Розсилка
Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail
Підписатися-
COVID‑19 і синдром Гієна–Барре: можливі механізми взаємозв’язку
-
Магнітно-резонансна томографія при діагностуванні хвороби Альцгеймера
-
Альтернативний фармакотерапевтичний підхід до лікування пацієнтів із кататонічною шизофренією
-
Настанови щодо лікування епілепсії у дорослих і педіатричних пацієнтів
-
Дослідження перебігу COVID‑19 у пацієнтів із розсіяним склерозом на тлі терапії окрелізумабом
COVID‑19 і синдром Гієна–Барре: можливі механізми взаємозв’язку
Спалах коронавірусної інфекції 2019 (COVID-19), збудником якої є вірус SARS-CoV-2, розпочався наприкінці 2019 року в м. Ухань у Китаї та швидко набув масштабів пандемії, від якої нині потерпають мільйони людей у світі.
У третини пацієнтів із COVID-19 на тлі хвороби було виявлено неврологічні ознаки. Деякі з них є досить специфічними, наприклад втрата відчуття нюху або смаку, інші –неспецифічними, як-от головний біль, запаморочення або знижений рівень свідомості (Mao etal., 2020).
Однак наразі невідомо, чим саме зумовлені ці неврологічні симптоми: вторинними механізмами (тобто поліорганною дисфункцією або системним запаленням), аномальною імунною реакцією чи прямим ураженням внаслідок інфікування вірусом.
Дані декількох нещодавніх повідомлень про клінічні випадки можуть свідчити про зв’язок між розвитком синдрому Гієна–Барре та попередньою (у період до 4 тижнів) інфекцією SARS-CoV-2. Найімовірнішою причиною видається постінфекційна дизрегуляція імунної системи, спричинена вірусом.
Водночас нещодавнє патологоанатомічне дослідження тканин головного мозку виявило, що аносмія та дисгевзія, описані приблизно у 20 % пацієнтів, частіше були зумовлені безпосередньо вірусною інвазією нюхового нерва та цибулини (Meinhardt etal., 2020).
Це підтверджує і публікація клінічного випадку пацієнта з COVID-19 та аносмією, у якого за результатами магнітно-резонансної томографії (МРТ) було встановлено аномалії у нюховій цибулині та нижній лобовій частці, що є можливим наслідком прямої інвазії SARS-CoV-2 через нюховий шлях — транссинаптичного ретроградного поширення (Politi etal., 2020).
Пропонуємо до вашої уваги огляд клінічного випадку пацієнта з аксональним варіантом синдрому Гієна–Барре після перенесеного COVID-19, описаного A. Zito etal. у публікації «COVID-19 and Guillain–Barré Syndrome: ACase Report and Review of Literature» видання Frontiers in Neurology (2020; 11: 909), у якій також розглянуто наявні натепер повідомлення про інші випадки зазначеного синдрому, пов’язані з інфекцією SARS-CoV-2.
Клінічний випадок
вгоруУ 57-річного чоловіка розвинулися дисгевзія, кашель і лихоманка до 39°C , що тривала упродовж 5 днів. Через 12 днів після зникнення симптомів він став скаржитися на оніміння й поколювання в ногах, а ще через кілька днів — і в руках. Протягом 10 днів у пацієнта розвинулася слабкість дистальних відділів кінцівок і значне погіршення ходи, тому він був скерований до відділення невідкладної допомоги. За даними неврологічного обстеження встановлено слабкість при згинанні стопи назад і розгинанні пальців ніг (оцінки за шкалою Ради медичних досліджень (MRC) — 3 із 5 балів із правого боку та 4 із 5 балів із лівого), слабкість при розгинанні кисті та пальців (оцінки за MRC — 4 із 5 балів для обох рук), нескоординованість ходи, втрата відчуття дотику та вібрації в стопах і щиколотках, слабкість сухожилкових рефлексів у верхніх і нижніх кінцівках, відсутність ахілового рефлексу.
Черепно-мозкові нерви були неушкоджені. Рентгенографія грудної клітки підтвердила, що пневмонії у пацієнта немає; результат тестування мазка з носоглотки на SARS-CoV-2 методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) у режимі реального часу був негативним.
Пацієнта госпіталізували до відділення клінічної нейрофізіології для подальшого діагностування. Так, за результатами дослідження нервової провідності, здійсненого через 4 тижні після маніфестації неврологічних симптомів, було виявлено:
- зменшення або відсутність електричних викликаних відповідей м’язів і потенціалів дії сенсорних нервів у нижніх кінцівках,
- відсутність F-хвильової відповіді в нижніх кінцівках і пролонгацію F-хвильової відповіді у верхніх кінцівках.
За даними електроміографії було встановлено дуже насичену спонтанну активність (потенціали фібриляції та позитивні гострі хвилі) у м’язах нижніх кінцівок.
Хоча дослідження спинномозкової рідини виявило у нормі кількість клітин і вміст білків, співвідношення ліквору та сироватки крові, а також відсутність олігоклональних смуг.
Також виявлено антитіла (IgG) проти SARS-CoV-2 у сироватці крові. Зокрема, тест на антитіла (IgG та IgM) проти гангліозидів GM1, GD1b та GQ1b — негативний.
Результати лабораторних досліджень продемонстрували високий рівень С-реактивного білка (0,189 г/л). Серологічні тести на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), сифіліс, цитомегаловірус, вірус Епштейна–Барр та Mycoplasma pneumoniae — негативні, за винятком антитіл (IgG) проти цих збудників. Було розпочато внутрішньовенне введення імуноглобуліну (0,4 г/кг/добу протягом 5 діб), що сприяло суттєвому зменшенню слабкості у верхніх кінцівках і лівій нозі, однак без поліпшення щодо стану правої стопи та нескоординованості ходи.
Після цього пацієнта перевели до реабілітаційного відділення. Його стан повільно поліпшувався завдяки фізіотерапії, а вже через місяць він міг ходити без сторонньої допомоги і його виписали.
Обговорення
вгоруКлінічні особливості та електрофізіологічні дані, а також епідеміологічний контекст і наявність IgG до SARS-CoV-2 підтвердили у пацієнта діагноз синдрому Гієна–Барре після COVID-19.
Зокрема, результати нейрофізіологічного обстеження відповідали гострому сенсомоторному аксональному варіанту синдрому Гієна–Барре (гостра сенсомоторна аксональна полінейропатія), із рівнем 2 діагностичної визначеності щодо синдрому Гієна–Барре згідно з Брайтонськими критеріями: відповідні клінічні особливості, підтвердження результатами дослідження нервової провідності, але не спинномозкової рідини (Fokke etal., 2014; Rajabally etal., 2015).
Наявність активної інфекції SARSCoV-2 виключили через повне зникнення типових симптомів, відсутність вірусного геному в мазку носоглотки та результат рентгенографії грудної клітки. Виявлення сироваткового IgG до SARS-CoV-2 відповідало хронологічному профілю появи антитіл: медіана досягнення сероконверсії IgG у пацієнтів із COVID-19 становить 13 днів від появи клінічних ознак (Long etal., 2020).
Як зазначають дослідники, понад половина випадків синдрому Гієна–Барре розвиваються через 1–2 тижні після перенесеної інфекції. Найчастіше вони спровоковані інфекцією Campylobacter jejuni, але є повідомлення і про вірусні інфекції, зокрема вірус Епштейна–Барр, цитомегаловірус і вірус Зіка (Parra etal., 2016).
Поєднання синдрому Гієна–Барре з іншими коронавірусами описано лише у двох випадках (Kim etal., 2017; Sharma etal., 2019).
SARS-CoV-2 нещодавно стали асоціювати з синдромами Гієна–Барре та Міллера–Фішера. У розвитку зазначених синдромів можуть бути задіяні аутоімунні постінфекційні механізми, наприклад молекулярна мімікрія, активація імунної відповіді на певний епітоп у процесі імунної відповіді на інший, цілеспрямована дія на власні гангліозидні епітопи в спинномозкових корінцях і периферичних нервах, за аналогією з усіма іншими постінфекційними випадками.
Аналіз повідомлень про зв’язок синдрому Гієна–Барре та COVID-19
Автори статті здійснили пошук літератури в базі даних MEDLINE за ключовими словами: «COVID-19», «SARS-CoV-2», «синдром Гієна–Барре», «синдром Міллера–Фішера», за якими виявили на той час 29 публікацій із повідомленнями про 33 пацієнтів із синдромом Гієна–Барре та п’ять випадків синдрому Міллера–Фішера, пов’язаних з інфекцією SARS-CoV-2. Вік цих пацієнтів коливався від 23 до 77 років (59 ± 12), 63,2 % були чоловіками. Ступінь тяжкості перебігу COVID-19 був легким у 30 (78,9 %), тяжким — у 5 (13,2 %) і критичним — у 3 (7,9 %) пацієнтів (Wuand McGoogan, 2020). Час, що минув від появи симптомів COVID-19 до клінічних ознак синдрому Гієна–Барре, коливався від 3 до 28 діб (середнє значення 12 ± 6).
A. Zito etal. зауважують, що хронологія подій здебільшого відповідала параінфекційному профілю, а не постінфекційній парадигмі. У двох пацієнтів появі синдрому Гієна–Барре передували лише кілька днів від перших ознак COVID-19, але в обох випадках імовірна більш рання маніфестація COVID-19 із дуже легкими симптомами (або навіть безсимптомна).
Основні клінічні й електрофізіологічні ознаки та особливості ліквору пацієнтів, про які повідомлялося дотепер, узагальнено в таблиці.
/images/nn2152426t-.jpg)
Щодо підтипів синдрому Гієна–Барре, то основним клінічним варіантом була класична сенсомоторна форма (30), другим фенотипом був синдром Міллера–Фішера (5), за третього відзначалася диплегія обличчя із сенсорним дефіцитом (2) і лише в одного пацієнта виявили глотково-шийно-плечовий варіант.
Автори також наголошують на тому, що після перших повідомлень про випадки синдрому Гієна–Барре, пов’язаних із інфекцією SARS-CoV-2, були припущення, що поширенішим є аксональний, а не демієлінізувальний варіант (Toscano etal., 2020).
Надалі при дослідженні електрофізіологічних особливостей у таких пацієнтів не виявлено вищої поширеності аксональних варіантів. І навпаки, демієлінізувальну та змішану форми фіксували частіше.
Дослідження зразків ліквору, отриманих у 32 пацієнтів, підтвердило наявність білково-клітинної дисоціації у 68,4 % випадків. Результати всіх досліджень спинномозкової рідини на наявність SARS-CoV-2 методом ПЛР у режимі реального часу були негативними, що свідчить про відсутність прямої причинної ролі вірусу.
Антитіла проти гангліозидів виявили лише у двох пацієнтів із синдромом Міллера–Фішера (позитивний результат на межовому рівні щодо IgM анти-GM1 та позитивний — щодо IgG анти-GD1b).
За даними МРТ головного та спинного мозку 20 пацієнтів, встановлено посилення контрастності в ділянках нервових корінців на рівні кінського хвоста, плечового та попереково-крижового сплетінь, а також одиночних або множинних черепних нервів. Крім того, в одному випадку спостерігалося посилення контрасту в зоні стовбура головного мозку та шийній лептоменінгеальній ділянці, що не є типовою особливістю для синдрому Гієна–Барре.
Майже всі пацієнти отримували імуноглобулін внутрішньовенно та/або заміщення плазми; один пацієнт із легким перебігом — лише симптоматичне лікування. Причому строки відновлення стану та результати сильно варіювали. Наприклад, у 14 випадках ішлося про швидке поліпшення стану; у 12 пацієнтів — повільніше, вони потребували госпіталізації до реабілітаційних закладів. Тоді як у 6 пацієнтів клінічні результати були несприятливими (тривале перебування у відділенні інтенсивної терапії та довготривала непрацездатність); у двох випадках — летальний результат; дані щодо чотирьох були недоступними.
Крім того, A. Zito etal. акцентують на важливості того факту, що ступінь тяжкості COVID-19 на початку захворювання, ймовірно, не корелює з клінічними результатами синдрому Гієна–Барре. Адже клінічні особливості постковідного синдрому Гієна–Барре не відрізнялися від таких у випадках, коли цей синдром був пов’язаний з іншими вірусами, за винятком суттєвого ураження дихання.
Як зазначають автори, дихальну недостатність виявили у 15 випадків (39,5 %) синдрому Гієна–Барре, пов’язаних із SARS-CoV-2, тобто з вищою частотою, ніж у попередніх дослідженнях (від 20 до 30 %) (Fokke etal., 2014).
Це може свідчити, що пневмонія, зумовлена COVID-19, може перекриватися з пов’язаною із синдромом Гієна–Барре слабкістю дихальних м’язів і призводити до збільшення кількості випадків потреби в респіраторній підтримці. Тому лікарям при диференціальній діагностиці дихальної недостатності у пацієнтів із COVID-19 завжди необхідно брати до уваги можливість наявності синдрому Гієна–Барре.
Особливо це важливо в разі нормо- або гіперкапнічної дихальної недостатності (що свідчить про рестриктивний тип дихальної недостатності на відміну від інтерстиціальної, характерної для пневмонії, спричиненої COVID-19) або виникнення розбіжностей між даними візуалізації легень і параметрами дихання. Додатковим поясненням щодо згаданої ситуації є те, що дихальна недостатність при синдромі Гієна–Барре, асоційованому з COVID-19, може також бути зумовлена дисфункцією кардіореспіраторних центрів у довгастому мозку, індукованою безпосередньо вірусною інвазією, оскільки геном SARS-CoV-2 виявляли в стовбурі мозку (Meinhardt etal., 2020; Tassorelli etal., 2020).
Раннє розпізнавання симптомів синдрому Гієна–Барре є критично важливим, зважаючи на такі чинники, як супутня висока смертність, а також тяжкі вади рухової здатності, що можуть серйозно обмежити якість життя пацієнтів (Feigin etal., 2020).
Тож дефіцити, спричинені цим неврологічним станом, можуть бути обґрунтовано включені до постковідних ускладнень. Це потребує точного оцінювання стану пацієнтів неврологами, як було за минулих спалахів вірусних інфекцій, наприклад, у разі розвитку постполіомієлітного синдрому (Baj etal., 2015).
Висновки
вгоруНасамкінець A. Zito etal. вважають, що наведений клінічний випадок і результати аналізу літератури передусім сприятимуть підвищенню обізнаності лікарів щодо можливого зв’язку між синдромом Гієна–Барре та інфекцією SARS-CoV-2. Імовірно, основним механізмом ураження нервової системи у таких пацієнтів може бути аутоімунна реакція на антигени периферичних нервів, оскільки вірусного геному в лікворі не виявлено.
Основні клінічні й електрофізіологічні характеристики та особливості спинномозкової рідини пацієнтів були подібними до таких у разі розвитку синдрому Гієна–Барре, асоційованих з іншими інфекційними захворюваннями. Проте ураження респіраторної системи частіше виникає, коли цей синдром пов’язаний з інфекцією SARS-CoV2.
Раціональним поясненням такого явища автори насамперед вважають співіснування інтерстиціальної пневмонії, спричиненої COVID-19, та слабкості дихальних м’язів, зумовленої саме синдромом Гієна–Барре, оскільки більшість випадків відповідали параінфекційному профілю.
A. Zito etal. наголошують, що взаємозв’язок інфекції SARS-CoV-2 та синдрому Гієна–Барре описано лише у звітах про окремі клінічні випадки та невеликі серії випадків. Надалі він має бути підтверджений у масштабніших спостережних дослідженнях. Це необхідно зробити для оцінювання часової кореляції між кластерами захворювання на синдром Гієна–Барре і графіками поширення епідемії COVID-19 у кожній із постраждалих країн.
Підготувала Наталія Купко
Наш журнал
у соцмережах:
Думки експертів
Випуски за 2021 Рік
Зміст випуску 10 (131), 2021
-
Здоров’я вдома: основні складові психічного здоров’я і благополуччя
-
Сучасні можливості вдосконалення протиепілептичної фармакотерапії
-
Емоційне вигорання медичних працівників: моделі, фактори ризику та протективні фактори
-
Міжлікарські взаємодії засобів, що застосовують при COVID-19, та антипсихотичних препаратів
-
Практичні поради щодо призначення сертраліну для лікування пацієнтів із депресією
-
Застосування ботулінотерапії за розширеними показаннями у неврології та дерматології
Зміст випуску 9 (130), 2021
-
Сучасні можливості вдосконалення протиепілептичної фармакотерапії
-
Коморбідність серцево‑судинних захворювань та депресивних розладів
-
Застосування магнітно‑резонансної томографії для визначення структурної етіології епілепсії
-
Терапія антидепресантами: аналіз ефективності, безпеки та оптимальних строків коригування дози
-
Можливості досягнення ранньої відповіді на терапію у пацієнтів із депресією
-
Настанови щодо фармакологічного лікування пацієнтів з епілепсією
Зміст випуску 8 (129), 2021
Зміст випуску 7 (128), 2021
-
Еволюція епілепсії: складні питання нейропсихіатричних розладів
-
Лікування великого депресивного розладу із симптомами психозу
-
Фармакологічний профіль та особливості клінічного застосування арипіпразолу
-
Аналіз психоневрологічних ускладнень та дефіциту вітаміну В12, зумовлених COVID‑19
-
Настанови щодо оцінювання хронічного болю та ведення пацієнтів із первинним хронічним болем
-
Клінічні настанови щодо ведення пацієнтів із біполярним афективним розладом
Зміст випуску 6 (127), 2021
-
Еволюція епілепсії: складні питання нейропсихіатричних розладів
-
Фармакотерапія нейропатичного болю: особливості дозування та титрування дози
-
Ефективність і безпечність терапії антипсихотиками у високих дозах
-
Адаптация доказательных стратегий предотвращения самоубийств во время и после пандемии COVID‑19
-
Клінічні настанови щодо ведення пацієнтів із біполярним афективним розладом
Зміст випуску 5 (126), 2021
-
COVID‑19 і синдром Гієна–Барре: можливі механізми взаємозв’язку
-
Магнітно-резонансна томографія при діагностуванні хвороби Альцгеймера
-
Альтернативний фармакотерапевтичний підхід до лікування пацієнтів із кататонічною шизофренією
-
Настанови щодо лікування епілепсії у дорослих і педіатричних пацієнтів
-
Дослідження перебігу COVID‑19 у пацієнтів із розсіяним склерозом на тлі терапії окрелізумабом
Зміст випуску 4 (125), 2021
-
Безпека медичних працівників в умовах пандемії та підтримка психічного здоров’я
-
Епілепсія: від ранніх уявлень про хворобу до сучасних поглядів
-
Антидепресант тразодон: оцінка властивостей та застосування в клінічній практиці
-
Еволюція епілепсії: складні питання нейропсихіатричних розладів
-
COVID‑19 і синдром Гієна–Барре: можливі механізми взаємозв’язку
-
Хворобо-модифікувальна терапія пацієнтів зі спінальною м’язовою атрофією
-
Профілактика, діагностика та лікування осіб із хворобою Лайма
-
Рекомендації щодо фармакотерапії розладів тривожного спектра у дорослих
-
Клінічні настанови щодо ведення пацієнтів із неврологічними проявами COVID‑19
Зміст випуску 3 (124), 2021
-
Епілепсія: від ранніх уявлень про хворобу до сучасних поглядів
-
Нові можливості фармакотерапії великого депресивного розладу
-
Когнітивні порушення, пов’язані з віком: «тиха» епідемія, що загрожує людству
-
Депресії та когнітивні порушення: можливості комбінованої терапії
-
Лікування резистентного до терапії генералізованого тривожного розладу
Зміст випуску 1, 2021
-
Синдром обструктивного апное та інші порушення дихання уві сні у дорослих пацієнтів
-
Особливості фармакотерапії епілепсії у пацієнтів літнього віку
-
Потенційні патологічні механізми тривожних розладів в осіб похилого віку
-
Потенційна роль мемантину в профілактиці та лікуванні COVID‑19
-
Рекомендації щодо ведення пацієнтів із судинними когнітивними порушеннями
-
Магнітно-резонансна томографія при діагностуванні хвороби Альцгеймера
Зміст випуску 2 (123), 2021
-
Загострення проблем психічного здоров’я дітей і підлітків в умовах пандемії COVID‑19
-
Як піклуватися про себе в складні часи: розв’язання власних проблем
-
Вітчизняна епілептологія: професійні досягнення та міжнародне визнання
-
Атипові антипсихотики для лікування пацієнтів із біполярною депресією
-
Корекція якості сну і когнітивних функцій у пацієнтів із порушенням мозкового кровообігу
Зміст випуску 1 (122), 2021
-
Діагностика загальних причин запаморочення на первинній ланці
-
Вітчизняна епілептологія: професійні досягнення та міжнародне визнання
-
Настанови щодо лікування пацієнтів із резистентним до терапії біполярним афективним розладом
-
Розлади харчової поведінки: сучасний підхід до діагностування та лікування
Випуски поточного року
Зміст випуску 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Зміст випуску 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Зміст випуску 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Зміст випуску 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Зміст випуску 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Зміст випуску 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Розсилка
Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail
Підписатися