу лихоманки Ебола (2013) або вірусу Зіка (2016). Пандемія COVID-19 має спонукати нас бути більш підготовленими та стійкими до неминучих майбутніх загроз і берегти психічне здоров’я.

Література

1. Zarocostas J. How to fight an infodemic. The Lancet. 2020 Feb 29. Vol. 395, № 10225. 676 р.

2. Cinelli M., Quattrociocchi W., Galeazzi A. et al. The covid-19 social media infodemic. arXiv preprint arXiv:2003.05004. 2020 Mar 10.

3. Hua Z., Yangb Z., Lib Q. et al. Infodemiological study on ­COVID-19 epidemic and COVID-19 infodemic. (Preprint· February 2020. DOI: 10.20944/preprints202002.0380.v3).

4. Чабан О. С., Хаустова О. О., Жабенко О. Ю. Ситуаційна соціокультурна тривога: сучасні провокації та їх психосоматичні розв’язання. НейроNews. 2010. Вип. 4. С. 10-15.

5. Costa K. The Cause Of Panic At The Outbreak Of Covid-19 In South Africa–A Comparative Analysis With Similar Outbreak In China And New York. Center for Open Science; 2020 Mar 9. (Preprint DOI 10.31730/osf.io/sy54p).

6. Ho C. S. Mental Health Strategies to Combat the Psychological Impact of COVID-19 Beyond Paranoia and Panic. Article in Press | ‘Online First’ Access. URL: http://www.annals.edu.sg/pdf/special/COM20043_HoCSH_2.pdf.

7. Bao Y., Sun Y., Meng S. et al. 2019-nCoV epidemic: address ­mental health care to empower society. The Lancet. 2020 Feb 22. Vol. 395, № 10224. Р. 37-38.

8. Müller N. Infectious diseases and mental health. In: ­Sartorius N., Holt RIG, Maj M., editors. Key Issues in Mental Health. Basel: S. KARGER AG. 2014. Р. 99-113. Available at: https://www.karger.com/Article/ FullText/365542.

9. Sim K., Huak Chan Y., Chong P. N. et al. Psychosocial and ­coping responses within the community health care setting towards a natio­nal outbreak of an infectious disease. J Psychosom Res. 2010. Vol. 68. Р. 195-202.

10. Wang C., Pan R., Wan X. et al. Immediate psychological responses and associated factors during the initial stage of the 2019 coronavirus disease (COVID-19) epidemic among the general population in Сhina. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020 Jan. Vol. 17, № 5. Р. 1729.

11. Qan M. Y., Ye D. M., Dong W. et al. Changes of coping ­behavior, cognitive evaluation and emotional state of SARS in Peking people in dif­ferent periods. Chinese Mental Health Journal. 2003. Vol. 8. ­P. 515-520.

12. Xiao H., Zhang Y., Kong D. et al. Social Capital and Sleep Quality in Individuals Who Self-Isolated for 14 Days During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in January 2020 in China. Medical Science Monitor. 2020 Mar 20. Vol. 26. DOI: 10.12659/ MSM.923921.

13. Tsang H. W., Scudds R. J., Chan E. Y. Psychosocial impact of SARS. Emerg Infect Dis 2004.Vol. 10. Р. 1326-7.

14. Bobdey S., Ray S. Going viral — Covid-19 impact ­assessment: A perspective beyond clinical practice. J Mar Med Soc [serial online] 2020. Vol. 22. P. 9-12.

15. Xing J., Sun N., Xu J. et al. Xu were co-corresponding J. Study of the mental health status of medical personnel dealing with new corona­virus pneumonia. 2020. (Рreprint. doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.04.20030973).

16. Xiang Y.T., Yang Y., Li W. et al. Timely mental health care for the 2019 novel coronavirus outbreak is urgently needed. Lancet Psychiatry 2020. pii: S2215-0366(20)30046-8.

Повний список літератури, який уміщує 65 джерел, знаходиться в редакції.