Клінічні настанови щодо ведення пацієнтів із неврологічними проявами COVID‑19

COVID-19 — гостре респіраторне захворювання, причиною якого є новийкоронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2 (SARS-CoV-2). Німецьке товариство неврологів (DGN, 2020) розробило настанови щодо ведення пацієнтів із неврологічними проявами COVID-19, які містять рекомендації з догляду за інфікованими SARS-CoV-2 пацієнтами щодо неврологічних патологій, особами з неврологічними порушеннями із/без інфекції SARS-CoV-2, а також запобіжних заходів для медпрацівників. До вашої уваги представлено огляд основних положень цього документа, які були опубліковані у статті P. Berlit et al. «Neurological manifestations of COVID-19 — guideline of the German society of neurology» у фаховому виданні Neurological Research and Practice (2020; 2 (51): 1–14).

Вірус SARS-CoV-2 належить до збудників поза­лікарняних респіраторних інфекцій верхніх і нижніх дихальних шляхів та є представником групи коронавірусів, здатних спричиняти ­захворювання різної тяжкості — від звичайної застуди до хвороб із ­тяжким перебігом і прогресуванням.

Тяжкий гострий респіраторний синдром (SARS) і близькосхідний респіраторний синдром (MERS) є інфек­ціями, які зумовлюють нейротропні ­коронавіруси. SARS-CoV-2 уражає різні системи органів, зокрема і центральну нервову систему (ЦНС), зумовлюючи ­зростання частоти неврологічних проявів, як-от енце­фалопатія та енцефаломієліт, ішемічний інсульт і внут­рішньо­­моз­кові крововиливи, аносмія, нервово-м’язові захворю­вання тощо. Через особливі вимоги до систем охорони здоров’я на тлі пандемії COVID-19 сьогодні також є ­повідомлення про погіршення ­якості догляду за пацієнтами з невро­логічними розладами­. Крім того, простежується прямий чи посередній вплив на ­медичну ­допомогу в контексті пере­розподілу ­ресурсів на користь осіб із SARS-CoV-2 і захисних заходів для пацієнтів та ­їхніх доглядальників.

Енцефалопатія та гострий енцефаліт, асоційовані з COVID-19

Енцефалопатія є збірним поняттям однотипних уражень головного мозку з порушенням його функції, яка може бути як синдромом, що супроводжує інші захворювання (вторинна), так і самостійною нозологічною одини­цею (первинна). Системні інфекції можуть ­спричинити септичну енцефалопатію та, у разі ­розвитку ­поліорганної недостатності, інші типи метаболічної енце­фалопатії. Досить поширеною є енцефалопатія при COVID-19, особливо в разі тяжких випадків перебігу хвороби. Як відомо, симптоми та клінічний перебіг цього стану можуть бути дуже неодно­рідними.

Нині виокремлюють такі пато­логічні механізми енце­фало­патій, спричинених SARS-CoV-2, як-от:

• гіпоксія;
• сепсис;
• тяжке системне запалення;
• ниркова недостатність;
• цитокіновий шторм.

Серед біомаркерів, виявлених у пацієнтів із тяжким перебігом COVID-19 та енцефалопатією, слід ­відзначити інтерлейкіни (IЛ-)2, IЛ-6, IЛ-7, гранулоцитарний колоніє­стимулювальний чинник, фактор ­некрозу пух­ли­ни α (Chau­mont etal., 2020).

Гострий енцефаліт може бути зумовлений прямим ураженням вірусом церебральної тканини. Також вірус може ­напряму пошкоджувати клітини мозку через літичні ­цик­ли або цитотоксичну імунну відповідь організму-­господаря. Нерідко бувають залучені мозкові ­оболонки, тому зазвичай для цього стану ­послуговуються терміном «менінгоенцефаліт» (Fan etal., 2020).

Діагностування

До симптомів енцефалопатії та енцефаліту ­належать нейропсихологічні, екстрапірамідні розлади; ­ажитація та делірій; порушення координації, свідомості; ­епілептичні напади (зокрема фокальні). У пацієнтів із COVID-19 із симптомами, що вказують на розвиток енцефаліту, було виявлено раптові порушення нюху та смаку (10–70 %), головний біль (13 %), запаморочення (17 %), галюцинації, сплутаність свідомості, дерегуляторний синдром (після ­інтенсивної терапії — 36 %), ажитацію (за інтенсивної терапії — 69 %), ­невралгії (2 %), епілептичні напади (1 %), атаксію (1 %), раптовий неврологічний дефіцит (3 %), ознаки ­порушення функції пірамідної системи (67 %).

Як зазначають дослідники, ці стани переважно реєстрували без аналізу спинно­мозкової рідини, тому неможливо впевнено підтвердити наявність гострого вірусного енцефаліту (Novi etal., 2020; Pawlitzki etal., 2020).

За допомогою комп’ютерної (КТ) або магнітно-резонанс­ної томо­графії (МРТ) можна ­виявити структурні ­уражен­ня, набряк мозку, а також геморагічні й некротичні зміни. Рекомендовано проводити аналіз спинно­мозкової ­рідини для виключення ­менінгоенцефаліту або ­виявлення деструктивних маркерів після гіпоксії.

Електро­енцефалографію (ЕЕГ), на думку авторів, слід ­використовувати для конт­ролю дифузного ураження мозку та ­виявлення епілептичних (субклінічних) ­нападів або ­епілептичного статусу. Трифазні хвилі можуть вини­кати за печінкових або уремічних енцефалопатій.

Терапія

Метою симптоматичної терапії є конт­роль ­загального гомеостазу. Власне, може бути доцільним застосування препаратів із нейролептичним або тимолептичним ефектом для конт­ролю психічного компонента, а також проти­судомна терапія за епілептичних нападів.

У разі, якщо захворювання має тяжкий перебіг, слід розглянути використання підтримувальної інтенсивної терапії, зокрема інтубацію трахеї та забезпечення прохід­ності дихальних шляхів, профілактику тромбозів, нейромоніторинг, ескалаційну терапію підвищеного внутрішньочерепного тиску тощо.

Нейроімунологічні ознаки COVID-19

Запальні (інфекційні) захворювання: менінгоенцефаліт

Особам із такими неврологічними симптомами, як порушення свідомості, гострий когнітивний ­дефіцит та епілептичні напади, необхідне проведення ­подальшого ­діагностування за допомогою МРТ, ЕЕГ та дослід­жен­ня спинно­мозкової рідини.

Якщо ­симптоми не зникають, як терапію можливо ­розглянути ­застосування кортикостероїдів у високих ­дозуваннях.

Нині наявні кілька повідомлень про випадки ­розвитку в паці­єнтів ­менінгоенцефаліту на тлі інфекції COVID-19 (Ghannam etal., 2020; Pilotto etal., 2020; Duong etal., 2020; Dogan etal., 2020).

Досі лишається незрозумілим, чи ­менінгоенцефаліт є прямим наслідком інфікування ЦНС SARS-CoV-2, чи автоімунним постінфекційним наслідком. Так, за попередніми даними лікування SARS-CoV-1, ­виникнення церебральної інфекції можливе, хоча є доволі ­рідкісним явищем (Liet al., 2020).

Розвиток неврологічних симптомів із підгострим початком через кілька днів після респіраторних ознак, які часто бувають легкими, свідчить про розвиток інфекційного ураження. З іншого боку, як зазначають ­дослідники, наявні дані про випадок авто­імунного ­енцефаліту після ураження легень на тлі інфекції SARS-CoV-2.

Діагностування

Здебільшого при менінгоенцефаліті у пацієнтів пере­важають ­гострі/підгострі порушення когнітивних функцій і свідомості. Судомні/несудомні напади або акінетичний мутизм ­також можуть бути початковими симп­томами.

Відстрочене відлучення пацієнта від штучної ­вентиляції легень (ШВЛ) або стійкий делірій після екстубації, імовірно, можуть свідчити про ­неврологічні порушення.

Специфічних даних під час проведення МРТ не вияв­ляють. При ЕЕГ-­дослід­ження ­фіксують неспецифічні, вогнищеві та ­епілептиформні ­зміни. ­Під час ­досліджен­ня спинно­мозкової рідини ­отримані ­результати варіювали від ­показників ­норми до лімфоцитар­ного плео­цитозу (> 100 клітин/мкл). ­Також можливе ­порушення гематоенцефалічного ­бар’єра. Пряме виявлення ­вірусного ­матеріалу за допо­могою полі­меразної ланцюгової ­реакції рідко буває ­успішним. Важливо проводити стандартне діагносту­вання для визна­чення патогенів, особ­ливо віру­сів герпесу. Аналіз на автоантитіла у сироватці ­крові та спинно­мозковій рідині проводять для виключення авто­імунного енцефаліту.

Терапія

Якщо у пацієнта наявні негативні ­результати тесту­вання на патогени, але симптоми зберігаються, можливо застосувати терапію метилпреднізолоном у ­висо­ких ­дозах (1 г/добу) впродовж 3–5 днів. Є ­дані про успішні ­випадки подальшого викорис­тання процедури плазмаферезу.

Запальні (автоімунні) захворювання: синдром Гієна–Барре

Гострий ідіопатичний полі­неврит, — серйозне ускладнення інфекції COVID-19, що може виникнути протягом 5–10 днів після появи перших респіраторних симптомів.

Як зазначають ­дослідники, прояви цього синдрому варію­ють від легких порушень чутливості до тяжкого тетра­парезу. Також є ­дані про ураження черепних нервів із двобічним паралічем ­лицьового нерва, паралічем ­очних м’язів або синдромом Міллера–Фішера. Часто швидкий прогресуючий перебіг ­синдрому Гієна–Барре призводить до розвитку дихальної недостатності та потреби у вентиляції легень.

Діагностування

На ЕЕГ зазвичай домінує демієліні­зу­вальний патерн ураження, хоча також можуть бути аксо­нальні ­процеси. Дослід­жен­ня спинно­мозкової ­рідини необхідне для виключення інфекційної етіології. Здебільшого за синдрому Гієна–Барре ­розвивається цитоальбумінова дисоціація. Таким пацієнтам рекомендовано виконати серологічне дослід­жен­ня на наяв­ність антитіл до гангліозидів.

Автори зазначають, що внутрішньовенне (в/в) застосування імуноглобулінів та процедури плазмаферезу слід розглядати як еквівалентні терапев­тичні заходи у пацієн­тів із синдромом Гієна–Барре й розпочинати негайно.

Є дані про випадки синдрому Гієна–Барре у пацієнтів, інфікованих COVID-19 (Alberti etal., 2020; Arnaud etal., 2020; Camdessanche etal., 2020; Gutierrez-Ortiz etal., 2020). Як і за інших вірусних захворювань, можна припус­тити постінфекційне поход­жен­ня ­цього ­синдрому, хоча латентний період між початковими ­ознаками COVID-19 та його розвитком є дуже коротким.

­Переважно неврологічні симптоми виникають упродовж 5–10 днів після встановлення діагнозу COVID-19, ­проте синдром Гієна–Барре може розвинутися і через ­кілька тижнів після інфікування. Через ризик серцево-судин­них ускладнень, зокрема дихальної ­недостатності та карді­альних аритмій, рекомендовано проводити термі­нове діагностування та інтенсивну терапію. Нині ­немає підтверджень щодо зв’язку між тяжкістю захво­рю­вання на COVID-19 та розвитком чи перебігом ­синдрому Гієна–­Барре. У деяких випадках діагноз COVID-19 встановлювали ретроспективно. Отже, в разі кожного ­нового випадку синдрому Гієна–Барре рекомендовано виконувати відповідний тест на SARS-CoV-2. Під час досліджен­ня спинно­мозкової рідини, як правило, виявляють під­вищення рівня загального білка та в межах ­норми або дещо збільшену кількість клітин (0–10 клітин/мкл).

Інтра­текальний синтез імуноглобулінів та ізольовані оліго­клональні смуги є нетиповими. Тому, як зазначають дослідники, необхідно провести серо­логічне тестування на анти­тіла до гангліозидів, ­особливо в разі ураження ­черепних ­нервів.

Терапія

Лікування пацієнтів із синдромом Гієна–Барре на тлі COVID-19 не відрізняється від стандартного ­лікування за цього синдрому. Здебільшого призначають в/в вве­дення імуноглобулінів (0,4 г/кг маси тіла), хоча вважається, що ефективність плазмаферезу є еквівалентною. Як зазначають автори, необхідно уникати ­використання кортико­стероїдів.

Гострий дисемінований енцефаломієліт

Наявність ­нових мультифокальних неврологічних симптомів у пацієнтів свідчить про розвиток гострого дисемінованого енце­фаломієліту. Клінічні ознаки ­цього захворювання дуже варіюють. Зокрема, можуть розвиватися як ­виразні фокальні невро­логічні порушення (нев­рит ­зорового ­нерва, ­тяжкий парез), так і підгострий ­енцефалопатичний синдром.

Діагностування

У разі підозри на гострий дисемінова­ний енцефаломієліт необхідно провести негайне діаг­нос­тування, наприклад МРТ та аналіз спинно­мозкової ­рідини. Введення конт­растної речовини допомагає встановити типові запальні ураження ­структур у ­хребетному каналі та базальних гангліях. Для ­виявлення гострого гемо­рагічного лейкоенцефаліту слід проводити МРТ з імпульсною послідовністю, чутливою до крові (Т2* градієнтне ехо або SWI-зображення, зважені за магнітною сприйнятливістю) (Reichard etal., 2020; Poyiadji etal., 2020). Під час дослід­жен­ня спинно­мозкової ­рідини зазви­чай виявляють плео­цитоз (< 100 клітин/мкл), а іноді — незначне ­порушення гематоенцефалічного бар’єра. Ізольовані оліго­клональні смуги у спинномоз­ко­вій рідині є рідкісними. За дослід­жен­ня ­спинномозкової рідини (навіть у разі отримання показників, які відповідають нормі) не слід виключати діагнозу ­гострого дисемі­нованого ­енцефаломієліту. Таким пацієн­там слід про­вести тестування на анти­тіла до ­аквапорину-4 або мієлін-олігодендроцитарного глікопротеїну для виявлення початкових ознак захворювання зі спектра оптико­невромієліту або енцефаломієліту, пов’язаного зі згаданими анти­тілами, відповідно.

Терапія

Лікування гострого дисемінованого енцефаломієліту, як зазначають автори, має поєднувати 3–5-денний курс метилпреднізолону в/в у дозуванні 1 г/добу. У разі, якщо симптоми не зникають, необхідне в/в ­введення імуноглобулінів. Гострий дисемінований енцефаломієліт також може виникати як рідкісне ускладнення після інфіку­вання COVID-19 або вакцинації та ­здебільшого характеризується монофазним перебігом.

Натепер є небагато ­даних про випадки цього захворювання у контексті COVID-19 (Novi etal., 2020; Parsons etal., 2020). Як ­зазначають дослідники, переважно це особи ­середнього та ­похилого віку.

Щодо терапевтичної тактики — ­таким пацієнтам рекомендовано введення кортикостероїдів у високих дозах (1–2 г на добу) в/в упродовж 3–5 днів. За недостатньої ­відповіді на ­стероїдну терапію ­доцільно застосовувати імуноглобуліни в/в (0,4 г/кг маси тіла).

Ризик інфікування COVID-19 на тлі імунотерапії

На підставі наявних натепер даних неможливо дійти однозначного висновку, чи пов’язана імунотерапія з підвищеним ризиком COVID-19 або гіршим прогнозом пере­бігу хвороби (Barzegar etal., 2020; Borriello, Ianniello, 2020; Foerch etal., 2020; Maghzi etal., 2020). Тож імунотерапію рекомендовано продовжувати. Для оцінювання ймовірності інфікування кожного конкретного пацієнта слід зважати на індивідуальні чинники ризику, як-от вік, регіональна захворюваність і поширеність COVID-19, а за окремих випадків вдаватись до стратегії де­ескалації, зокрема до зміни терапії або подовження інтерва­лів між застосуванням препарату.

Щодо розсіяного склерозу, за епідеміологічними ­даними, отриманими у регіональних центрах Італії та Чилі, було виявлено низьку частоту інфікування COVID-19 у цих популяціях осіб (Sormani, 2020; Ciampi etal., 2020). Наприклад, у понад 2 тис. пацієнтів із ­захворюваннями зі спектра оптиконевромієліту, які ­отримували ­відповідну імунотерапію в Китаї, лише двоє інфікувалися COVID-19 (Fan etal., 2020).

Вчені наголошують, що в разі зараження COVID-19 слід брати до уваги активність основного ­неврологічного захворювання у пацієнта та попередній курс лікування, а імуно­терапію за потреби призупиняти.

У таблиці наведено найпоширеніші методи імуно­терапії, які нині використовують у пацієнтів із неврологічними розладами, а також рекомендації в період панде­мії та за перебігу COVID-19 у гострій формі.

Таблиця. Найпоширеніші методи імунотерапії у пацієнтів із неврологічними розладами та рекомендації щодо їх застосування в період пандемії COVID-19

Цереброваскулярні захворювання

SARS-CoV-2 як чинник ризику інсульту

Ішемічні інсульти та внутрішньомозкові ­крововиливи (рідше), що трапляються у пацієнтів із COVID-19, пов’язані з тяжчим перебігом хвороби.

На думку авторів, під час лікування таких пацієнтів важливо виявити можливі цереброваскулярні усклад­нення та негайно розпочати необхідні ­діагностичні процедури. У разі підтвердженої або підозрюваної інфекції SARS-CoV-2 у пацієнтів із гострим інсультом діаг­носту­вання та лікування мають бути такими ­самими, як в осіб, що перенесли інсульт, за умови дотримання відповідних запобіжних заходів.

Згідно з даними кількох серій випадків, частота розвитку ішемічного інсульту в госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 потрапляє до діапазону від 1,6 до 5,0 %. ­Наприклад, поширеність ішемічного інсульту ­становила 3 із 184 (1,6 %) у серії випадків у Нідерландах; 9 із 362 (2,5 %) — в Італії та 6 із 214 (2,8 %) і 11 із 221 (5 %) у двох серіях випадків у Китаї (Klok etal., 2020; Mao etal., 2020; Li etal., 2020; Zhang etal., 2020).

Кількість цереброваскулярних подій була більшою у пацієнтів із тяжкими респіраторними порушеннями. Окрім того, в осіб із цереброваскулярними ­ускладненнями часто спостерігали типові судинні чинники ризику.

Відповідно до результатів ретроспективного ­когортного дослід­жен­ня, в осіб з інфекцією SARS-CoV-2 виявлено вищий ризик розвитку гострого ішемічного інсульту, ніж у пацієнтів, що захворіли на грип (Merkler etal., 2020).

А за результатами подальшого аналізу, інсульти фіксували у 32 (0,9 %) із 3 556 госпіталізованих пацієнтів із ­SARS-CoV-2. Симптоми інсульту, відповідно до отриманих даних, були причиною первинної госпіталізації у 14 пацієнтів (0,4 %) із 3 556 [www.medrxiv.org].

Отже, вчені дійшли висновку, що частота розвитку інсультів загалом перебуває у діапазоні, ­характерному для пацієнтів із тяжкими інфекційними захворюваннями. Наявні на сьогодні показники не вказують на причинно-­наслідковий зв’язок підвищеного ризику інсульту та інфекції SARS-CoV-2, хоча така кореляція ­можлива.

Так, внаслідок аналізу серії випадків (n = 5) у США було отримано дані пацієнтів молодого віку з ­інсультом та оклюзією великих судин, у яких застосовували тромб­ектомію (Yhagi etal., 2020).

Здебільшого, як зазначають дослідники, в них не спостерігали виразних ­респіраторних симптомів. Крім того, є дані про виникнення внутріш­ньо­мозкових крово­виливів у пацієнтів із COVID-19, але вони обмежені й не дають змоги досто­вірно оцінити частоту цих випадків (Mao etal., 2020).

У пацієнтів із цереброваскулярними ­захворюваннями, як правило, в анамнезі було виявлено більшу ймовірність тяжчого перебігу інфекції COVID-19. За результатами метааналізу наявних досліджень, у цій популяції ­інсульт в анам­незі корелював зі зростанням ризику тяжкого пере­бігу хвороби та тенденцією до вищої ­смертності у 2,5 раза (Oxley etal., 2020).

Вплив SARS-CoV-2 на догляд за пацієнтами після інсульту

Пандемія COVID-19 позначилася на організації медич­ної допомоги пацієнтам з інсультом у всьому світі. Важливу роль у цьому контексті відіграють два чинники:

1. Ресурси для надання невідкладної допомоги пацієн­там з інсультами у багатьох регіонах були ­перерозподілені на користь осіб із COVID-19.
2. Через пандемію COVID-19 кількість госпіталізова­них пацієнтів з інсультом зменшилася.

У Франції в березні 2020 р. порівняно з попереднім роком зафіксували на 40, 41 і 33 % менше випадків ­інсульту, застосування внутрішньовенного ­тромболізису та тромбектомії відповідно (Aggarwal etal., 2020).

­Схожі дані мали в Італії, де кількість ­госпіталізованих пацієнтів з інсультом зменшилася на 50 %, а осіб, яким виконали тромболізис, — на 25 % (Pop etal., 2020).

У Китаї такі показники становили 40 і 25 % ­відповідно (Baracchini etal., 2020). Як вважають учені, основною причиною цього є побоювання пацієнтів інфікуватися за стаціонарного лікування.

Діагностування

В разі виникнення клінічних ознак і симптомів інсульту слід негайно звертатися по допомогу до невролога та провести відповідне діагностичне обстеження за допомогою КТ або МРТ. Крім того, такі пацієнти мають пройти тестування на COVID-19. ­Доцільно спеціально використовувати КТ-сканер виключно для діаг­ностування осіб із інфекцією SARS-CoV-2, щоб міні­мізувати можливість зараження.

Пацієнти із SARS-CoV-2, особливо ті, які мають супутні захворювання, становлять групу ризику ­розвитку цереброваскулярних ускладнень. Щоб зменшити ймовір­ність інфікування, як зазначають дослідники, кількість медичного персоналу має бути обмеженою. До того ж важливим є створення постійної за складом інсультної бригади для надання відповідної медичної допомоги пацієнтам із COVID-19.

Серед стандартних запобіжних заходів обов’язкове носіння захисних масок, відповідного одягу та ін. Для запо­бігання інфікуванню інших пацієнтів осіб із COVID-19 треба ізолювати. Зокрема, для осіб із цереброваскулярними захворюваннями та SARS-CoV-2 мають бути виділені та зарезервовані окремі палати. Власне, догляд за такими пацієнтами слід координувати на міждисцип­лінарній основі з усіма залученими відділеннями лікарняної допомоги (Zhao etal., 2020).

Особи із цереброваскулярними захворюваннями без підтвердженої хвороби COVID-19 мають пройти тесту­вання на SARS-CoV-2 для раннього виявлення інфекції та запровад­жен­ня відповідних ізоляційних заходів. ­Власне, застосування телемедицини може знизити ­ризик інфікування завдяки зменшенню потреби в транспортуванні таких пацієнтів.

Терапія

Автори наголошують, що пацієнти із COVID-19, які перенесли інсульт, мають отримувати невідкладну терапію із застосуванням в/в тромболізису або тромбектомії за наявності показань.

Ургентне лікування пацієнтів після тяжкого інсульту має бути безперервним, із дотриманням запобіжних заходів. Це ­стосується і проведення тромб­ектомії за спів­праці з неврологами, ­інтервенційними нейро­радіологами, анестезіологами та медсестрами ­через близькість до паці­єнта та ризик поширення інфекції.

Нині є рекомендації низки професійних ­товариств зі згаданої тематики, де йдеться про конт­роль кожного пацієнта з підозрою на COVID-19. Зокрема, це ­негайне ­тестування на наявність COVID-19, ­надання переваги ­інтубаційній анестезії, застосування відео­ларингоскопічної інтубації, зменшення кількості залучених медичних працівників і ­використання засобів інди­відуального захисту для пацієнтів і лікарів (Leira etal., 2020; Yang etal., 2020; Khosravani etal., 2020).

Осіб, госпіталізованих із гострим інсультом або внут­рішньомозковим крововиливом, у яких діагностовано або запідозрено інфекцію SARS-CoV-2, як зазначають ­дослідники, необхідно негайно ізолювати. Рішення про те, чи треба лікувати пацієнтів у ­відділенні ­неврологічного інсульту чи в палаті, призначеній для догляду осіб із COVID-19 із ­відповідними ­засобами моніто­рингу, слід приймати у кожній ­клінічній ситуації ­окремо, залежно від умов лікарні, а також індивідуальних особ­ливостей пацієнта.

Навіть за нинішніх складних умов якість медичної допомоги особам із цереброваскулярними ­захворюваннями має відповідати високому рівню. Оскільки інсульт ­часто асоціюється із драматичними клінічними наслідками та є однією з основних причин стійкої інвалідизації або смерті. Тому в лікарнях необхідно вживати відпо­відних організаційних заходів для продовження забезпечення належного догляду пацієнтів із церебро­васкулярними захворюваннями навіть за особливих умов пандемії COVID-19.

Епілепсія та епілептичні напади у дорослих із COVID-19

Визначення та класифікація

Як зазначають автори, насамперед слід виокремити щонай­менше дві клінічні ситуації, за яких епілепсія та COVID-19 можуть перетинатися:

1) поява перших судом у пацієнтів із COVID-19;

2) розвиток COVID-19 у пацієнта з підтвердженою епі­леп­сією (частота — 0,6–0,7 % у популяції).

Відомо, що епілептичні судоми можуть виникати впродовж семи днів після гострої черепно-­мозкової травми (Beghi etal., 2010).

За менінгоенцефаліту цей період буває довшим, оскільки хвороба може залишатися активною протягом тривалі­шого часу. Також судоми можуть виникати за наявної епілепсії іншої етіології.

Епілептичні напади на тлі COVID-19 бувають ­гострими симптоматичними (як первинне ураження ЦНС унаслі­док інфекції SARS-CoV-2), а також за ­екстракорпоральної мембранної оксигенації. Зокрема, епілептичні напади можуть бути рецидивними або повторюваними (French etal., 2020; Karimi etal., 2020). У пацієнтів із COVID-19, як зазначають дослідники, епілептичні ­напади є ­рідкісними.

Під час спостереження за 300 пацієнтами із COVID-19 у тяжкому стані L. Lu etal. (2019) не виявили гострих симптоматичних епілептичних нападів. У дослід­жен­ні за участю 214 осіб із COVID-19 (41 % із них перебували у тяжкому стані відповідно до респіраторних критеріїв) лише в одного пацієнта (0,5 %) зафіксували симптоматичний епілептичний напад (Mao etal., 2020). Крім того, дослідники зауважили, що за епідемії атипової ­пневмо­нії пацієнти із хронічною епілепсією мали обмежений доступ до лікарів і медикаментів (Lai etal., 2005).

Тому для осіб із підтвердженою епілепсією важливо ­забезпечити постійний доступ до амбулаторної неврологічної допомоги та своєчасного отримання протиепілептичних препаратів (ПЕП) для запобігання перериванню лікування (French etal., 2020).

Діагностування

Якщо у пацієнтів із COVID-19 виявлено епілептичні напади або епілептичний статус, слід визначити, чи виникли вони вперше, чи є рецидивом епілепсії, що розвину­лася раніше.

Наприклад, у разі порушення свідомості ­неясного поход­жен­ня рекомендовано провести ЕЕГ для встанов­лення ­характерної для епілепсії активності, зокрема її лока­лізації, а ­також підтвердження або виключення неконвульсивного епілептичного статусу.

У пацієнтів із підозрою на COVID-19 не слід проводити гіпервентиляцію, щоб забезпечити низький рівень утворення аерозолю та запобігти дестабілізувальним ­ефектам. Для конт­ролю терапії корисним може бути ЕЕГ-моніторинг, особливо за ­відсутності епілептичних судом.

Візуалізацію, як зазначають дослідники, використовують для виявлення епілепто­генних уражень та ознак підвищеного внутрішньо­черепного тиску, зокрема при енце­фаліті, внутрішньомозковому крововиливі або гост­рому ішемічному інсульті.

Зазвичай у гострій клінічній ситуації виконують КТ. Якщо цієї процедури ­недостатньо, рекомендовано провести МРТ (завдяки її високій чутливості) для ­виявлення епілептогенних уражень і процесів.

На додаток до загальних лабораторних досліджень для пацієнтів із COVID-19 обов’язковою є оцінювання концентрації ПЕП у ­сироватці крові (за підтвердженої епілепсії).

Біохімічний аналіз крові також використовують для виключення інших причин виникнення гострих симпто­матичних епілептичних нападів. У разі, якщо судоми розвинулися внаслідок інфікування збудником COVID-19, для виключення або підтверд­жен­ня ­менінгоенцефаліту (як причини їхньої появи) здійснюють дослід­жен­ня спинно­мозкової рідини.

Терапія

У пацієнтів із COVID-19 і гострими ­симптоматичними епілептичними нападами або епілептичним статусом тера­пію проводять відповідно до рекомендацій Німецького товариства неврологів (DGN, 2020) (Elger etal., 2020; Rosenow etal., 2020).

За епілептичного статусу насамперед призначають бензо­діазепіни. А за наявності окремих нападів із подальшим повним видужанням, як правило, достатньо ­тера­пії швидкодіючим та ефективним ПЕП.

Вчені ­наголошують, що під час протиепілептичної ­терапії або за підтвердженої раніше епілепсії зі зростанням частоти нападів слід брати до уваги взаємодію ПЕП із ліками, які ­застосовують для лікування COVID-19 (Pilo­tto etal., 2020).

Пацієнтам з епілептичними нападами, ­асоційованими з лихоманкою, необхідно призначати нестероїдні проти­запальні препарати, наприклад парацетамол.

Хемосенсорні розлади при COVID-19

Визначення та класифікація

Інфікування SARS-CoV-2 може призвести до­ роз­витку хемосенсорних розладів: гіпосмії (погіршення нюху) та часто аносмії (втрати нюху).

Повна аносмія означає абсолютну втрату нюхової здатності, тоді як функціональна — її виразне обмеження. ­За паросмії відбувається зміна сприйняття запахів. ­Агевзія є повною втратою ­відчуття смаку, тоді як гіпогевзія — його зменшення (Hum­mel etal., 2017).

Вчені вважають, що порушення нюху може ­передувати іншим симптомам COVID-19 і тому має ­важливе епіде­міо­логічне значення. Нюховий розлад за цього захворювання переважно є тимчасовим. Якщо функція нюху не нормалізується впродовж 3–4 тижнів, рекомендовано ­виконати неврологічне обстеження та дослід­жен­ня ЛОР-органів із подальшим діагностуванням.

Порушення нюху, спричинені вірусними (грипозними) інфекціями верхніх дихальних шляхів, відомі як постінфекційна аносмія. Її було описано в контексті ­інфікування респіраторними вірусами, зокрема з адено- та риновірусами (Konstantinidis etal., 2006; Arbour etal., 2000; Sugiura etal., 2020).

За інфекції SARS-CoV-2, на відміну від багатьох ­інших респіраторних вірусів, нюховий розлад ­здебільшого не асоційований із симптомами риніту. Переважно у ­цьому контексті експерти обговорюють прямі ­шкідливі ефекти SARS-CoV-2 на нюхову систему. Коронавірус нейро­тропний і буває нейроінвазивним, тож ­порушення нюху в разі COVID-19 може відображати пряме ­ураження SARS-CoV-2 на рівні нюхового епітелію/тракту або свідчити про масштабніше пошкод­жен­ня ЦНС ­через ­нюховий нерв, як це було продемонстровано для інших вірусів (Kirschen­baum etal., 2020; van Riel etal., 2015).

Уперше L. Mao etal. (2020) описали неврологічні симптоми у пацієнтів із COVID-19, зокрема з порушеннями нюху в 11 із 214 пацієнтів (5 %). Далі такі повідомлення про розлади нюху та смаку на тлі COVID-19 ­почастішали. Проте ці дані є вкрай неоднорідними, оскільки ­серед попередніх, швидко опублікованих під час пандемії результа­тів, були і доволі суперечливі.

Серед наявних сьогодні даних можна виокремити деякі важливі моменти. Зокрема, розлади нюху та смаку є поширеними за COVID-19 та проявляються переважно в разі ­помірно прогресуючого перебігу хвороби, частіше у молодих осіб і здебільшого серед жінок, аніж у чоло­віків. Ці порушення можуть бути навіть першим (зрідка єдиним) симптомом COVID-19.

Нюхові розлади за COVID-19 часто не асоційовані із симптомами риніту (наприклад, чхання, ринорея, ­закладеність носа, непрохідність носових пазух) і відрізняються феноменологічно, а можливо, і ­патофізіологічно від інших постуральних порушень нюху. Відомо, що паро­смії можуть виникати як під час хвороби, так і за фази віднов­лення.

Як наголошують дослідники, новий епізод нюхового розладу/аносмії, що виникає під час пандемії, має ­стати безпосередньою причиною для самоізоляції/­карантину, тестування на SARS-CoV-2 та використання засобів інди­відуального захисту.

Діагностування

В умовах пандемії раптова втрата нюху в пацієнтів без закладеності носа має специфічність 97 % і чутливість 65 % для підтверд­жен­ня COVID-19 (Haehner etal., 2020).

Зважаючи на важливість конт­ролю за поширеністю SARS-CoV-2 на тлі пандемії та з епідеміологічного погляду, особливого значення набувають такі чинники, як анамнез, відстеження комунікацій, запобіжні ­заходи для контактних осіб. Самостійне виявлення розладів нюху або смаку лише обмежено корелює з ­об’єктивними результатами (Whitcroft etal., 2019).

Через ризик впливу на дослідника та досить низьку ­індивідуальну значущість для пацієнтів хемосенсорне тесту­вання зазвичай не використовують за гострих клінічних ситуацій (Dietz etal., 2020).

Дослід­жен­ня та клінічна оцінка

Перебіг розладів нюху та смаку на тлі COVID-19 зазвичай сприятливий: більшість пацієнтів повідомляє про ­повне або значне поліпшення стану протягом 2–3 ­тижнів.

Відомо, що приблизно у 10–20 % випадків ­обмеження нюху і смаку зберігаються. Тож прогноз, імовірно, буде сприятливішим, ніж у разі поствірусних ­нюхових ­порушень ­іншого поход­жен­ня. За даними дослід­жен­ня, поліпшення стану протягом року фіксували у 80 % пацієнтів ­після нюхового розладу на тлі респіраторного ­вірусу (Lee etal., 2014).

У межах інших досліджень, у яких оцінювали ­нюхову здатність, приблизно впродовж такого самого періоду зареєстровано зменшення поствірусного порушення нюху на 30 % (Reden etal., 2006).

Якщо нюховий розлад на тлі COVID-19 не регресує значною мірою протягом чотирьох тижнів, слід про­вести неврологічне дослід­жен­ня та обстеження ЛОР-­органів, зокрема зі збором анамнезу (із вивченням конкуруючих/альтернативних причин), зазвичай після негативного ­результату тесту шляхом мазка із ротоглотки.

Також клінічне оцінювання охоплює нюхову й ­смакову проби з додат­ковим лабораторним діагностуванням, візуа­лізацією та ендоскопією.

У разі, якщо нюховий розлад зберігається впродовж тривалішого періоду часу, можна розглянути ­проведення терапії з послідовним, структурованим «нюховим тренуванням» (Hüttenbrink etal., 2020).

Нервові та м’язові порушення

За деякими даними, пацієнти з нервово-м’язовими ураженнями, які страждають на інфекцію SARS-CoV-2, не потрапляють до групи дуже високого ризику.

Міалгія, слабкість і гіперкреатинкіназемія є найпо­ширенішими (у 40–70 %) ознаками ураження скелетних м’язів у популяції пацієнтів із COVID-19 (Wang etal., 2020; Guan etal., 2020; Zhou etal., 2020).

Під час спостереження 1 099 пацієнтів із COVID-19 рабдоміоліз виявили у 0,2 %, підвищений рівень креатин­кінази — у 13,7 %, із них у 30 % випадків — через 1–2 дні (Jin and Tong, 2020).

Наразі доступний лише один клінічний звіт про випадок міозиту, пов’язаного з SARS-CoV-2 (Beydon etal., 2020).

В Італії через 5–7 днів після початку фебрильної інфек­ції SARS-CoV-2 було зареєстровано трьох ­пацієнтів із початковою маніфестацією міастенії гравіс, асоційованої з позитивним результатом на антитіла до ­ацетилхолінових рецепторів (Resivo etal., 2020).

Погіршення раніше підтвердженого нервово-­м’язового захворювання на тлі COVID-19 описано для бічного аміо­трофічного склерозу та міастенії (Alberti etal., 2020).

Периферична нервова система

На сьогодні доступні дані про окремі та ­невеликі ­серії випадків синдрому Гієна–Барре, спричиненого ­SARS-CoV-2 (Toscano etal., 2020; Zhao etal., 2020). ­

Зокрема, є кілька повідом­лень про пацієнтів із синдромом Міллера–­Фішера (Gutiérrez-Ortiz etal., 2020).

Щодо хронічної запальної демієлінізувальної полі­нейропатії на тлі SARS-CoV-2 — таких даних нині ­немає (Alberti etal., 2020).

Інфекція COVID-19, що потребує інтенсивної терапії з інвазивною вентиляцією, може призводити до ­розвитку так званої слабкості, яка виникає у відділенні ­реанімації та інтенсивної терапії, а також характеризується клінічною картиною, за якої переплітаються полінейропатія та міопатія критичних станів (van Gassel etal., 2020).

Частота розвитку подібної слабкості зростає із тяж­кістю і тривалістю інтенсивної терапії та ­ускладнюється сепсисом, поліорганною недостатністю і ­гіперглікемією, потребує застосування парентерального харчування та певних ліків, як-от седативні засоби, антибіотики, кортикостероїди, міорелаксанти. Цій клінічній ­картині притаманні ослаблення та атрофія всієї мускулатури, ­зокрема з дихальними м’язами, а також сенсорні порушення.

Діагностування

В амбулаторних умовах стандартне діаг­ностування нервово-м’язових захворювань у пацієнтів із COVID-19, ­зокрема збір анамнезу, клінічне ­оцінювання, електроміо­графія, аналіз швидкості нервової ­провідності, ­обстеження ­легень, визначення рівня активності креатин­кінази, а в ­окремих випадках — біохімічний аналіз спинно­мозкової рідини, має відбуватися за відповідних запо­біжних ­заходів. Оскільки МРТ м’язів поєднується з під­вищеним ризиком для пацієнтів, які потребують ­інтенсивної ­терапії, то її застосову­ють нечасто. У разі потреби ­можливо розглянути сонографічне ­дослід­жен­ня ­м’язів. Зрідка може бути рекомендована біопсія м’язів.

Терапія

Лікування запальних/автоімунних захворювань, що уражають м’язи, нервово-м’язовий апарат і периферичні нерви, в осіб із COVID-19 необхідно ­здійснювати відповідно до чинних рекомендацій, зокрема плазма­ферез і використання імуноглобулінів.

Симптоматичну (піридостигмін, 3,4-діамінопіридин/­ампіридин) та імуномодулювальну терапію (екулізумаб) можливо продовжувати, зважаючи на ­індивідуальне співвідношення користі й ризику. Застосування ­ритуксимабу або початок тривалої пероральної імуно­супресивної ­терапії слід відкласти через клінічний стан пацієнта та анам­незі (Solé etal., 2020).

Надання медичної допомоги пацієнтам із COVID-19 при неврологічних критичних станах

Кількість повідомлень про тяжкі неврологічні ураження, як-от енцефаліт/менінгоенцефаліт, енцефало­патія, епілептичний статус, ішемічні/геморагічні ­інсульти, тяжкі нейропатії (синдром Гієна–Барре) тощо, на тлі COVID-19 зростає, що робить цю проблему особ­ливо актуальною за інтенсивної терапії критичних ­станів у невро­логії.

Вчені зазначають, що нервова система за ­інфікування SARS-CoV-2 може бути задія­на як ­безпосередньо, так і опосередковано (час­тіше). Це важливо для ­прийняття діагностичних і тера­певтичних рішень, а також для визначення ­прогнозу хвороби. Досконале знання аспектів невро­логічної патології також може допомогти при виборі підтримувальних методів інтенсивної терапії. Так, ­деякі стратегії лікування, зокрема ­екстракорпоральна ­мембранна оксигенація, можуть бути несприятливими для осіб, що перенесли великий інфаркт мозку.

Неврологічні ознаки COVID-19 нерідко ­лишаються замаскованими в пацієнтів із тяжким ураженням легень під час проведення інтенсивної терапії. Отже, як зазначають дослідники, необхідно терміново визначити, чи залучено до патологічного процесу центральну або ­периферичну нервові системи.

Інвазивна вентиляція з позитивним тиском наприкінці видиху, пермісивною гіперкапнією або у положенні лежачи на животі може призвести до підвищення внутрішньо­черепного тиску, але все ж є необхід­ною (Rajajee etal., 2008; Boone etal., 2017; Chen etal., 2018).

У разі підозри на ураження головного чи спинного ­мозку в осіб із COVID-19 слід провести КТ або МРТ. Деяким пацієнтам, яких неможливо ретельно ­обстежити ­через проведення інтенсивної терапії та/або аналгезії та седації, із профілактичною метою можна рекоменду­вати КТ головного мозку перед виконанням екстракорпо­ральної мембранної оксигенації.

Крім звичайного діагностування ­інфекції SARS-CoV-2, у пацієнтів також слід ­проводити досліджен­ня спинно­мозкової рідини методом ­полімеразної ланцюгової реак­ції у реальному часі, якщо є клінічна підозра на ­енцефаліт, делірій або поліневрит і немає протипоказань для вико­нання люмбальної пункції. ЕЕГ є необхідною, якщо реакція пробуд­жен­ня незрозуміла, наявний делірій або ­ознаки судомного/несудом­ного епілептичного статусу (Yhagi etal., 2020; Sutter etal., 2018).

Мультимодальний нейромоніторинг, як-от ­визначення внутрішньочерепного тиску/церебрального ­перфу­зій­ного тиску, спектроскопія у ближній ­інфрачервоній ­частині спектра, транскраніальна доплерографія/­дуплексне ­сканування, ультразвукове вимірювання ­діаметра оболонки зорового нерва, може бути ­корисним у пацієнтів із підвищеним внутрішньочерепним тиском (LeRoux etal., 2014).

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.dgn.org