сховати меню

Депресії та когнітивні порушення: можливості комбінованої терапії

сторінки: 23-27

С. Г. Бурчинський, Н. Ю. Бачинська, ДУ «Інститут геронтології імені Д. Ф. Чеботарьова НАМН України», Київ

Однією з провідних проблем сучасної медицини є депресивні розлади, зважаючи як на частоту їх розвитку в сучасній популяції — до 8–10 % (у похилому і старечому віці — до 13–18 %), так і їх соціальне, економічне і психологічне значення і роль в інвалідизації населення [8, 19]. Установлено, що клінічна картина депресій спостерігається у 50–65 % пацієнтів, які звертаються до неврологів і лікарів інших спеціальностей. Водночас правильний діагноз визначають за таких випадків лише у 0,5–4,5 % пацієнтів [9]. Це означає, що ­невиявлення (відповідно, брак належного лікування) депресій ­неминуче призводить до надмірних витрат часу і коштів, попри такі аспекти, як втрата працездатності, зростання ризику суїци­дальних спроб, хронізація депресивного розладу за його несвоєчасного розпізнавання та лікування.

Ще одним характерним феноменом сучасної ­медицини, тісно пов’язаним зі зростанням популяції осіб ­похилого та старечого віку, є значне збільшення частоти депресій у старості. Як відомо, з віком прогресивно зростає кількість нелікованих хронічних форм ­афективних ­розладів, що призводить до подальшої медичної та соціально-психо­логічної дезадаптації таких пацієнтів, значного ­підвищення суїцидального ризику і, зрештою, до непрос­того вибору адекватного інструменту фармакотерапії. Тож проблема розроб­лення ефективної стратегії та тактики лікування депресій у згаданій популяції набуває особливої актуальності для фармакології, неврології та психіатрії, особливо з ­огляду на те, що 55–65 % усіх споживачів антидепресантів ­належать до вікової групи > 60 років [10].

Взаємозв’язок депресивних і когнітивних розладів

вгору

Унаслідок значного почастішання депресій у літньому і старечому віці, а також через їхнє поєднання з типовими вік-залежними захворюваннями центральної нервової систе­ми (ЦНС), як-от цереброваскулярна патологія, деменції та ін., надзвичайно актуальним стало питання ­проблеми взаємозв’язку депресивних і когнітивних розладів, яке нині є пріоритетними у сучасній психіатрії та ­неврології.

Сьогодні добре відомо, що поєднання когнітивних і депре­сивних розладів відбувається досить часто. До 50 % усіх клінічних випадків депресій супроводжується ­порушеннями з боку когнітивної сфери [6, 10]. У разі депресії найбільше страждають короткострокова пам’ять, ­орієнтація, здатність до навчання. Особливої актуальності ця ­проблема набуває на тлі пандемії COVID-19. Нині спостерігається різке збільшення частоти депресивних розладів у глобальній попу­ляції, зокрема за минулий рік вона зросла в 7 разів [11].

Крім того, когнітивні розлади є найчастішим нейропсихо­логічним наслідком перенесеного COVID-19, насамперед у межах постковідного синдрому страждають оперативна пам’ять, концентрація уваги і здатність до засвоєння нової ­інформації, тобто саме ті компоненти когнітивної ­сфери, які першими зазнають негативного впливу при депре­сіях [38, 39]. Давно відомо, що супутні когнітивні пору­шення погіршують клінічний перебіг і прогноз ­депресії, сприяють соціальній дез­адаптації пацієнта [9, 18].

При депресіях відбуваються значні патоморфологічні ­зміни в одній із ключових структур головного мозку, що забезпечує повноцінність когнітивних функцій, — гіпокампі, ­зокрема зменшення об’єму гіпокампу прямо корелює з терміном давності депресивного розладу, а також зі ­зменшенням кількості міжнейрональних контактів, що призводить до порушень процесів нейропластичності, які лежать в основі забезпечення когнітивних функцій [3, 15].

Якщо ж депресія розвивається на тлі вже наявних когнітивних розладів внаслідок цереброваскулярної або нейро­дегенеративної патології, відзначається виражене прогресування когнітивного дефіциту, яке посилює клінічну картину основного захворювання і утруднює його ­адекватну фармако­терапію. Тому необхідність одномоментної ­корекції депресив­них і когнітивних розладів є важливим завданням вибору стратегії лікування депресій: а) у старості; б) за цереброваску­лярної патології; в) за постковідного синдрому.

Депресії, зумовлені цереброваскулярною патологією

вгору

Щодо нозології слід детальніше зупинитися саме на депресіях за цереброваскулярної патології. Серед депресивних розладів в осіб похилого та старечого віку із цереброваскулярною патологією можна виокремити такі форми:

1) постінсультні депресії;

2) депресії при дисциркуляторній енцефалопатії;

3) депресії за судинної деменції.

Значущість зазначеної проблеми у згаданої категорії пацієнтів визначається тим, що депресії:

а) обтяжують клінічний перебіг захворювання і погіршують прогноз;

б) підвищують суїцидальний ризик;

в) істотно знижують якість життя та ускладнюють психо­логічну та соціальну адаптацію;

г) значно підвищують витрати на лікування.

Слід також брати до уваги як частоту виникнення депресивних розладів при цереброваскулярній патології, так і особливості патогенезу і клінічного перебігу, що мають вплив на вибір відповідної стратегії фармакотерапії.

Постінсультна депресія виникає майже у 50–70 % паці­єнтів, які перенесли мозковий інсульт (як ішемічний, так і гемо­рагічний) [25]. Важливо, що згадані ­параметри ­істотно перевищують частоту розвитку ­депресій при інших тяжких ­формах патології, а саме при черепно-мозко­вій ­травмі, інфаркті міо­карда та ін. Це може свідчити про важливу роль основних ланок патогенезу інсульту (зокрема, «­ішемічного каскаду» і пов’язаних із ним ­нейрометаболічних і нейро­медіаторних порушень) у формуванні депресивної симпто­матики. Також це підтверджується і тим, що за хронічних порушень мозкового кровообігу (дисциркуляторна енцефалопатія, ­судинна деменція), де згаданий «ішемічний каскад» розвивається як у пролонгованому, так і водночас в усіченому вигляді, виникає значна частота депресій: від 40–60 % за дисциркуляторної енцефалопатії до 80–90 % за судинної деменції [23, 36].

Слід визнати, що патогенез депресій при цереброваскулярних патологіях ускладнюється через приєднання ішемічного компонента, що, своєю чергою, визначає необхідність комплексної фармакотерапії у разі згаданої патології.

Що стосується постінсультної депресії, то важливо акцен­тувати на тому, що депресія може розвиватися як у ранні (1–4 місяці), так і в пізні (4–6 місяців) терміни після інсульту [7, 28]. Відповідно, це вимагає особливої уваги до згаданої проблеми на всіх етапах лікування і реабілітації ­таких пацієнтів. Особливо слід згадати про те, що суїцидальний ризик у постінсультному періоді приблизно вдвічі перевищує такий для стандартної популяції [28].

Із-поміж інших особливостей депресій, типових для всіх форм цереброваскулярних патологій, необхідно наголосити на відсутності чіткої кореляції між тяжкістю органічного ураження мозку і тяжкістю клінічних ознак депресивних розладів, а також на значній частоті поєднань депресивної та тривожної симптоматики, порушень сну, соматовегетативних скарг. Водночас досить рідко фіксують такі ­психопатологічні прояви, як фобії, ідеї винуватості, маячення і галюцинації [9, 25]. Аналогічні прояви депресивних розладів характерні і для хронічних форм цереброваскулярних патологій. З одного боку, важливо зазначити більш поліморфний характер депресивних симптомів, дещо меншу виразність синдрому ­тривоги і зниження суїцидального ризику, а з іншого — наяв­ність виражених супутніх когнітивних розладів [25].

Вибір фармакотерапії щодо впливу на когнітивні функції

вгору

З огляду фармакотерапії вибір відповідного антидепресанту в такому разі має базуватися на ретельному оцінюванні співвідношення ефективність/безпека, зважаючи на бажаний сприятливий вплив на когнітивні функції.

До того ж у більшості клінічних ситуацій за поєднання депресивних і когнітивних розладів постає потреба у засто­суванні комбінованої терапії з використанням поряд з анти­депресантами й відповідного засобу — когнітивного актива­тора з ноотропними і вазотропними властивостями.

Якими ж є сьогодні можливості вибору реалізації страте­гії комбінованої фармакотерапії депресивних і ­когнітивних розладів у практичного лікаря?

Трициклічні антидепресанти (ТЦА), попри свою ефективність, популярність і доступність, не можуть розглядатися як оптимальний інструмент вибору для лікування депре­сій, насамперед у неврологічній і геріатричній практиці, через такі причини:

1) недостатня вибірковість фармакологічної дії; вузькість терапевтичного індексу (інтервалу між мінімальною терапев­тичною і мінімальною токсичними дозами); ­значна кількість побічних ефектів, зокрема серйозних (холіно­літичних, кардіо­токсичних, гематологічних, психотичних, розвиток судомного синдрому, збільшення маси тіла, алергічні ­реакції);

2) несприятливий вплив на когнітивні функції;

3) широкий потенціал міжлікарської взаємодії (відповідно, зростання ризику побічних реакцій і непрогнозованих наслідків лікування);

4) значні вікові зрушення у фармакодинамиці та фармако­кінетиці (небажаність застосування в геріатричній практиці);

5) труднощі в організації амбулаторного лікування та досягненні комплаєнсу;

6) наявність значної популяції резистентних пацієнтів.

Отже, попри виразність тимоаналептичної дії, ­відповідно до сучасних уявлень про цереброваскулярні патології слід виключити ТЦА з терапії депресій непсихотичної ­природи, залишивши їх застосування тільки в психіатричній практиці під постійним конт­ролем лікаря.

Найчастіше в сучасній медичній практиці застосовують антидепресанти з групи селективних інгібіторів ­зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Вони не поступаються ТЦА щодо ефективності в багатьох випадках, але істотно перевершують їх за критерієм безпеки. Крім того, ­препарати СІЗЗС (сертралін, флувоксамін) також мають більш або менш виражений прокогнітивний ефект. Хоча СІЗЗС немож­ливо розглядати як безальтернативний інструмент тера­пії депресій через: наявність досить численної (до 30 %) популяції резистентних пацієнтів; клінічно значущі в окремих випадках побічні ефекти (диспепсичні розлади, сексуальна дисфункція, інсомнія та ін.); необхідність процедури титрування дози (нерідко надскладної), що знижує комплаєнс під час лікування.

Переваги нейрометаболічної фармакотерапії

вгору

Нині активізувався пошук нових засобів реалізації тимо­аналептичної фармакотерапії, що дасть змогу зберегти ­рівень ефективності згаданих груп засобів, але перевершить їх за критерієм безпеки, а в окремих випадках — за широтою терапев­тичного застосування. У цьому плані ­заслуговує на увагу принципово інша, досить перспективна стратегія лікування афективних розладів — нейрометаболічна фармако­терапія. Єдиним інструментом реалізації цієї стратегії, представленим на фармацевтичному ринку України, є інноваційний комбінований вітчизняний засіб Депріліум®. Саме на його прикладі доцільно було б розглянути ­основні можливості та переваги нейрометаболічної ­фармакотерапії та перспективи її застосування для корекції поєднаних афектив­них і когнітивних порушень.

Одна капсула Депріліуму містить: S-аденозил-L-метіонін — 200 мг; L-метилфолат — 0,4 мг (еквівалентно 0,4 мг фолієвої кислоти); вітамін В12 (у формі метилкобаламіну) — 0,25 мг.

S-аденозил-L-метіонін (SAM) як природна сполука в орга­нізмі людини є донатором активних метильних груп, що залучені до багатьох фізіологічних реакцій, насамперед у головному мозку [14, 34]. Особливо важливим щодо ­механізму дії SAM є його участь у метаболічному ланцюзі біо­синтезу біогенних амінів у ЦНС — серотоніну, ­нор­адреналіну і дофаміну, дефіцит яких слугує найважливішим чинником розвитку депресивних розладів [14].

Крім того, дофамін (поряд з ацетилхоліном) розгляда­ється як один з основних фізіологічних чинників, які забез­печують повноцінне функціонування когнітивної сфери [26]. Власне, SAM сприяє нормалізації структурно-­функціональних характеристик нейрональних мембран (активація біосинтезу фосфоліпідів і захист від шкідливої дії вільнорадикального окиснення), тобто має певний нейропротекторний потенціал, необхідний для корекції когнітивної дисфункції на нейрональному рівні.

У клінічній практиці SAM істотно перевершує плацебо, демонструє виразну тимоаналептичну активність при депресіях легкого та середнього ступенів тяжкості, яку можна порівняти з дією ТЦА [14, 29]. Важливо додати, що ­поряд із виявленою ефективністю в межах монотерапії, SAM також підвищує клінічну відповідь на фармакотерапію СІЗЗС у пацієнтів з відсутністю або недостатністю ­тимоаналептичної дії останніх, що істотно розширює можливості сучасної анти­депресивної терапії загалом для подолання клінічної резистентності до антидепресантів [30].

SAM притаманні досить сприятливі характеристики безпеки, особливо порівняно з конвенційними препаратами антидепресантів (ТЦА, СІЗЗС). Частота побічних ефектів за приймання SAM наближається до ­такої для плацебо. До них належать епізоди слабкості, нудоти, відчуття серце­биття. Загалом для SAM не характерні будь-які серйозні побічні ефекти. Отже, SAM сьогодні можна оцінювати як ­перспективний, але ще недооцінений засіб терапії афективних розладів, який є альтернативою або доповненням до застосування антидепресантів.

Ще один компонент Депріліуму — L-метилфолат (­фолієва кислота) вигідно доповнює SAM щодо синергізму клініко-­фармакологічних ефектів. L-метилфолат також є ­важливою ланкою-посередником у реакціях метилювання, які лежать в основі біосинтезу біогенних амінів у ЦНС, проте на більш ранніх стадіях, ніж SAM [17].

Зокрема, за депресії виникає дефіцит L-метилфолату в ЦНС, що розглядається як важливий чинник ­послаблення активності біогенних амінів і формування клінічної афективної симптоматики [17].

У клінічній практиці в межах фармакотерапії депресій L-метил­фолат передусім демонструє ефективність як інстру­мент підвищення клінічної відповіді на терапію ­СІЗЗС при резистентних формах депресій, що підтверджує пер­спек­тивність його застосування разом із SAM і СІЗЗС для лікування депресивних розладів у пацієнтів найпроб­лемніших категорій [31]. Цьому також сприяє високий ­рівень безпеки L-метилфолату і мінімальна кількість та рідкість побічних реакцій (нудота, слабкість, алергічні висипання, діарея), які не належать до категорії серйозних.

Третій компонент Депріліуму — метилкобаламін (вітамін В12) — універсальний регулятор безлічі ­біосинтетичних процесів в організмі, зокрема утворення біогенних амінів у ЦНС на найбільш ранніх стадіях їх біосинтезу [35]. ­Тобто при застосуванні Депріліуму забезпечується послідовна активація фізіологічного ланцюга ­утворення серотоніну, нор­адреналіну і дофаміну: вітамін В12–L-метилфолат–SAM. У низки пацієнтів із депресіями встановлено зниження ­рівня вітаміну В12 у крові, причому воно ­корелює з клініч­ною тяжкістю захворювання [13].

Аналогічно L-метилфолату, вітамін В12 також є дієвим засобом підвищення клінічної відповіді у пацієнтів із резис­тентністю до терапії СІЗЗС [35].

Застосування препарату Депріліум® передбачає реалізацію принципово іншого — нейрометаболічного — підходу щодо стратегії лікування депресивних розладів. Особливо важливо акцентувати на наявності унікального для цього комбінованого нейротропного засобу — не просто взаємодоповнення, а саме синергізму фармакологічних ефектів його компонентів, що чинять гармонійний вплив на різні стадії процесів мети­лювання під час біосинтезу біогенних амінів у ЦНС. ­Наявність нейропротекторного ефекту SAM дає змогу забезпечити прокогнітивну дію Депріліуму, яка не властива більшості інших антидепресантів.

Застосування ноотропних препаратів

вгору

Водночас необхідно зауважити, що все-таки в низці клінічних випадків когнітивні ефекти Депріліуму не можуть забезпечити повну корекцію порушень когнітивної ­сфери, як уже згадувалося, які є часто дуже вираженими при ­депресіях в ангіоневрологічній практиці, а також у пост­ковідному періоді. Тому наразі постає питання про застосування в межах комбінованої фармакотерапії засобів зі спрямованою потужною когнітивною дією — ноотропів.

Ноотропні препарати вже давно застосовують у ­сучасній медицині. Унікальність клініко-фармакологічних ефектів, широта спектра клінічного використання, достатній рівень безпеки — це основні їхні переваги, що забезпечують попу­лярність цих препаратів серед клініцистів різних профілів. Загалом за широтою свого застосування ноотропи ­перевершують більшість лікарських засобів і поряд із седа­тивними є найбільш призначуваними препаратами ­нейро- і психотропного типу дії, що невипадково ­отримали ­назву «ліки XXI століття» [2, 16].

Сьогодні ноотропи є єдиною групою фармакологічних ­засобів зі спрямованою комплексною нейрометаболічною, нейро­медіаторною, а в окремих випадках і вазотропною дією. В основі дії ноотропів лежать два принципові механізми — вплив на інтелектуально-мнестичні (когнітивні) та нейропротекторні функції завдяки реалізації багатостороннього (мембраностабілізувального, антиоксидантного, нейропластичного, антигіпоксичного) нейротропного і вазопротекторного ефектів [2, 32]. При депресії з вираженими ­когнітивними порушеннями застосування лікарського засобу з поєднаною ноотропною, вазотропною і нейропротекторною дією є ­цілком обґрунтованим. З огляду на необхідність ­дотримання висо­ких стандартів безпеки терапії у таких пацієнтів, ­особливо корисним для цього може бути застосування комбі­нованих засобів на основі натуральних компонентів.

На окремий розгляд заслуговує інноваційний вітчизняний препарат Церебровітал®, одна капсула якого містить: екстракт гінкго білоба (Ginkgo biloba) — 60 мг; екстракт готу кола (Centella asiatica) — 100 мг; лецитин — 200 мг.

Усі компоненти препарату Церебровітал® представлені в максимально збалансованих фізіологічних дозах, а ­також виготовлені із сировини компанії EUSA (Франція) — провідного європейського виробника фітосировини ­відповідно до найсучасніших стандартів якості.

Чим же цікавий Церебровітал® з огляду можливостей його застосування в комбінованій фармакотерапії когнітивних порушень при депресії?

Препарати гінкго білоба є одними з найвідоміших і популярних нейротропних фітозасобів у світі. Екстракт ­гінкго білоба поєднує: а) нейрональну (клітинну) дію, спрямовану на блокаду утворення вільних радикалів (антиоксидантний ефект), захист нейро­нальних мембран від шкідливого впливу ішемії (мембранопротекторний ефект); б) ­нейромедіаторну (системну) дію, спрямовану на нормалізацію нейромедіатор­ного дисбалансу, що виникає як при депресіях, так і при ­ішемії мозку, причому особливо слід виділити активацію під впливом екстракту гінкго білоба холінергічної системи — основного медіатора когнітивних процесів; в) вазо­тропну дію, зокрема нормалізацію процесів мікроциркуляції в ­мозку, ­активацію венозного відтоку і стабілізацію реологічних пара­метрів крові [1, 5, 24].

У клінічній практиці широко відомо, що гінкго білоба має властивість нормалізувати всі компоненти когнітивної сфери (особливо короткострокову пам’ять і концентрацію уваги, що при депресії найперше порушені) на тлі стабілізації мозкового кровообігу [5, 21, 24]. Зважаючи на найсприятливіший профіль безпеки серед усіх ноотропних засобів, застосування екстракту гінкго білоба для лікування когнітивних порушень при депресіях є цілком обґрунтованим.

Ще один компонент препарату Церебровітал® — готу кола, або центелла азіатська, менш відомий у вітчизняній медичній практиці, однак представляє безперечний інтерес у клініко-­фармакологічному застосуванні. Ця унікальна лікарська рослина, багата вітамінами А, В, Е, яку з давніх часів застосовували у фармакології Індії для лікування нервової системи, не випадково отримала назву «їжа для мозку». Меха­нізми дії центелли виходять далеко за межі традиційних уявлень про ноотропні та нейропротекторні засоби; їй ­притаманна така ­активність, як: нейрометаболічна (антиоксидантна); нейро­медіаторна (ГАМКергічна); мембранопротекторна; нейро­пластична; вазо­тропна (венотонічна і капілярна) [20, 37].

Попри певну схожість з ефектами гінкго білоба, ­вплив центелли водночас принципово відрізняє від них за ­механізмами реалізації. Зокрема, антиоксидантна дія центелли більшою мірою пов’язана зі стимуляцією природної антиоксидантної системи мозку (супероксиддисмутази, ­каталази, глютатіону), мембранопротекторна — з послабленням процесів ­деградації фосфоліпідів, а вазотропна — з ­корекцією ендотеліальної дисфункції судин мозку [20, 33]. Також на особливу увагу заслуговує наявність у центелли виразного нейропластичного впливу, тобто здатності збільшувати кількість міжнейронних контактів, що прямо корелює з її когнітивними ефектами [27].

Сьогодні центеллу розглядають як центральний ­адаптоген, що нормалізує як когнітивну, так і ­психоемоційну сферу. У клінічній практиці вона активує всі компоненти ­когнітивної сфери, але найвиразніше — оперативну пам’ять і здатність до навчання, а також зменшує супутні ознаки депресії та тривоги і поліпшує перфузію головного мозку, ­насамперед на ­капілярному рівні [20, 37].

Центелла є безпечним засобом, із побічних ефектів — лише диспепсичні прояви і седація [33]. В ангіоневро­логічній практиці поєднання когнітивної, психоемоційної та нейропротекторної дії центелли за її призначення пацієнтам із депресіями, а також у постковідний період є перспективним і варте подальшого вивчення.

Третій компонент препарату Церебровітал® — лецитин (суміш фосфоліпідів із тригліцеридами та іншими речови­нами) — ефективний коректор порушень структури і властивостей нейрональних мембран, який забезпечує їх повноцінну проникність і реалізацію рецептор-ефекторних реакцій [12]. Крім того, лецитин відіграє важливу роль у процесах біосинтезу ацетилхоліну — ключового нейромедіатора когнітивної сфери [22]. Відомо, що в клінічній практиці лецитин демонстрував свою ефективність щодо корекції когнітивних порушень як судинної, так і нейро­дегенеративної природи [22].

Взаємодоповнення і синергізм компонентів дії ­препарату Церебровітал® дає всі підстави, щоб розглядати його як ­інструмент вибору терапії когнітивних порушень, пов’язаних із депресивними розладами.

Висновки

вгору

Комбінована терапія (Депріліум® + Церебровітал®) може бути рекомендована при поєднанні депресивних і когнітивних порушень, а саме при: депресіях в осіб похилого і старечого віку; ангіоневрологічній патології; психо­соматичній патології; неврозах та після перенесеного COVID-19.

Імовірно, у значної частини пацієнтів у згаданих випадках слід застосовувати й інші інструменти антидепресивної (СІЗЗС) або нейропротекторної (цитиколін, холіну альфо­сцерат, мельдоній) терапії залежно від виразності депресивної і/або когнітивної симптоматики, тривалості депресії в анамнезі, клінічної відповіді на призначувані раніше анти­депресанти і/або ноотропи та ін. Водночас саме комбінація Депріліум® + Церебровітал® у багатьох випадках дає змогу досягти ефективних результатів за мінімізації застосування додаткових лікарських засобів або ­суттєво зменшити їх дозу­вання, що сприятиме скороченню вимушеної полі­прагмазії та підвищенню безпеки, а також економічній доступності такого лікування.

Дозовий режим застосування препаратів Депріліум® і Церебровітал® не є складним. Зокрема, Депріліум® рекомендовано приймати по 1–2 капсули на добу протягом 1–3 місяців із можливістю повторення курсу після ­ретельного оцінювання клінічної ефективності та переносимості ­лікування. Церебровітал® можливо застосовувати ­курсами до 3 місяців по 1 капсулі 1–3 рази на день залежно від виразності клінічних ознак когнітивної дисфункції з можливістю повторення лікування впродовж року.

Стратегія нейрометаболічної терапії депресивних розладів у поєднанні з ноо- і вазотропною терапією ­когнітивної дисфункції є досить новою, але дуже перспективною і багатонадійною у лікуванні однієї з найпоширеніших і клінічно значущих форм патології, актуальність якої найближчим часом неухильно зростатиме.

Список літератури знаходиться в редакції.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски поточного року

5 (126)

Зміст випуску 5 (126), 2021

  1. Т.О.Скрипник, Г.В.Макаренко, І.А.Марценковський

  2. Г.В. Макаренко, І.А. Марценковський,

  3. В.І. Харитонов, Д.А. Шпаченко, Т.І. Бочарова

  4. Ю.О. Сухоручкін

  5. Ю.О. Сухоручкін

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю.О. Сухоручкін

  8. М. М. Орос, В. В. Грабар

  9. І.В. Хубетова, О.О. Колесник, О.І. Ісайкова, О.В. Величко, А.О. Саламаха, І.З. Федорович, І.В. Ревенюк, О.Ю. Малютенко

4 (125)
3 (124)
1
2 (123)
1 (122)