Лікування великого депресивного розладу із симптомами психозу

Перебіг депресії може бути ускладнений коморбідним психозом, що відповідно потребує перегляду схеми лікування. Сьогодні одним із варіантів першої лінії терапії таких пацієнтів є саме комбінація антидепресантів та антипсихотичних препаратів.До вашої уваги представлено огляд клінічного випадку великого депресивного розладу із симптомами психозу, описаний R. Barr et al. у статті «Management of major depressive disorder with psychotic features» фахового видання Current Psychiatry (2021; 20 (2): 30–33).

Великий депресивний розлад (ВДР) із симпто­мами психозу це серйозне ­психічне захворювання, за якого пацієнти страждають від поєднання пригні­ченого настрою та психотичних симптомів. ­Згідно з такими системами класифікації психічних захворювань, як Діагностичний і статистичний посібник із психічних розладів 5-го перегляду (DSM-5) та Між­народна класифікація хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), вказана патологія належить до підтипу великого депресивного розладу (APA, 2013; Rothschild, 2013).

У загальній популяції поширеність згаданого розладу протягом життя коливається від 0,35 до 1 %, проте цей показник є вищим саме для пацієнтів старшого віку.

Як зазначають вчені, за даними епідеміологічних досліджень, симптоми психозу можуть виникати ­приблизно у 14,7–18,5 % пацієнтів із тяжкою депресією (Johnson and Jim, 1993; Ohayon and Schatzberg, 2002). Це найчастіше марення та галюцинації. Подібні симптоми можуть бути як узгодженими з настроєм (пов’язаними з ­характерними для депресії темами нікчемності чи почуття провини), так і не відповідати йому (APA, 2013).

Порівняно з тяжкою депресією без психотичних ознак, ВДР із симптомами психозу асоціюються з більшою тривалістю, вищими показниками захворюваності та смертності, гіршою відповіддю на лікування ­антидепресантами та психотерапію, вищим ризиком суїциду (Thakur et al., 1999; Ohayon and Schatzberg, 2002; Gaudiano et al., 2009; Dold et al., 2019). Окрім того, вони частіше супроводжуються тривожними розладами, когнітивною ­дисфункцією, соматичними захворюваннями та розладами особистості (Charney and Nelson, 1981; Serretti et al., 1999; Gaudiano and Miller, 2007; Tonna et al., 2011). Зокрема, психотичні симптоми є чинником ризику пере­ходу від уніполярної депресії до біполярного афективного розладу або шизо­френії (Staf, 2011; Kessing et al., 2017; Ratheesh et al., 2017). Результати дослідження за участю вперше госпіталізованих пацієнтів, у яких первинно діагностували ВДР із симптомами психозу, продемонструвало, що 41 % із них упродовж двох років відповідали критеріям ­DSM-IV щодо біполярного афективного розладу або шизо­афективного (Tohen etal., 2012).

У попередніх дослідженнях не вдалося знайти значних демо­графічних відмінностей між пацієнтами з ВДР із симптомами психозу та без психотичних проявів (Ostergaard et al., 2013). Однак встановлено ­певні чинники ризику, як-от: жіноча стать, сімейний анам­нез депре­сії та супутній біполярний афективний розлад (Jääske­läinen et al., 2018; Nietola et al., 2020).

Крім того, етнічна належність та рівень освіти корелювали з психотичними проявами у пацієнтів із депре­сією (Gaudiano et al., 2009; Tohen et al., 2012; Park et al., 2014; Jääs­­­­keläinen et al., 2018).

Встановлення діагнозу ВДР із симптомами психозу ­також асоціювалося з низкою психосоціальних чинників ризику, таких як самотність, низький рівень освіти, безробіття; контактування з друзями рідше, ніж щомісяця; брак близьких дружніх стосунків, перенесені в дитинстві несприятливі події (Heslin et al., 2015). Сімей­ний ­анамнез психозів є важливим предиктором ­розвитку тяжкої ­депресії. Однак не досліджувалося, чи існує за такого ­сімейного анамнезу різниця між імовірністю розвитку непсихотичної тяжкої депресії та ВДР із симптомами психозу (Monroe et al., 2014; Wang et al., 2021).

Метою проведеного 2019 р. дослідження M. Dold et al. було з’ясувати вплив наявності психотичних ознак у пацієнтів із діагнозом ВДР на соціально-демографічні, психо­соціальні, клінічні характеристики, а також на показники відповіді на лікування. До цього європейського багатоцентрового дослідження залучили загалом 1 тис. 410 пацієнтів із діагнозом ВДР. Показник поширеності психотичних ознак серед них становив 10,92 %. Для паці­єнтів із ВДР із симптомами психозу, порівняно з ­особами із ВДР без психотичних ознак, як зазначають ­вчені, характерні більша ймовірність розвитку ознак ­меланхолії (73,38 % проти 59,16 %; p = 0,0006), вищий рівень ­ризику суїциду (60,39 % проти 44,27 %; p = 0,0002), вища ймовірність потреби в стаціонарному лікуванні (55,84 % проти 32,01 %; p < 0,0001), вищий ступінь виразності симптомів депресії (за різними шкалами оцінювання), частіше застосування стратегій допоміжної / ­комбінованої терапії (81,17 % проти 58,12 %; р < 0,0001) та додаткової терапії антипсихотичними засобами (50,00 % ­проти 22,69 %; р < 0,0001) і бензодіазепінами (47,40 % проти 31,29 %; р = 0,0001). Зокрема, симптоми психозу при ВДР були предикторами резистентності до лікування, що мала понад у 2,2 раза більшу ймовірність її ­розвитку ­порівняно з пацієнтами із ВДР без ознак психозу (79,87 % ­проти 35,75 %; р < 0,0001). Наприклад, тільки 3,25 % ­пацієнтів із ВДР із симптомами психозу досягли відповіді на лікування (проти 27,15 % пацієнтів із ВДР без подібних ­ознак; р < 0,0001). Тож дослідники дійшли висновку про необхідність адекватного діагностування психотичних ознак у пацієнтів із ВДР для забезпечення належної ­клінічної допомоги. Фармакотерапію комбінацією антипсихо­тич­них засобів та антидепресантів було визнано лікуванням першої ­лінії для пацієнтів із ВДР з симпто­мами психозу (Dold et al., 2019).

У процесі аналізу клінічних випадків пацієнтів, які страждають на ВДР із симптомами психозу, часто виникають питання: якою має бути тривалість лікування та коли варто розглядати можливість зменшення ­дозувань антипсихотичних препаратів?

Варіанти лікування: електросудомна або фармакологічна терапія

У настановах Американської психіатричної ­асоціації (APA) та Національного інституту охорони здоров’я і вдосконалення клінічної допомоги Великої Британії (NICE) як засоби першої лінії для лікування депресії із симптомами психозу рекомендовано електросудомну терапію (ЕСТ) або комбінацію антидепресантів та антипсихотичних препаратів (APA, 2000; NICE, 2021).

Для прийняття рішень щодо застосування відповідного ­варіанта втручань може бути використано Швидкий опитувальник щодо симптомів депресії, розроблений у рамках Проєкту Техаського лікарського алгоритму (Texas Medication Algorithm Project, TMAP) для лікування вели­кого депресивного розладу, орієнтованого саме на ­терапію ВДР із симптомами психозу (Crimson etal., 1999).

Його використання дає змогу оцінити такі показники, як режим сну (наявність і тип інсомнії, сонливість), настрій, зміни апетиту (зниження чи підвищення) та маси тіла (втрата чи збільшення ваги), концентрацію та здатність пацієнта приймати рішення, самооцінку стану, наяв­ність суїцидальних думок, спроможність до соціальної взаємодії, енергійність, психомоторну загальмованість або ажитацію. Таке оцінювання можуть здійснювати як клініцисти, так і сам пацієнт. Власне, саме за сумою балів можливо визначити тяжкість його стану.

Електросудомна терапія

Нині ЕСТ є ефективним методом терапії пацієнтів із ВДР із симптомами психозу, тому, на думку авторів, її слід розглядати як варіант лікування. Однак через обмеження ЕСТ, що зумовлені можливими проблемами щодо її доступності, вартості та вподобань пацієнтів як початковий етап лікування часто вибирають медикаментозну терапію. Попри те, що в окремих випадках саме ЕСТ є кращим варіантом, оскільки може забезпечити швидке та значуще ­поліпшення стану пацієнтів із тяжкими психозами, суїцидальними нахилами або ­ризиками завдання собі неминучої шкоди.

Фармакотерапія

Для пацієнтів із ВДР із симптомами психозу фармакотерапія має полягати в застосуванні комбінації анти­депресантів та антипсихотичних препаратів. Таке поєд­нання, як зазначають експерти, виявилося ефек­тивнішим за використання будь-якого із цих препаратів окремо.

Як відомо, деякі комбінації спеціально вивчали для оціню­вання їхньої ефективності в пацієнтів із ВДР із симптомами психозу. Наприклад, у 12-тижневому ­подвійному сліпому ­рандомізованому конт­рольованому ­дослід­жен­ні ефекту фармако­терапії депресії із симптомами психозу (­STOP-PD) встановлено, що комбінація застосування сертраліну та оланзапіну була дієвішою за моно­терапію оланзапіном в умовах невідкладного ліку­вання (Meyers etal., 2009).

За даними іншого дослід­жен­ня, поєднання лікування ­оланзапіном і флуоксетином перевершувало ­монотерапію ­оланзапіном за ефективністю зниження показника за шкалою Гамільтона для оцінювання депресії (HAM-D) (Rothschild etal., 2004). Також виявлено, що комбінація кветіапіну з венлафаксином перевершувала за показником відповіді на лікування монотерапію венлафаксином (Wijkstra etal., 2010).

Крім того, було доведено, що амітриптилін у ­поєднанні з гало­перидолом або перфеназином був ефективнішим за моно­терапію (Muller-Siecheneder etal., 1998; Spiker etal., 1985). Проте жоден препарат не схвалило Управління з конт­ролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) для ­лікування пацієнтів із депресією із симпто­мами психозу.

Оскільки жоден із цих засобів не оціню­вали у прямих порівняльних дослід­жен­нях, автори зазначають, що можливо для лікування таких пацієнтів застосовувати будь-яку комбіна­цію антидепресантів та антипсихотичних препаратів. Через більший ризик розвитку побічних реакцій (екстрапірамідних симптомів) лікування слід ­починати з антипсихотика другого покоління.

Якою має бути тривалість лікування?

Оптимальна тривалість лікування пацієнтів із ВДР із симптомами психозу наразі невідома. Відповідно до ­алгоритму TMAP та висновку експертів, така фармако­терапія має охоплювати лікування антипсихотичними препаратами протягом щонайменше чотирьох місяців, а антидепресантом — упродовж принаймні двох років (іноді до кінця життя) (Crimson etal., 1999).

У дослід­жен­ні STOP-PD II, яке було продовженням 12-тижневого дослід­жен­ня STOP-PD, вивчали дієвість тривалої терапії антипсихотичними засобами для визначення ефектів продовження застосування оланзапіну в пацієнтів з епізодом психотичної депресії, які ­відповіли на лікування оланзапіном і сертраліном (Flint etal., 2019). Зокрема, пацієнтів, які досягли ремісії після приймання оланзапіну та сертраліну, рандомізували для ­продовження лікування цією комбінацією або для ­отримання сертраліну в поєднанні з плацебо протягом 36 тижнів.

Первинним результатом вважали рецидив, який визначали як наявність принаймні однієї з таких ознак:

• симптоми пацієнта за результатами ­структурованого клінічного інтерв’ю для оцінювання психічних пору­шень згідно з DSM (SCID) свідчать, що його стан відповідає критеріям великого депресивного ­епізоду за DSM-IV;
• показник ≥ 18 балів за HAM-D із 17 пунктів;
• психоз відповідно до оцінювання стану за SCID;
• інше значне клінічне погіршення, яке визначається як суїцидальний план або спроба самогубства, розвиток симптомів манії або гіпоманії згідно з оцінюванням за SCID, або госпіталізація до ­психіатричного відділення (Flint et al., 2019).

Як зазначають вчені, порівняно з комбінацією «сертралін плюс плацебо» продовження застосування ­сертраліну в поєднанні з оланзапіном зменшувало ризик рецидиву протягом 36 тижнів (відношення ризиків 0,25; 95 % довір­чий інтервал 0,13–0,48; p < 0,001) (Flint etal., 2019).

Однак, як і очікувалося, частота побічних реакцій (як збільшення маси тіла, так і розвитку паркінсонізму) була вищою у групі додаткової терапії оланзапіном. Тому автори наголошують, що дуже важливо брати до уваги потенційні довгострокові несприятливі наслідки продовження лікування антипсихотичними ­препаратами.

Дані дослід­жен­ня STOP-PD II підтвердили користь продовження антипсихотичної терапії протягом 36 тижнів, але бракує відповіді на питання, як довго може тривати така антипсихотична терапія (Flint etal., 2019).

Необхідність зваженого оцінювання доказових даних

Попри те, що ЕСТ вважають лікуванням першої лінії для пацієнтів із ВДР із симптомами психозу, через обмеження, пов’язані з цим підходом, на практиці як початко­ве ­лікування часто використовують антидепресанти та ­антипсихотичні засоби.

Автори зазначають, що, по суті, будь-який антипсихотичний засіб можна призначати разом з ­антидепресантом, але через більший ризик ­побічних явищ, пов’язаних із застосуванням антипсихотичних препаратів першого поко­ління, лікування слід ­почати з антипсихотика ­другого покоління. Результати досліджень STOP-PD і ­STOP-PD II підтвердили, що в разі відповіді пацієнта на ­комбіновану ­терапію антидепресантом та антипсихотиком її ­необхідно продовжувати щонайменше протягом дев’яти місяців, щоб зменшити ризик рецидиву (Meyers etal., 2009; Flint etal., 2019).

Після лікування антипсихотиком упродовж року ­можна зменшити дозування препарату, однак немає ­даних про те, який саме засіб слід використовувати та якої ­схеми зниження дози дотримуватися.

Оскільки оптимальна тривалість терапії наразі не встановлена, автори наголошують, що необхідно дотримуватися повільного й поступового припинення антипсихотичної терапії для можливості оцінювання симптомів рецидиву.

Клінічний випадок

Пацієнтка С., 56 років, має в анамнезі великий депресивний розлад (ВДР). Упродовж п’яти років її стан залишався стабільним без приймання ліків. Пів року тому вона в супроводі сина звернулася по допомогу.

Жінка скаржилася на безсоння, втомлюваність, ­втрату інтересу до хобі. Син повідомив, що його мати дуже ­схудла і уникала сімейних вечерь. Періодично в неї з’являлися думки про смерть; вчувалися голоси, які перекону­вали, що вона є тягарем для родини і що без неї рідним стане краще. Однак неминучої небезпеки заподіяння собі шкоди не було.

Після консультації пацієнтка почала приймати сертралін у дозуванні 50 мг/добу (із поступовим титруванням до 100 мг/добу) та оланзапін (5 мг/добу).

Відтоді пацієнтка щомісяця відвідувала лікаря, повідомляючи про хорошу реакцією на лікування. За її словами, ознаки депресії значно зменшилися, і вона упродовж близько п’яти місяців не чує голосів.

На підставі отриманих даних досліджень STOP-PD і ­STOP-PD II, пацієнтці C. рекомендовано ­продовжувати приймати сертралін та оланзапін щонайменше ще протягом трьох–шести місяців, перш ніж розглянути ймовірність зниження дозування оланзапіну (Meyers etal., 2009; Flint etal., 2019). Крім того, як наголошують автори, ­необхідно зважено оцінити ризики та переваги такого зменшення дозування лікарського засобу порівняно з продовженням застосовуваної терапії.

З огляду на історію ­захворювання на ВДР і тяжкість описаного останнього епізоду пацієнтки, терапію сертралі­ном варто продовжувати щонайменше упродовж двох років, а ­можливо, і до кінця життя.

Висновки

Підсумовуючи викладене, R. Barr etal. роблять такі ­висновки:

• Для пацієнтів, які страждають на ВДР із ­симптомами психозу, слід розглянути призначення електро­судомної терапії або медикаментозного лікування ­антидепресантом у ­поєднанні з антипсихотичним препаратом.
• Будь-який антипсихотичний засіб можна ­розглядати для лікування ВДР із симптомами психозу, адже нині бракує даних прямих порівняльних досліджень. ­Однак, оскільки анти­психотики другого покоління асоційовані з меншим ризиком побічних реакцій, ­таким препаратам слід віддавати ­перевагу перед анти­психотиками першого покоління.
• Призначаючи комбіновану терапію, необхідно продовжувати лікування щонайменше протягом ­дев’яти місяців, щоб зменшити ризик рецидиву; розглядати зменшення дозування антипсихотичного препарату слід після року лікування.
• Припиняючи антипсихотичну терапію, необхідно знижувати дозування препарату повільно й поступово, щоб мати змогу оцінити симптоми рецидиву.

Підготувала Наталія Купко