Застосування магнітно‑резонансної томографії для визначення структурної етіології епілепсії

У вересні 2017 р. Міжнародна протиепілептична ліга (ILAE) розробила нову класифікацію епілеп­сій і типів епілептичних нападів, згідно з якою при першому зверненні пацієнта і впродовж кожного ­кроку на діагностичному шляху, окрім типів нападів, слід розглядати етіологію захворювання (епілепсія ­структурна, генетична, інфекційна, метаболічна, імунна, невідомої ­етіології) [1].

Етіологія епілепсії у пацієнта може охоплювати більш ніж одну категорію. Наприклад, епілепсія пацієнта з ­туберозним склерозом належить до двох етіологічних груп — структурної та генетичної; віднесення хвороби до категорії структурних є критичним для проведення хірур­гічного лікування, а генетичний чинник розвитку є підставою для генетичного консультування.

Як правило, на початку обстеження слід проводити нейро­візуалізацію, найкраще — методом магнітно-­резонансної томографії (МРТ), що дає змогу клініцисту визначити наявність структурних етіологічних чинників розвитку епілепсії [1].

Основною ознакою структурної етіології є наявність саме структурних змін тканини головного мозку за даними проведених у належний спосіб досліджень [2]. ­Результати нейровізуалізації порівнюють із даними електро­фізіологічних досліджень і клінічними показниками. Це дає можливість зробити висновок щодо наявності зв’язку між структурними особливостями та виникненням нападів у пацієнта. Структурна етіологія може бути як набутою (після інсульту, травми або інфекції), так і генетично зумовленою (вади розвитку кори головного ­мозку). Крім того, структурна аномалія може бути генетично зумовленою, набутою або спричиненою комбінацією цих чинників. Наприклад, полі­мікрогірія може проявлятися за наяв­ності генетичних мутацій (зокрема, у гені GPR56) або бути наслідком внутрішньоутробної цитомегало­вірусної інфекції [3].

Сьогодні особливості багатьох структурних епілепсій добре вивчені. Так, у пацієнтів зі склерозом гіпокампа ­часто фіксують напади, асоційовані з медіальною скроневою часткою. Розуміння таких взаємозв’язків є важ­ливим для забезпечення ретельного аналізу даних візуалізаційних досліджень і виявлення певних структурних аномалій. Зокрема, за неефективності медикаментозної терапії необхідно розглянути доцільність хірургічного втручання [1].

У цій статті описано найважливіші структурні зміни та захворювання, які є найпоширенішими причинами структурних епілепсій і можуть бути візуалізовані при проведенні МРТ головного мозку.

Наведені структурні зміни в головному мозку можуть бути:

• вродженими,
• детермінованими,
• ранньонабутими.

Дебют їх проявів відбувається, як правило, у ­дитячому віці. Епілепсії, зумовлені описаними нижче ­патологічними станами та захворюваннями, зазвичай є резистентними до протиепілептичної фармакотерапії.

Власне, уміння бачити зміни під час проведення МРТ головного мозку допомагає неврологам визначати ­основні патологічні стани, що є причинами структурних фармако­резистентних епілепсій, а також проводити ­диференційну діагностику деяких подібних синдромів, що ­проявляються епілептичними нападами.

Мезіальний скроневий склероз (склероз гіпокампа)

Мезіальний скроневий склероз є однією з найчастіших причин фармакорезистентної скроневої епілепсії [4-7].

Під час проведення МРТ головного мозку мезіальний скроневий склероз проявляється у вигляді зменшення об’єму гіпокампа на боці ураження (рис. 1, А-В), із компенсаторним розширенням нижнього рогу бічного шлуночка (рис. 1 — позначено стрілками), а також підвищенням МР-сигналу від склерозованого гіпокампа в режимі Т2/Flair (рис. 1, А) та зниженням МР-сигналу в режимі Т1 IR (рис. 1, Б) [7].

На рисунку 1 контури гіпокампів виділено точками, при цьому об’єм гіпокампа справа не зменшений, він має сигнальні характеристики норми. Тобто у пацієнта наявний склероз лівого гіпокампа.

Рисунок 1. МРТ головного мозку: в корональній площині в режимі Т2/Flair (А); у корональній площині в режимі Т1 IR (Б); в аксіальній площині в режимі Т2/Flair (В)

Фокальна кортикальна дисплазія

Фокальна кортикальна дисплазія є вродженою аномалією розвитку кори головного мозку, що часто призводить до розвитку фармакорезистентної епілепсії.

Під час МРТ головного мозку фокальна ­кортикальна дисплазія проявляється локальним потовщанням кори та підвищенням МР-сигналу від неї в режимі Т2/Flair та Т2-ЗЗ, зниженням МР-сигналу в режимі Т1 IR; ­також спостерігається розмитість її контурів, локальне порушення розмежування сірої та білої речовини (рис. 2, А–В — позначено стрілками) [8]. Типовим проявом цієї патології є наявність «транс­мантійної ознаки» у вигляді лінійної смуги, ­підвищеного МР-сигналу в режимі Т2/Flair, Т2 та зниженого ­сигналу в режимі Т1 IR і ­тягнеться від дисплазованої кори у напрямку до бічного шлуночка (рис. 2, Г–Е — позначено стрілками). На згаданих зображеннях ділянка фокальної кортикальної дисплазії розташована в лівій тім’яній частці.

Рисунок 2. МРТ головного мозку в аксіальній площині: у режимі Т2/Flair (А, Г); у режимі Т2 (Б, Д); у режимі Т1 IR (В, Е)

Енцефаліт Расмуссена

Енцефаліт Расмуссена — рідкісне запальне захворювання головного мозку, яке частіше уражає дітей до 15 років; 1958 р. уперше його описав американський невролог ­Теодор ­Браун Расмуссен [9].

Енцефаліт Расмуссена проявляється:

• фокальними епілептичними нападами з вторинною генералізацією;
• прогресуючим геміпарезом кінцівок із контрлатерального боку до ураженої півкулі;
• прогресуючим порушенням мовлення за ураження великої півкулі на боці розташування мовного ­центру.

Типовими ознаками захворювання, як правило, є когні­тивні розлади. У клінічній картині захворювання на перший план виступає епілепсія Кожевнікова (epilepsia partialis continua) у вигляді геміпарезу, гіперкінезу в паретичних кінцівках, частіше в руці, та генералізованих нападів із втратою свідомості. Для таких епілептичних нападів характерна вкрай висока резистентність до медикаментозного лікування [10].

Типовими ознаками енцефаліту Расмуссена при МРТ-дослід­жен­ні головного мозку є:

• однобічна атрофія великої півкулі (рис. 3, А–В);
• підвищення МР-сигналу від білої чи/та сірої речовини на боці ураження в режимі Т2/Flair та Т2 (рис. 3, А, Б — позначено стрілками);
• атрофія головки хвостатого ядра та його гіперінтенсивність у режимі Т2/Flair (рис. 3, В — позначено жовтою стрілкою, при цьому салатовою стрілкою позначено інтактну головку хвостатого ядра) [11].

Рисунок 3. МРТ головного мозку в аксіальній площині: у режимі Т2/Flair (А, В); у режимі Т2 (Б)

Представлені на вказаних зображеннях ­патологічні ­зміни свідчать про ураження лівої півкулі головного ­мозку з вище­згаданими типовими ознаками, характерними для енцефаліту Расмуссена.

Субепендимальна гетеротопія сірої речовини

За локалізацією гетеротопії сірої речовини поділяють на: субепендимальні (нодулярні та дифузні); субкортикальні фокальні; субкортикальні ламінарні (синдром «подвійної кори»). Субепендимальна гетеротопія сірої речовини — це аномалія розвитку, пов’язана з порушенням міграції нейронів від гермінативного матриксу до кори головного мозку із затримкою на рівні ­субепендимальних відділів голов­ного мозку, тобто ектопічним розташуванням, як ­правило, уздовж бічних шлуночків [12].

У разі розвитку цієї вади головного ­мозку відбувається дезорганізація розташування нейронів у структурі гетеротопічних ділянок. На МРТ ­головного мозку субепендимальна гетеротопія має вигляд пато­логічних скупчень сірої речовини вздовж внутрішньої поверхні бічних шлуночків, із притаманною ­деформацією внут­рішнього контуру шлуночків (рис. 4, А–В — позначено стрілками). Сигнальні характеристики гетеротопованої сірої ­речовини абсолютно ідентичні таким для нормальної кори головного мозку, що чітко видно на рисунку 4.

Рисунок 4. МРТ головного мозку в аксіальній площині: у режимі Т2 (А); у режимі Т2/Flair (Б); у режимі Т1 (В); у режимі Т1 із контрастуванням
(Г); у режимі Т2* (Д)

Гетеротопічна сіра речовина не накопичує конт­раст (рис. 4, Г — позначено стрілками), на відміну від деяких субепендимальних вузлів при туберозному склерозі, а також не містить звапнень (рис. 4, Д), що є досить типовим для окремих субепендимальних вузлів при туберозному склерозі (рис. 5, Г). Варто також зазначити, що при суб­епендимальній гетеротопії кора великих півкуль головного мозку, як правило, є незміненою [12].

Рисунок 5. МРТ головного мозку в аксіальній площині: у режимі Т2 (А, В); у режимі Т2/Flair (Б); у режимі Т2* (Г); у режимі Т1 із контрастуванням
(Д)

Зазвичай субепендимальна гетеротопія сірої речовини клінічно проявляється фармакорезистентною епілепсією та затримкою психічного розвитку [13].

Туберозний склероз (хвороба Бурневілля)

Туберозний склероз — це спадкове захворювання з ауто­сомно-домінантним типом успадкування, що харак­теризується ураженням нервової системи, шкіри, внут­рішніх органів (найчастіше нирок, серця та легень) [14].

Для класичного туберозного склерозу характерна наяв­ність тріади Фогта:

1) судоми;

2) розумова відсталість;

3) ангіофіброми обличчя.

Але всі зазначені симптоми наявні лише у пацієнтів із туберозним склерозом [15].

Одним із найчастіших неврологічних ознак ­туберозного склерозу є епілепсія та когнітивні порушення. ­Типовими ознаками цього захворювання при проведенні МРТ головного мозку є наявність:

• кортико-субкортикальних вогнищ на рівні обох ­великих півкуль, які мають підвищений МР-сигнал на Т2 та Т2/Flair зображеннях (рис. 5, А, Б — позначено стрілками);
• субепендимальних вузлів, які мають ізо-/гіпоінтенсивний сигнал на Т2 зображеннях (рис. 5, В — позначено стрілками) [15].

Досить типовою є кальцифікація субепендимальних вузлів, що проявляється у вигляді зниження МР-­сигналу на Т2* зображеннях (рис. 5, Г — позначено стрілками). Після внутрішньовенного конт­растування окремі суб­епендимальні вузли патоморфологічно можуть накопичувати конт­раст (рис. 7, Д — позначено стрілками).

Частими ознаками захворювання є ангіоміоліпоми ­нирок, рабдоміоми серця, а також ангіофіброми обличчя (рис. 6).

Рисунок 6. Ангіофіброми обличчя у пацієнта з туберозним склерозом

Рисунок 7. МРТ головного мозку в аксіальній площині: у режимі Т2 (А); у режимі Т1 (Б)

Поренцефалія

Поренцефалія — це кістозний дефект мозкової тка­нини внаслідок енцефаломаляції, який з’єднується з порожниною шлуночка, а також може сполучатися з конвекситальним субарахноїдальним простором (рис. 7, А, Б — позначено зірочкою) [18]. Нині вважається, що ­частіше поренцефалічні кісти виникають на ранньому етапі гестації, як наслідок ішемії, ­травми, інфекції чи крововиливу [16].

Головною відмінністю від шизенцефалії є те, що ­стінка поренцефалічної кісти не покрита сірою речовиною, а оточена незміненою мозковою тканиною (рис. 7, А, Б — позначено стрілками).

Як відомо, поренцефалічні кісти можуть мати безсимптомний перебіг; однією з ознак цієї патології можуть бути судомні напади.

Серйозним проявом поренцефалічних кіст є фармакорезистентна епілепсія з когнітивними розладами, порушеннями мовлення та рухових функцій [17].

Шизенцефалія

Шизенцефалія — вроджений дефект розвитку голов­ного мозку, який проявляється наявністю щілиноподіб­ного дефекту, що з’єднує бічний шлуночок і конвекси­тальний субарахноїдальний простір.

Є два типи шизенцефалії: відкрита і закрита [19].

За відкритої шизенцефалії спостерігається дефект досить широкий, його краї розташовані віддалено один від одного (рис. 8, А, Б).

У разі закритої шизенцефалії цей дефект є досить вузь­ким — у вигляді тонкої щілини (рис. 8, В, Г). Щілино­подібний дефект зображено на рисунку 8 черво­ними стрілками, а структурно змінену сіру речовину — оранжевими.

Рисунок 8. МРТ головного мозку в аксіальній площині: у режимі Т2 (А, В); у режимі Т1 (Б, Г)

Важливою ознакою шизенцефалії є покриття країв дефекту сірою речовиною, яка являє собою структурно змінену кору головного мозку та, як правило, є генеруючим джерелом судомних нападів.

Генетичний дефект, який зумовлює розвиток шизенцефалії, лишається невідомим, вада є досить рідкісною аномалією розвитку (частота 1,5 випадку на 100 тис. живонароджених дітей) [19].

Уживання наркотичних речовин, особливо кокаїну, під час вагітності збільшує ризик виникнення шизенцефалії у новонароджених [19].

Шизенцефалія проявляється фармакорезистентною епілепсією та затримкою розумового розвитку, причому відкрита форма шизенцефалії має значно гірший перебіг.

Висновки

Поняття «епілепсії», відповідно до сучасних знань, охоп­лює гетерогенну групу різних синдромів і захворювань, що мають різний прогноз і потребують різного лікування (як ­терапевтичного, так і нейрохірургічного), тому правильна діагностика ­розладу потребує ­визначення ­форми захворювання й типу епілеп­тичних нападів.

Сьогодні сучасні стандарти діагностики і лікування ­пацієнтів з епілепсією, розроблені ILAE, включають такі обов’язкові діагностичні ­методи, як комп’ютерна томо­графія, ­магнітно-резонансна томо­графія та електро­енцефалографія.

Основним принципом діагностичних дій є викорис­тання якнайменшої кіль­кості діагностичних досліджень та ­отримання при цьому якнайбільше даних етіо­патогенезу епілепсії, а також ­проведення на ­кожному етапі діагностики того дослідження, яке може надати вичерпну та достовірну об’єктивну інформацію в найкоротші строки. Застосування методів нейровізуалізації, ­зокрема МРТ головного мозку, є надзвичайно важливим для визначення аномалій, що зумовлюють етіологію структурних епілеп­сій.

МРТ якісно візуалізує три площини (­аксіальну, сагітальну та фронтальну), чітко розрізняє білу та сіру речовини мозку, виявляє ступінь мієлінізації та аномалії мозку. Ретельний аналіз отриманих даних ­візуалізаційних досліджень, підкріплений результатами застосування електрофізіологічних методів і спостереженнями за клінічними ознаками захворювання, допомагає встановити правильну стратегію лікування.

Структурні епілепсії часто є резистентними до фармако­логічної терапії, тож саме на підставі ­результатів нейро­візуалізації має базуватися висновок щодо необхідності хірургічного втручання.

Література

1. Scheffer I. E., Berkovic S., Capovilla G. et al. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017 Apr. Vol.  58, № 4. Р. 512-521.

2. Berg A. T., Berkovic S. F., Brodie M. J. et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilepsia. 2010. Vol. 51. Р. 676-685.

3. Guerrini R., Dobyns W. B. Malformations of cortical development: clinical features and genetic causes. Lancet Neurol. 2014. Vol. 13. Р. 710-726.

4. Shinnar S. Febrile Seizures and Mesial Temporal Sclerosis. Epilepsy Curr. 2003. Vol. 3, № 4. Р. 115-118.

5. Tarkka R., Pääkkö E., Pyhtinen J. et al. Febrile seizures and mesial temporal sclerosis: No association in a long-term follow-up study. Neuro­logy. 2003. Vol. 60, № 2. Р. 215-8.

6. Camacho D. L., Castillo M. MR imaging of temporal lobe epilepsy. Semin. Ultrasound CT MR. 2007. Vol. 28, № 6. Р. 424-36.

7. Chan S., Erickson J. K., Yoon S. S. Limbic system abnormalities associated with mesial temporal sclerosis: a model of chronic cerebral changes due to seizures. Radiographics. 1997. Vol. 17, № 5. Р. 1095-110.

8. Kabat J., Król P. Focal cortical dysplasia — review. Pol J Radiol. 2012. Vol. 77, № 2. Р. 35-43.

9. Rasmussen T., Olszewski J., Lloyd Smith D. Focal seizures due to chronic localized encephalitis. Neurology. 2000. Vol. 8, № 6. Р. 435-45.

10. Tien R. D., Ashdown B. C., Lewis D. V. et al. Rasmussen’s encepha­litis: neuroimaging findings in four patients. Am J Roentgenol. 1992. Vol. 158, № 6. Р. 1329-32.

11. Faria A. V., Reis F., Dabus G. C. et al. MRI findings in the diagnosis and monitoring of Rasmussen’s encephalitis. Arquivos de neuro-psiquiatria. 2009. Vol. 67, № 3B. Р. 792-7.

12. Barkovich A. J., Kjos B. O. Gray matter heterotopias: MR characteristics and correlation with developmental and neurologic manifestations. Radiology. 1992. Vol. 182, № 2. Р. 493-9.

13. Abdel Razek A. A., Kandell A. Y., Elsorogy L. G. et al. Disorders of cortical formation: MR imaging features. Am J Neuroradiol. 2009. Vol. 30, № 1. Р. 4-11.

14. Roach E. S., Gomez M. R., Northrup H. Tuberous sclerosis comp­lex consensus conference: revised clinical diagnostic criteria. J. Child Neurol. 1998. Vol. 13, № 12. Р. 624-8.

15. Umeoka S., Koyama T., Miki Y. et al. Pictorial review of tube­rous sclerosis in various organs. Radiographics. 2008. Vol. 28, № 7: e32.

16. Grant E., Kerner M., Schellinger D. et al. Evolution of Porencephalic Cysts from Intraparenchymal Hemorrhage in Neonates: Sono­graphic Evidence. Am J Roentgenol. 1982. Vol. 138, № 3. Р. 467-70.

17. Kaufman H. H. Cerebrospinal Fluid Collection. Thieme, 1998, 216 p.

18. Bianchi D. W., Crombleholme T. M., D’Alton M. E. Fetology: ­Diagnosis and Management of the Fetal Patient. McGraw Hill Professional, 2000, 1081 p.

19. Sarnat H. B. Malformations of the nervous system. Elsevier ­Science Health Science div. 2008, 688 p.