Протиепілептичні препарати для лікування фокальних та генералізованих нападів у дорослих пацієнтів з епілепсією
сторінки: 40-44
Основою лікування пацієнтів з епілепсією є протиепілептичні препарати. Нині доступна значна їх кількість, але ведення таких пацієнтів потребує ретельного знання фармакокінетики цих засобів, дозування і механізму дії. До вашої уваги представлено огляд рекомендацій із медикаментозної терапії епілепсії в дорослих пацієнтів, які розробили фахівці Мексиканської академії неврології (AMN, 2019). Вони були опубліковані у статті L. Rivera-Castano et al. «Clinical guideline: antiepileptic drugs of choice for focal and generalized seizures in adult patients with epilepsy» видання Revista Mexicana de Neurociencia (2019; 20 (2): 82–88) для допомоги клініцистам у встановленні правильного діагнозу та призначенні оптимального лікування фокальних і генералізованих нападів.
Рекомендації містять запитання у форматі PICO: P — популяція пацієнтів або проблема; I — пошук інформації за видом втручання; С — порівняння основного втручання з альтернативним; O — очікуваний результат. До кожного запитання автори дали відповіді на підставі даних доказової медицини. Рівні доказовості базуються на результатах рецензованих індексованих публікацій і міжнародних рекомендацій, таких як настанови Міжнародної протиепілептичної ліги (ILAE) та Національного інституту здоров’я та клінічного вдосконалення Великої Британії (NICE), а також рекомендацій Пріоритетної програми епілепсії (PPE). Клінічні аспекти, які слід брати до уваги при виборі ПЕП як терапії першої лінії, представлені в табл. 1.
Запитання 1
вгоруЯкою є фармакокінетика протиепілептичних препаратів?
Новим протиепілептичним препаратам (ПЕП) загалом притаманна передбачувана фармакокінетика та незначний ризик взаємодії з іншими ліками, зумовлені низьким або нульовим рівнем їх зв’язування з білками сироватки крові. Переважно такі препарати екскретуються нирками або метаболізуються ізоферментами без участі Р450 і мають низький потенціал індукування/інгібування різних систем печінкових ферментів (табл. 2) (Patsalos etal., 2016).
Запитання 2
вгоруЯкі переваги та обмеження монотерапії для контролю епілепсії у дорослих пацієнтів?
Лише в 70-х рр. минулого століття клінічну практику поліпрагмазії на початку терапії стали піддавати сумніву через токсичні ефекти та брак наукових доказів щодо вищої ефективності двох–трьох ПЕП, ніж одного. За даними перших обсерваційних досліджень того часу, в пацієнтів з епілептичними нападами при переході з полі- на монотерапію, як правило, фіксували менше несприятливих явищ і кращий контроль нападів (Genton and Roger, 1997).
Оптимальний ПЕП у межах монотерапії має бути ефективним для контролю будь-якого типу епілептичних нападів із добре вивченим механізмом дії, простою фармакокінетикою та фармакодинамікою (табл. 3).
Для таких засобів, як зазначають дослідники, характерна відсутність зв’язування з білками плазми та активних метаболітів для уникання взаємодії з будь-якими ПЕП або препаратами інших груп з огляду на супутні захворювання, які зазвичай характерні для осіб з епілепсією (табл. 4, 5) (Scheffer etal., 2017; Fisher etal., 2017).
Ідеальному протиепілептичному препаратові, на думку вчених, притаманне збалансоване співвідношення ефективності й переносимості/безпеки та помірна вартість, адже пацієнти з епілепсією застосовують згадані засоби регулярно та на постійній основі (Chen etal., 2018).
M. J. Brodie etal. (2018) представили результати проспективного дослідження за участю 1 тис. 795 осіб (середній вік 32 роки; діапазон — 9–93 роки). Учасники раніше не отримували ПЕП і вперше стали їх застосовувати впродовж 1982–2012 рр. Із 63,7 % осіб 57,3 % позбулися нападів завдяки монотерапії та 6,4 % — завдяки політерапії. Інші 36,3 % вважалися рефрактерними і приймали два або більше ПЕП без контролю нападів (рівень доказовості IV) (Chen etal., 2018).
Монотерапія — це золотий стандарт для початку лікування фокальних і генералізованих нападів у дорослих пацієнтів. Хоча близько 20–30 % цих осіб, як відомо, не досягають такого результату (Chen etal., 2018).
Запитання 3
вгоруЯкі ПЕП є препаратами вибору лікування нападів із фокальним початком у дорослих пацієнтів, а які — нападів із генералізованим початком?
Стартову монотерапію призначають на підставі фармакокінетики та фармакодинаміки препаратів із поступовим збільшенням дозування до досягнення належної рекомендованої терапевтичної дози.
У дорослих пацієнтів з епілепсією слід брати до уваги аспекти, пов’язані з конкретним ПЕП, індивідуальними характеристиками, а також біодоступність і вартість препарату (див. табл. 1) (Glauser etal., 2006).
Вибір антиконвульсанту як стартової терапії залежить від кожного етапу встановлення діагнозу епілепсії, а саме:
- Визначення типу епілептичного нападу.
- Встановлення типу епілепсії, епілептичного синдрому.
- Постановки діагнозу епілептичного синдрому.
- Визначення етіології епілепсії.
Запитання 4
вгоруЯк визначити, що ПЕП першої лінії неефективний для лікування епілепсії у дорослого пацієнта, та якими є рекомендації з монотерапії іншим препаратом?
Якщо, попри належне застосування протиепілептичних препаратів першої лінії в адекватних дозуваннях та дотримання пацієнтом з епілепсією відповідного режиму терапевтичних заходів, не вдається досягти належного контролю нападів, як зазначають автори, слід з’ясувати: чи правильно встановлено тип нападів і провести диференційну діагностику із залученням підходів клінічного оцінювання і тестування (табл. 4) (Glauser etal., 2006; Xiao etal., 2015; Genton, 2000; Somerville, 2009; Thurman etal., 2018).
Запитання 5
вгоруЯкщо терапії двома або більше препаратами недостатньо для повного контролю нападів у дорослих, які ПЕП є варіантом вибору, коли потрібно поєднати два засоби?
Як зазначають учені, натепер не проводили досліджень подвійної терапії рівнів доказовості I, II або III. За даними IV рівня доказовості, 4–25 % пацієнтів, які не відповідають на монотерапію, надалі потребуватимуть застосування двох ПЕП для повного контролю нападів (Chen etal., 2018; Joshi etal., 2018).
На основі експериментальних даних запропоновано поєднувати ПЕП із різними механізмами дії, мінімальною взаємодією та різними спектрами побічних ефектів (див. табл. 2) (Stafstrom, 2010; Brodie and Sills, 2011).
Продемонстровано, що найефективнішою є комбінація блокатора натрієвих каналів із широким спектром ПЕП, які мають множинний механізм дії: наприклад, ламотриджином і вальпроатом (слід брати до уваги тератогенний потенціал) (табл. 6 і 7) (Kumari et al., 2016; Ramaratnam et al., 2016; Yasam et al., 2016; Joshi et al., 2017; Taing et al., 2017; Poolos et al., 2017; Lee et al., 2018).
Висновки
вгоруМедикаментозне лікування з використанням протиепілептичних препаратів є важливою ланкою успішного ведення пацієнтів з епілепсією. Завдяки використанню для лікування фокальних або генералізованих нападів монотерапії ПЕП 70–80 % пацієнтів досягають ремісії. Автори зазначають, що як стартова терапія фокальних та генералізованих нападів у дорослих пацієнтів монотерапія є золотим стандартом. У разі неможливості досягти повного контролю нападів при застосуванні одного ПЕП додають другий з іншим механізмом дії. Якщо напади зберігаються під час лікування ПЕП в адекватних дозуваннях та дотримання належного терапевтичного режиму, необхідно за допомогою клінічного оцінювання та діагностичних тестувань з’ясувати, чи правильно визначений тип нападів.
Підготувала Олена Коробка
Оригінальний текст документа читайте на сайті www.revmexneurociencia.com