Педіатричний делірій: клінічний та генетичний поліморфізм і можливий зв’язок з іншими психічними розладами

Делірій (лат. de-lira — шаленію, марю) — нейрокогнітивний розлад, розлад свідомості, розлад сплутаності свідомості внаслідок обманів сприйняття, зумовлений соматичним захворюванням чи його лікуванням.

Зокрема, для визначення делірію як нозологічної одиниці різні клінічні дисципліни використовували різні ­терміни, як-от «гострий стан сплутаності», «токсичний ­психоз», «психоз відділення інтенсивної терапії», «органічний психосиндром» та інші.

У літературі нині описано різні варіанти деліріозних розладів:

• фармакологічний (спричинений лікарськими ­засобами, частіше психотропними та протиепілеп­тич­ними);
• наркотичний (зумовлений вживанням наркотичних речовин: кокаїну, гашишу, опіуму);
• органічний (наприклад, при скроневій епілепсії);
• делірій без делірію (лат. delirium sine deliro), або люцідний делірій — зі звуженням свідомості, сутінками, без галюцинацій);
• істеричний (із сексуальною розгальмованістю, жвавою мімікою та пантомімікою, яскравими галюцинаціями);
• старечий;
• інфекційний (під час інфекційного захворювання);
• травматичний (при черепно-мозковій травмі);
• алкогольний, аудитивний (алкогольний делірій із переважанням вербального галюцинозу);
• професійний (характеризується порушенням орієнтування в довкіллі: хворому здається, що він перебуває у своїй робочій атмосфері, спостерігається рухове збуд­жен­ня у вигляді відтворення звичних професійних дій);
• судинний (при судинних захворюваннях головного мозку);
• епілептичний;
• онейроїдний (спостерігається при шизо­френії, для нього, як правило, характерні сценоподібні галю­цинації фантастичного та містико-релігій­ного ­змісту);
• муситуючий «буркітливий»;
• сноподібний.

Делірій у дітей: історія дослідження, класифікація, поширеність

Дитячий делірій уперше був описаний австрійським і американським психіатром L. Kanner (1935) у підручнику «Дитяча психіатрія» в главі «Минущі церебральні інфекції», але надалі протягом тривалого часу ­ігнорувався дослідниками. «Делірій у дітей розвивається так часто і так швидко, що не має для нас жодного інтересу», — ­писав швейцарський психіатр E. Bleuler у своїй книзі «Лекції з психіатрії». Лише 1991 р. у підручнику з ­дитячої та підліткової психіатрії B. Lewis тему делірію було порушено повторно; саме в 90-ті роки клініцисти почали усвідомлювати важливість цього розладу [1].

Власне, дитячий делі­рій як окрему діагностичну ­категорію у сучасних діагностичних класифікаціях не виокремлюють; при діагностуванні цього ­розладу спираються на особ­ливості його перебігу в дорослих.

У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) (WHO, 2007) делірій визначено як ­етіологічно неспецифічний органічний церебральний синдром, для якого характерне одночасне порушення ­свідомості та ­уваги, сприйняття, мислення, пам’яті, психо­моторної поведінки, емоцій, циклічності сну та бадьорості. Тривалість стану варіює, а ступінь тяжкості коли­вається від ­середньої до дуже тяжкої [2].

Делірій (код 6D70) у МКХ-11 (WHO, 2019) належить до групи нейрокогнітивних розладів [3]. Відповідно до діагностичних критеріїв, розлад характеризується: на­явністю справжніх, переважно зорових, галюцинацій та ілюзій, і, як наслідок, вторинним маяченням; ­наявністю емоційних (афективних) порушень, сенестопатій; ускладненим орієнтуванням у навколишньому середовищі, прос­торі, місці; дезорієнтацією в часі (сплутаністю). Водночас у пацієнта зберігається усвідомлення власної особистості та небезпек. Емоційний стан хворого залежить від змісту обманів сприйняття. Після виходу з делірію спостерігається часткова конградна амнезія (­амнезуються реальні події та болючі спогади).

Згідно з діагностичними критеріями ­Діагностичних і статистичних посібників із психічних розладів 4 і 5-го переглядів (DSM-IV і DSM-5), до основних ознак делірію належать: порушення свідомості (­зниження ясності сприйняття навколишнього середовища), що супроводжується зниженою здатністю зосереджуватися, підтримувати або переключати увагу; ­порушення пізнавальної діяльності (наприклад, дефіцит ­пам’яті, дез­орієнтація, порушення мовлення, порушення ­сприйняття), які не можливо пояснити деменцією (встановленою або такою, що розвивається) [4, 5]. ­Порушення свідомості та пізнавальної діяльності розвиваються ­гостро (протягом короткого часу, зазвичай від декількох годин до декількох днів) і, як правило, їхня тяжкість коливається протягом дня. Важливим діагностичним критерієм є наявність даних ­анамнезу, фізикального обстеження або лабораторних даних, які свідчать про те, що порушення зумовлене прямими фізіологічними ­наслідками загального медичного стану, впливу одурманюючої речовини, вживанням ліків або декількома причинами.

Поширеність делірію серед дітей із критичними захворюваннями може сягати 20-30 %. Її показники залежать від віку (частіше трапляються у дітей молодшого віку), тяжкості захворювання, лікарських засобів, за ­приймання (чи припинення застосування) яких розвивається стан зміненої свідомості. Чинниками ризику є когнітивні пору­шення та раніше перенесені епізоди делірію [6-8].

Можливий зв’язок делірію з іншими розладами та генетичним поліморфізмом

Дотепер дискусійним лишається питання щодо перекриття розладів аутистичного спектра (РАС) та шизофренічного. Серед пацієнтів із РАС психотичні симптоми діагностують у 3-16 % випадків, шизофренію — у 0,6-3,4 % випадків. У 30-50 % випадків шизофренія, що мані­фестує в дитячому віці, має преморбід у вигляді РАС. ­Складною є диференційна діагностика шизофренії із симптомами РАС у преморбіді, психозів у дітей із первазивним розвитком (психозів при РАС), м’яких психозів у вигляді психотичних симптомів при первазивних розладах розвитку [9-10].

Група дослідників на чолі із H. Stefansson пов’язали кілька поширених варіантів генетичного поліморфізму (MHC, TCF4 і Neurogranin) із РАС, шизофренією та біполярним афективним розладом (БАР) [11]. Під час подальших досліджень до списку маркерів, пов’язаних із РАС та симптомами шизофренії, було додано мутацію в гені VRK2 [12]. S. Steinberg etal. описали синдром делеції 16p11.2, пов’язаний із психотичними симптомами, за даними дослід­жен­ня великої вибірки. Цей маркер є всередині локусу CNV — гена, мутацію якого багато експертів пов’язують із розвитком РАС [13].

У межах 7-ї рамкової програми: PsychGene «Варіація кількості копій та ендофенотипи при психічних розладах 2009-2012» (7th Framework Programme: PsychGene «Copy Number Variation and Endophenotypes in Psychiatric Disorders 2009-2012») після сканування геномів із використанням мікрочипів IllumanaHumanHap лабораторія deCODE genetics (Ісландія) виділила понад 40 тис. рідкісних мутацій, які зумовлюють підвищення ризику ­маніфестації психічних розладів у дитячому віці. ­Близько 1 % від усіх вивчених варіантів поліморфізму відібрали для ретельніших досліджень із використанням молекулярно-генетичних і цитогенетичних методів, які наразі тривають [14].

Результати досліджень за участю педіатричних пацієнтів із делірієм

У ДУ «НДІ психіатрії МОЗ України» для ­подальшого лонгітудинального дослід­жен­ня були відібрані 25 дітей із РАС та певними варіантами генетичного поліморфізму (1q21.1, 15q13.3, 15q24.2q24.3, 2p16.3, 16p11.2, 7q31.32, 17p13, 4q35 синдромами), із якими пов’язують ризик полі­морбідності психічних і неврологічних ­розладів, підвищений ризик виникнення психотичних ­симптомів та епілептичних нападів протягом життя, та 38 дітей із варі­антами поліморфізму локусів генів ­рецепторів серо­тоніну під­типу 2А (5HTR2A) і рецепторів дофаміну (DRD2), із якими пов’язують ризик ­тяжкого перебігу, появи психо­тичних симптомів, регресу, форму­вання тяжкого ­дефіциту емоційної та соціальної когніції) [15-22, 24]. Також були рандомізовані дві дитини з РАС, ­помірною розумовою відсталістю, ­епілептичними нападами та мута­ціями на Х-хромосомі гена ­фактора видовження й міграції нейритів (NEXMIF) (раніше KIAA2022) [25].

Проспективне дослід­жен­ня включало моніторинг психічного розвитку та коморбідної симптоматики ­залучених до дослід­жен­ня пацієнтів протягом 8-10 років.

До кінця 2020 р. описані та досліджені 12 клінічних випадків РАС із психотичними симптомами та епілептичними припадками в анамнезі у пацієнтів із 1q21.1, 15q13.3, 15q24.2q24.3, 2p16.3, 16p11.2, 7q31.32, 22q13.3 синдро­мами. У п’яти пацієнтів із 15q24.2q24.3, 2p16.3, 22q13.3, 1q21.1, 15q13.3 синдромами діагностовані епізоди педі­атричного делірію, зокрема у двох дітей із 22q13.3 та 2p16.3 синдромами — розлади свідомості з кататонічними симптомами. Також описано два клінічні випадки РАС із мута­ціями NEXMIF на Х-хромосомі. В обох підлітків клінічний фенотип характеризувався помірною розумовою відсталістю, епілепсію із частими епілептичними нападами, розладами харчової поведінки, епізодами порушення свідомості.

Зокрема, серед дітей із РАС, епізодами регресу передмовленнєвого та мовленнєвого розвитку, регресу набутих навичок протягом періоду спостереження було відібрано та досліджено 11 дітей із РАС і генетичним поліморфізмом рецепторів серотоніну підтипу 2А (5HTR2A) та рецепторів дофаміну (DRD2). Клінічний фенотип цих дітей характеризувався окремими симптомами сприйняття (зоровими та слуховими галюцинаторними феноменами), катотонічними симптомами, тяжчим ­дефіцитом емоційної та соціальної когніції порівняно із загальним масивом дітей із первазивними розладами розвитку.

Серія клінічних випадків, описаних у ДУ «НДІ психіат­рії МОЗ України», підтверджує гіпотезу про те, що психо­тичні симптоми та психози, зокрема з кататонічною симптоматикою в дітей зі складною структурою первазивних розладів розвитку, можуть бути зумовлені поліморбід­ністю психічних і неврологічних розладів за певних варіантів гене­тичного поліморфізму, зокрема збільшення кількості делецій і дуплікацій у локусах ­генів 1q21, 15q11.2, 15q13.3, 16p11.2, 22q12 та Neurexin 1 [26-28].

Перекриття симптомів аутистичного та шизофренічного спектрів потрібно відрізняти від помилкової діагностики симптомів шизофренії за первазивних розладів розвитку. Наприклад, дефіцит соціальної комунікації, обмежена й повторювана поведінка, типова для РАС, можуть бути помилково визначені як ознаки ендогенно-процесуального захворювання. Деякі відчуття, зумовлені порушеннями перцепції в осіб із РАС, часто помилково інтерпретують як галюцинації. Власне, дефіцит розпізнавання емоцій, що веде до неправильного тлумачення дій інших, є основним симптомом РАС, але також часто трап­ляється при шизофренії. Ба більше, труднощі з ­емоційною взаємністю, затримкою мовленнєвого розвитку при РАС можуть бути неправильно кваліфіковані як ознаки негативної симптоматики — притупленого афекту або алогії (бідності мови) в разі шизофренії.

За обох розладів можуть спостерігатися кататонічні симптоми, зокрема мутизм, стереотипне мовлення, повторювана поведінка, ехолалії, чудернацькі пози, манери, безцільне збуд­жен­ня та ригідність поз. Хоча дані нещодавніх досліджень підтвердили, що кататонія може виникати у пацієнтів із РАС, багато клініцистів ­розглядають ці симптоми як ранні симптоми ендогенно-процесу­ального захворювання, що призводить до значних діаг­ностичних проблем [29-31].

Кататонічні симптоми також описано в структурі ­станів із розладами свідомості (делірію), зокрема у дітей із РАС [32, 33]. J. Sheffield 2006 р. описав два тяжкі випадки ­делірію з кататонією у хлопчиків із РАС; в одного з описаних пацієнтів також була помірна ­розумова відсталість [34].

В іншому дослід­жен­ні багатофакторний аналіз довів, що вік, вірусний енцефаліт та енцефаліт, спричинений антитілами до N-метил-D-аспартатних (NMDA-) рецепторів, є чинниками, значною мірою пов’язаними з делірієм із кататонічними симптомами. Обстежено 250 пацієнтів із делірієм; 83 (33 %) відповідали діагностичним критеріям кататонії за DSM 5. Пацієнти з делірієм і кататонією були молодшими, хворіли на вірусний енцефаліт, енцефаліт, спричинений антитілами до NMDA-рецепторів мозку, і аутоімунний енцефаліт без антитіл до рецепторів мозку. У цих пацієнтів із делірієм і кататонічними симптомами частіше спостерігали злоякісний нейролептичний синдром при терапії галоперидолом, епілептичні напади і васкуліт. Новоутворення головного мозку, субарахноїдальні крововиливи, гідроцефалія, епілепсія і церебральні судинні захворювання фіксували ­переважно у пацієнтів із делірієм без кататонії [35].

Варіанти перебігу делірію у дітей із розладами аутистичного спектра

Ми описали два варіанти клінічної картини делірію у пацієнтів із РАС:

1) із клінічною картиною гострої сплутаності із симптомами кататонії та регресом;

2) із психомоторним збуд­жен­ням, гебефренічною симптоматикою, афективними порушеннями, афектом тривоги, страху, гострим почуттєвим маяченням.

Клінічний досвід 1

При першому варіанті делірію (описано два клінічні випадки у дітей із 22q13.3 та 2p16.3 синдромами) ­симптоми змінювалися протягом дня, зазвичай посилювалися надвечір; періоди збуд­жен­ня змінювалися періодами спокою та сонливості; діти часом безпричинно збуджувалися, але частіше були пригніченими, апатичними. Здебільшого вони поводилися так, ніби ніщо не привертало їхню ­увагу, ніби вони не усвідомлювали, де перебувають. Із ними важко було встановити контакт. Спостерігався регрес психічного розвитку (втрата набутих навичок протягом короткого часу), з’являвся енурез. В обох випадках на висоті психічного розладу ми спостерігали симптоми кататонії (елементи каталепсії, воскової гнучкості, ступору, мутизму, негативізму, стереотипії у вигляді гримас і химерних рухів, посилювалася ехолалія, часом ­виникала ехопраксія). Деякі симптоми виникали у дітей із РАС уже з раннього віку, що раптово ­посилювалися протягом ­короткого часу. Маніфестацію розладу батьки описували як посилення аутистичної симптоматики, як депресію з посиленням стереотипій, подальшим регресом набутих навичок. Діти часом не орієнтувалися в оточенні, їхні реакції відрізнялися від звичайних, вони виглядали настороженими, підозрілими, роздратованими, розгубленими й агресивними. ­Спочатку епізоди делірію у пацієнтів із РАС діагностували як мані­фести шизо­френії.

Клінічний досвід 2

Другий клінічний варіант перебігу делірію ­спостерігали у двох дітей із мутацією NEXMIF на Х-хромосомі та трьох дітей із 15q24.2q24.3, 1q21.1, 15q13.3 ­синдромами. У них спостерігалися яскраво забарвлені зорові галюцинації, прояви ейдетизму, епізоди сноподібного марення, парейдолії, гіпнагогічні (навіяні) розлади сприйняття. Епізоди делірію супроводжувалися почуттям розгубленості, дезорієнтацією в просторі. В однієї дівчинки фіксу­вали психоделічні епізоди з емоційною напруженістю, афектом, страхом, можливими відривчастими маячними ідеями переслідування.

Одна з пацієнток бачила кров, трупи, вогонь пожеж; людей, що погрожують розправою. Діти з описаним варіантом делірію перебували у вкрай збудженому стані, кричали, намагалися кудись бігти. У двох дітей траплялися фантастично-екстатичні видіння, що супроводжувалися психомоторним збуд­жен­ням та агресією. Одна дів­чинка у стані сплутаної свідомості їла живих каченят, інша завдавала собі самоушкоджень. Такі стани закінчувалися раптово, із частковою чи повною амнезією пережитого.

Висновки

Отже, симптоми РАС, епілептичні напади, психотичні симптоми, рухові розлади, зокрема кататонічні ­симптоми, у педі­атричній практиці утворюють спектр варіантів ­клінічного перебігу поліморбідних розладів розвитку зі складним причинно-наслідковим зв’язком. ­Результати лонгітудинальних досліджень дають змогу пов’язати ­певні ­варіанти первазивного розвитку з низкою визначених ­варіантів генетичного поліморфізму.

Полігенний гене­тичний поліморфізм (типові й ­рідкісні генетичні ­мутації) можуть діяти адитивно, створюючи ризик для первазивних розладів розвитку та ­коморбідних ­психічних і неврологічних розладів.

Наведені дані щодо серії клінічних випадків ­свідчать, що розлади з порушенням свідомості (випадки педіатричного делірію) виникають не лише за органічних уражень мозку, епілепсій, енцефалопатій, гострих інтоксикацій, але й за РАС. Вірусний енцефаліт, а також енцефаліт, спричинений антитілами до NMDA-рецепторів, можуть бути пов’язані з делірієм із кататонічними симптомами. Субарахноїдальні крововиливи, гідроцефалія, епілепсія та церебральні судинні захворювання є чинниками ризику для делірію без кататонії. ­Можливий причинно-наслідковий зв’язок педіатричного делірію з РАС, шизофренією, епілепсіями, іншими ­неврологічними та психічними ­розладами наразі є дискусійними і потре­бує подальших досліджень.

Описані у статті клінічні випадки підтверджують, що певні варіанти генетичного поліморфізму, зокрема 1q21.1, 15q13.3, 15q24.2q24.3, 2p16.3, 16p11.2, 7q31.32, 22q13.3 синдроми, мутація NEXMIF на Х-хромосомі ­можуть бути пов’язані з більшим ризиком ­поліморбідності психічних і неврологічних розладів при РАС, із виникненням психотичних симптомів, епілептичних нападів, епізодів педіатричного делірію протягом життя. Типові й рідкісні генетичні мутації (полігенний генетичний полі­морфізм) можуть діяти адитивно, створюючи ризик для первазивних розладів розвитку та коморбідних ­психічних і неврологічних розладів.

Література

1. Hatherill S. Delirium in children and adolescents: Doctoral dissertation, University of Cape Town, 2009. 396 р.

2. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Weekly Epidemiological Record= Relevй йpidйmiologique hebdomadaire. 1992. Vol. 67, № 30. P. 227-227.

3. Stein D. J., Szatmari P., Gaebel W. et al. Mental, behavioral and neurodevelopmental disorders in the ICD-11: an international perspective on key changes and controversies. BMC medicine. 2020. Vol. 18, № 1. Р. 1-24.

4. Spitzer R. L., Gibbon M. E., Skodol A. E. et al. DSM-IV casebook: A learning companion to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association, 1994.

5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub. 2013.

6. Traube C., Silver G., Gerber L. M. et al.  Delirium and mortality in critically ill children: epidemiology and outcomes of pediatric delirium. Critical care medicine. 2017. Vol. 45, № 5. P. 891-898. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002324

7. Karnik N. S., Joshi S. V., Paterno C., Shaw R. Subtypes of pediatric delirium: a treatment algorithm. Psychosomatics. 2007. Vol. 48, № 3. P. 253-257.

8. Schieveld J. N. M., Ista E., Knoester H., Molag, M. L. Pediatric delirium: a practical approach. IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva, Switzerland: International Asso­ciation for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, 2015. P. 1-17.

9. De Crescenzo F., Postorino V., Siracusano M. et al. Autistic symptoms in schizophrenia spectrum disorders: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in psychiatry. 2019. Vol. 10, № 78.

10. Chisholm K., Lin A., Armando M. Schizophrenia spectrum disorders and autism spectrum disorder. In Psychiatric symptoms and comorbidities in autism spectrum disorder. Springer, Cham. 2016. P. 51-66.

11. Stefansson H., Ophoff R. A., Steinberg S. et al. Genetic Risk and Outcome in Psychosis (GROUP). Common variants conferring risk of schizophrenia. Nature. 2009. Vol. 460, № 7256. P. 744-747, DOI: 10.1038/nature07229.

13. Steinberg S., de Jong S. Irish Schizophrenia Genomics C., Andreassen O.A., Werge T., Borglum A.D., Mors O., Mortensen P.B., Gustafsson O., Costas J. et al. Common variants at VRK2 and TCF4 conferring risk of schizophrenia. Hum Mol Genet. 2011. Vol. 20. P. 4076-81.DOI:10.1093/hmg/ddr325.

14. Final Report Summary — PSYCHCNVS (Copy number variations conferring risk of psychiatric disorders in children). URL: https://cordis.europa.eu/project/id/223423/reporting.

15. Dibbens L. M., Mullen S., Helbig I. et al. Familial and sporadic 15q13. 3 microdeletions in idiopathic generalized epilepsy: precedent for disorders with complex inheritance. Human molecular genetics. 2009.Vol. 18, № 19. P. 3626-3631.

16. Helbig I., Mefford H. C., Sharp A. J. et al. 15q13. 3 microdeletions increase risk of idiopathic generalized epilepsy. Nature genetics. 2009. Vol. 41, № 2. P. 160-162.

17. Mefford H. C., Muhle H., Ostertag P. et al. Genome-wide copy number variation in epilepsy: novel susceptibility loci in idiopathic gene­ralized and focal epilepsies. PLoS Genet. 2010.Vol. 6, № 5: e1000962.

18. Basel-Vanagaite L., Goldberg-Stern H., Mimouni-Bloch A. et al. An emerging 1q21. 1 deletion-associated neurodevelopmental phenotype. Journal of child neurology. 2011.Vol. 26, № 1. Р. 113-116.

19. Grove J. , RipkeS. , Als T. D. … in Autism Spectrum Disorder Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium: Martsenkovsky I., … Bшrglum A. D. Identification of common genetic risk ­variants for autism spectrum disorder. Nat Genet. 2019. Vol. 51. P. 431-444. DOI:10.1038/s41588-019-0344-8.

20. Weiner D. J., Wigdor E. M., Ripke S. … in Psychiatric Genomics Consortium Autism Group: Martsenkovsky I., … Robinson E. B. Polygenic transmission disequilibrium confirms that common and rare variation act additively to create risk for autism spectrum disorders. Nature Genetics. 2017. Vol. 49, № 7. P. 978-985. DOI: 10.1038/ng.3863.

21. The Autism Spectrum Disorders Working Group of The Psychiatric Genomics Consortium/Anney R. J.L., Ripke S., Anttila V., … Martsenkovsky I. …, Daly M. J. Meta-analysis of GWAS of over 16,000 individuals with autism spectrum disorder highlights a novel locus at 10q24.32 and a significant overlap with schizophrenia. Molecular Autism. 2017.Vol. 8, № 1. Article number: 21. DOI: 10.1186/s13229-017-0137-9.

24. Голимбет В. Е. Молекулярно-генетический полиморфизм и клиническая гетерогенность эндогенных психозов : автореф. дис. д-ра биол. наук. М, 2003. 225 c.

25. Stamberger H., Hammer T. B., Gardella E. et al.  NEXMIF encephalopathy: an X-linked disorder with male and female phenotypic patterns. Genetics in Medicine. 2020. P. 1-11.

26. Марценковский И. А., Марценковская И. И. Расстройства аутистического спектра: факторы риска, особенности диагностики и терапии. Международный неврологический журнал. 2018. Вып. 4, № 98. С.  75-85.

27. Golimbet V. E., Koren E. V. Copy number variations in the human genome-a new page in psychiatric genetics: the collaborative ­project PsychCNV’s. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni SS Korsakova. 2010. Vol. 110, № 1. Р. 107-109.

28. Carroll L. S., Owen M. J. Genetic overlap between autism, schizophrenia and bipolar disorder. Genome Medicine. 2009. Vol. 1. P. 102.

29. De Crescenzo F., Postorino V., Siracusano M. et al. Autistic Symptoms in Schizophrenia Spectrum Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in psychiatry. 2019. Vol. 10. P. 78. DOI: org/10.3389/fpsyt.2019.00078.

30. De Giorgi R., De Crescenzo F., D’Alo G. L. et al. Prevalence of Non-Affective Psychoses in Individuals with Autism Spectrum Disor­ders: A Systematic Review. Journal of clinical medicine. 2019.Vol. 8, № 9. Р. 1304. DOI: org/10.3390/jcm8091304.

31. Chandrasekhar T., Copeland J. N., Spanos M., Sikich L. Autism, Psychosis, or Both? Unraveling Complex Patient Presentations. Child and Adolescent Psychiatric Clinics. 2020. Vol. 29, № 1. Р. 103-113.

32. Mazzone L., Postorino V., Valeri G., Vicari S. Catatonia in patients with autism: prevalence and management. CNS drugs. 2014. Vol. 28, № 3. Р. 205-215.

33 Aziz S., Hendren R. L. Сatatonia in autism spectrum disorder in youth systematic review. International Journal of Autism & Related Disabilities. 2020.

34. Schieveld J. N. Case reports with a child psychiatric exploration of catatonia, autism, and delirium. International review of neurobiology. 2006. Vol. 72. 195-206.

35. Juarez-Jaramillo A., Ramirez-Bermudez J., Gomez H. et al. Delirium With Catatonic Signs: A Neuropsychiatric Phenotype Associated With Autoimmune Encephalitis? 2020. Vol. 2243.