сховати меню

Протиепілептичні препарати для лікування фокальних та генералізованих нападів у дорослих пацієнтів з епілепсією

сторінки: 40-44

Основою лікування пацієнтів з епілепсією є протиепілептичні препарати. Нині доступна значна їх кількість, але ведення таких пацієнтів потребує ретельного знання фармакокінетики цих засобів, дозування і механізму дії. До вашої уваги представлено огляд рекомендацій із медикаментозної терапії епілепсії в дорослих пацієнтів, які розробили фахівці Мексиканської академії неврології (AMN, 2019). Вони були опубліковані у статті L. Rivera-Castano et al. «Clinical guideline: antiepileptic drugs of choice for focal and generalized seizures in adult patients with epilepsy» видання Revista Mexicana de Neurociencia (2019; 20 (2): 82–88) для допомоги клініцистам у встановленні правильного діагнозу та призначенні оптимального лікування фокальних і генералізованих нападів. 

Рекомендації містять запитання у форматі PICO: P — популяція пацієнтів або проб­лема; I — пошук інформації за видом втручання; С — порівняння ­основного втручання з альтернативним; O — очікуваний результат. До кожного запитання ­автори дали відповіді на ­підставі даних доказової медицини. Рівні доказовості базу­ються на результатах рецензованих індек­сованих публікацій і міжнародних рекомендацій, таких як настанови Міжнародної протиепілептичної ліги (ILAE) та Національного інституту здоров’я та ­клінічного вдосконалення Великої Британії (NICE), а також рекомендацій Пріоритетної програми епілепсії (PPE). Клінічні аспекти, які слід брати до уваги при виборі ПЕП як терапії першої лінії, представлені в табл. 1.

Таблиця 1. Клінічні аспекти, які слід брати до уваги при виборі ПЕП як терапії першої лінії

Запитання 1

вгору

Якою є фармакокінетика протиепілептичних препаратів?

Новим протиепілептичним препаратам (ПЕП) за­га­лом притаманна передбачувана фармакокінетика та незнач­ний ризик взаємодії з іншими ліками, ­зумовлені низьким або нульовим рівнем їх зв’язування з білками ­сироватки крові. Переважно такі препарати ­екскретуються ­нирками або мета­болізуються ізоферментами без участі Р450 і мають низький потенціал індукування/­інгібування різних систем печінкових ферментів (табл. 2) (Patsalos etal., 2016).

Таблиця 2. Дозування, механізм дії, лікарська форма та фармакокінетика доступних протиепілептичних препаратів для лікування дорослих пацієнтів з епілепсією*

Запитання 2

вгору

Які переваги та обмеження монотерапії ­для конт­ролю епілепсії у дорослих пацієнтів?

Лише в 70-х рр. минулого століття клінічну ­практику поліпрагмазії на початку терапії стали піддавати ­сумніву через токсичні ефекти та брак наукових доказів щодо вищої ефективності двох–трьох ПЕП, ніж одного. За ­даними перших обсерваційних досліджень того часу, в пацієнтів з епілептичними нападами при переході з полі- на монотерапію, як правило, фіксували менше ­несприятливих явищ і кращий конт­роль нападів (Genton and Roger, 1997).

Оптимальний ПЕП у межах монотерапії має бути ефективним для конт­ролю будь-якого типу епілептичних нападів із добре вивченим механізмом дії, простою фармако­кінетикою та фармакодинамікою (табл. 3).

Таблиця 3. Рекомендації щодо застосування монотерапії епілептичних нападів у дорослих пацієнтів

Для таких засобів, як зазначають дослідники, ­характерна відсутність зв’язування з білками плазми та активних мета­болітів для уникання взаємодії з будь-якими ПЕП або препаратами інших груп з ­огляду на супутні ­захворювання, які зазвичай харак­терні для осіб з ­епілепсією (табл. 4, 5) (Scheffer etal., 2017; Fisher etal., 2017).

Таблиця 4. Рекомендації щодо застосування монотерапії фокальних нападів у дорослих пацієнтів

Таблиця 5. Рекомендації щодо монотерапії генералізованих нападів у дорослих пацієнтів

Ідеальному протиепілептичному препаратові, на ­думку вчених, ­притаманне збалансоване співвідношення ефективності й пере­носимості/безпеки та помірна вартість, адже пацієнти з епілепсією застосовують згадані засоби регулярно та на постійній основі (Chen etal., 2018).

M. J. Brodie etal. (2018) представили результати проспективного дослід­жен­ня за участю 1 тис. 795 осіб (середній вік 32 роки; діапазон — 9–93 роки). Учасники раніше не отримували ПЕП і вперше стали їх застосовувати впродовж 1982–2012 рр. Із 63,7 % осіб 57,3 % позбулися нападів завдяки моно­терапії та 6,4 % — завдяки політерапії. Інші 36,3 % вважалися рефрактерними і приймали два або ­більше ПЕП без контро­лю нападів (рівень доказовості IV) (Chen etal., 2018).

Монотерапія — це золотий стандарт для початку лікування фокальних і генералізованих нападів у дорослих ­пацієнтів. Хоча близько 20–30 % цих осіб, як відомо, не досягають такого результату (Chen etal., 2018).

Запитання 3

вгору

Які ПЕП є препаратами вибору лікування нападів із фокальним початком у дорослих пацієнтів, а які — нападів із генералізованим початком?

Стартову монотерапію призначають на підставі фар­мако­кінетики та фармакодинаміки препаратів із поступовим збільшенням дозування до досягнення належ­ної рекомендо­ваної тера­певтичної дози.

У дорослих пацієнтів з епілепсією слід брати до уваги ­аспекти, пов’язані з конкретним ПЕП, індивідуальними характеристиками, а також біодоступність і вартість препарату (див. табл. 1) (Glauser etal., 2006).

Вибір антиконвульсанту як стартової терапії залежить від кожного етапу встановлення діагнозу епілепсії, а саме: ­

  1. Визначення типу епілептичного нападу.
  2. Встановлення типу епілепсії, епілептичного синдрому.
  3. Постановки діагнозу епілептичного синдрому.
  4. Визначення етіології епілепсії.

Запитання 4

вгору

Як визначити, що ПЕП першої лінії неефективний для лікування епілепсії у дорослого пацієнта, та якими є рекомендації з монотерапії іншим препаратом?

Якщо, попри належне застосування ­протиепілептичних препаратів першої лінії в адекват­них дозуваннях та дотримання пацієнтом з епілепсією відповідного режиму ­терапевтичних заходів, не вдається ­досягти належного конт­ролю нападів, як зазначають автори, слід з’ясувати: чи ­правильно встановлено тип нападів і провести диференційну діаг­ностику із залученням підходів клінічного ­оцінювання і тестування (табл. 4) (Glau­ser etal., 2006; Xiao etal., 2015; Genton, 2000; Somerville, 2009; Thurman etal., 2018).

Запитання 5

вгору

Якщо терапії двома або більше препаратами недостатньо для повного конт­ролю нападів у дорослих, які ПЕП є варіантом вибору, коли потрібно поєднати два засоби?

Як зазначають учені, натепер не проводили досліджень подвійної ­терапії рівнів доказовості I, II або III. За ­даними IV рівня доказовості, 4–25 % пацієнтів, які не ­відповідають на моно­терапію, надалі потребуватимуть застосу­вання двох ПЕП для повного конт­ролю нападів (Chen etal., 2018; Joshi etal., 2018).

На основі експериментальних даних запропоновано поєднувати ПЕП із різними механізмами дії, ­мінімальною взаємодією та різними спектрами побічних ефектів (див. табл. 2) (Stafstrom, 2010; Brodie and Sills, 2011).

Продемонстровано, що найефективнішою є ­комбінація блокатора натрієвих каналів із широким спектром ПЕП, які мають множинний механізм дії: наприклад, ламотриджином і вальпроатом (слід брати до уваги тератогенний потенціал) (табл. 6 і 7) (Kumari et al., 2016; Ramaratnam et al., 2016; Yasam et al., 2016; Joshi et al., 2017; Taing et al., 2017; Poolos et al., 2017; Lee et al., 2018).

Таблиця 6. Рекомендації щодо застосування подвійної терапії за фокальних нападів у дорослих пацієнтів

Таблиця 7. Рекомендація щодо застосування подвійної терапії за генералізованих нападів у дорослих пацієнтів

Висновки

вгору

Медикаментозне лікування з використанням проти­епілептичних препаратів є важливою ланкою успішного ведення пацієнтів з епілеп­сією. Завдяки використанню для лікування фокальних або генералізо­ваних нападів монотерапії ПЕП 70–80 % паці­єн­тів досягають ремісії. Автори зазначають, що як ­стартова терапія ­фокальних та генералізованих нападів у ­дорослих пацієнтів моно­терапія є золотим стандартом. У разі неможливості досягти повного конт­ролю ­нападів при застосуванні ­одного ПЕП додають другий з іншим механізмом дії. Якщо напади зберігаються під час ліку­вання ПЕП в адекватних дозуваннях та ­дотримання належ­ного тера­певтичного режиму, необхідно за допомогою клінічного оцінювання та діагностичних тестувань ­з’ясувати, чи правильно визначений тип нападів.

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.revmexneurociencia.com

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски поточного року

5 (126)

Зміст випуску 5 (126), 2021

  1. Т.О.Скрипник, Г.В.Макаренко, І.А.Марценковський

  2. Г.В. Макаренко, І.А. Марценковський,

  3. В.І. Харитонов, Д.А. Шпаченко, Т.І. Бочарова

  4. Ю.О. Сухоручкін

  5. Ю.О. Сухоручкін

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю.О. Сухоручкін

  8. М. М. Орос, В. В. Грабар

  9. І.В. Хубетова, О.О. Колесник, О.І. Ісайкова, О.В. Величко, А.О. Саламаха, І.З. Федорович, І.В. Ревенюк, О.Ю. Малютенко

4 (125)
3 (124)
1
2 (123)
1 (122)