сховати меню

Клінічні настанови щодо ведення пацієнтів із неврологічними проявами COVID‑19

сторінки: 48-55

COVID-19 — гостре респіраторне захворювання, причиною якого є новийкоронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2 (SARS-CoV-2). Німецьке товариство неврологів (DGN, 2020) розробило настанови щодо ведення пацієнтів із неврологічними проявами COVID-19, які містять рекомендації з догляду за інфікованими SARS-CoV-2 пацієнтами щодо неврологічних патологій, особами з неврологічними порушеннями із/без інфекції SARS-CoV-2, а також запобіжних заходів для медпрацівників. До вашої уваги представлено огляд основних положень цього документа, які були опубліковані у статті P. Berlit et al. «Neurological manifestations of COVID-19 — guideline of the German society of neurology» у фаховому виданні Neurological Research and Practice (2020; 2 (51): 1–14).

Вірус SARS-CoV-2 належить до збудників поза­лікарняних респіраторних інфекцій верхніх і нижніх дихальних шляхів та є представником групи коронавірусів, здатних спричиняти ­захворювання різної тяжкості — від звичайної застуди до хвороб із ­тяжким перебігом і прогресуванням.

Тяжкий гострий респіраторний синдром (SARS) і близькосхідний респіраторний синдром (MERS) є інфек­ціями, які зумовлюють нейротропні ­коронавіруси. SARS-CoV-2 уражає різні системи органів, зокрема і центральну нервову систему (ЦНС), зумовлюючи ­зростання частоти неврологічних проявів, як-от енце­фалопатія та енцефаломієліт, ішемічний інсульт і внут­рішньо­­моз­кові крововиливи, аносмія, нервово-м’язові захворю­вання тощо. Через особливі вимоги до систем охорони здоров’я на тлі пандемії COVID-19 сьогодні також є ­повідомлення про погіршення ­якості догляду за пацієнтами з невро­логічними розладами­. Крім того, простежується прямий чи посередній вплив на ­медичну ­допомогу в контексті пере­розподілу ­ресурсів на користь осіб із SARS-CoV-2 і захисних заходів для пацієнтів та ­їхніх доглядальників.

Енцефалопатія та гострий енцефаліт, асоційовані з COVID-19

вгору

Енцефалопатія є збірним поняттям однотипних уражень головного мозку з порушенням його функції, яка може бути як синдромом, що супроводжує інші захворювання (вторинна), так і самостійною нозологічною одини­цею (первинна). Системні інфекції можуть ­спричинити септичну енцефалопатію та, у разі ­розвитку ­поліорганної недостатності, інші типи метаболічної енце­фалопатії. Досить поширеною є енцефалопатія при COVID-19, особливо в разі тяжких випадків перебігу хвороби. Як відомо, симптоми та клінічний перебіг цього стану можуть бути дуже неодно­рідними.

Нині виокремлюють такі пато­логічні механізми енце­фало­патій, спричинених SARS-CoV-2, як-от:

  • гіпоксія;
  • сепсис;
  • тяжке системне запалення;
  • ниркова недостатність;
  • цитокіновий шторм.

Серед біомаркерів, виявлених у пацієнтів із тяжким перебігом COVID-19 та енцефалопатією, слід ­відзначити інтерлейкіни (IЛ-)2, IЛ-6, IЛ-7, гранулоцитарний колоніє­стимулювальний чинник, фактор ­некрозу пух­ли­ни α (Chau­mont etal., 2020).

Гострий енцефаліт може бути зумовлений прямим ураженням вірусом церебральної тканини. Також вірус може ­напряму пошкоджувати клітини мозку через літичні ­цик­ли або цитотоксичну імунну відповідь організму-­господаря. Нерідко бувають залучені мозкові ­оболонки, тому зазвичай для цього стану ­послуговуються терміном «менінгоенцефаліт» (Fan etal., 2020).

Діагностування

До симптомів енцефалопатії та енцефаліту ­належать нейропсихологічні, екстрапірамідні розлади; ­ажитація та делірій; порушення координації, свідомості; ­епілептичні напади (зокрема фокальні). У пацієнтів із COVID-19 із симптомами, що вказують на розвиток енцефаліту, було виявлено раптові порушення нюху та смаку (10–70 %), головний біль (13 %), запаморочення (17 %), галюцинації, сплутаність свідомості, дерегуляторний синдром (після ­інтенсивної терапії — 36 %), ажитацію (за інтенсивної терапії — 69 %), ­невралгії (2 %), епілептичні напади (1 %), атаксію (1 %), раптовий неврологічний дефіцит (3 %), ознаки ­порушення функції пірамідної системи (67 %).

Як зазначають дослідники, ці стани переважно реєстрували без аналізу спинно­мозкової рідини, тому неможливо впевнено підтвердити наявність гострого вірусного енцефаліту (Novi etal., 2020; Pawlitzki etal., 2020).

За допомогою комп’ютерної (КТ) або магнітно-резонанс­ної томо­графії (МРТ) можна ­виявити структурні ­уражен­ня, набряк мозку, а також геморагічні й некротичні зміни. Рекомендовано проводити аналіз спинно­мозкової ­рідини для виключення ­менінгоенцефаліту або ­виявлення деструктивних маркерів після гіпоксії.

Електро­енцефалографію (ЕЕГ), на думку авторів, слід ­використовувати для конт­ролю дифузного ураження мозку та ­виявлення епілептичних (субклінічних) ­нападів або ­епілептичного статусу. Трифазні хвилі можуть вини­кати за печінкових або уремічних енцефалопатій.

Терапія

Метою симптоматичної терапії є конт­роль ­загального гомеостазу. Власне, може бути доцільним застосування препаратів із нейролептичним або тимолептичним ефектом для конт­ролю психічного компонента, а також проти­судомна терапія за епілептичних нападів.

У разі, якщо захворювання має тяжкий перебіг, слід розглянути використання підтримувальної інтенсивної терапії, зокрема інтубацію трахеї та забезпечення прохід­ності дихальних шляхів, профілактику тромбозів, нейромоніторинг, ескалаційну терапію підвищеного внутрішньочерепного тиску тощо.

Нейроімунологічні ознаки COVID-19

вгору

Запальні (інфекційні) захворювання: менінгоенцефаліт

Особам із такими неврологічними симптомами, як порушення свідомості, гострий когнітивний ­дефіцит та епілептичні напади, необхідне проведення ­подальшого ­діагностування за допомогою МРТ, ЕЕГ та дослід­жен­ня спинно­мозкової рідини.

Якщо ­симптоми не зникають, як терапію можливо ­розглянути ­застосування кортикостероїдів у високих ­дозуваннях.

Нині наявні кілька повідомлень про випадки ­розвитку в паці­єнтів ­менінгоенцефаліту на тлі інфекції COVID-19 (Ghannam etal., 2020; Pilotto etal., 2020; Duong etal., 2020; Dogan etal., 2020).

Досі лишається незрозумілим, чи ­менінгоенцефаліт є прямим наслідком інфікування ЦНС SARS-CoV-2, чи автоімунним постінфекційним наслідком. Так, за попередніми даними лікування SARS-CoV-1, ­виникнення церебральної інфекції можливе, хоча є доволі ­рідкісним явищем (Liet al., 2020).

Розвиток неврологічних симптомів із підгострим початком через кілька днів після респіраторних ознак, які часто бувають легкими, свідчить про розвиток інфекційного ураження. З іншого боку, як зазначають ­дослідники, наявні дані про випадок авто­імунного ­енцефаліту після ураження легень на тлі інфекції SARS-CoV-2.

Діагностування

Здебільшого при менінгоенцефаліті у пацієнтів пере­важають ­гострі/підгострі порушення когнітивних функцій і свідомості. Судомні/несудомні напади або акінетичний мутизм ­також можуть бути початковими симп­томами.

Відстрочене відлучення пацієнта від штучної ­вентиляції легень (ШВЛ) або стійкий делірій після екстубації, імовірно, можуть свідчити про ­неврологічні порушення.

Специфічних даних під час проведення МРТ не вияв­ляють. При ЕЕГ-­дослід­ження ­фіксують неспецифічні, вогнищеві та ­епілептиформні ­зміни. ­Під час ­досліджен­ня спинно­мозкової рідини ­отримані ­результати варіювали від ­показників ­норми до лімфоцитар­ного плео­цитозу (> 100 клітин/мкл). ­Також можливе ­порушення гематоенцефалічного ­бар’єра. Пряме виявлення ­вірусного ­матеріалу за допо­могою полі­меразної ланцюгової ­реакції рідко буває ­успішним. Важливо проводити стандартне діагносту­вання для визна­чення патогенів, особ­ливо віру­сів герпесу. Аналіз на автоантитіла у сироватці ­крові та спинно­мозковій рідині проводять для виключення авто­імунного енцефаліту.

Терапія

Якщо у пацієнта наявні негативні ­результати тесту­вання на патогени, але симптоми зберігаються, можливо застосувати терапію метилпреднізолоном у ­висо­ких ­дозах (1 г/добу) впродовж 3–5 днів. Є ­дані про успішні ­випадки подальшого викорис­тання процедури плазмаферезу.

Запальні (автоімунні) захворювання: синдром Гієна–Барре

Гострий ідіопатичний полі­неврит, — серйозне ускладнення інфекції COVID-19, що може виникнути протягом 5–10 днів після появи перших респіраторних симптомів.

Як зазначають ­дослідники, прояви цього синдрому варію­ють від легких порушень чутливості до тяжкого тетра­парезу. Також є ­дані про ураження черепних нервів із двобічним паралічем ­лицьового нерва, паралічем ­очних м’язів або синдромом Міллера–Фішера. Часто швидкий прогресуючий перебіг ­синдрому Гієна–Барре призводить до розвитку дихальної недостатності та потреби у вентиляції легень.

Діагностування

На ЕЕГ зазвичай домінує демієліні­зу­вальний патерн ураження, хоча також можуть бути аксо­нальні ­процеси. Дослід­жен­ня спинно­мозкової ­рідини необхідне для виключення інфекційної етіології. Здебільшого за синдрому Гієна–Барре ­розвивається цитоальбумінова дисоціація. Таким пацієнтам рекомендовано виконати серологічне дослід­жен­ня на наяв­ність антитіл до гангліозидів.

Автори зазначають, що внутрішньовенне (в/в) застосування імуноглобулінів та процедури плазмаферезу слід розглядати як еквівалентні терапев­тичні заходи у пацієн­тів із синдромом Гієна–Барре й розпочинати негайно.

Є дані про випадки синдрому Гієна–Барре у пацієнтів, інфікованих COVID-19 (Alberti etal., 2020; Arnaud etal., 2020; Camdessanche etal., 2020; Gutierrez-Ortiz etal., 2020). Як і за інших вірусних захворювань, можна припус­тити постінфекційне поход­жен­ня ­цього ­синдрому, хоча латентний період між початковими ­ознаками COVID-19 та його розвитком є дуже коротким.

­Переважно неврологічні симптоми виникають упродовж 5–10 днів після встановлення діагнозу COVID-19, ­проте синдром Гієна–Барре може розвинутися і через ­кілька тижнів після інфікування. Через ризик серцево-судин­них ускладнень, зокрема дихальної ­недостатності та карді­альних аритмій, рекомендовано проводити термі­нове діагностування та інтенсивну терапію. Нині ­немає підтверджень щодо зв’язку між тяжкістю захво­рю­вання на COVID-19 та розвитком чи перебігом ­синдрому Гієна–­Барре. У деяких випадках діагноз COVID-19 встановлювали ретроспективно. Отже, в разі кожного ­нового випадку синдрому Гієна–Барре рекомендовано виконувати відповідний тест на SARS-CoV-2. Під час досліджен­ня спинно­мозкової рідини, як правило, виявляють під­вищення рівня загального білка та в межах ­норми або дещо збільшену кількість клітин (0–10 клітин/мкл).

Інтра­текальний синтез імуноглобулінів та ізольовані оліго­клональні смуги є нетиповими. Тому, як зазначають дослідники, необхідно провести серо­логічне тестування на анти­тіла до гангліозидів, ­особливо в разі ураження ­черепних ­нервів.

Терапія

Лікування пацієнтів із синдромом Гієна–Барре на тлі COVID-19 не відрізняється від стандартного ­лікування за цього синдрому. Здебільшого призначають в/в вве­дення імуноглобулінів (0,4 г/кг маси тіла), хоча вважається, що ефективність плазмаферезу є еквівалентною. Як зазначають автори, необхідно уникати ­використання кортико­стероїдів.

Гострий дисемінований енцефаломієліт

Наявність ­нових мультифокальних неврологічних симптомів у пацієнтів свідчить про розвиток гострого дисемінованого енце­фаломієліту. Клінічні ознаки ­цього захворювання дуже варіюють. Зокрема, можуть розвиватися як ­виразні фокальні невро­логічні порушення (нев­рит ­зорового ­нерва, ­тяжкий парез), так і підгострий ­енцефалопатичний синдром.

Діагностування

У разі підозри на гострий дисемінова­ний енцефаломієліт необхідно провести негайне діаг­нос­тування, наприклад МРТ та аналіз спинно­мозкової ­рідини. Введення конт­растної речовини допомагає встановити типові запальні ураження ­структур у ­хребетному каналі та базальних гангліях. Для ­виявлення гострого гемо­рагічного лейкоенцефаліту слід проводити МРТ з імпульсною послідовністю, чутливою до крові (Т2* градієнтне ехо або SWI-зображення, зважені за магнітною сприйнятливістю) (Reichard etal., 2020; Poyiadji etal., 2020). Під час дослід­жен­ня спинно­мозкової ­рідини зазви­чай виявляють плео­цитоз (< 100 клітин/мкл), а іноді — незначне ­порушення гематоенцефалічного бар’єра. Ізольовані оліго­клональні смуги у спинномоз­ко­вій рідині є рідкісними. За дослід­жен­ня ­спинномозкової рідини (навіть у разі отримання показників, які відповідають нормі) не слід виключати діагнозу ­гострого дисемі­нованого ­енцефаломієліту. Таким пацієн­там слід про­вести тестування на анти­тіла до ­аквапорину-4 або мієлін-олігодендроцитарного глікопротеїну для виявлення початкових ознак захворювання зі спектра оптико­невромієліту або енцефаломієліту, пов’язаного зі згаданими анти­тілами, відповідно.

Терапія

Лікування гострого дисемінованого енцефаломієліту, як зазначають автори, має поєднувати 3–5-денний курс метилпреднізолону в/в у дозуванні 1 г/добу. У разі, якщо симптоми не зникають, необхідне в/в ­введення імуноглобулінів. Гострий дисемінований енцефаломієліт також може виникати як рідкісне ускладнення після інфіку­вання COVID-19 або вакцинації та ­здебільшого характеризується монофазним перебігом.

Натепер є небагато ­даних про випадки цього захворювання у контексті COVID-19 (Novi etal., 2020; Parsons etal., 2020). Як ­зазначають дослідники, переважно це особи ­середнього та ­похилого віку.

Щодо терапевтичної тактики — ­таким пацієнтам рекомендовано введення кортикостероїдів у високих дозах (1–2 г на добу) в/в упродовж 3–5 днів. За недостатньої ­відповіді на ­стероїдну терапію ­доцільно застосовувати імуноглобуліни в/в (0,4 г/кг маси тіла).

Ризик інфікування COVID-19 на тлі імунотерапії

вгору

На підставі наявних натепер даних неможливо дійти однозначного висновку, чи пов’язана імунотерапія з підвищеним ризиком COVID-19 або гіршим прогнозом пере­бігу хвороби (Barzegar etal., 2020; Borriello, Ianniello, 2020; Foerch etal., 2020; Maghzi etal., 2020). Тож імунотерапію рекомендовано продовжувати. Для оцінювання ймовірності інфікування кожного конкретного пацієнта слід зважати на індивідуальні чинники ризику, як-от вік, регіональна захворюваність і поширеність COVID-19, а за окремих випадків вдаватись до стратегії де­ескалації, зокрема до зміни терапії або подовження інтерва­лів між застосуванням препарату.

Щодо розсіяного склерозу, за епідеміологічними ­даними, отриманими у регіональних центрах Італії та Чилі, було виявлено низьку частоту інфікування COVID-19 у цих популяціях осіб (Sormani, 2020; Ciampi etal., 2020). Наприклад, у понад 2 тис. пацієнтів із ­захворюваннями зі спектра оптиконевромієліту, які ­отримували ­відповідну імунотерапію в Китаї, лише двоє інфікувалися COVID-19 (Fan etal., 2020).

Вчені наголошують, що в разі зараження COVID-19 слід брати до уваги активність основного ­неврологічного захворювання у пацієнта та попередній курс лікування, а імуно­терапію за потреби призупиняти.

У таблиці наведено найпоширеніші методи імуно­терапії, які нині використовують у пацієнтів із неврологічними розладами, а також рекомендації в період панде­мії та за перебігу COVID-19 у гострій формі.

Таблиця. Найпоширеніші методи імунотерапії у пацієнтів із неврологічними розладами та рекомендації щодо їх застосування в період пандемії COVID-19

Цереброваскулярні захворювання

вгору

SARS-CoV-2 як чинник ризику інсульту

Ішемічні інсульти та внутрішньомозкові ­крововиливи (рідше), що трапляються у пацієнтів із COVID-19, пов’язані з тяжчим перебігом хвороби.

На думку авторів, під час лікування таких пацієнтів важливо виявити можливі цереброваскулярні усклад­нення та негайно розпочати необхідні ­діагностичні процедури. У разі підтвердженої або підозрюваної інфекції SARS-CoV-2 у пацієнтів із гострим інсультом діаг­носту­вання та лікування мають бути такими ­самими, як в осіб, що перенесли інсульт, за умови дотримання відповідних запобіжних заходів.

Згідно з даними кількох серій випадків, частота розвитку ішемічного інсульту в госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 потрапляє до діапазону від 1,6 до 5,0 %. ­Наприклад, поширеність ішемічного інсульту ­становила 3 із 184 (1,6 %) у серії випадків у Нідерландах; 9 із 362 (2,5 %) — в Італії та 6 із 214 (2,8 %) і 11 із 221 (5 %) у двох серіях випадків у Китаї (Klok etal., 2020; Mao etal., 2020; Li etal., 2020; Zhang etal., 2020).

Кількість цереброваскулярних подій була більшою у пацієнтів із тяжкими респіраторними порушеннями. Окрім того, в осіб із цереброваскулярними ­ускладненнями часто спостерігали типові судинні чинники ризику.

Відповідно до результатів ретроспективного ­когортного дослід­жен­ня, в осіб з інфекцією SARS-CoV-2 виявлено вищий ризик розвитку гострого ішемічного інсульту, ніж у пацієнтів, що захворіли на грип (Merkler etal., 2020).

А за результатами подальшого аналізу, інсульти фіксували у 32 (0,9 %) із 3 556 госпіталізованих пацієнтів із ­SARS-CoV-2. Симптоми інсульту, відповідно до отриманих даних, були причиною первинної госпіталізації у 14 пацієнтів (0,4 %) із 3 556 [www.medrxiv.org].

Отже, вчені дійшли висновку, що частота розвитку інсультів загалом перебуває у діапазоні, ­характерному для пацієнтів із тяжкими інфекційними захворюваннями. Наявні на сьогодні показники не вказують на причинно-­наслідковий зв’язок підвищеного ризику інсульту та інфекції SARS-CoV-2, хоча така кореляція ­можлива.

Так, внаслідок аналізу серії випадків (n = 5) у США було отримано дані пацієнтів молодого віку з ­інсультом та оклюзією великих судин, у яких застосовували тромб­ектомію (Yhagi etal., 2020).

Здебільшого, як зазначають дослідники, в них не спостерігали виразних ­респіраторних симптомів. Крім того, є дані про виникнення внутріш­ньо­мозкових крово­виливів у пацієнтів із COVID-19, але вони обмежені й не дають змоги досто­вірно оцінити частоту цих випадків (Mao etal., 2020).

У пацієнтів із цереброваскулярними ­захворюваннями, як правило, в анамнезі було виявлено більшу ймовірність тяжчого перебігу інфекції COVID-19. За результатами метааналізу наявних досліджень, у цій популяції ­інсульт в анам­незі корелював зі зростанням ризику тяжкого пере­бігу хвороби та тенденцією до вищої ­смертності у 2,5 раза (Oxley etal., 2020).

Вплив SARS-CoV-2 на догляд за пацієнтами після інсульту

Пандемія COVID-19 позначилася на організації медич­ної допомоги пацієнтам з інсультом у всьому світі. Важливу роль у цьому контексті відіграють два чинники:

  1. Ресурси для надання невідкладної допомоги пацієн­там з інсультами у багатьох регіонах були ­перерозподілені на користь осіб із COVID-19.
  2. Через пандемію COVID-19 кількість госпіталізова­них пацієнтів з інсультом зменшилася.

У Франції в березні 2020 р. порівняно з попереднім роком зафіксували на 40, 41 і 33 % менше випадків ­інсульту, застосування внутрішньовенного ­тромболізису та тромбектомії відповідно (Aggarwal etal., 2020).

­Схожі дані мали в Італії, де кількість ­госпіталізованих пацієнтів з інсультом зменшилася на 50 %, а осіб, яким виконали тромболізис, — на 25 % (Pop etal., 2020).

У Китаї такі показники становили 40 і 25 % ­відповідно (Baracchini etal., 2020). Як вважають учені, основною причиною цього є побоювання пацієнтів інфікуватися за стаціонарного лікування.

Діагностування

В разі виникнення клінічних ознак і симптомів інсульту слід негайно звертатися по допомогу до невролога та провести відповідне діагностичне обстеження за допомогою КТ або МРТ. Крім того, такі пацієнти мають пройти тестування на COVID-19. ­Доцільно спеціально використовувати КТ-сканер виключно для діаг­ностування осіб із інфекцією SARS-CoV-2, щоб міні­мізувати можливість зараження.

Пацієнти із SARS-CoV-2, особливо ті, які мають супутні захворювання, становлять групу ризику ­розвитку цереброваскулярних ускладнень. Щоб зменшити ймовір­ність інфікування, як зазначають дослідники, кількість медичного персоналу має бути обмеженою. До того ж важливим є створення постійної за складом інсультної бригади для надання відповідної медичної допомоги пацієнтам із COVID-19.

Серед стандартних запобіжних заходів обов’язкове носіння захисних масок, відповідного одягу та ін. Для запо­бігання інфікуванню інших пацієнтів осіб із COVID-19 треба ізолювати. Зокрема, для осіб із цереброваскулярними захворюваннями та SARS-CoV-2 мають бути виділені та зарезервовані окремі палати. Власне, догляд за такими пацієнтами слід координувати на міждисцип­лінарній основі з усіма залученими відділеннями лікарняної допомоги (Zhao etal., 2020).

Особи із цереброваскулярними захворюваннями без підтвердженої хвороби COVID-19 мають пройти тесту­вання на SARS-CoV-2 для раннього виявлення інфекції та запровад­жен­ня відповідних ізоляційних заходів. ­Власне, застосування телемедицини може знизити ­ризик інфікування завдяки зменшенню потреби в транспортуванні таких пацієнтів.

Терапія

Автори наголошують, що пацієнти із COVID-19, які перенесли інсульт, мають отримувати невідкладну терапію із застосуванням в/в тромболізису або тромбектомії за наявності показань.

Ургентне лікування пацієнтів після тяжкого інсульту має бути безперервним, із дотриманням запобіжних заходів. Це ­стосується і проведення тромб­ектомії за спів­праці з неврологами, ­інтервенційними нейро­радіологами, анестезіологами та медсестрами ­через близькість до паці­єнта та ризик поширення інфекції.

Нині є рекомендації низки професійних ­товариств зі згаданої тематики, де йдеться про конт­роль кожного пацієнта з підозрою на COVID-19. Зокрема, це ­негайне ­тестування на наявність COVID-19, ­надання переваги ­інтубаційній анестезії, застосування відео­ларингоскопічної інтубації, зменшення кількості залучених медичних працівників і ­використання засобів інди­відуального захисту для пацієнтів і лікарів (Leira etal., 2020; Yang etal., 2020; Khosravani etal., 2020).

Осіб, госпіталізованих із гострим інсультом або внут­рішньомозковим крововиливом, у яких діагностовано або запідозрено інфекцію SARS-CoV-2, як зазначають ­дослідники, необхідно негайно ізолювати. Рішення про те, чи треба лікувати пацієнтів у ­відділенні ­неврологічного інсульту чи в палаті, призначеній для догляду осіб із COVID-19 із ­відповідними ­засобами моніто­рингу, слід приймати у кожній ­клінічній ситуації ­окремо, залежно від умов лікарні, а також індивідуальних особ­ливостей пацієнта.

Навіть за нинішніх складних умов якість медичної допомоги особам із цереброваскулярними ­захворюваннями має відповідати високому рівню. Оскільки інсульт ­часто асоціюється із драматичними клінічними наслідками та є однією з основних причин стійкої інвалідизації або смерті. Тому в лікарнях необхідно вживати відпо­відних організаційних заходів для продовження забезпечення належного догляду пацієнтів із церебро­васкулярними захворюваннями навіть за особливих умов пандемії COVID-19.

Епілепсія та епілептичні напади у дорослих із COVID-19

вгору

Визначення та класифікація

Як зазначають автори, насамперед слід виокремити щонай­менше дві клінічні ситуації, за яких епілепсія та COVID-19 можуть перетинатися:

1) поява перших судом у пацієнтів із COVID-19;

2) розвиток COVID-19 у пацієнта з підтвердженою епі­леп­сією (частота — 0,6–0,7 % у популяції).

Відомо, що епілептичні судоми можуть виникати впродовж семи днів після гострої черепно-­мозкової травми (Beghi etal., 2010).

За менінгоенцефаліту цей період буває довшим, оскільки хвороба може залишатися активною протягом тривалі­шого часу. Також судоми можуть виникати за наявної епілепсії іншої етіології.

Епілептичні напади на тлі COVID-19 бувають ­гострими симптоматичними (як первинне ураження ЦНС унаслі­док інфекції SARS-CoV-2), а також за ­екстракорпоральної мембранної оксигенації. Зокрема, епілептичні напади можуть бути рецидивними або повторюваними (French etal., 2020; Karimi etal., 2020). У пацієнтів із COVID-19, як зазначають дослідники, епілептичні ­напади є ­рідкісними.

Під час спостереження за 300 пацієнтами із COVID-19 у тяжкому стані L. Lu etal. (2019) не виявили гострих симптоматичних епілептичних нападів. У дослід­жен­ні за участю 214 осіб із COVID-19 (41 % із них перебували у тяжкому стані відповідно до респіраторних критеріїв) лише в одного пацієнта (0,5 %) зафіксували симптоматичний епілептичний напад (Mao etal., 2020). Крім того, дослідники зауважили, що за епідемії атипової ­пневмо­нії пацієнти із хронічною епілепсією мали обмежений доступ до лікарів і медикаментів (Lai etal., 2005).

Тому для осіб із підтвердженою епілепсією важливо ­забезпечити постійний доступ до амбулаторної неврологічної допомоги та своєчасного отримання протиепілептичних препаратів (ПЕП) для запобігання перериванню лікування (French etal., 2020).

Діагностування

Якщо у пацієнтів із COVID-19 виявлено епілептичні напади або епілептичний статус, слід визначити, чи виникли вони вперше, чи є рецидивом епілепсії, що розвину­лася раніше.

Наприклад, у разі порушення свідомості ­неясного поход­жен­ня рекомендовано провести ЕЕГ для встанов­лення ­характерної для епілепсії активності, зокрема її лока­лізації, а ­також підтвердження або виключення неконвульсивного епілептичного статусу.

У пацієнтів із підозрою на COVID-19 не слід проводити гіпервентиляцію, щоб забезпечити низький рівень утворення аерозолю та запобігти дестабілізувальним ­ефектам. Для конт­ролю терапії корисним може бути ЕЕГ-моніторинг, особливо за ­відсутності епілептичних судом.

Візуалізацію, як зазначають дослідники, використовують для виявлення епілепто­генних уражень та ознак підвищеного внутрішньо­черепного тиску, зокрема при енце­фаліті, внутрішньомозковому крововиливі або гост­рому ішемічному інсульті.

Зазвичай у гострій клінічній ситуації виконують КТ. Якщо цієї процедури ­недостатньо, рекомендовано провести МРТ (завдяки її високій чутливості) для ­виявлення епілептогенних уражень і процесів.

На додаток до загальних лабораторних досліджень для пацієнтів із COVID-19 обов’язковою є оцінювання концентрації ПЕП у ­сироватці крові (за підтвердженої епілепсії).

Біохімічний аналіз крові також використовують для виключення інших причин виникнення гострих симпто­матичних епілептичних нападів. У разі, якщо судоми розвинулися внаслідок інфікування збудником COVID-19, для виключення або підтверд­жен­ня ­менінгоенцефаліту (як причини їхньої появи) здійснюють дослід­жен­ня спинно­мозкової рідини.

Терапія

У пацієнтів із COVID-19 і гострими ­симптоматичними епілептичними нападами або епілептичним статусом тера­пію проводять відповідно до рекомендацій Німецького товариства неврологів (DGN, 2020) (Elger etal., 2020; Rosenow etal., 2020).

За епілептичного статусу насамперед призначають бензо­діазепіни. А за наявності окремих нападів із подальшим повним видужанням, як правило, достатньо ­тера­пії швидкодіючим та ефективним ПЕП.

Вчені ­наголошують, що під час протиепілептичної ­терапії або за підтвердженої раніше епілепсії зі зростанням частоти нападів слід брати до уваги взаємодію ПЕП із ліками, які ­застосовують для лікування COVID-19 (Pilo­tto etal., 2020).

Пацієнтам з епілептичними нападами, ­асоційованими з лихоманкою, необхідно призначати нестероїдні проти­запальні препарати, наприклад парацетамол.

Хемосенсорні розлади при COVID-19

вгору

Визначення та класифікація

Інфікування SARS-CoV-2 може призвести до­ роз­витку хемосенсорних розладів: гіпосмії (погіршення нюху) та часто аносмії (втрати нюху).

Повна аносмія означає абсолютну втрату нюхової здатності, тоді як функціональна — її виразне обмеження. ­За паросмії відбувається зміна сприйняття запахів. ­Агевзія є повною втратою ­відчуття смаку, тоді як гіпогевзія — його зменшення (Hum­mel etal., 2017).

Вчені вважають, що порушення нюху може ­передувати іншим симптомам COVID-19 і тому має ­важливе епіде­міо­логічне значення. Нюховий розлад за цього захворювання переважно є тимчасовим. Якщо функція нюху не нормалізується впродовж 3–4 тижнів, рекомендовано ­виконати неврологічне обстеження та дослід­жен­ня ЛОР-органів із подальшим діагностуванням.

Порушення нюху, спричинені вірусними (грипозними) інфекціями верхніх дихальних шляхів, відомі як постінфекційна аносмія. Її було описано в контексті ­інфікування респіраторними вірусами, зокрема з адено- та риновірусами (Konstantinidis etal., 2006; Arbour etal., 2000; Sugiura etal., 2020).

За інфекції SARS-CoV-2, на відміну від багатьох ­інших респіраторних вірусів, нюховий розлад ­здебільшого не асоційований із симптомами риніту. Переважно у ­цьому контексті експерти обговорюють прямі ­шкідливі ефекти SARS-CoV-2 на нюхову систему. Коронавірус нейро­тропний і буває нейроінвазивним, тож ­порушення нюху в разі COVID-19 може відображати пряме ­ураження SARS-CoV-2 на рівні нюхового епітелію/тракту або свідчити про масштабніше пошкод­жен­ня ЦНС ­через ­нюховий нерв, як це було продемонстровано для інших вірусів (Kirschen­baum etal., 2020; van Riel etal., 2015).

Уперше L. Mao etal. (2020) описали неврологічні симптоми у пацієнтів із COVID-19, зокрема з порушеннями нюху в 11 із 214 пацієнтів (5 %). Далі такі повідомлення про розлади нюху та смаку на тлі COVID-19 ­почастішали. Проте ці дані є вкрай неоднорідними, оскільки ­серед попередніх, швидко опублікованих під час пандемії результа­тів, були і доволі суперечливі.

Серед наявних сьогодні даних можна виокремити деякі важливі моменти. Зокрема, розлади нюху та смаку є поширеними за COVID-19 та проявляються переважно в разі ­помірно прогресуючого перебігу хвороби, частіше у молодих осіб і здебільшого серед жінок, аніж у чоло­віків. Ці порушення можуть бути навіть першим (зрідка єдиним) симптомом COVID-19.

Нюхові розлади за COVID-19 часто не асоційовані із симптомами риніту (наприклад, чхання, ринорея, ­закладеність носа, непрохідність носових пазух) і відрізняються феноменологічно, а можливо, і ­патофізіологічно від інших постуральних порушень нюху. Відомо, що паро­смії можуть виникати як під час хвороби, так і за фази віднов­лення.

Як наголошують дослідники, новий епізод нюхового розладу/аносмії, що виникає під час пандемії, має ­стати безпосередньою причиною для самоізоляції/­карантину, тестування на SARS-CoV-2 та використання засобів інди­відуального захисту.

Діагностування

В умовах пандемії раптова втрата нюху в пацієнтів без закладеності носа має специфічність 97 % і чутливість 65 % для підтверд­жен­ня COVID-19 (Haehner etal., 2020).

Зважаючи на важливість конт­ролю за поширеністю SARS-CoV-2 на тлі пандемії та з епідеміологічного погляду, особливого значення набувають такі чинники, як анамнез, відстеження комунікацій, запобіжні ­заходи для контактних осіб. Самостійне виявлення розладів нюху або смаку лише обмежено корелює з ­об’єктивними результатами (Whitcroft etal., 2019).

Через ризик впливу на дослідника та досить низьку ­індивідуальну значущість для пацієнтів хемосенсорне тесту­вання зазвичай не використовують за гострих клінічних ситуацій (Dietz etal., 2020).

Дослід­жен­ня та клінічна оцінка

Перебіг розладів нюху та смаку на тлі COVID-19 зазвичай сприятливий: більшість пацієнтів повідомляє про ­повне або значне поліпшення стану протягом 2–3 ­тижнів.

Відомо, що приблизно у 10–20 % випадків ­обмеження нюху і смаку зберігаються. Тож прогноз, імовірно, буде сприятливішим, ніж у разі поствірусних ­нюхових ­порушень ­іншого поход­жен­ня. За даними дослід­жен­ня, поліпшення стану протягом року фіксували у 80 % пацієнтів ­після нюхового розладу на тлі респіраторного ­вірусу (Lee etal., 2014).

У межах інших досліджень, у яких оцінювали ­нюхову здатність, приблизно впродовж такого самого періоду зареєстровано зменшення поствірусного порушення нюху на 30 % (Reden etal., 2006).

Якщо нюховий розлад на тлі COVID-19 не регресує значною мірою протягом чотирьох тижнів, слід про­вести неврологічне дослід­жен­ня та обстеження ЛОР-­органів, зокрема зі збором анамнезу (із вивченням конкуруючих/альтернативних причин), зазвичай після негативного ­результату тесту шляхом мазка із ротоглотки.

Також клінічне оцінювання охоплює нюхову й ­смакову проби з додат­ковим лабораторним діагностуванням, візуа­лізацією та ендоскопією.

У разі, якщо нюховий розлад зберігається впродовж тривалішого періоду часу, можна розглянути ­проведення терапії з послідовним, структурованим «нюховим тренуванням» (Hüttenbrink etal., 2020).

Нервові та м’язові порушення

вгору

За деякими даними, пацієнти з нервово-м’язовими ураженнями, які страждають на інфекцію SARS-CoV-2, не потрапляють до групи дуже високого ризику.

Міалгія, слабкість і гіперкреатинкіназемія є найпо­ширенішими (у 40–70 %) ознаками ураження скелетних м’язів у популяції пацієнтів із COVID-19 (Wang etal., 2020; Guan etal., 2020; Zhou etal., 2020).

Під час спостереження 1 099 пацієнтів із COVID-19 рабдоміоліз виявили у 0,2 %, підвищений рівень креатин­кінази — у 13,7 %, із них у 30 % випадків — через 1–2 дні (Jin and Tong, 2020).

Наразі доступний лише один клінічний звіт про випадок міозиту, пов’язаного з SARS-CoV-2 (Beydon etal., 2020).

В Італії через 5–7 днів після початку фебрильної інфек­ції SARS-CoV-2 було зареєстровано трьох ­пацієнтів із початковою маніфестацією міастенії гравіс, асоційованої з позитивним результатом на антитіла до ­ацетилхолінових рецепторів (Resivo etal., 2020).

Погіршення раніше підтвердженого нервово-­м’язового захворювання на тлі COVID-19 описано для бічного аміо­трофічного склерозу та міастенії (Alberti etal., 2020).

Периферична нервова система

На сьогодні доступні дані про окремі та ­невеликі ­серії випадків синдрому Гієна–Барре, спричиненого ­SARS-CoV-2 (Toscano etal., 2020; Zhao etal., 2020). ­

Зокрема, є кілька повідом­лень про пацієнтів із синдромом Міллера–­Фішера (Gutiérrez-Ortiz etal., 2020).

Щодо хронічної запальної демієлінізувальної полі­нейропатії на тлі SARS-CoV-2 — таких даних нині ­немає (Alberti etal., 2020).

Інфекція COVID-19, що потребує інтенсивної терапії з інвазивною вентиляцією, може призводити до ­розвитку так званої слабкості, яка виникає у відділенні ­реанімації та інтенсивної терапії, а також характеризується клінічною картиною, за якої переплітаються полінейропатія та міопатія критичних станів (van Gassel etal., 2020).

Частота розвитку подібної слабкості зростає із тяж­кістю і тривалістю інтенсивної терапії та ­ускладнюється сепсисом, поліорганною недостатністю і ­гіперглікемією, потребує застосування парентерального харчування та певних ліків, як-от седативні засоби, антибіотики, кортикостероїди, міорелаксанти. Цій клінічній ­картині притаманні ослаблення та атрофія всієї мускулатури, ­зокрема з дихальними м’язами, а також сенсорні порушення.

Діагностування

В амбулаторних умовах стандартне діаг­ностування нервово-м’язових захворювань у пацієнтів із COVID-19, ­зокрема збір анамнезу, клінічне ­оцінювання, електроміо­графія, аналіз швидкості нервової ­провідності, ­обстеження ­легень, визначення рівня активності креатин­кінази, а в ­окремих випадках — біохімічний аналіз спинно­мозкової рідини, має відбуватися за відповідних запо­біжних ­заходів. Оскільки МРТ м’язів поєднується з під­вищеним ризиком для пацієнтів, які потребують ­інтенсивної ­терапії, то її застосову­ють нечасто. У разі потреби ­можливо розглянути сонографічне ­дослід­жен­ня ­м’язів. Зрідка може бути рекомендована біопсія м’язів.

Терапія

Лікування запальних/автоімунних захворювань, що уражають м’язи, нервово-м’язовий апарат і периферичні нерви, в осіб із COVID-19 необхідно ­здійснювати відповідно до чинних рекомендацій, зокрема плазма­ферез і використання імуноглобулінів.

Симптоматичну (піридостигмін, 3,4-діамінопіридин/­ампіридин) та імуномодулювальну терапію (екулізумаб) можливо продовжувати, зважаючи на ­індивідуальне співвідношення користі й ризику. Застосування ­ритуксимабу або початок тривалої пероральної імуно­супресивної ­терапії слід відкласти через клінічний стан пацієнта та анам­незі (Solé etal., 2020).

Надання медичної допомоги пацієнтам із COVID-19 при неврологічних критичних станах

вгору

Кількість повідомлень про тяжкі неврологічні ураження, як-от енцефаліт/менінгоенцефаліт, енцефало­патія, епілептичний статус, ішемічні/геморагічні ­інсульти, тяжкі нейропатії (синдром Гієна–Барре) тощо, на тлі COVID-19 зростає, що робить цю проблему особ­ливо актуальною за інтенсивної терапії критичних ­станів у невро­логії.

Вчені зазначають, що нервова система за ­інфікування SARS-CoV-2 може бути задія­на як ­безпосередньо, так і опосередковано (час­тіше). Це важливо для ­прийняття діагностичних і тера­певтичних рішень, а також для визначення ­прогнозу хвороби. Досконале знання аспектів невро­логічної патології також може допомогти при виборі підтримувальних методів інтенсивної терапії. Так, ­деякі стратегії лікування, зокрема ­екстракорпоральна ­мембранна оксигенація, можуть бути несприятливими для осіб, що перенесли великий інфаркт мозку.

Неврологічні ознаки COVID-19 нерідко ­лишаються замаскованими в пацієнтів із тяжким ураженням легень під час проведення інтенсивної терапії. Отже, як зазначають дослідники, необхідно терміново визначити, чи залучено до патологічного процесу центральну або ­периферичну нервові системи.

Інвазивна вентиляція з позитивним тиском наприкінці видиху, пермісивною гіперкапнією або у положенні лежачи на животі може призвести до підвищення внутрішньо­черепного тиску, але все ж є необхід­ною (Rajajee etal., 2008; Boone etal., 2017; Chen etal., 2018).

У разі підозри на ураження головного чи спинного ­мозку в осіб із COVID-19 слід провести КТ або МРТ. Деяким пацієнтам, яких неможливо ретельно ­обстежити ­через проведення інтенсивної терапії та/або аналгезії та седації, із профілактичною метою можна рекоменду­вати КТ головного мозку перед виконанням екстракорпо­ральної мембранної оксигенації.

Крім звичайного діагностування ­інфекції SARS-CoV-2, у пацієнтів також слід ­проводити досліджен­ня спинно­мозкової рідини методом ­полімеразної ланцюгової реак­ції у реальному часі, якщо є клінічна підозра на ­енцефаліт, делірій або поліневрит і немає протипоказань для вико­нання люмбальної пункції. ЕЕГ є необхідною, якщо реакція пробуд­жен­ня незрозуміла, наявний делірій або ­ознаки судомного/несудом­ного епілептичного статусу (Yhagi etal., 2020; Sutter etal., 2018).

Мультимодальний нейромоніторинг, як-от ­визначення внутрішньочерепного тиску/церебрального ­перфу­зій­ного тиску, спектроскопія у ближній ­інфрачервоній ­частині спектра, транскраніальна доплерографія/­дуплексне ­сканування, ультразвукове вимірювання ­діаметра оболонки зорового нерва, може бути ­корисним у пацієнтів із підвищеним внутрішньочерепним тиском (LeRoux etal., 2014).

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.dgn.org

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски поточного року

5 (126)

Зміст випуску 5 (126), 2021

  1. Т.О.Скрипник, Г.В.Макаренко, І.А.Марценковський

  2. Г.В. Макаренко, І.А. Марценковський,

  3. В.І. Харитонов, Д.А. Шпаченко, Т.І. Бочарова

  4. Ю.О. Сухоручкін

  5. Ю.О. Сухоручкін

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю.О. Сухоручкін

  8. М. М. Орос, В. В. Грабар

  9. І.В. Хубетова, О.О. Колесник, О.І. Ісайкова, О.В. Величко, А.О. Саламаха, І.З. Федорович, І.В. Ревенюк, О.Ю. Малютенко

4 (125)
3 (124)
1
2 (123)
1 (122)