Вітчизняна епілептологія:
професійні досягнення та міжнародне визнання

Закінчення. Початок у № 1 (122), 2021

Рухові захворювання як імітатори епілептичних нападів – проблеми диференційної діагностики

Тетяна Літовченко, д-р мед. наук, професорка, завідувачка кафедри невропатології Харківської медичної академії післядипломної освіти, в рамках XXІV конференції Української протиепілептичної ліги (УПЕЛ) ­представила доповідь на тему «Рухові ­захворювання як імітатори епілептичних нападів — проблеми диференційної діагнос­тики». Як зазначила авторка, діагностика пароксизмальних станів у неврології є однією з найскладніших. Особливі труднощі викликає диференційна ­діагностика епілептичних і ­неепілептичних пароксизмальних порушень. Багато епізодичних феноменів, ­як-от рухові, сенсорні, вегетативні та ­поведінкові ­функції, ­можуть ­імітувати епілепсію. Частота хибної діаг­ностики нині становить від 4,6 до 30 %. ­Неепілептичні ­пароксизмальні ­рухові розлади у 20–30 % випадків помилково діагностують як епілепсію; саме вони є частими імітаторами епілептичних нападів, і навпаки.

Міжнародна протиепілептична ліга (ILAE, 1997) визначає імітатори епілепсії (захворювання та стани, що можуть бути помилково діагностовані як епілепсія) як «захворювання (стани), клінічна маніфестація яких передбачає не пов’язані з патологічною надмірною активністю нейронів головного мозку: (а) порушення функцій ­головного мозку (запаморочення, синкопе, порушення сну, рухові порушення, транзиторна глобальна амнезія, мігрень, енурез) та (b) псевдосудоми (неепілептичні раптові епізоди зміни поведінки психогенного поход­жен­ня, що можуть поєднуватись з епілептичними нападами)».

Загальні ознаки епілептичних нападів: стереотипність (в одного пацієнта може бути кілька різних нападів, але кожен із них має стереотипні клінічні ознаки); повторюваність; короткочасність (зазвичай 1–3 хвилини); ­амнезія після нападу (якщо напад відбувається з порушенням свідомості); типові ЕЕГ ознаки (епілептиформна активність під час нападу та/або депресія ЕЕГ після нападу).

Для неепілептичних пароксизмальних рухових ­розладів характерні різкі, пароксизмальні епізоди нефізіологічних мимовільних рухів, як-от хорея, атетоз, дистонія та/або баліям (нападоподібні дискінезії) або порушення координації довільних дій і поєднані порушення координації та мимовільної рухової активності (пароксизмальна ­атаксія). Такі захворювання, як зауважила доповідачка, можуть бути як спадковими, виникати випадково (з невизначених причин), так і вторинними (внаслідок інших захворювань та патологічних станів).

Епілептичний міоклонус слід відрізняти від нормальних міоклонічних судом, як-от гіпнагогічний міоклонус, неепілептичний (підкірковий) міоклонус і ­неепілептичні, неміоклонічні явища. Пані Літовченко наголосила, що нерідко епілептичні міоклонії не фіксують пацієнти і ­вчасно не діагностують лікарі. Зокрема, епілептичні ­міоклонії можуть бути як єдиною ознакою епілептичних нападів, так і спостерігатися в структурі інших типів нападів.

­Серед ознак епілептичних міоклоній — короткі ривки (поодинокі або серійні м’язові скорочення); різна поширеність (від поодиноких груп м’язів до генералізованих посмикувань тіла); раптовий початок і кінець; відсутність у більшості випадків порушення свідомості.

Неепілептичний міоклонус має субкортикальний меха­нізм. Часто міоклонічні неепілептичні можуть ­траплятися на будь-якій стадії сну. Міоклонічні судоми, які ­постійно або виключно відбуваються в перехідному стані від неспання до сну, навряд чи можуть бути ­епілептичними. І навпаки, міоклонічні судоми, що виникають пере­важно після пробуд­жен­ня, мають, імовірно, ­епілептичне поход­жен­ня. Скорочення м’язів не супроводжується зміною біоелектричної активності та пікової хвильової ЕЕГ-­активності. За механізмом неепілептичний міоклонус може бути підкірковим, стовбуровим і спінальним. Це есенціальний міоклонус; спадково-­дегенеративні захворювання, при яких, на відміну від епілепсії, відзначають прогресуючий перебіг захворювання, наявність і пере­ва­жання в клінічній картині симптомів ­вогнищевого ­ураження головного мозку (мозочкові, ­стріопалідарні), зниження ­інтелекту; інфекційні та вірусні захворювання ­головного мозку (енцефаліт, менінгіт) — наявні ­відповідні ознаки ­гострого інфекційного захворювання, ­міоклонії в гострій стадії не розцінюють як епілепсію; синдром опсоклонус-­міоклонусу (синдром Кінсбурна), синдром танцюючих очей або міоклонічна енцефалопатія немовлят, ­міоклонус майже безперервний, хаотичний та індуко­ваний рухом (міоклонія дії); доброякісна неонатальна міо­клонія сну; міоклонус як нормальна реакція на стрімкий стрес або гіперекплексію; психогенний міо­клонус — зазви­чай сег­мен­тарний або генералізований, як правило, погіршується в разі стресу або тривоги; міо­клонус внаслідок ­інтоксикації або індукований наркотиками/алкоголем — наявні ознаки інтоксикації чи вживання відповідних речовин (при алкогольній інтоксикації симптоматика нівелюється при вживанні алкоголю); ураження ­спинного мозку.

Крім міоклоній, є низка неепілептичних рухових порушень, які необхідно диференціювати від епілепсії. Найчастіші з них — тремор, тики, мимовільні рухи. Діагноз тиків цілком клінічний і багато в чому ґрунтується на скаргах пацієнтів: можливість часткового конт­ролю рухів або локалізації, зазвичай передчуття розвитку, відчуття полегшення після закінчення епізоду. У 50–70 % випадків тики спочатку рухові з переважанням на рівні обличчя, плечей або шиї. Зазвичай тики з’являються у віці 5–7 років із ­піком розвитку в 9–11 років. На відміну від епілепсії, для тиків характерне залучення декількох груп м’язів (наприклад, поєднання моргання з намощуванням лоба, носа, знизування плечима тощо). Під час тику пацієнт не перериває звичайної рухової активності чи розмови, може за завданням лікаря відтворити гіперкінез, що ­неможливо для пацієнтів з епілепсією. У разі коротких ­стереотипних гіперкінезів за типом моргання чи прикривання очей із заведенням очних яблук для уточнення діагнозу необхідне проведення ЕЕГ-відеомоніторингу (одночасна поява «гіпер­кінезу» і генералізованої пік-хвильової активності свідчить про наявність абсансної епілепсії). Також потрібно провести ЕЕГ із провокаційними пробами. Як зауважила пані Літовченко, до оcтаточного ­встановлення діаг­нозу не можна призначати лікування протиепілептичними препаратами (ПЕП) ex juvantibus.

Проблему диференційної діагностики епілепсії також може становити сімейний пароксизмальний дистонічний хореоатетоз (пароксизмальна некінезіогенна дискінезія, пароксизмальна некінезіогенна дистонія, синдром ­Маунта—­­Ребека) — неепілептичний гіперкінетичний ­розлад руху, пов’язаний із хромосомою 2q35. ­Захворюванню притаманні епізоди мимовільних хореоформних і дистонічних рухів, балізму з початком у дитячому віці. Рухові напади досить тривалі — від 30 хвилин до декількох ­годин, водночас між нападами у дитини не виникає жодної рухової чи іншої патології. Частота нападів — до декількох ­разів на тиждень. Порушення свідомості під час нападів не буває, ЕЕГ під час нападу та після нього залишається незмінною. Напади можуть спричинятися різними чинниками (кофеїн, алкоголь, емоції). На відміну від епілептичних (при лобній епілепсії), такі напади майже в усіх пацієнтів полегшуються або зникають після короткого періоду сну.

Для епізодичної атаксії 1-го типу характерні короткі епізоди атаксії, дизартрії та титубації (грубого тремору) голови. Тригером нападу можуть бути раптові рухи, емоції або інтеркурентні захворювання. Цей епізод атаксії триває від декількох секунд до хвилин. Крім того, у хворих між атаками може виникати безперервна міокімія (часто), краще помітна під повіками при заплющених очах, або безперервні рухи пальців із боку на бік, ­помітні при витягнутих руках. Частота нападів щоденна, від 1–2 до кількох разів на добу. Хвороба дебютує в середньому дитячому віці та триває протягом життя. ЕЕГ малоінформативна (часто з патологічними феноменами). ­Епізодична атаксія — це рідкісні аутосомно-домінантні розлади — каналопатії, при яких можуть поєднуватися рухові розлади та епілепсія. Майже у 10 % випадків за ­епізодичної атаксії 1-го типу наявні фокальні епілептичні напади можуть еволюціонувати у двобічні тоніко-клонічні судоми.

Стереотипії (маньєризм) — повторювані рухи, пози або висловлювання, які можуть бути простими (хитання тіла, удари головою) чи складними (складні рухи пальцями або розгинання/згинання зап’ястя). Вони можуть бути первинними чи вторинними (пов’язані з аутизмом, порушенням інтелекту та іншими розладами). ­Тож відрізнити стереотипії від епілептичних автоматизмів ­можливо за характерними рухами і відсутністю епілептичних ЕЕГ-фено­менів. Епілептичні автоматизми спостерігаються на тлі змін усвідомлення, зазвичай поєднуються з іншими типами епілептичних нападів. Зокрема, епілептичні ­автоматизми можуть виникати при збереженому ­усвідомленні, при вогнищах у недомінантній скроневій частці, однак у такому разі наявні характерні інші ознаки ураження скроневої частки.

Можна виділити тільки деякі загальні риси неепілептичних пароксизмальних порушень, зокрема: наявність провокуючого чинника (здебільшого); невідповідність схеми нападу типовим ознакам основних епілептичних нападів і патофізіологічних механізмів їхнього розвитку; виражений емоційний компонент (часто); відсутність пост­судомної сплутаності свідомості та сну (якщо не існу­ють будь-які конкретні соматичні або метаболічні причини); немає характерних змін на ЕЕГ в інтеріктальний період, типових патернів епілептичного нападу під час пароксизму і змін у структурі ЕЕГ після нападу; наявні соматичні, неврологічні, психічні захворювання, ­розлади особистості та поведінки, які можуть призвести до неепі­лептичних пароксизмальних порушень.

Після встановлення діагнозу «епілепсія» ­призначають ПЕП широкого спектра дії, що не мають негативного впливу на когнітивні функції та не потребують тривалого титрування дози. Тож препаратом вибору може бути леветирацетам, що ефективний за більшості епілептичних нападів, може ефективно застосовуватися у дорослій і дитячій практиці, не викликає агравації нападів (на відміну від карбамазепіну, барбітуратів тощо), дієвий у разі міоклонічних нападів, має ­мінімальні побічні дії, може бути відразу призначений у ­терапевтичній дозі (для дорослих — 1000 мг/добу). Леветирацетам ефективний при леводопа-індукованих дискінезіях і цілій низці інших рухових порушень, а також при поєднанні епілеп­сії з руховими порушеннями.

Ранні епілептичні енцефалопатії у дітей: причини, особливості перебігу та наслідки

Людмила Кирилова, д-р мед. наук, керівниця від­ділення психоневрології для дітей із перинатальною ­патологією і орфанними захворюваннями ДУ «­Інститут педіат­рії, акушерства і гінекології імені академіка О. М. Лук’янової НАМН України», президентка Асоціації дитячих неврологів України, у своїй доповіді «Ранні епілептичні енцефалопатії у дітей: причини, особливості перебігу та наслідки» зазначила, що епілептичні енцефалопатії — вкрай тяжкі форми епілепсій, які призводять до когнітивних і поведінкових порушень, зокрема до соціального та кому­нікативного дефіциту, стереотипної поведінки й ознак ­аутизму. Нині виділяють вікозалежні, гене­тичні та недиференційовані епілептичні енцефалопатії.

Згідно з новим визначенням Міжнародної проти­епілептичної ліги (ILAE, 2017) епілептичні енцефалопатії — це генетично зумовлені стани, при яких виникає прогресивне порушення церебральних функцій дитини внаслідок генетичної мутації на додаток до негативного впливу епілептичної активності на її розвиток. ­Основними формами епілептичних енцефалопатій є: рання інфантильна епілептична енцефалопатія (синдром Отахара); рання міоклонічна енцефалопатія; злоякісна епілепсія дитинства з мігруючими парціальними судомами; синдром Веста; синдром Драве; синдром Леннокса–Гасто; синдром Ландау–Клеффнера; епілептичні енцефалопатії з подовженою спайк-хвильовою активністю уві сні; синдром Дузе. Кожну зі згаданих форм діагностують на підставі патогномонічних для неї нападів і характерних змін на ЕЕГ.

Як зауважила пані Кирилова, ранні епілептичні ­напади призводять до порушення таламо-кортикальних провідних шляхів і активують збуджувальні синапси, що сприя­ють порушенню синаптичної пластичності й розвитку симптомів РАС. Серед причин епілептичних енцефалопатій слід виділити такі зміни, як: структурні (гіпоксично-­ішемічне ураження, крововиливи, уроджені вади, ­інфекції та ін.); метаболічні (некетотична гіпергліцинемія, ацидурії, мітоходріальні захворювання, порушення циклу моче­вини та ін.); імунні та генетичні (моногенні синдроми, хромосомні аномалії та ін.).

Розвиток ранньої інфантильної епілептичної енцефало­патії можливий і при інших генетичних станах: комплексі туберозного склерозу (гени TSC1, TSC2), дефіциті транс­портера глюкози GLUT1, гліциновій ­енцефалопатії, синдромі Айкарді–Гутьєреса і у хлопчиків із мутацією гена MECP2. Отже, рання епілептична енцефалопатія — це гене­тичний гетерогенний стан, який може бути зумовлений різними видами поломок у генах. Нині відомо про понад 150 генів, пов’язаних із розвитком ­епілептичних енцефалопатій, про 85 моногенних форм ранніх епілептичних енцефалопатій, близько 5 тис. генів-канди­датів на роль у патогенезі цих станів. Зокрема, 30 % усіх форм епілеп­сій зумовлені саме генетичними поломками, 400 хромосомних поломок і порушень балансу пов’язані з розвитком нападів. Якщо своєчасно усунути цей дисбаланс, провести ранню діагностику й адекватну терапію розладу ­аутистичного спектра (РАС) і епілептичної енцефалопатії, не чекаючи появи тяжких клінічних симптомів, то можливо, на думку доповідачки, досягнути позитивного результату в цих дітей. Цілеспрямована (­таргетна) терапія ­розроблена для 35 різноманітних генетичних форм епілептичної енцефалопатії. ­Однією з основних цілей молекулярно-генетичної діагностики при епілептичній енцефало­патії та РАС є встановлення патологічних мутацій, для яких існує лікування з доказовою або передбачуваною ефективністю, так звана таргетна терапія.

Наприклад, ламотриджин за без судомних форм епілептичної енцефалопатії не лише блокує ­епілептиформну активність, але і запобігає порушенню когнітивних функцій, а також поліпшує пам’ять, мовленнєві, ­комунікативні та пізнавальні функції.

Леветирацетам як препарат, який за механізмом дії принципово відрізняється від інших антикольвунсантів (зв’язування з протеїном SV2A синапсів мозку), часто має неперевершений позитивний вплив за ранніх епілептичних енцефалопатій із міоклонічними нападами, у разі резистентності до інших препаратів.

Насамкінець пані Кирилова підсумувала, що ­епілептичні енцефалопатії — це генетично і клінічно гетерогенна ­група розладів розвитку, при яких мутації в генах призводять до виникнення резистентних епілептичних нападів і пато­логічної активності на ЕЕГ. Генетичне тестування за епілептичних енцефалопатій має відбуватися якомога ­раніше, оскільки своєчасний підбір таргетної терапії може в багатьох випадках допомогти купірувати напади і зберегти когнітивні функції. Леветирацетам має бути препаратом вибору при міоклонічних формах епілептичної енцефалопатії, а для дітей старше трьох років за фокальних ­нападів, когнітивних розладів і РАС — ламотриджин.

Вплив протиепілептичних лікарських засобів на розлади поведінки у дітей та підлітків

Ігор Марценковський, канд. мед. наук, старший науко­вий співробітник, завідувач відділу психічних розладів дітей та підлітків ДУ «Інститут психіатрії МОЗ ­України», керівник секції дитячої та підліткової психіатрії ­Асоціації психіатрів України, представив у рамках конференції до уваги слухачів доповідь «Вплив протиепілептичних лікарських засобів на розлади поведінки у дітей та підлітків: клінічна типологія афінних до терапії розладів».

Психічні розлади у дітей характеризуються поліморбідністю, маніфестацією окремих розладів у різні ­періоди протягом життя, високим рівнем коморбідності неврологічних і психічних розладів. Розлади поведінки можуть бути зумовлені: депресивними розладами (рекурентна депресія, біполярна депресія, дистимія); маніакальними (гіпоманіакальними), змішаними афективними станами при біполярному розладі; тривожними розладами; розладами з дефіцитом уваги та гіперактивністю (РДУГ); епілепсіями (складні парціальні напади, коморбідні розлади); складними тикозними розладами (при розладах Туретта); шизофренією; специфічними поведінковими розладами (повторювана поведінка, аутоагресивна та агресивна поведінка, поведінка уникнення при сенсорному перевантаженні чи гіпосенсорних порушеннях).

Наприклад, поширеність поведінкових розладів при криптогенних та симптоматичних епілепсіях у дітей становить 28,6 і 58,3 % відповідно. До того ж більш ­поширені поведінкові розлади серед дітей з епілепсією, ніж у загальній попу­ляції. Можливі кілька пояснень ­взаємозв’язку між епілеп­сіями та розладами поведінки:

1. Епілепсії та розлади поведінки не мають причинно-­наслідкового взаємозв’язку, єдиного етіопатогенезу, що потребує подвійної діагностики.

2. Розлади поведінки є наслідком психічної травматизації через збільшення психосоціальних проблем (наприклад, стигматизація, знецінення, зміна способу життя), пов’язаних із діагностикою епілепсії, появою епілептичних нападів, зміною патерну відносин у родині.

3. Повторювані епілептичні напади внаслідок нейробіо­логічного ушкод­жен­ня мозку безпосередньо зумовлюють розлади розвитку (епілептиформний регрес, медіобазальний склероз), що супроводжується розладами поведінки.

4. Психічні розлади, наприклад рекурентні депресії, біполярний афективний розлад, РДУГ, зумовлені ним особливості нейро­трансмісії мозку підвищують його уразливість для розвитку епілепсій.

5. Як епілепсії, так і психічні розлади зумовлені загальними проявами аномалій розвитку мозку, його нейро­транс­мітерних систем, кіркових дискінезій.

Як зауважив пан Марценковський, відповідь на терапію ламотриджином виявляють за розладів ­поведінки, спричинених епілептичним процесом (за епілепсії, епілептичної енцефалопатії), емоційною дисрегуляцією в межах органічного дизонтогенезу (за депресій, манії, змішаних станів), розладами нейророзвитку (за енцефало­патії розвитку, первазивних розладів розвитку), у разі поліморбідних розладів при деяких варіантах генетичного полі­морфізму. Окремі ПЕП (солі вальпроєвої кислоти, карбамазепін і ламотриджин), як і солі літію, належать до групи стабілізаторів настрою. Розрізняють стабілізатори ­настрою (карбамазепін, солі вальпроєвої кислоти), ефективніші за маній, — «стабілізатори зверху» і лікарські засоби, ефективніші за депресій, — «стабілізатори знизу» (ламотриджин).

Ламотриджин отримав схвалення Управління з конт­ролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (FDA) і Європейського агентства з лікарських засобів (EMA) щодо лікування і профілактики біполярної депресії. Часто ламотриджин off-label (за межами ­офіційно затверджених FDA показань) також застосовують при ­різних психічних розладах: ­для лікування ­мігрені, нейропатичного болю, фіброміалгії; для подолання резистентності до антидепресантів при уніполярних терапевтично резистентних депресіях; для ауг­ментації антипсихотичної дії антипсихотиків, зокрема клозапіну; для корекції ­деяких поведінкових розладів (дратівливості, агресивності, імпуль­сивності) при епілепсіях, депресіях, РДУГ. Змен­шуючи вивільнення глутамату та інших збуджуючих ­амінокислот, вказаний лікарський засіб знижує NMDA-­опосередковану ексайтотоксичність, стимулює секрецію нейротрофічного (BDNF) фактора мозку.

Доповідач звернув увагу слухачів на те, що нині дискусійним є застосування ламотриджину off-label при ­рекурентних депресіях, але деякі експерти припускають можливість його використання для аугментації в разі ­депресій, резистентних до терапії антидепресантами, при епілепсіях чи педіатричних депресіях.

Результати масштабного конт­рольованого 12-­місячного дослід­жен­ня ламотриджину, яке мало дизайн, ­наближений до реальної клінічної практики, не продемонструвало його ефективності при межових розладах особистості (Crawford et al., 2018). Автори цього дослідження не рекомендують ламо­триджин для пацієнтів із межовим розладом особис­тості. Натомість невеликі конт­рольовані дослід­жен­ня ламо­триджину за межових розладів особистості ­засвідчили його терапев­тичну ефективність порівняно з плацебо (Reich et al., 2009; Leiberich et al., 2008; Tritt et al., 2005).

Ламотриджин демонстрував вищу афінність до поведін­кових розладів у пацієнтів із вищим рівнем емоційної ­нестабільності, імпульсивності, депресивних і гіпоманіакальних епізодів в анамнезі, що може ­свідчити про комор­бідність із БАР (Crawford et al., 2018; Reich et al., 2009; Leiberich etal., 2008; Tritt et al., 2005).

Доповідач додав, що ламо­триджин може бути ефективний при РДУГ у педіатричних ­пацієнтів з епілепсіями, а також при епілепсіях. Ламотриджин не лише знижує частоту, ­інтенсивність та тривалість судом, а й поліпшує когнітивне функціонування, зокрема проблемно-вирішувальну поведінку і моторні функції у пацієнтів з епілеп­сією. ­Вказаний препарат має перевагу над іншими ПЕП при менеджменті епілепсії у пацієнтів із РДУГ. Опубліковані результати численних конт­рольованих досліджень застосування ПЕП при поведінкових розладах у ­пацієнтів з ­епілепсією, епілептичною енцефалопатією, первазивними ­розладами розвитку (РАС), різних варіантах емоційної ­дисрегуляції при біполярному, гіперкінетичному (РДУГ), ­органічному дизонтогенезі, межовому розладі особистості. Є нагальна потреба в проведенні ­подальших дослід­жен­ь для розроблення рекомендацій щодо диференційованого застосування: ламотриджину, ­карбамазепіну, ­солей вальпроєвої кислоти при розладах поведінки епілеп­тичного ґенезу; ламотриджину і атипових антипсихотиків (рисперидону, арипіпразолу, кветіапіну) при первазивних розладах розвитку; ламотриджину і психостимуляторів (метил­фенідату) при РДУГ, ламотриджину і стабілізаторів настрою (солей літію, солей вальпроєвої кислоти, ­кветіапіну) при фазній дисрегуляції настрою та біполярних депресіях.

Значення мініінвазивних нейрохірургічних втручань при лікуванні тяжких форм епілепсії

Костянтин Костюк, д-р мед. наук, завідувач відділення функціональної нейрохірургії ДУ «Інститут ­нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова НАМН України», віцепрезидент УПЕЛ, у своїй доповіді «Значення мініінвазивних нейрохірургічних втручань при лікуванні тяжких форм епілепсії» розповів про сучасний підхід до хірургічного лікування епілепсії. Як зазначив доповідач, чим раніше з моменту встановлення фармакорезистентності проведене хірургічне втручання, тим вищою є ефективність.

Оптимальна нейрохірургічна тактика полягає у дотриманні балансу між високою імовірністю конт­ролю над епілептичними нападами та низькому ризику психоневро­логічних ускладнень.

До умов високої ефективності хірургічного втручання належать: резекція епілептичного фокусу; ­блокування поширення епілептичної активності; унеможливлення появи неврологічного дефіциту або посилення вираженості вже наявного. Умовно хірургічні втручання при епілепсії можна розділити на два види: резекційні та функціональні операції. Резекційні втручання мають на меті видалення морфологічного вогнища з первинним епілепто­генним фокусом та зменшення загальної кількості нейронів зі зміненою біоелектричною активністю. ­Зокрема, це: передня скронева лобектомія, селективна гіпокам­пектомія, топектомія (резекція епілептичного фокусу), мультилобарна резекція. Метою функціональних операцій є відключення епілептичного фокусу від інших мозкових структур. ­Це калозотомія; ­електростимулюючі операції (VNS, DBS, коркова стимуляція); стерео­таксичні абляції (радіочастотна, лазерна, Laksell Gomma Knife), субпіальна транс­секція.

Мініінфазивні нейрохірургічні втручання ­застосовують при лікуванні епілепсії — нейростимуляція та аблятивні втручання.

Показаннями до нейростимулюючих операцій є:

• Відсутність епілептичного фокусу, який би можна було видалити мікрохірургічним способом.
• Незначна ефективність або неефективність резекційних втручань, калозотомії.
• Генералізована, мультифокальна епілепсія.
• Дифузне однобічне ураження головного мозку за умови відсутності конт­рлатерального геміпарезу.
• Генералізована форма синдрому Леннокса–Гасто у дітей за умови дроп-атак.
• Рідкі клініко-електрофізіологічні синдроми.
• Туберозний склероз.

Показаннями до стереотаксичних абляцій є:

• Локалізація фокальної кортикальної дисплазії у перивентрикулярній або у функціонально-важливій ділянці мозку (н/п моторна кора, центри мови).
• Гамартома гіпоталамуса як причина геластичної ­епілепсії.
• Локальні деструкції (медіанний скроневий склероз, калозотомія та ін.).

Пан Костюк наголосив, що хірургічні втручання мають бути частиною комплексної програми допомоги хворим на епілепсію. Запорокую ефективності хірургічних втручань є саме мультидисциплінарний підхід, а також ­достатня підготовка та досвід нейрохірургів. Пріоритетним ­видом хірургічного лікування є резекційні операції, особ­ливо, коли йдеться про хірургію дитячої епілеп­сії. Міні­інвазивні втручання мають виконуватися хворим на фармакорезистентну епілепсію за умови відсутності показів до резекційних операцій або високому ризику ­ускладнень. Сучасні технологічні досягнення надають можливість проводити різноманітні мініінвазивні хірургічні втручання з високою ефективністю та безпечністю.

Вплив протиепілептичних препаратів на фертильність у чоловіків

Юрій Горанський, д-р мед. наук Одеського ­державного медичного університету представив доповідь на тему «Вплив протиепілептичних препаратів на фертильність у чоловіків». Як зазначив доповідач, сучасні принципи лікування епілепсії мають на меті не лише зменшити кількість нападів і досягти медикаментозної та клінічної ремісії, але й покращити якість життя хворого на епілепсію.

Одним із чинників, що має вплив на якість життя пацієнтів, є функціонування репродуктивної системи, який важливий як для жінок, так і для чоловіків. Репродуктивна й сексуальна дисфункції типові для хворих, які страждають від епілепсії, і не диференціюються за статевою ознакою. Відомо, що рівень народжуваності знижений як у жінок з епілепсією, так і в чоловіків. Частково це можна пояснити зниженням рівня шлюбів, хоча рівень народжуваності також є нижчим в одружених осіб з епілепсією порівняно із загальною популяцією.

Для вивчення світового досвіду впливу ПЕП на ­статеві функції та фертильність у чоловіків і відбору медикаментів із найменшою негативною дією на ці функції було проведено пошук статей і резюме у базах даних ресурсів MedLine, The Cochrane Library, Scopus, Google scholar із використанням таких ключових слів, як fertility, male fertility, men fertility, antiepileptic drugs, epilepsy, sex hor­mones, sperm parameters, sexual and reproductive health, sexual function. Зі знайдених статей було відібрано 17 джерел, що найбільше відповідали критеріям пошуку та меті й завданням огляду.

Частота випадків гіпосексуальності й зниженої ­потенції в чоловіків з епілепсією варіює від 38 до 71 %. Про порушення статевого потягу й збуд­жен­ня йшлося в 30–60 % випадків хворих на епілепсію. Близько третини сексуально активних чоловіків з епілепсією мають труднощі з ерекцією або еякуляцією. Як визначено з опитування за допомогою стандартизованих анкет, зниження лібідо або потенції виникає приблизно у 20 % чоловіків з епілепсією. Результати попередніх досліджень, у яких використовували переважно структуровані або неструктуровані інтерв’ю, засвідчили більш високу частоту — від 38 до 71 %. Аномальний аналіз сперми, включно зі зменшенням її кількості, аномальною морфологією або порушенням моторики, фіксували в 90 % пацієнтів чоловічої статі з епілепсією.

Етіологія цих дисфункцій багатофакторна, оскільки сама епілепсія, а також препарати для її лікування ­чинять суттєвий вплив на функціонування репродуктивної системи. До того ж супутня терапія лікарськими ­засобами також нерідко зумовлює розвиток сексуальної ­дисфункції.

Серед чинників ризику основними є: наявність у хворих різних захворювань, а саме серцево-судинних, ендокринних, психічних, неврологічних, вплив релігійних і соціальних компонентів. За даними досліджень, ензим-­індукуючі ПЕП (наприклад, карбамазепін і фенітоїн) зменшують рівень біологічно активного тестостерону ­через пригнічення синтезу тестостерону в монадах і підвищення ­продукції в печінці глобуліну, що зв’язує статевий гормон. Вальпроєва кислота не є індуктором ферментів печінки, тому раніше вважали, що вона не має суттєвого впливу на репродуктивну ендокринну ­систему чоловіків (Isojärvi etal., 1990). Хоча більш прискіпливе дослід­жен­ня її впливу на статеві функції спростувало цю думку. Із ПЕП, що нині широко застосовують для ­лікування епілепсії, най­більше вивчено вплив на фертильність у чоловіків вальпроєвої кислоти. Вона діє негативно на статеві функції та зазвичай не рекомендована більшістю дослідників для призначення ­чоловікам репродуктивного віку, а також підліткам .

Протягом тривалого часу науковці вивчають у численних дослід­жен­нях вплив ПЕП на статеві функції, проте сьогодні можна стверджувати, що ще бракує достатньої інформації щодо впливу цих засобів на фертильність у пацієнтів чоловічої статі з епілепсією. Це визначає ­потребу в проведенні надалі досліджень, спрямованих на встановлення впливу цих препаратів на фертильність чоловіків, а не тільки жінок. Також є нагальна потреба в узагальненні вже наявних даних досліджень щодо дії низки протиепілептичних препаратів на фертильність у пацієнтів чоловічої статі з епілепсією.

Наприкінці свого виступу пан Горанський наголосив, що при призначенні пацієнтам з епілепсією ПЕП необхідно брати до уваги вплив цих медикаментів на фертильність, надаючи при цьому перевагу тим лікарським засобам, які мають найменшу негативну дію на гормональний фон і статеві функції, на зразок леветирацетаму, ламо­триджину й окскарбазепіну.

Взаємозв’язок епілепсії із супутніми захворюваннями

Лідія Мар’єнко, д-р мед. наук, професорка кафедри неврології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, керівниця Львівського обласного протиепілептичного центру, виступила з доповіддю «Взаємозв’язок епілепсії із супутніми захворюваннями». Доповідачка розповіла, що коморбідність — це будь-яка чітка додаткова сутність, що існувала або може виникнути протягом клінічного перебігу ­основного захворювання, що вивчається у пацієнта.

При епілепсії коморбідність можна систематизувати як:

• Етіологічну — захворювання, які стали причиною розвитку симптоматичної епілепсії як другої ­хвороби, і які співіснують з нею.
• Патогенетичну (спільні патофізіологічні механізми) — психіатричні розлади, головні болі.
• Випадкову — захворювання, етіологічно і патогенетично не пов’язані з розвитком епілепсії.
• Коморбідність-ускладнення епілепсії і/або її лікування.

Упродовж перебігу і, відповідно, лікування епілепсія може «обростати» супутніми патологічними станами різного поход­жен­ня. З іншого боку, поєднання декількох захворювань може підвищувати ризик розвитку ­епілеп­сії.

Наприклад, серед 404 хворих віком від 18 до 78 років хронічну соматичну коморбідність фіксували пере­важно у пацієнтів зі структурною епілепсією (більше із судинною і посттравматичною) — у 74,6 %; серед пацієнтів з епілепсією невідомої етіології — у 67,7 %; із генетичною/ідіоматичною — у 42,1 %. Кількість супутніх захворювань наростала з віком (як і загалом у популяції). Тож у пацієнтів з епілепсією після 60 років соматичну коморбідність виявляли у 100 % випадків.

Єдиним статистично достовірним чинником, який має зв’язок із фармакорезистентністю епілепсії незалежно ­від її етіології, є коморбідна патологія травної системи. Вона зумовлює необхідність ретельного вивчення соматичного стану пацієнта. Як зауважила пані ­Мар’єнко, для пацієнтів із преморбідним ураженням травної ­системи, особливо печінки, для запобігання розвитку фармакорезистентності можна рекомендувати ПЕП (відповідно до показань) без потенційно гепатотоксичного впливу, надаючи перевагу лікам, які мають незначний вплив на ферментативну функцію гепатоцитів, мало зв’язу­ються з білками плазми і елімінуються переважно через нирки (леветирацетам, топірамат, габапентин).

Також було виявлено статистично достовірний ­зв’язок між розвитком МРТ-негативної епілепсії (невідомої етіо­логії) із хронічною патологією ЛОР-органів (­синусити, тонзиліт, поліпоз носових ходів, отит та ін.), що може свідчити про їхній інфекційно-алергічний вплив на ­процес епілептогенезу без виникнення явних структурних змін головного мозку. Запалення є критичним модулятором збудливості ­мозку. Епілептичні напади, що спостерігаються в осіб зрілого віку, не є безпосередньо наслідком запалення як ­такого, а опосередковано — довготривалими наслідками гострої запальної реакції на не зрілий мозок у дитинстві та подальшої траєкторії розвитку. Розуміння того, як ­чинники навколишнього середовища (наприклад, ­інфекція, травма на ранньому етапі життя) взаємодіють із генетикою для сприяння епілептогенезу, залишається досі у зародковому стані.

Хоча збільшуються докази того, що запалення та епілепсія мають складні взаємодії. Мікроглія та астроцити — основні запальні клітини нервової системи, які беруть участь у патогенезі епілепсії, що включає активацію мікроглії М1, вивільнення прозапальних чинників і стимулювання проліферації реактивних астроцитів, які ­своєю чергою утворюють гліальні рубці та іноді викликають склероз гіпокампа. Розуміння нейробіології запалення в епілептогенезі сприятиме розробленню нових біо­маркерів для кращого скринінгу пацієнтів із ризиком епілепсії та нових терапевтичних цілей як для профілактики, так і для лікування епілепсії.

Через доведений ­зв’язок між хронічною патологією ЛОР-органів і розвитком епілепсії слід активно ­виявляти і проводити лікування коморбідних оториноларингологічних захворювань у пацієнтів з епілепсією. У 42 % хворих ­виявлено коморбідні головні болі різних типів і видів стосовно часу виникнення епілептичних нападів.

Також доповідачка акцентувала на тому, що для уникнення потенціації побічних дій антиконвульсантів і погіршення стану соматичного та психічного здоров’я паці­єнтів, при виборі ПЕП обов’язково треба брати до уваги наявність соматичних супутніх захворювань.

Загалом учасники конференції відзначили актуальність представлених під час заходу доповідей і дали високу ­оцінку його організації та змістовності проведення. До­свідчені фахівці різних галузей мали змогу як поділитись власними науковими і практичними напрацюваннями, так і узяти участь у дискусіях та майстер-класах, а також поспілкуватися на нагальні теми в царині епілептології. ­Доповіді конференції доступні на сайті УПЕЛ за ­адресою http://ulae.org.ua.

Підготувала Лариса Мартинова