Профілактичні інтервенції у сфері вживання психоактивних речовин: початок актуальної та довготривалої розмови

Ірина Пінчук

За останні десятиліття відбувся значний прогрес у процесі розроблення і впровад­жен­ня науково обґрунтованих терапевтичних і профілактичних інтервенцій. Попри це, Україна сьогодні дуже повільно імплементує науково обґрунтовані практики (EBPs) у сфері вживання психоактивних речовин. Якщо терапевтичні науково-доказові інтервенції останнім часом починають мати попит в освітній і практичній діяльності українських фахівців, то профілактичні заходи сьогодні в нашій державі лишаються поки тільки мрією. Своїм баченням щодо цього процесу поділилася докторка медичних наук, директорка Інституту психіатрії Київського національного університету імені Тараса Шевченка, Регіональна директорка Міжнародного центру трансферу технологій залежності (ITTC Ukraine) та Керівниця регіонального підрозділу (ISSUP Chapter Ukraine) Ірина Пінчук.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, неінфекційні захворювання є причиною 60 % усіх смертей у світі, що спричинені або пов’язані з ­екологічними та соціоекономічними умовами, обранням певного способу життя, наприклад уживання психоактивних речовин (ПАР). Саме це змусило сучасний світ створювати та ­впроваджувати політику профілактичних інтервенцій, спрямованих на протидію вживанню ПАР, а також на просування здорового харчування та фізичного здоров’я.

Насамперед профілактика вживання ПАР спрямована утримати назавжди чи на певний час осіб від вживання цих речовин, допомогти тим, хто вже почав їх уживати, а також запобігти розвитку розладів, пов’язаних із застосуванням ПАР, соціальних проблем і проблем зі здоров’ям. Як відомо, термін «профілактика» охоплює ширші цілі, а саме заохочувати до здорового і безпечного розвитку дітей та молоді задля того, щоб вони могли реалізувати власні таланти та потенціал ­через вибудовування позитивних стосунків із родиною, школою, однолітками, на робочому місці та у суспільстві.

«Доказово-обґрунтована практика — це використання ­систематичних процесів прийняття рішень або надання ­послуг, які підтвердили через наукові докази, що за їх допомогою можливо послідовно і тривалий час поліпшу­вати вимірювані результати клієнтів. Замість традицій, інтуї­ції або одноразового спостереження, як підґрунтя для прийняття рішень, доказово-обґрунтовані практики спираються на дані, зібрані завдяки експериментальним дослід­жен­ням, беруть до уваги індивідуальні характеристики клієнтів і набутий клінічний до­свід» (Інститут доказово-­обґрунтованих практик Вашингтонського універ­ситету, 2012).

Науковці й практики у сфері профілактики зібрали ­велику кількість інформації, яка є підґрунтям для розроб­лення і впровад­жен­ня ефективних ­превентивних інтервенцій і платформ для різних видів поведінки, ­зокрема вживання ПАР.

Європейська спільнота з досліджень у сфері ­профілактики так визначає превентивну науку: «­багатодисциплінарне ­вивчення етіології, епідеміології, розроблення інтервенцій, ефективності та впровад­жен­ня для поперед­жен­ня низки соці­альних проблем і проблем у сфері охорони здоров’я».

Ці питання охоплюють (а не обмежуються) проблеми, пов’язані з уживанням ПАР, статевого здоров’я та підліткової вагітності; вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) / синдром набу­того імуно­дефіциту (СНІД); насилля; нещасні випадки; ­суїцидальні вчинки; психічні хвороби; злочинність; ­ожиріння, погане харчування; брак фізичного навантаження та ­хронічні ­хвороби. Їхня спільна характеристика — це ­критичність ­такої ­поведінки як детермінанти проблем зі здоров’ям.

У сфері профілактики застосовують теорії етіології (причини вживання ПАР), розвитку людини та людської поведінки. Теорії людської поведінки, якими послуговуються у профілактичних інтервенціях, охоплюють ті, що стосуються, як люди навчаються та як вони можуть ­змінювати власну поведінку, зокрема, яка має ризик для здоров’я та суспільства, наприклад вживання ПАР.

Профілактика у родині

Родина є унікальною групою осіб, яка відрізняється від груп однолітків та інших соціальних кластерів. На відміну від більшості останніх груп, до родини входять члени, які пов’язані генетично та мають міцні соціальні зв’язки. Через тісні стосунки та специфічні завдання, родини створюють чіткі ­схеми взаємодії, які її визначають. Способи, у які родини створюють свої структури, — це ставлення, переконання та цінності, шо визначатимуть їх ідентичність та матимуть вплив на те, як члени родини будуть взаємодіяти з іншими ­індивідуумами та на те, що вони очікуватимуть від таких взаємовідносин.

Соціалізація дитини — надважлива функція сім’ї. ­Загалом родина є тією чарункою, у якій діти мають змогу ­навчитися норм поведінки, життєвих цінностей, ставлення та ­взаємодії групи. Родина забезпечує первинний контекст для соціаліза­ції, і саме в ній діти пізнають такі важливі речі, як ­мовлення, взає­мини з іншими людьми, подолання розчарувань і негативних емоцій тощо. Батьки допомагають дітям здобути такі знання через різні форми навчання, виховання та дисципліни.

Профілактичні заходи у шкільному середовищі

Школа, як і родина, є середовищем мікрорівня та ключовою інституцією у формуванні розвитку дітей та їхніх просоціальних відносин і поведінки. Наприклад, школа може мати вплив на те, як діти та молодь сприймають прийнятність або неприйнятність різних видів позитивної та негативної діяльності. Зокрема, шкільні інтервенції можуть позначатись на індивідуальній вразливості до ризиків, що належать до специфічних форм поведінки, пов’язаних з уживанням ПАР. Багато дітей часто проводять більше часу в школі, ніж з обома батьками або навіть з одним із них. Перевага школи в тому, що інтервенції тут можуть бути донесені до всіх дітей, а не лише до тих, хто потрапляє до групи високого ризику, або має належність до уразливих осіб. Учні потенційно ­можуть ­отримати користь завдяки універсальним інтервенціям у школах, адже всі вони стикаються з певним ризиком. Донесення інформації тут може відбуватися без ­стигматизації учасників; не передбачаючи виявлення та потенціальної ізоляції ­молодих людей, які вже почали вживати ПАР.

До того ж шкільна профілактика може бути актуальним інструментом і для університетів або інших навчальних закладів. Студенти часто мають особливо високий ризик ­залучення до вживання ПАР. Це пов’язано з тим, що вони залишили родини і потрапили до середовища, де отримали більшу незалежність, очікуючи, що вони матимуть конт­роль над низкою соціальних та пов’язаних із власним здоров’ям питань. Так, деякі речовини є доступнішими у середовищі навчальних закладів; може навіть існувати певна ­культура вживання ПАР у студентських організаціях чи під час певних заходів.

Проведені впродовж двох десятиліть дослідження та оцінювання у школах продемонстрували, які інтервенції працюють, а які з них не отримали доказів ефективності.

Неефективні засоби шкільної профілактики

Не працюють у шкільній профілактиці (форма подачі, структура та зміст):

• дидактичні методи, як-от лекції;
• неструктуровані, спонтанні навчання;
• суб’єктивні суд­жен­ня та інтуїція вчителів;
• будь-які одноразові заходи;
• постери та памфлети;
• надання учням інформації чи фактів про конкретні речовини, що може просто зробити їх інформованішими споживачами;
• розповіді осіб про свій минулий досвід вживання ­наркотичних засобів;
• вибіркове тестування щодо вживання наркотиків;
• лякаюча статистика та історії, що перебільшують ­небезпеку вживання ПАР і часто протирічать ­досвіду учнів та їх однолітків.

Дієві засоби шкільної профілактики

Працюють у шкільній профілактиці (форма подачі, структура та зміст):

• інтерактивні методи;
• структуровані навчання та групова робота;
• дотримання певної програми;
• донесення матеріалу з допомогою підготовлених професіоналів або вчителів;
• упровад­жен­ня втручань упродовж 10-15 сесій;
• багатокомпонентні платформи;
• набуття навичок комунікації, прийняття рішень і розв’язання проблем;
• вибудовування взаємин з однолітками, особистісні та соціальні навички;
• самоефективність і наполегливість, упевненість у собі;
• навички опору наркотикам, підвищення особистої налаш­тованості проти зловживання ПАР;
• посилення негативного ставлення до наркотиків і норм;
• підтримка звички навчатися та академічні досягнення.

Існують доказово-обґрунтовані програми, які пройшли оцінювання у низці європейських країн. Вибір цих програм ґрунтується на рейтингу в реєстрі «Xchange» («Обмін») Європейського моніторингового центру з наркотиків та наркотичної залежності. Як приклад програми з реєстру «Xchange» ­можна навести «Unplugged» — шкільна платформа, яка поєднує компоненти з критичного мислення, прийняття рішень, розв’язання проблем, креативної поведінки, ефективної ­комунікації, навичок міжособистісних відносин, розуміння та знання себе, емпатії, подолання емоцій та стресу, нормативних переконань і знань щодо шкідливого впливу ПАР на здоров’я. Згадана навчальна програма уміщує 12 одногодинних частин для викладання раз на тиждень вчителями, які пройшли ­навчальний курс, що триває 2,5 дня. Ще одна така програма — «Гра у хорошу поведінку» — шкільна стратегія управління ­поведінкою для молодшої школи, яку вчителі використовують разом зі стандартною навчальною програмою. Ця програма застосовує елементи командної гри для цілого класу, спрямовану на заохочення та соціалізацію дітей у ролі учнів і для зменшення агресивної, деструктивної поведінки, яка є чинником ризику, що може призвести до вживання ПАР у ­підлітковому та дорослому віці, антисоціальних розладів особистості, насилля та кримінальної поведінки.

Профілактика у середовищі робочого місця

У суспільстві «робоче місце» або робоче середовище є фізичним місцем, де людина працює (домівка, школа, урядові та неурядові організації, завод та фабрика, магазин, заклади охорони здоров’я, збройні сили, великі компанії та ін.). ­Робоче середовище може створювати можливість для додаткового ­навчання та освіти працівників, продовжуючи для дорослих те, що робили родина та школа у дитячому та підлітковому віці. Робоче ­місце надає можливості для отримання нового досвіду, норм поведінки, яка може відрізнятися від того, що були засвоєні в родині або школі. Людина, зазвичай, перебуває значний період часу на робочому місці, і те, наскільки воно її ­задовольняє або спричинює стрес та виснажує, може чинити значний вплив на здоров’я та благополуччя та, своєю чергою, на її схильність мати проблеми через вживання ПАР.

Окрім загальних чинників ризику вживання ПАР, які мають вплив на все населення, саме чинники стресу на ­робочому місці, ­як-от високий рівень вимог, брак конт­ролю над ситуацією, нестабільна зайнятість, можуть підвищувати ймовірність уживання ПАР. У такому разі ці речовини вживають як засіб ­зменшення напруги та стресу. Важливим у профілактиці на робочому ­місці є готовність організації здійснювати певні зміни, щоб втілювати практику просування здорового ­способу ­життя серед працівників, зокрема для запобігання вживанню ПАР. Сьогодні існує ціла низка ­теорій щодо усвідомлення потреби у цих змінах в організації. Наприклад, теорія етапів описує ­чотири стадії, які проходить організація до прийняття необхідних змін [1].

Перший етап — усвідомлення проблеми. Метою цих захо­дів на першому етапі є допомога організації ­усвідомити факт наявності проблеми, яка потребує розв’язання.

Другий етап — початок планування та прийняття політики та інтервенцій в організації для вирішення ­проблеми, яку було визнано на першому етапі.

Третій етап — імплементація, що передбачає всі ­практичні аспекти донесення відповідної політики та інтервенцій.

Четвертий етап — інституціоналізація, коли нова ­політика або практика стає стандартною частиною діяльності на робочому місці.

Є чотири форми профілактики на робочому місці:

1. Універсальна — превентивна стратегія в організації, яка спрямована на питання вживання ПАР усіма ­співробітниками, зокрема питання освіти щодо запобігання вживанню ПАР та посилення соціальної колективної підтримки.
2. Селективна — конфіденційна перевірка, що передбачає скринінг співробітників, які мають ризик вживання ПАР або мали проблемну поведінку на робочому місці, а також програми підтримки працівників з особистими ­проблемами.
3. Індивідуальна — конфіденційні оцінювання щодо вживання ПАР для ідентифікації співробітників, які потребують скерування до проведення коротких ­інтервенцій або довго­термінового ­лікування).
4. Лікування–повернення до роботи — профілактика ­рецидивів.

Нині в Україні більшість організацій вважає вживання алкоголю та ПАР не робочим, а особистим питанням, не чинником здоров’я чи безпеки, а аспектом морального падіння. ­Керівники організацій не мають фінансової можливості або не бажають витрачати кошти на впровад­жен­ня профілактичних заходів. Основною причиною такого неохочого ставлення та головним бар’єром для імплементації інтервенцій профілактики вживання ПАР на робо­чому місці є стигма, пов’язана із цими питаннями.

Профілактика в оточуючому середовищі

Соціальне середовище чинить вплив на переконання, ставлення та поведінку особи. Воно формує соціальні норми та позначається на переконаннях щодо ризиків і наслідків проблемної поведінки, наприклад вживання ПАР. На жаль, сьогодні в нашій країні вживання ПАР серед однолітків та інших осіб часто сприймається як норма. Велике значення має той факт, як спільнота впроваджує закони або правила, що чинять вплив на оцінювання громадянами толерантності або схвалення такої поведінки, як застосування психоактивних речовин.

Інтервенції для оточуючого середовища охоплюють три основні категорії, а саме: регуляторні, фізичні та ­економічні. Усі вони мають тісний взаємозв’язок.

Регуляторні підходи передбачають зміни у правовому сере­до­вищі, яке визначає, яка поведінка є дозволеною. До них ­належать закони і постанови, що регулюють доступ до психо­активних речовин, наприклад, закони про керування транс­портним засобом у стані сп’яніння, про заборону прода­вати алкоголь особам, стан сп’яніння яких є очевидним.

Фізичні підходи покликані змінити фізичне середовище, де людина робить певний вибір та де виникає така поведінка. Зокрема, це як мікросередовище (дизайн барів і нічних ­клубів), так і макросередовище (планування міст і ландшафтів).

Економічні підходи спрямовані на дійсних і потенційних споживачів через запровадження податків, цінової ­політики та субсидій для заохочення до здорового способу життя. Більшість європейських країн запровадила великі податки на тютюнові товари, щоб знизити доступність до шкідливих продуктів. А здоровий вибір суспільства пропонує стимулювати зниженням ціни на неалкогольні напої, забезпеченням питною водою місць відпочинку та розваг (паби та бари).

Згідно з Міжнародними стандартами проаналізовано дослідження щодо політик стосовно алкоголю і тютюну та виділено низку видів ініціатив, які є ефективними для запобігання початку та зменшення вживання психоактивних речовин, зокрема серед молоді. Хочу звернути увагу на три рекомендації, які можливо використовувати для ­проведення дієвих інтервенцій. Наприклад, за Міжнародними стандартами, підвищення ціни на алкоголь і тютюнові вироби зменшує їх ­споживання серед загального населення. ­Підвищення ціни на тютюнові та алкогольні вироби через ­оподаткування є важливою доказово-обґрунтованою інтервенцією. ­Зокрема, підвищення мінімального віку, із якого можна купувати тютю­нові та алкогольні вироби та впровад­жен­ня такого регу­лювання, а також ­обмеження та заборона реклами та інших форм маркетингу тютюнових виробів та алкогольних ­напоїв серед молоді також підтвердили свою ефективність.

Профілактика через засоби масової інформації

Засоби масової інформації (ЗМІ) використовують плат­форми для профілактики вживання ПАР завдяки низьці привабливих характеристик, а саме:

• Економія та охоплення (якісна медіакампанія може ­охопити велику аудиторію із відносно невеликими ­витратами).
• Спрямованість на цільову аудиторію (підлітки, студенти, особи, які задіяні в індустрії нічних розваг).
• Швидке реагування.
• Необхідна (бажана) подача матеріалу (повідомлення як розвага, із просуванням основної ідеї профілактики).
• Вплив на лідерів суспільної думки (політичні й громадські обговорення та підвищення обізнаності та ­впливу на лідерів громадської думки щодо ­найефективнішого реагування на проблему вживання ПАР).
• Вплив на питання стигми.
• Координувальна роль різних груп (шкіл, ­роботодавців, лідерів) у рамках скоординованої стратегії кампанії, що може мати найбільший вплив.

Розробники Міжнародних стандартів управління Організації Об’єднаних Націй із наркотиків та злочинності проаналізували декілька оглядів наукової літератури щодо ефективності проведених медіакампаній. Вагомі докази виявили в рамках досліджень, які розглядали вживання тютюну. Є складність стосовно того, як ретельно оцінити результати певної медіакампанії, хоча дослід­жен­ня впливу на ­різні види поведінки, тривають останні 50 років. Існують емпірично обґрунтовані знання про найкращі шляхи переконання та пере­конливі повідомлення, які можуть ефективно діяти на певне ставлення чи поведінку через медіакампанії, однак таку ­інформацію не використовують. Натомість медіакампанії ­часто покладаються на ідеї, які інтуїтивно здаються ­хорошими, але не основані на теорії або на доказових даних.

Міжнародні стандарти містять наступний список характеристик кампаній, які мають позитивні результати, а саме: ­чітке визначення цільової аудиторії кампанії, універсальний підхід не працює; кампанії мають теоретичне обґрунтування та їхні дані ґрунтуються на чітких результатах досліджень; багато­компонентні зусилля щодо профілактики, які можуть бути діє­вішими; належний рівень відкритості цільової групи для впливу впродовж відповідного періоду часу; систематичне оцінювання успішних дій медіакампаній; цільова аудиторія профілактичних кампаній, спрямованих на дитячу популяцію (батьки). Дані дослід­жень також указують на причини того, чому деякі медіакампанії є невдалими. Більшість молоді не вірить жахливим картинам осіб із серйозними розладами, пов’язаними з уживанням ПАР. Згадані картини, як правило, є занадто екстремальними, їхня демонстрація скоріше нашкодить, аніж допоможе. Ці повідомлення зазвичай фокусуються на негативі, не даючи належних порад, як слід поводитися, щоб уникнути загрозливих наслідків. Це може призвести до того, що цільова авдиторія проігнорує корисні подальші поради. Тож спроби її налякати потрібно робити дуже обережно. Результати проведених досліджень щодо комунікації свідчать про те, що повідомлення, які викликають сильний страх серед цільової авдиторії, призводять до того, що пріоритетом для неї стає подолання власного страху, а не уникнення поведінки, про яку її застерігають. Корисним може бути підвищення відчуття страху та вразливості лише до рівня, який мотивує їх змінити свою поведінку або шукати подальшої підтримки.

Людина може відреагувати на медіаповідомлення не так, як це передбачалося; тому, відсутність жодної кампанії може бути навіть кращим варіантом, ніж «зробити хоч щось» [2, 3]. Саме тому розроблення відповідних кампаній та інформаційних повідомлень є настільки важливими чинниками для профілактики у ЗМІ, що вкрай важливо попередньо критично тестувати всі повідомлення на представниках ширшої групи для більшої впевненості отримання бажаного ефекту.

Профілактика у громаді

Громада — це місце, де можна розбудовувати та впроваджувати ефективні профілактичні системи. Крім того, термін «громада» асоціюється з відчуттям зв’язку, ідентичності та довіри.

Багатокомпонентні ініціативи та комбінація декількох доказово-обґрунтованих інтервенцій чи політик мають позитивний вплив на населення громади. Деякі елементи можуть охоп­лювати профілактичні інтервенції та платформи для шкіл і сере­довища, які відповідають потребам батьків та родин. Можуть також залучати ЗМІ для здійснення превентивної кому­нікації як профілактичних повідомлень або для посилення впровад­жен­ня заходів профілактики у громаді. Важливо при цьому зосередитися на тих інтервенціях, які довели вже свою ефективність на практиці. У разі, якщо вони ­поєднуються для охоп­лення різних груп населення у різних середовищах, то вони можуть стати потужним інструментом профілактики.

Більшість професіоналів у сфері профілактики працює на різних рівнях місцевого самоврядування. Цінним є створення ефективної команди у громаді та задіяння її для підтримки профілактичних зусиль. Ефективні команди, ­створені у громаді, сприяють досягненню успіху, об’єднуючи разом ­групу людей із різними навичками, досвідом, особистими та професійними якостями. Такі команди сприяють розвитку ­почуття стійкості, адже завдяки спільним зусиллям результат більше не залежать від однієї особи, а підтримуються ­багатьма.

Сьогодні Україна конче потребує усвідомлення вагомості питання впровад­жен­ня науково-обґрунтованих профілактичних інтервенцій поряд із терапевтичними заходами. Конче необхідна ефективна команда фахівців у сфері запобігання вживанню ПАР, які дотримуватимуться наукового підходу, матимуть підтримку Уряду та держави, будуть обізнані та освічені щодо емпірично-перевірених підходів і можуть досягати бажаних результатів, що сприятиме позитивному розвиткові молоді у нашій країні. Тож починаємо довготривалу розмову.

На завершення розмови хочу звернути увагу на джерела, які були використані для написання цієї статті та є ­базовими документами для зацікавлених осіб. Це сайти міжнародного товариства фахівців, які працюють у сфері ­профілактики та ­лікування розладів внаслідок вживання психоактивних речовин (ISSUP) та Європейського моніторингового центру з наркотиків та наркотичної залежності (ЄМЦННЗ) [4, 5, 6].

Література

1. Kaluzny A. P., Hernandez S. R. Organizational change and innovation, in Shortell, S. and Kaluzny, A. (eds.), Health care management: a text in organizational theory and behavior, 2nd edition, John Wiley and Sons, New York, 1988. P. 379-417.

2. Barden J., Tormala Z. L. Elaboration and attitude strength: the new metacognitive perspective, Social and Personality Psychology ­Compass.2014. Vol. 8, № 1.Р. 17-29.

3. Green E. C., Witte K. Can fear arousal in public health campa­igns contribute to the decline of HIV prevalence?. Journal of Health Commu­nication. 2006. Vol. 11.Р. 245-259.

4. International Society of Substance Use Professionals: веб-сайт. URL: https://www.issup.net.

5. About the EMCDDA: веб-сайт. URL: https://www.emcdda.­europa.eu/about_en.

6. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addi­ction (EMCDDA): веб-сайт. URL: https://duckduckgo.com/?sites=­emcdda.europa.eu&ia=web&q=MANUALS.