Аналіз економічної ефективності та клінічні аспекти використання протиепілептичних лікарських засобів

У концепції розвитку охорони здоров’я в Україні особливу увагу приділено насамперед якості ­медичної допомоги. Власне, саме споживач посідає ­чільне ­місце в ключових аспектах системи якості будь-якої орга­нізації, що виробляє певний продукт чи ­надає певні ­послуги, а його оцінка слугує остаточним мірилом якості обслуговування та ефективності системи загалом. Тож в охороні здоров’я економічно ефективне лише те, що дає ­добрий клінічний ­результат, наближає пацієнта до показника «користі» (utility), який дорівнює 1,0; ­тобто показника ­абсолютного здоров’я [1].

Отже, кожен процес оцінюється перш за все з позицій його результату та розглядається як неперервне ­збільшення «вартості» від його початку до завершення.

Головним суб’єктом системи охорони здоров’я є саме громадянин, від стану здоров’я якого повністю залежить його працездатність та — як кінцевий результат — економічний добробут країни. Для втілення пріоритетних програм з охорони здоров’я за умов постійного росту ­вартості медичної допомоги необхідна розробка ефективніших механізмів розподілу всіх ресурсів ­охорони здоров’я, ­зокрема й фінансових.

Продуктивний розподіл фінансових ресурсів здійснюється на підставі вибраних критеріїв, насамперед — критерію оптимальності як кількісного показника, який визначає допустиму міру економічного ефекту ухваленого рішення для порівняльного оцінювання можливих альтернатив і вибору найкращого [2].

Серед економічних чинників треба особливо виділити недостатній рівень розвитку макроекономіки, який не дає нині змоги здійснити адекватне фінансування ­вітчизняної ­галузі охорони здоров’я. Інфляційні процеси також значуще ви­снажують її бюджет.

Водночас збільшення витрат на систему охорони здоров’я може виявитися абсолютно неефективним без чіткої ­схеми оптимізації, яка має ґрунтуватися на аналізі клінічної ефективності та економічної доцільності медичних втручань.

Недостатній на сьогодні обсяг фінансування та потреба в раціональному використанні обмежених фінансових ресурсів є основними передумовами до розвитку фармакоекономіки, тому цікавість до неї останнім часом суттєво збільшилася [3].

Епілепсія: проблеми минулого та сьогодення

Одним із найвартісніших та соціально значущих захворювань сучасного суспільства є епілепсія — хвороба, що ­завжди сприймалася суспільством як містичне явище. Від часів, коли її вважали заразною інфекцією, до середньо­віччя, коли згадану недугу приписували впливу темних сил, суспільна думка «перекинулася» до визнання хворих на епілепсію геніями (адже багато історичних постатей страждали від епілептичних нападів — Юлій Цезар, Пет­рарка, Достоєвський, Ван Гог, Флобер та інші). Цікавість, страх завжди були ореолом цієї хвороби, і тільки у самих ­хворих вона завжди викликала відчай — значною мірою через дискримінацію, якої вони ­зазнавали у суспільстві [4].

Часи дрімучого нерозуміння суті хвороби, ­здається, минули, сучасна наука не лише встановила різні за ­клінічними ознаками форми епілепсії, а в деяких із них виявила генетичні корені, а й винайшла нові методи лікування, які ­дають шанси на повноцінне життя більшості таких пацієнтів. Але не всі біди, на жаль, залишилися в минулому. Особ­ливо це стосується дітей, хворих на епілепсію (за статистичними ­даними, їх у 3-6 разів більше, ніж дорослих). Тоді як у Великій ­Британії 2/3 хворих на епілепсію віком від 6 до 18 років отримують середню або вищу освіту, у США 95 % дітей із цим діаг­нозом відвідують загальноосвітні навчальні заклади,  в Украї­ні залишається актуальним питання стигматизації епілепсії. Точні дані поширеності цього ­захворювання встановити неможливо, оскільки багато пацієнтів намагаються приховати свій діагноз, побоюючись залишитися поза облавком життя (згідно з даними опитування, до цього вдається третина підлітків і чверть батьків, вважаючи, що саме поширення цієї інформації матиме негативний вплив на навчання, професійну кар’єру й подальше життя) [4, 5]. Сьогодні удосконалення ведення хворих на епілепсію ­неможливе без об’єднання зусиль неврологів, психіатрів, педі­атрів, фахівців у галузі генетики, нейрофізіології, ­біохімії, ­фармакології, нейрохірургії та соціальних дисциплін.

Захворюваність на епілепсію

Загальна вікова характеристика захворюваності на епілепсію має бімодальний характер, із піком у новонароджених і ще виразнішим підйомом показників серед осіб віком від 60 років. Саме у літніх людей ­неспровоковані або пов’язані з гострим захворюванням судомні напади виникають найчастіше. Частота виникнення ­першого судомного нападу серед осіб віком від 65 років ­становить 136 випадків на 100 тис.

Поширеність активної епілепсії серед людей ­похилого віку сягає 1,5 %, а серед тих, хто перебуває у будинках для людей похилого віку, перевищує 5 %. У міру зростання тривалості життя населення поширеність і захворюваність на епілепсію тільки зростатимуть [6].

Останні десятиліття ознаменовані значними досягненнями в наукових дослід­жен­нях у різних галузях епілептології, зокрема розроблено клінічні рекомендації з фармако­терапії епілепсії, які ґрунтуються на даних дослід­жень дока­зової медицини, отримано нові дані про можливості традиційних протиепілептичних препаратів. З’явилося нове покоління протиепілептичних препаратів (ПЕП), що краще переносяться та мають сприятливіші фармакокінетичні показники. Удосконалюється тактика індивідуа­лізації протиепілептичної терапії [7, 8].

Безумовно, не оминаємо питання про ­фармакоекономічні переваги вибору стратегії терапії судом та епілепсії.

Стратегії протиепілептичної терапії

Найважливішими критеріями вибору того чи іншого анти­конвульсанта є:

1) можливість застосування за максимального різно­маніття форм і типів нападів, а також перспектива використання у всіх вікових групах;

2) мінімальна частота розвитку серйозних побічних ефектів [9, 10].

Монотерапія сьогодні лишається золотим стандартом лікування епілепсії [11]. При монотерапії істотно знижується ризик розвитку побічних явищ, спрощується дотримання хворим рекомендованого режиму дозування, лікування є економічно доступнішим [12-14]. Тому ухвалена стратегія лікування епілепсії передбачає початкову монотерапію базовим ПЕП, повільне плавне підвищення його дозування до ­клінічно ефективного або до появи побічних ефектів, тобто ­титрування; потім, у разі неефективності, перехід до альтернативної моно­терапії іншим базовим препаратом або новим антиконвульсантом і тільки потім, а також у разі неефективності, застосування комбінованої терапії двома протисудомними пре­паратами [15, 16].

Тоді як більшість хворих на епілепсію швидко досягають ремісії, 20-30 % хворих важко піддаються лікуванню, беруть на себе велику частину прямих медичних витрат. Витрати, пов’язані з пацієнтами, несприятливими до лікування, які потребують постійної терапії, частих відвідувань лікарів і неперервного медичного догляду, становлять 75 % усіх прямих витрат на терапію епілепсії.

Серед осіб, резистентних до лікування, прямі ­витрати вищі у пацієнтів, які страждають на епілепсію та мають ­супутні хвороби, як-от олігофренія, церебральний інсульт, депресія тощо.

Економічна ефективність протиепілептичних препаратів

За визначеної економічної ефективності протиепілептичних лікарських засобів цікаво прорахувати їхню вартість у грошовому еквіваленті. У таблиці 1 представлено дані щодо вартості протисудомних засобів, які використовують у разі лікування великих судом (https://medbrowse.com.ua/ [5/08/21]).

Таблиця 1. Вартість протисудомної терапії за великих судом у грошовому еквіваленті

Відповідно до отриманих результатів щодо економічної складової застосування протисудомних засобів за умов великих судом у пацієнтів із розрахунку вартості 1 ­таблетки та добової дози протягом 28 днів (4 ­тижні), ми ­встановили, що окскарбазепін, фенобарбітал та фенітоїн мають економічно найдоступніший показник вартості в грошовому еквіваленті.

Проте фенобарбітал практично не застосовують у су­часній неврології через велику кількість побічних ефектів, ­зокрема депресію, сонливість, зниження когнітивних функцій та індукцію печінкових ферментів. Крім того, спожи­вання в Україні лікарських засобів, що містять фено­барбітал, іде в розріз із практикою розвинених країн ­світу та пов’язане з низкою серйозних ризи­ків для громадської охорони здоров’я [17].

Як відомо, побічні ефекти застосування фенітоїну розвиваються приблизно у половини пацієнтів, які його отримують, у 10 % вони потребують скасування препарату. Профіль таких ефектів фенітоїну при тривалому застосуванні гірший, ніж у більшості інших антиконвульсантів. До його недоліків належить і нелінійна фармако­кінетика [18].

Отже, призначення окскарбазепіну є найбільш обґрунтованим щодо співвідношення фармакологічних властивостей і вартості лікування. Ці результати збігаються з даними інших досліджень. Наприклад, цікаві дані отримали вчені під час дослід­жен­ня порівняльної вартості та економічної ефективності застосу­вання окскарбазепіну та вальпроату натрію при ­лікуванні нових і нещодавно виниклих парціальних епілептичних нападів [19].

У цьому дослід­жен­ні одиничні витрати на ліки на під­ставі оптових витрат на придбання використовували для ­обчислення добової вартості ліків для кожного рівня дозу­вання. Для оцінювання економічної ефективності окс­кар­базепіну та вальпроату натрію було розроблено модель аналізу ­рішень із використанням моделювання Monte Carlo. ­Модель містила обчислені щоденні витрати на ліки разом із прямими витратами платника, пов’язаними з початком та підтримкою терапії, лікуванням побічних явищ та пере­ходом з одного препарату на інший через поганий ­конт­роль судом або побічні ефекти.

Аналіз здійснювали впродовж чотирьох років із використанням однакових ймовірностей небажаних явищ і конт­ролю нападів. Чотирирічні витрати становили 17 тис. 949 доларів США та 23 тис. 144 доларів США, включно з 25,8 та 24,3 місяця терапії окскарбазепіном та вальпро­атом натрію відповідно. Ці дані свідчать про те, що призначення окскар­базепіну пов’язане з нижчими очікуваними загальними витратами порівняно з вальпроатом натрію, якщо звернути увагу на вартість ліків, оцінку та лікування, побічні ефекти та витрати на зміну терапії.

Фармакотерапевтична перевага окскарбазепіну

Окскарбазепін — протиепілептичний препарат із групи похідних карбоксаміду, ефективний для лікування парціальних епілептичних нападів і генералізованих тоніко-­клонічних епілептичних нападів у дітей та дорослих. Вказаний препарат є кето-аналогом карбамазепіну, визнаного ПЕП, і може використовуватися як додатковий засіб для лікування резистентної епілепсії.

Фармакотерапевтичну перевагу окскарбазепіну було встановлено під час цілої низки досліджень. Наприклад, у дослі­д­жен­ні Кокранівського реєстру досліджень (CRS Web), який охоплює спеціалізований реєстр Кокранівської ­групи епілепсії та Кокранівський центральний реєстр конт­рольованих досліджень (CENTRAL); Medline (­Овідій) із 1946 р. до 21 вересня 2018 р. та ClinicalTrials.gov; і ­Між­народної платформи реєстру клінічних випробувань (ICTRP), Всесвітньої організації охорони здоров’я було проаналізовано інформацію щодо ефективності застосування окскарбазепіну.

Критеріями відбору були дані рандомізованих контрольованих досліджень із паралельним або перехресним дизайном, до яких залучали пацієнтів будь-якого віку з резистентною до терапії фокальною епілепсією. Так, за ­даними ­оцінювання ефективності та переносимості окскарбазепіну як додаткового засобу лікування для пацієнтів із резистентною до ліків фокальною епілепсією, ­виявлено зафіксований середній відсоток зменшення нападів за 28 днів, також зниження частоти нападів на 50 % або ­більше та побічних ефектів, ­зокрема атаксії, гіпо­натріємії та сонливості, що є задовільним терапевтичним показником [20].

Окскарбазепін як засіб ад’ювантної терапії

Як відомо, ад’ювантні й симптоматичні засоби в процесі терапії хронічного больового синдрому застосовують для посилення дії аналгетиків, а також для корекції ­небажаних симптомів, які супроводжують основне захворювання.

До ад’ювантних засобів належать препарати:

• що мають власні терапевтичні ефекти (­антидепресанти, глюкокортикоїди, протизапальні засоби);
• які корегують побічні явища наркотичних ­аналгетиків (нейролептики при нудоті та блюванні);
• що посилюють їхню аналгетичну дію (клонідин, анта­гоністи кальцію) [21].

Трициклічні антидепресанти й антиконвульсанти показані при нейропатичному болю, дексаметазон — при підвищеному внутрішньочерепному тиску, болю в кістках, проростанні або здавленні нервів, компресії спинного ­мозку, розтягуванні капсули печінки.

Однак ефективність ад’ювантних засобів ще має бути доведена. S. Mercadante etal. не виявили впливу амітриптиліну на інтенсивність больового синдрому, потребу в наркотичних аналгетиках і якість життя у 16 ­онкологічних пацієнтів із нейропатичним болем [22].

У дослідженні ефективності окскарбазепіну як ад’ювантного ­лікарського засобу взяли участь загалом 267 ­пацієнтів. Це ­дослід­жен­ня було багатоцентровим рандомізованим конт­рольованим плацебо та мало три фази:

1) 56-денна базова фаза (пацієнти отримували свої поточні ПЕП);

2) 112-денна фаза подвійного сліпого лікування (пацієнти отримували або окскарбазепін 30-46 мг/кг/добу перо­рально, або плацебо);

3) відкрита фаза розширення.

Наразі наведено дані лише з фази подвійного ­сліпого лікування; фаза відкритого розширення ще триває. Дослі­джен­ня охоплювало популяцію дітей (від 3 до 17 років) із неадекватно конт­рольованими парціальними судомами (прості, складні та парціальні напади, що переростають у вторинно-генералізовані судоми). У пацієнтів, які отримували ­окскарбазепін, ­спостерігався значно більший ­середній відсоток ­зниження частоти парціальних нападів порівняно з вихідним рівнем, ніж у тих, хто отримував плацебо (p ≤ 0,0001; 35 % проти 9 % відповідно).

Так, у 41 % ­пацієнтів, які лікувалися окскарбазепіном, частота парціальних судом за 28 днів зменшилася на 50 % порівняно з вихідним ­рівнем проти 22 % пацієнтів, які отримували плацебо (p ≤ 0,0005). Зокрема, 91 % групи, яка отримувала окскарбазепін, і 82 % групи, що ­застосовували плацебо, повідомили про побічну дію. Клінічну ефективність окскарбазепіну встановлено у діапазоні доз. Окскарба­зепін є безпечним, ефективним лікарським ­засобом та ­добре пере­носиться ­дітьми з парціальними ­судомами [23].

Висновки

Представлені дані та результати власного ­дослід­жен­ня підтвердили, що серед усього переліку лікарських ­засобів, рекомендованих для терапії епілепсії, зокрема великих нападів, лікування окскарбазепіном є найобґрунтованішим щодо співвідношення фармакологічних властивостей і вартості лікування. Окскарбазепін — клінічно ефективний та безпечний протисудомний засіб, ­доступний за ­вартістю в ­грошовому еквіваленті в комплексній та моно­терапії епілепсії як у дорослих, так і дітей.

Література

1. Применение клинико-экономического анализа в медицине (определение социально-экономической эффективности) : учебное пособие / А. В. Решетников, Н.Г. Шамшурина, В. М. ­Алексеева, Е. Е. Кобяцкая, Т. Н. Жилина ; под ред. А. В. Решетникова. М.: ­ГЭОТАР-Медиа, 2009. 179 с.

2. Клинико-экономический анализ. Издание 3-е, дополненное, с приложениями / П. А. Воробьев, М. В. Авксентьева, О. В. Борисенко, А. И. Воробьев, А. И. Вялков, Д. В. Лукьянцева, М. В. Сура, А. С. Юрьев. М.: НЬЮДИАМЕД, 2008. 778 с.

3. Прикладная фармакоэкономика : учебное пособие ; под ред. В. И. Петрова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 336 с.

Повний список літератури, який уміщує 23 джерела, знаходиться в редакції.