сховати меню

Застосування тівортіну (L-аргініну) в ранньому відновному періоді у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом

сторінки: 66-69

І.В. Хубетова, О.О. Колесник, Одеський національний медичний університет; О.І. Ісайкова, О.В. Величко, А.О. Саламаха, І.З. Федорович, І.В. Ревенюк, О.Ю. Малютенко, Одеська обласна клінічна лікарня

Гостре порушення мозкового кровообігу сьогодні вважається глобальною епідемією. За останні 30 років поширеність інсульту зросла на 113 %, причому серед праце­здатного населення — на 25 %, смертність — на 36 %, інвалідизація — на 73 %. За даними Всесвітноьої ­організації охорони здоров’я (ВООЗ), інсульт й надалі є другою причи­ною смерті (12 % серед усіх смертей) і головним чинником інвалідності ­серед усіх захворювань. У більшості ­розвинутих країн профілактика та лікування ­гострого порушення мозко­вого кровообігу (ГПМК) є на офіційному рівні ­пріоритетним завданням у галузі охорони здоров’я, зважаючи на ­складні соціально-економічні наслідки інсульту [10, 11].

Нині відомо про ключове значення ендотеліальної дисфункції судин головного мозку у розвитку церебровас­кулярної патології, а також роль інших змін, як-от ­стеноз, тромбоз, емболія й оклюзія позачерепних і внутрішньочереп­них судин [5, 6, 7]. У декількох проспективних ­дослід­жен­нях зазначено, що у пацієнтів з ішемічним ­інсультом ­виявлено підвищення судинного тонусу при одно­часному зниженні вазо­дилятаційної здатності судин через недостатню кількість ендогенного оксиду азоту (NO) [7, 8, 9]. Цю функцію судин можна нормалізувати або й навіть підвищити ­завдяки введенню екзогенного L-аргініну. За теорією енантіомерів і рацематів саме ­лівообертальні ізомери забезпечують максимальну біодоступніссть та клінічну ефективність [1, 2].

Амінокислота L-аргінін є важливим базовим субстратом для синтезу судинного NO. Більшість дослідників визнає ефективність застосування L-аргініну як стимуля­тора продукування оксиду азоту та ­збільшення ендотелій­залежної вазодилатації як при короткостроковому, так і при ­тривалому застосуванні [1, 2, 8, 9]. Вазоди­латація важливих мозко­вих судин опору спричинює зростання середньої швидкості крово­току у великих суди­нах. Такі зміни ­можна дослідити за допомогою транс­краніальної доплерографії [4, 5, 6]. Мета дослід­жен­ня — вивчення впливу тівортіну (L-аргініну) на показники церебральної гемодинаміки у ­пацієнтів із гост­рим ішемічним ­інсультом у ранньому відновному періоді.

Матеріали та методи дослідження

вгору

У дослід­жен­ні брали участь 40 пацієнтів (26 ­чоловіків і 14 жінок), які перенесли гострий ішемічний ­інсульт та проходили лікування в Одеській обласній ­лікарні. ­Дослід­жен­ня проводили згідно з принципами Гельсінської декларації, усі пацієнти надали письмову ­інформовану ­згоду про участь у ньому. Додатково до стандартних схем ­лікування всі ­пацієнти отримували ­препарат Тівортін (аргі­ніну гідрохлорид 42 мг/мл), який вводили із 4-го дня ­після початку події (ГПМК) по 100 мл довенно крап­линно раз на добу протягом 10 днів і надалі внутрішньо розчин оральний (Тівортін Аспартат 200 мг/мл) під час їжі по 10 мл ­двічі на добу впродовж 20 днів. Стан церебрального кровотоку визначали за ­допомогою методу транскраніальної доплерографії у стані спокою, яке проводили за стандартною методикою на ­апараті «XARIO SSA66OA» («TOSHIBA», Японія) в динаміці ­лікування: на момент госпіталізації та при ­виписці ­пацієнта зі стаціо­нару [3, 4]. Проведено оцінювання харак­теристик ­середньої ­мозко­вої артерії, передньої мозкової арте­рії, зад­ньої мозко­вої артерії, основної артерії та ­сегменту V4 хребтової артерії. Зокрема, проводили аналіз середньої лінійної швидкості кровотоку; а також вираженість змін тонусу артеріальних судин і периферичного опору за показником індексу цирку­ляторного опору / індексу резистентності.

Зокрема, ГПМК у ­басейні лівої середньої мозкової артерії було у 20 пацієнтів (50 %), у басейні правої середньої мозкової артерії — у 10 пацієнтів (25 %) і ГПМК за ішемічним типом у вертебро-базилярному басейні — у 10 пацієнтів (25 %). Спочатку отримані показники аналізували серед усіх паці­єнтів (n = 40), а далі — ­залежно від лока­лізації: на боці ураження (n = 30); на протилежному до ураження боці (n = 30); а також окремо для ­групи, у яких ураження було в ділянці вертебро-базилярного басейну (n = 10). Отримані дані представлено у вигляді середнього арифметичного та похибки (М ± SE). Відмінності між групами порівнювали за допомогою парного t-критерію Стьюдента. Статистично ­достовірною між ­порівнюваними групами вважали різницю p < 0,05.

Результати дослідження

вгору

Додавання L-аргініну до терапії пацієнтів, які ­перенесли гострий ішемічний інсульт, сприяло поліпшенню реакції кровотоку в загальній групі (n = 40), зокрема збільшенням середньої лінійної швидкості кровотоку, і свідчило про відновлення резерву вазодилатації артеріол на гіперкапнію. Найімовірніше, така реакція стала позитивною завдяки відновленню здатності артеріол до вазодилатації (табл. 1).

Таблиця 1. Середні показники стану церебрального кровотоку у всіх пацієнтів до та після лікування (М ± SE)

Призначення вазодилятатора L-аргініну ­сприяло розширенню судин, що своєю чергою підвищило швидкість кровотоку в капілярах і доведено збільшило середню ­лінійну швидкість кровотоку в усіх судинах: у ­сегменті V4 хребтової артерії на 30,0 % (від 54,34 ± 3,17 см/с на момент госпіталізації до 70,62 ± 4,86 см/с на день ­виписки; р = 0,01); в основній артерії — на 25,5 % (р = 0,01); у зад­ній мозковій артерії — на 8,8 % (р = 0,02) та у ­се­ред­­ній мозковій артерії — на 8,7 % (р = 0,048). Оцінюючи швидкість кровотоку в цереб­ральних судинах на боці ураження у пацієнтів з ішемічним інсультом (n = 30: 20 пацієнтів зліва + 10 паці­єнтів справа), встановлено, що найвищим показник ліній­ної швидкості крово­току був у середній мозковій артерії: 91,00 ± 4,09 см/с до лікування зі зростанням на 16,4 % до рівня 105,90 ± 5,09 см/с після терапії (р = 0,03) (рис. 1).

Рисунок 1. Динаміка показника середньої лінійної швидкості кровотоку в церебральних судинах на боці ураження у пацієнтів із гострим порушенням мозкового кровобігу

Аналіз динаміки лінійної швидкості кровотоку інших ­судин на боці ураження продемонстрував істотне ­зростання цього показника (на 34,0 %) у сегменті V4 хребтової артерії: з 47,77 ± 4,55 см/с до 64,00 ± 3,86 см/с (р = 0,01) та на 34,7 % в основній артерії: із 55,5 ± 4,79 см/с до 74,78 ± 4,64 см/с (р = 0,01). Зростання показника серед­ньої лінійної ­швидкості крово­току в задній ­мозковій ­артерії було дещо нижчим — на 9,2 % (від 63,78 ± 2,24 см/с до 69,67±1,52 см/с), проте суттєвим (р = 0,03). Значних змін щодо індексу резистентності у цих судинах не спо­стерігали — він був у межах 0,58-0,63 до ­лікування та 0,63-0,68 після терапії (р > 0,05).

У судинах на протилежному до ураження боці лінійна швидкість кровотоку в середній мозковій артерії також мала найбільше значення, порівняно з іншими судинами у пацієнтів із ГПМК, як до (84,56 ± 4,16 см/с), так і ­після (100,8 ± 6,68 см/с) лікування, із суттєвим зростання ­після проведеної терапії на 19,2 % (р = 0,04) (рис. 2). Найменшою лінійна швидкість кровотоку до ­лікування була в основній артерії (55,5 ± 4,79 см/с) та в сегменті V4 хребтової артерії (56,46 ± 5,63 %), проте в цих судинах ­згаданий показник і мав найбільше значення росту: на 34,7 % в основ­ній артерії (до 74,78 ± 4,64 см/с; р = 0,01) та на 29,4 % у сегменті V4 хребтової артерії (до73,07 ± 5,88 см/с; р = 0,046). У зад­ній мозковій ­артерії значного зростання лінійної швидкості кровотоку не вияв­лено (р = 0,50). ­Індекс резистентності у мозкових судинах на боці, протилежному до ураження, у пацієнтів із ГПМК незначно коливався і був на момент госпіталізації ­0,53-0,63; при виписці зі стаціонару — 0,62-0,65 (р > 0,05). ­Оцінювання показників динаміки середньої лінійної швидкості крово­току в пацієнтів із ГПМК за ішемічним ­типом у вер­тебро-базилярному басейні ­продемонструвало суттєві зміни у ­більшості церебральних судин (табл. 2).

Рисунок 2. Динаміка показника середньої лінійної швидкості кровотоку церебральних судинах на протилежному боці від ураження у пацієнтів із гострим порушенням мозкового  кровобігу

Таблиця 2. Середні показники стану церебрального кровотоку в пацієнтів із гострим порушенням мозкового ковообігу за ішемічним типом у вертебро-базилярному басейні до та після лікування (М ± SE)

До лікування середній показник лінійної швидкості крово­току в сегменті V4 хребтової артерії становив 60,78 ± 3,2 см/с, тоді як після лікування він зріс на 21,6 % і дорівнював 73,89 ± 4,07 см/с (р = 0,01). Зростання ліній­ної швидкості кровотоку в основній артерії у цих ­пацієнтів було на 16,5 % (від 68,00 ± 3,35 см/с до 79,20 ± 3,81 см/с, р = 0,03 ­відповідно), у задній мозковій артерії — на 8,0 % (від 64,90 ± 1,55 см/с до 70,10 ± 1,92 см/с, р = 0,04 відповідно).

Значення середньої лінійної швидкості ­кровотоку в середній мозковій артерії суттєво не різнилось ­після прове­деного лікування. Так само, як і середні дані ­індексу ­резистентності (р > 0,05).

Висновки

вгору

Застосування L-аргініну за наведеною схемою у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом мало позитивний вплив на параметри мозкового кровотоку, а саме в ­басейні середньої мозкової артерії збільшило середню лінійну швидкість кровотоку в усіх чотирьох досліджуваних цереб­ральних судинах (р < 0,05), у вертебро-базилярному басейні  — у зад­ній ­мозко­вій артерії, в сегменті V4 хребтової артерії та в основній артерії (р < 0,05). Не було доведено суттєвих змін протягом лікування щодо ­індексу резистентності, що може пояснюва­тись тим, що його значення ще до лікування у більшості пацієнтів перебувало в межах конт­рольних значень.

Отже, додавання L-аргініну до стандартної терапії ГПМК сприяє відновленню вазодилататорних ­механізмів ауторегуляції мозкового кровотоку та збільшує ефективність функціонування церебрального ендотелію.

Література

1. Quyyumi A. A., Dakak N., Diodati J. G. et al. Effect of l-arginine on human coronary endothelium-dependent and physiologic vasodilation. J. Am. Coll. Cardiol. 1997. Vol. 30. Р. 1220-1227.

2. Lerman A., Burnett J. C.J., Higano S. T.et al. Long-term l-arginine supplementation improves small-vessel coronary endothelial function in humans. Circulation 1998 Vol. 97. Р. 2123-2128.

3. Valdueza J. M., Schreiber S. J., Roehl J.-E., Klingebiel R. Neurosono­logy and Neuroimaging of stroke. Thieme Second edition. 2016. 768 P.

4. Свистов Д. В. Новые способы оценки функционального состо­яния мозгового кровообращения с применением транскраниальной допплерографии. СПб. : ВМА, 1998. С. 60.

5. Локян А. Б. Диагностическое и прогностическое значение вариабельности параметров мозгового кровообращения при ­церебральной ишемии : дис. … канд. мед. наук.  СПб., 2002. С. 160.

6. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии / Б. В. Гайдар и др., В. Б. Семенютин, В. Е. Парфенов, Д. В. Свистов. СПб. : Элби, 2008. 281 c.

7. Peterson E. C., Wang Z., BІРtz G. Regulation of cerebral blood flow. International J of Vascular Medicine. 2011. DOI: 10.1155/2011/823525.

8. Pretnar-Oblak J. Cerebral endothelial function determined by cerebrovascular reactivity to L-Arginine. BioMed Reserch International. 2014, Article SD601515, 8 p. dx.doi.org/10.1155/2014/ 601515.

9. Zimmermann C., Wimmer M., Haberl R. L. L-arginine-mediated vasoreactivity in patients with a ІРsk of stroke. Cerebrovascular Diseases, 2004. Vol. 17, № 2-3. Р. 128-133.

10. World Stroke Organization. World stroke campaign. URL : http://www.worldstrokecampaign.org.

11. Kahle K. T., Simard J. M., Staley K. J. et al. Molecular Mechanisms of Ischemic Cerebral Edema: Role of Electroneutral Ion Transport. Physiology. 2009. Vol. 24, № 4. Р. 257-265.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски поточного року

5 (126)

Зміст випуску 5 (126), 2021

  1. Т.О.Скрипник, Г.В.Макаренко, І.А.Марценковський

  2. Г.В. Макаренко, І.А. Марценковський,

  3. В.І. Харитонов, Д.А. Шпаченко, Т.І. Бочарова

  4. Ю.О. Сухоручкін

  5. Ю.О. Сухоручкін

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю.О. Сухоручкін

  8. М. М. Орос, В. В. Грабар

  9. І.В. Хубетова, О.О. Колесник, О.І. Ісайкова, О.В. Величко, А.О. Саламаха, І.З. Федорович, І.В. Ревенюк, О.Ю. Малютенко

4 (125)
3 (124)
1
2 (123)
1 (122)