Терапія антидепресантами: аналіз ефективності, безпеки та оптимальних строків коригування дози

Ефективність лікування великого депресивного розладу залежитьне лише від правильно обраного антидепресанту. Важливим такожє визначення належного дозування препарату, що має забезпечити оптимальне співвідношення ефективності та безпеки фармакотерапії. До вашої уваги представлено огляд статті авторів M. C. Christensen et al. «Vortioxetine 20 mg/day in patients with major depressive disorder: updated analysis of efficacy, safety, and optimal timing of dose adjustment» видання CNS Spectrums (2021; 1–8), яка присвячена пошуку шляхів вирішення згаданої проблеми.

Вортіоксетин — мультимодальний антидепресант з унікальним механізмом дії. Уперше він був схвалений Управлінням із конт­ролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) для ліку­вання дорослих із великим депресивним розладом (ВДР) 2013 р.; відтоді ліцензований у понад 80 країнах світу.

За даними клінічних досліджень, вортіоксетин є ефективним і добре переноситься при лікуванні пацієнтів із ВДР у затвердженому діапазоні терапевтичних доз: від 5 до 20 мг/добу (Gonda etal., 2019). Крім того, вортіоксетин є одним із небагатьох антидепресантів, для яких продемонстровано співвідношення доза-відповідь щодо результатів, пов’язаних із депресією (Thase etal., 2016).

Це дає змогу лікарям збільшувати ­дозування вортіоксетину для оптимізації клінічної відповіді на поточне лікування, а не змінювати препарат. Нині існують незначні, але важливі відмінності в дозуванні вортіоксетину в ­усьому світі. У США рекомендована початкова доза становить 10 мг/добу для дорослих пацієнтів (зокрема, віком ≥ 65 років), при цьому в інформації про ­призначення зазначено, що дозування вортіоксетину слід збільшити до 20 мг/добу за хорошої переносимості (FDA, 2021).

В інструкції до застосування препарату для країн Євро­пейського союзу (ЄС) вказано, що початкова та рекомендована доза вортіоксетину для дорослих віком < 65 ­років становить 10 мг/добу (EMA, 2021). Залежно від індивідуальної реакції ­пацієнта ­дозування препарату можна збільшити до максимального (20 мг/добу) або ­зменшити до мінімального (5 мг/добу). Для пацієнтів віком ≥ 65 років початкова та рекомендована доза вортіоксетину становить 5 мг/добу. Рекомендації щодо дозування в більшості інших країн значною мірою відповідають таким для країн ЄС.

Після завершення спеціальної місцевої програми рандо­мізованих конт­рольованих досліджень (РКД) із застосуванням фіксованих доз 5, 10 та 20 мг/добу 2019 р. вортіо­ксетин схвалено в Японії. Як відомо, у Японії ­дозволено дози 10 і 20 мг/добу; рекомендована початкова доза — 10 мг/добу, її можна збільшити до 20 мг/добу залежно від клінічної відповіді та переносимості (Trintellix® Package Insert, 2021).

Такі відмінності в дозуванні можуть здатися незнач­ними, проте вони мають великий вплив на ­призначувані дози вортіоксетину в клінічній практиці. Наприклад, у США у 50 % поточних рецептів вказано призначення дозування ­вортіоксетину 20 мг/добу; в решті країн світу ця доза зазначена лише в 19 % відповідних рецептів. Хоча гнучкість дозування дає можливість лікарям індивідуалі­зувати терапію, щоб ефективно збалансувати лікування депресії та переносимість, надзвичайно важливо забезпе­чити пацієнтам максимальну користь лікування. ­Власне, субтерапевтичне дозування антидепресантів призводить до раннього припинення лікування пацієнтів із ВДР (Ma­sand, 2003). Натомість рання оптимізована терапія антидепресантами, навпаки, забезпечить кращі ­результати ліку­вання (Habert etal., 2016; Oluboka etal., 2018).

Зокрема, програма клінічних досліджень вортіоксе­тину при ВДР налічувала 11 рандомізованих подвійних ­сліпих короткострокових досліджень конт­рольованих ­плацебо із фіксованим дозуванням препарату, у яких ­вивчали ефективність і переносимість затверджених добових доз 5, 10, 15 або 20 мг/добу. Відповідно до даних метааналізу змін ­проти вихідного рівня показників за шкалою загального оцінювання депресії Монтгомері–Асберг (MADRS) у цих дослід­жен­нях, ­застосування вортіоксетину в дозу­ваннях 5, 10 і 20 мг/добу було пов’язане зі значним зниженням тяжкості симптомів депресії порівняно з плацебо та з підвищенням ефекту лікування зі збільшенням дози вказаного препарату (Thase etal., 2016). Об’єднаний аналіз частоти і тяжкості побічних явищ у цих дослід­жен­нях засвідчив, що нудота та блювання є ­найпоширенішими дозозалежними побічними явищами, пов’язаними з лікуванням вортіоксетином, частота яких виходила на плато за дози 15 мг/добу (Baldwin etal., 2016).

У Японії після завершення програми клінічних досліджень із фіксованими дозами було проведено оновлений аналіз порівняльної ефективності та переносимості ­вортіоксетину в пацієнтів із ВДР у дозуваннях 10 проти 20 мг/добу. Після схвалення регуляторними органами також було здійснено інтервенційні дослід­жен­ня з гнучким дозуванням, які дали змогу коригувати дозу ­препарату на розсуд дослідника після першого тижня лікування вортіоксетином у дозі 10 мг/добу. Це допомогло дослідити в конт­рольованому середовищі поведінку клініциста щодо частоти та строків коригування дозування ­вортіоксетину, коли з’являвся запит щодо оцінювання клінічної ­відповіді (як ефективності, так і переносимості препарату) через тиждень після початку лікування.

Матеріали та методи дослід­жен­ня

Джерела даних

Було проаналізовано об’єднані дані шести короткочасних (8-тижневих), рандомізованих подвійних сліпих конт­рольованих плацебо досліджень із фіксованим ­дозуванням вортіоксетину 20 мг/добу для лікування ВДР (Bou­­len­ger etal., 2014; Mahableshwarkar etal., 2015; Jacobsen etal., 2015; McIntyre etal., 2014; Nishimura etal., 2018; Inoue etal., 2020). Пацієнти, рандомізовані для приймання вортіоксетину, отримували препарат у дозі 10 мг/добу впродовж першого тижня, а потім — 20 мг/добу протягом ­решти семи тижнів періоду дослід­жен­ня. У всіх досліджен­нях ефективність оцінювали з використанням показника MADRS як первинної кінцевої точки.

Частоту та строки коригування дози препарату вчені про­аналізували за даними трьох РКД із застосуванням гнучкого дозування, у яких пацієнти отримували вортіо­ксетин 10 мг/добу протягом тижня, а потім — 10–20 мг на добу (на підставі клінічного рішення лікаря) впродовж щонайменше семи тижнів (Montgomery etal., 2014; Ma­hab­leshwarkar etal., 2015; Vieta etal., 2018).

Також було проведено окремий аналіз даних щодо коригування дози у відкритому дослід­жен­ні COMPLETE, у ­якому ­пацієнти з ВДР, які мали часткову відповідь на монотерапію селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) або інгібітором ­зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (ІЗЗСН) в адекватній дозі протягом ≥ 6 тижнів, були переведені на 8-тижневе лікування вортіоксетином у дозуванні 10–20 мг/добу (Fagiolini etal., 2021).

Статистичний аналіз

Для досліджень із фіксованими дозами ­вортіоксетину оцінювали ефективність за даними всіх ­рандомізованих пацієнтів, які отримували принаймні одну дозу досліджуваного препарату (популяція повного аналізу). ­Середню ­зміну загальної оцінки за MADRS у кожній групі аналізували за допомогою змішаної моделі для пов­торних вимірювань після 2, 4, 6 і 8-го тижнів лікування. Основною кінце­вою точкою було порівняння ефективності ­вортіоксетину в дозуваннях 20 і 10 мг/добу на 8-му тижні.

MADRS — це «золотий стандарт» оцінювання ефективності антидепресантів; зниження загального бала за MADRS на ≥ 2 бали порівняно з плацебо вважається клінічно значущим (Duru and Fantino, 2008; Montgomery and Möller, 2009). Порівнюючи два активні методи лікування різниця загальної оцінки MADRS в 1 бал вважається клінічно значущою (Montgomery and Möller, 2009; Wang etal., 2015). Стандартний агрегований метааналіз випадкових ефектів проводили за даними окремих досліджень та за окремими підшкалами MADRS. Також вивчали зміну загальної оцінки за шкалою загального клінічного враження щодо тяжкості захворювання (CGI-S) на 8-му тижні порівняно з вихідним рівнем.

Аналіз безпеки проводили для популяції повного аналізу. Побічні явища, які виникали у ≥ 2 % пацієнтів у будь-якій досліджуваній групі, оцінювали відповідно до часу виникнення: протягом усього 8-тижневого періоду лікування; між 1 і 7-м днями (коли пацієнти отримували початкову дозу вортіоксетину 10 мг/добу); із 8-го до 56-го дня (після збільшення дози вортіоксетину до 20 мг/добу до кінця 8-тижневого періоду лікування).

Зокрема, аналіз строків і частоти коригування дози препарату в дослід­жен­нях із гнучким дозуванням ­проводили для популяції повного аналізу. Частку пацієнтів, які отри­мували вортіоксетин у дозуванні 20 мг/добу, оцінювали під час запланованих візитів на 1-му тижні (перший момент, коли коригування дози було дозволено), на 4 і 8-му ­тижнях. Результати вважали значущими при значенні p < 0,05. Аналіз здійснювали за допомогою ­статистичного програмного забезпечення SAS версії 9.4.

Результати дослід­жен­ня

Вихідні характеристики

Для досліджень із фіксованими дозами препарату дані про безпеку були доступні для 3  062 пацієнтів (982 — у ­групі плацебо та 144, 663, 298 і 975 — у групах застосування вортіоксетину в дозуванні 5, 10, 15 і 20 мг/добу відповідно). Популяція повного аналізу ефективності налічувала 3 032 пацієнта. На початковому етапі лікування групи були зіставними щодо статі, віку, загального бала за MADRS та інших клінічних характеристик (бали за шкалою оцінювання тривожності Гамільтона [HAM-A], CGI-S та ­шкалою інвалідності Шихана).

Оцінка ефективності

У дослід­жен­нях із фіксованими дозами вортіоксетину чіткий взаємозв’язок доза-відповідь спостерігали під час усіх оцінених моментів після базового рівня (рисунок).

Рисунок. Середня різниця зміни загального бала за MADRS проти вихідного рівня порівняно з плацебо

Починаючи з 2-го тижня виявили значні відмінності середніх змін (порівняно з вихідним рівнем) загального бала за MADRS між вортіоксетином у дозі 20 мг/добу та плацебо (p < 0,05 порівняно з плацебо на 2-му тижні та p < 0,001 проти плацебо на 4, 6 та 8-му тижнях). Статистично значущу різницю після 8 тижнів лікування фіксували для вортіоксетину в дозуваннях 10 мг/добу (-3,11 бала; p < 0,001) та 20 мг/добу (-4,32 бала; p < 0,001).

Середня зміна загального бала за MADRS проти вихідного рівня після 8 тижнів лікування була значущо більшою для вортіоксетину в дозі 20 мг/добу порівняно з 10 мг/добу (різниця -1,03 бала; p < 0,05).

Взаємозв’язок «доза-відповідь» дослідники також спостерігали для вортіоксетину за всіма підшкалами MADRS на 8-му тижні (об’єктивні та суб’єктивні ознаки пригніченості, внутрішньої напруги та песимістичних думок, починаючи з 2-го тижня).

Подібні результати, як зазначають дослідники, було виявлено для загального бала за CGI-S. Статистично значущі відмінності порівняно з плацебо щодо зміни загальної оцінки за CGI-S проти вихідного рівня після 8 тижнів лікування були підтверджені для вортіоксетину в дозуваннях 10 мг/добу (-0,35; p = 0,003) і 20 мг/добу (-0,51; p < 0,001). Різниця цих середніх змін загального бала за CGI-S не була ­статистично значущою (-0,09; p = 0,134).

Безпека

Зокрема, у дослід­жен­нях із фіксованими дозами ­частка пацієнтів, які повідомили про принаймні один побічний ефект упродовж 8-тижневого періоду лікування, становила 54,9 % у групі плацебо проти таких значень у ­групах застосування вортіоксетину в різних дозах: 66,7 % — 5 мг/добу; 58,1 % — 10 мг/добу; 66,4 % — 15 мг/добу; 65,1 % — 20 мг/добу. Нудота та головний біль, як правило, були найпоширенішими побічними реакціями у пацієнтів, які отримували вортіоксетин протягом 8-тижневого періоду лікування, незалежно від дози.

Частка пацієнтів, які припинили лікування через небажані ефекти, була низькою та подібною в групах застосування вортіоксетину в дозуваннях 20 та 10 мг/добу (6,4 і 4,4 % відповідно, проти 3,3 % у групі плацебо).

Вчені зазначили, що частота серйозних небажаних явищ була низькою (≤ 1,4 % у всіх групах), і жодна серйозна побічна дія не була зареєстрована в більш ніж ­одного пацієнта будь-якої групи.

Протягом першого тижня лікування (коли всі ­пацієнти отримували вортіоксетин у дозі 10 мг/добу) частки тих, які повідомили про хоча б один побічний ефект, становили 39,0 і 32,7 % у групах подальшого приймання вортіоксетину в дозуваннях 20 і 10 мг/добу відповідно та 24,8 % у групі плацебо. Зокрема, нудота та головний біль — найпоширеніші побічні явища, що почали виникати між 1 і 7-м днями. Частота розвитку нудоти протягом першого тижня лікування становила 17,9 і 13,3 % у групах застосування вортіоксетину в дозуваннях 20 і 10 мг/добу відповідно та 4,4 % у групі плацебо.

Частка пацієнтів, які повідомляли про щонайменше один побічний ефект із 8-го дня (після ­підвищення дози вортіоксетину до 20 мг/добу), становила 47,8 і 43,9 % у групах приймання вортіоксетину в дозах 20 і 10 мг/добу відповідно і 43,0 % у групі плацебо.

Найпоширенішими побічними ефектами були: нудота, головний біль і назофарингіт, які почали з’являтися між 8 і 56-м днями. Частота нудоти в цей період становила 9,5 і 6,6 % у групах застосування вортіоксетину в дозах 20 і 10 мг/добу відповідно та 2,3 % у групі плацебо.

Коригування дози

У дослід­жен­нях із застосуванням гнучкого дозування збільшення дози, як правило, відбувалося незабаром ­після початку лікування, а подальше зниження траплялося зрідка. Зокрема, у сукупному аналізі даних РКД із застосуванням гнучкого дозування дозу ­вортіоксетину було збільшено до 20 мг/добу на 1-му тижні у 48,0 % пацієнтів, а 64,3 % отримували по 20 мг/добу ­вортіоксетину як остаточну дозу (на 8-му тижні або на момент припинення приймання препарату). Серед пацієнтів, у яких доза вортіоксетину була збільшена до 20 мг/добу, 9,3 % згодом знизили її до 10 мг/добу.

У наймасштабнішому РКД із гнучким дозуванням 107 із 252 пацієнтів (42,5 %) збільшили дозу вортіоксетину з 10 до 20 мг/добу через тиждень (Montgomery etal., 2014). Із 179 пацієнтів (71,0 %), яким ­підвищували дозу в будь-який момент дослід­жен­ня, 19 (10,6 %) згодом зменшили дозування препарату. Зокрема, у ­відкритому дослід­жен­ні COMPLETE дозу вортіоксетину було збільшено до 20 мг/добу у 38 зі 142 пацієнтів (26,8 %) на 1-му тижні (Fagiolini etal., 2021). На 8-му тижні 33 із цих пацієнтів (86,8 %) продовжували приймати ­вортіоксетин у дозуванні 20 мг/добу, трьом пацієнтам дозу вортіоксетину зменшили до 10 /добу, а двох виключили з дослід­жен­ня. До 8-го тижня ще 38 пацієнтів (26,8 %) підвищили дозування вортіоксетину з 10 до 20 мг/добу. Загалом 50,0 % пацієнтів отримували вортіоксетин у дозі 20 мг/добу на 8-му тижні дослід­жен­ня.

Обговорення

На думку дослідників, новий метааналіз ­ефективності та переносимості вортіоксетину не тільки підтверджує встановлений зв’язок доза-відповідь для цього антидепресанту, але також демонструє, що доза 20 мг/добу є ­значущо ефективнішою, ніж 10 мг/добу за ­порівнянної переносимості (Thase etal., 2016). Відомо, що вортіок­сетин добре переносився в діапазоні терапевтичних дозувань, без клінічно значущого збільшення частоти побічних реакцій при збільшенні дози з 10 до 20 мг/добу після 1-го тижня лікування. Нудота, головний біль і назо­фарингіт, як найпоширеніші побічні ефекти, виникали з ­моменту підвищення дози вортіоксетину (день 8-й) до 8-тижневого періоду лікування (день 56-й); ­частота цих явищ була низькою та подібною між групами ­різного дозування вортіоксетину. Частка пацієнтів, які ­припинили лікування через побічні реакції, була ­низькою у всіх ­групах. Не встановлено жодних несподіваних проб­лем із ­безпекою, а також таких явищ, як сексуальна дисфункція, безсоння або збільшення ваги, характерних для застосування інших антидепресантів (Rothmore, 2020; Wichniak etal., 2017; Uguz etal., 2015).

На відміну від вортіоксетину в дозуванні 10 мг/добу, у дозі 20 мг/добу, як зазначають M. C. Christensenetal., препарат забезпечував клінічно значущий ­сприятливий вплив на симптоми депресії, оцінювані за загальним ­балом MADRS, уже через 2 тижні. Дозозалежну реакцію на вортіоксетин також фіксували для всіх окремих підшкал MADRS та щодо зміни загальної оцінки за CGI-S проти вихідного рівня. Ці результати, на думку авторів, ­чітко підтверджують, що якщо пацієнт добре переносить ­початкову дозу вортіоксетину 10 мг/добу, то її слід збільшити до 20 мг/добу через тиждень, щоб досягти максимальної клінічної відповіді.

За результатами аналізу частоти та строків ­коригування застосованої дози, дозування вортіоксетину було збільшено до 20 мг/добу майже у двох третин усіх пацієнтів на підставі клінічного висновку дослідників про реакцію на лікування. У більшості пацієнтів це відбувалося на початку курсу терапії, при цьому майже у половини осіб дозування вортіоксетину збільшували до 20 мг/добу вже через тиждень лікування. Для пацієнтів, у яких ­дозування вказаного препарату збільшили, подальше зниження дози було рідкісним. Ці висновки підтверджують результати відкритого дослід­жен­ня COMPLETE, у якому 50 % осіб, які спочатку приймали вортіоксетин у дозуванні 10 мг на добу, наприкінці дослід­жен­ня отримували препарат у дозі 20 мг/добу (Fagiolini etal., 2021).

Такі результати свідчать про доцільність збільшення дози вортіоксетину до 20 мг/добу на початку терапії для досягнення оптимальної терапевтичної користі та демонструють, що цього можна досягти без шкоди для переносимості препарату. На відміну від цих висновків щодо вортіоксетину, нещодавній систематичний огляд літератури та мережевий метааналіз не виявили доказів залежності доза-відповідь для антидепресивної ефективності СІЗЗС. Частка пацієнтів, які припиняли лікування ­через побічні явища, збільшувався з підвищенням дози СІЗЗС, тобто вищі дози СІЗЗС вони переносили гірше (Braun etal., 2020). Для широко використовуваних СІЗЗС (цита­лопрам, есциталопрам, флуоксетин, пароксетин і сертралін) виявлено, що досягти оптимального балансу ефективності та переносимості при гострому лікуванні ВДР можливо за нижнього діапазону ліцензованих доз. Як відомо, для ІЗЗСН венлафаксину зв’язок доза-ефективність зростає лише у нижчому дозволеному діапазоні ­дозувань (75–150 мг), при цьому частота ­припинення ­лікування через побічні ефекти різко зростала зі збільшен­ням дози у цьому діапазоні (Furukawa etal., 2019).

На думку M. C. Christensenetal., відмінності вортіоксетину щодо залежності доза-відповідь і переносимості порів­няно з іншими терапевтичними засобами для лікування ВДР можуть бути зумовлені його унікальним фармакологічним профілем. Вортіоксетин діє як інгібітор транс­портера зворотного захоплення серотоніну та модулятор активності багатьох підтипів серотонінових рецепторів; прямо й опосередковано чинить вплив на активність нейро­медіаторних систем, які стосуються патофізіології депресії (системи серотоніну, дофаміну, норадреналіну, ацетил­холіну, гістаміну, глутамату та γ-аміномасляної кислоти (Gonda etal., 2019; Sanchez etal., 2015; Chen etal., 2018).

Як зазначають дослідники, вортіоксетин мав вплив на всі ці мішені в клінічно значущих дозах; проте спорідненість препарату варіює для різних типів рецепторів серотоніну, що зумовлює дозозалежне залучення різних механізмів (Bang-Andersen etal., 2011). Що стосується транспортера зворотного захоплення серотоніну, то у здорових осіб фіксували дозозалежне збільшення зайня­тості ­рецепторів в умовах рівно­важного стану (~50 % для вортіоксетину в дозі 5 мг/добу; ~65 % — 10 мг/добу і > 80 % — 20 мг/добу) (Areberg etal., 2012). Було висунуто припущення, що зайнятість транспортера зворотного захоплення серотоніну має становити приблизно 80 % для забезпечення терапевтичного ­ефекту при ВДР (Meyer, 2007).

Дані, які отримали M. C. Christensen etal., підтверджують спостережувану користь щодо ­ефективності збільшення дозування вортіоксетину до 20 мг/добу в ­пацієн­тів із суб­оптимальною відповіддю на початкову дозу 10 мг/добу. Зі збільшенням дози вортіоксетину ­відбулося ­прогресивне залучення інших рецепторів серотоніну відповідно до їхньої спорідненості, що може додатково поліп­шу­вати загальний сприятливий профіль ефективності та переносимості препарату в дозуванні 20 мг/добу (Sanchez etal., 2015; Bang-Andersen etal., 2011; Pehrson etal., 2013).

Висновки

Підсумовуючи, M. C. Christensen etal. ­зауважують, що представлені результати свідчать про ефективність і ­переносимість вортіоксетину для пацієнтів із ВДР і вперше демонструють, що цей препарат у дозуванні 20 мг/добу є як статистично, так і клінічно ефективнішим, ніж у дозі 10 мг/добу. Так, після 1-го тижня ліку­вання вортіоксетином у початковій дозі 10 мг/добу ­спостерігали частоту побічних ефектів, подібну до такої у ­пацієнтів, які надалі приймали вортіоксетин у ­дозуваннях 10 і 20 мг/добу.

Це підтверджує користь ­раннього викорис­тання дози вортіоксетину 20 мг/добу в рутинній клінічній практиці. У РКД із гнучким дозуванням, у межах яких пацієнти отримували вортіоксетин у дозі 10 мг/добу впродовж 1-го тижня (після чого її можна скоригувати до 20 мг/добу), ­майже у половини осіб його дозу збільшили до 20 мг/добу через тиждень, а дві третини отримували вказаний препарат у кінце­вій дозі 20 мг/добу, що ще раз свідчить про ефективність, переносимість і ­клінічну користь застосування вортіоксетину у вищій дозі.

Підготувала Наталія Купко