сховати меню

Порівняння ефективності комбінованої та монотерапії високими дозами у пацієнтів із діабетичною периферичною нейропатією

сторінки: 34-40

Лікування периферичного нейропатичного болю, який нерідко є загальнимхронічним ускладненням в осіб із цукровим діабетом, — це складний процес.Відповідь на таку терапію часто є недостатньою, що погіршує психічний і фізичний стан таких пацієнтів. S. Tesfaye et al. порівняли ефективність комбінованої терапіїта високодозової монотерапії для втамування больового синдрому в цій популяції. До вашої уваги представлено огляд результатів, опублікованих у статті «Duloxetine and pregabalin: high-dose monotherapy or their combination? The «­­COMBO-DN­ study»– a multinational, randomized, double-blind, parallel-group study in patients with diabetic peripheral neuropathic pain» видання Pain (2013 Dec; 154 (12): 2616–2625).

Діабетична периферична нейропатія є загальним хронічним ускладненням, що виникає ­приблизно у 50 % хворих на цукровий діабет (ЦД) із трива­лим анамнезом захворювання (Tesfaye and Selvarajah, 2012). ­Близько у 16–26 % пацієнтів із ЦД ­розвивається ­діабетичний периферичний нейропатичний біль (НБ), який ­здебільшого відчувається у нижній частині кінцівки (від помірного до ­сильного), що чинить суттєвий негативний вплив на сон, настрій, функціональність та інші аспекти ­якості ­життя (Gore etal., 2005; Davies etal., 2006; Vinik, 2010). Тради­ційно першим кроком у лікуванні діабетичного периферичного НБ є поліпшення і стабілізація глікемічного конт­ролю, хоча зазви­чай ­потрібна ­додаткова фармакотерапія (Tesfaye etal., 2011; Tesfaye and Selvarajah, 2012). Лікування діабетичного периферичного НБ є складним, а реакція на терапію — ­часто недостатньою (Tesfaye etal., 2011). Трициклічні антидепресанти, дулоксетин, венлафаксин, прегабалін та габапентин рекомендовані як терапія першої ­лінії при болісній діабетичній ­нейропатії, водночас є лише обмежені докази ефективності деяких інших протисудом­них препаратів, як-от ламотриджин, карбамазепін, окскарбазепін, вальпроат, топірамат і лако­замід (Attal etal., 2010; Finnerup etal., 2010). Єдиними двома препа­ратами, схваленими як ­Управлінням із конт­ролю за якістю харчових ­продуктів і лікарських засо­бів США (FDA), так і Європей­ським агентством з лікарських засобів (EMA) для лікування ­НБ при ЦД, є селективний інгібітор зворотного захоп­лення серотоніну та норадреналіну дулоксетин та протисудомний засіб, що модулює субодиниці α2-δ-білок кальці­євих кана­лів, прегабалін (Freynhagen etal., 2005; Freyn­hagen and Bennett, 2009; Attal etal., 2010; Finnerup etal., 2010; Tesfaye etal., 2011). Як ­зазначають ­дослідники, при ­монотерапії у стандартних дозах (60 і 300 мг/добу відповідно) обидва препарати забезпечували суттєве клінічне полегшення болю ­приблизно у 40 % пацієнтів (Prit­chett etal., 2007; Sultan etal., 2008; Moore etal., 2009). У ­пацієнтів із частковою ­реакцією на стандартну терапію будь-яким із препаратів, комбіноване лікування дулоксетином і прегабаліном у стандартних дозах може забезпечити ефективніше зменшення болю та кращу переносимість, ніж призначення максимальних доз ­кожного, що може бути обмежене несприятливими ­явищами (Freeman etal., 2008). Завдяки різним, потенційно взаємо­доповнювальним механізмам дії дулоксетину і ­прегабаліну, їх поєднання може сприяти клінічно адитивному ефекту лікування болісної діабетичної ­нейропатії. Ця тактика дає змогу ефективніше ­полегшувати біль, ніж застосування будь-якого з препаратів окремо (Iyengar etal., 2004; Dooley etal., 2007). Клінічних досліджень для ­перевірки цієї ­гіпотези раніше не проводили. ­Порівнюючи дані комбінова­ної тера­пії прегабаліном і дулоксетином і монотерапії ­кожним із ­них при діабетичній нейропатії (COMBO-DN), вчені ­шукали відповідь на ­загальноклінічне запитання: що краще — ­збільшувати дозу препарату поточної ­рекомендованої монотерапії першої лінії або ­поєднувати його з іншим засобом першої лінії на ранніх стадіях в осіб із недостатнім полегшенням болю?

S. Tesfaye etal. порівнювали ефективність і переносимість фіксованої комбінації дулоксетину та прегабаліну (60 і 300 мг/добу відповідно) із монотерапією будь-яким із цих препаратів у максимальних дозах, тобто 120 мг/добу дулоксе­тину або 600 мг/добу прегабаліну в пацієнтів із ­діа­бетичним периферичним НБ, які не відповіли на ­тера­пію будь-яким із цих препаратів у стандартній рекомендова­ній дозі (Cymbalta [Duloxetine]: European Public Assessment Report, 2013; Lyrica [Pregabalin]: European Public Assessment Report, 2013). Результати попереднього аналізу, не скоригованого для багаторазового порівняння, уможливили зіставлення даних ­ефективності дуло­ксетину (60 мг/добу) із прегабаліном (300 мг/добу) для початкової терапії болю упродовж 8 тижнів.

Матеріали та методи дослід­жен­ня

вгору

Дизайн дослід­жен­ня й популяція пацієнтів

До багатоцентрового рандомізованого подвійного ­сліпого дослід­жен­ня в паралельних групах за участю пацієнтів із ­діа­бетичним периферичним НБ, яке проводили в країнах ­Європи (Хорватія, Франція, Німеччина, Греція, Італія, ­Польща, Іспанія, Швеція, Нідерланди, Туреччина, Велика Британія), Австралії, Канаді, Мексиці та Південній Кореї із лютого 2010 р. до листопада 2011 р., залучили амбулаторних пацієнтів обох статей віком від 18 років, які не отримували терапію діабетичного ­периферичного НБ або пройшли двотижневий період «вимивання» і які не отримували дулоксетин або ­прегабалін понад 15 діб. Пацієнти страждали на болісну двобічну пери­феричну нейропатію, спричинену ЦД 1 або 2-го типу, що розпочиналася зі стоп і була ­відносно симетричною. Відчували щоденний біль щонайменше протягом 3 міс., а їхній діагноз був підтверджений показником ≥ 3 балів за Мічіганським опитувальником для скринінгу нейропатії (MNSI) (Moghtaderi etal., 2006). Учасники мали середню виразність болю впродовж доби ≥ 4 балів за Модифі­кованим коротким опитувальником з оцінювання болю (BPI-MSF) і ­стабільний конт­роль глікемії із часткою глікова­ного гемоглобіну (HbA1c) ≤ 12 %. Критерій виключення — суї­цидальний ризик: за оцінкою дослідника або визначений як ≥ 2 балів за пунктом 9 Шкали оцінювання депресії Бека II (BDI-II) (Beck etal., 1996). Серед дослідників були неврологи, діабетологи та фахівці зі знеболювання. Дослід­жен­ня мало чотири періоди: 2-тижневий скринінг та «вимивання»; 8-­тижнева початкова терапія; 8-тижневе комбіноване/високо­дозове лікування; 2-тижневе ­поступове зменшення дозувань препаратів (рис. 1). Після скринінгу пацієнтів рандомізували на групи та розпочали терапію під час 2-го ­візиту. На ­початку комбінованого/високодозового лікування оцінювали відповідь за зміною середньої добової оцінки болю за BPI-MSF упродовж почат­кової терапії. Осіб зі зменшенням показника болю на 30 % вважали такими, що ­відповіли на терапію (респондери), і вони припиняли лікування, а ті, хто не відповів (зменшення болю на ≥ 30 %; нонреспондери), отримували подвійне сліпе лікування ще протягом 8 тижнів, ­починаючи із 5-го ­візиту (вихідного рівня комбінованої/­високодозової терапії). Упродовж завершального рекомендованого періоду дози препаратів ­зменшували. Їх зменшували і для пацієнтів, які припинили терапію ­раніше. За непереносимості цільового рівня його ­дозування зменшу­вали ­протягом ­тижня, а потім знову збільшували до заплано­ваного. Ті, хто й після цього не ­переносили запланова­ної дози, припиняли участь у дослідженні. Перед початковою терапією учасників рандомізували у співвідношенні 1:1:1:1 до чотирьох паралельних груп; упродовж лікування вони отримували замасковані капсули ­дулоксетину, прегабаліну та ­плацебо в однаковому режимі.

Рисунок 1. Дизайн дослідження (DLX — дулоксетин, PGB — прегабалін)

Оцінювання результатів дослід­жен­ня

BPI-MSF для самооцінювання стану пацієнтів дає змогу визначити ступінь виразності болю та його впливу на функ­ціо­нування, що використовували під час клінічних візитів (Clee­land and Ryan, 1994). Первинним результатом був серед­ній показник болю за BPI-MSF упродовж доби: від 0 (немає болю) до 10 (дуже сильний біль, який тільки ­можна ­уявити). Частоту відповідей оцінювали за зниженням середнього добо­вого показника болю на 30, 50 % або на 2 бали. До вторинних результатів належали інші показники за BPI-MSF і за шкалами оцінювання загального враження щодо поліпшення стану клініцистом (CGI-I) і пацієнтом (PGI-I), загальний бал за опитувальником щодо симптомів НБ (NPSI) та за його п’ятьма ­підшкалами (пекучий спонтанний, стискаючий спонтанний, нападо­подібний, спрово­кований біль і паре­стезії/дизестезії), а ­також ­загальний бал за ­госпітальною шкалою тривоги і депресії (HADS). Важли­вим вторинним показником є зміна середнього показника болю за BPI-MSF упродовж першого періоду терапії, при порівнянні ефективності дуло­ксетину та прегабаліну (60 і 300 мг/добу відповідно), що становлять половину максимальної дози для ­кожного ­препарату. ­Безпеку оцінювали за частотою несприятливих явищ під час лікування і серйозних побічних реакцій, що призводили до ­тривалої госпіталізації чи смерті, загрози життю, тяжкої або тривалої інвалідизації; за зміною ­життєвих показників, маси тіла, результатів стандартних клінічних ­лабораторних тестів (глікемії натще і показника HbA1c); за ­показниками BDI-II для оцінювання тяжкості депресії та суїци­дальних ризиків (за пунктом 9).

Статистичний аналіз

За BPI-MSF виявлено різницю в 1 бал середнього ­добового показника болю наприкінці дослід­жен­ня між групою комбі­нованої терапії (об’єднані групи 2 і 3) і групою монотерапії (об’єднані групи 1 і 4) із двостороннім тестом і потужністю 90 % за умови, що стандартна похибка становить 2,5. Для аналізу необхідно було 135 пацієнтів терапев­тичної групи (якщо 60 % учасників відповідатимуть на початкову ­терапію, а 15 % припинять лікування на ­цьому етапі), загалом планувалося рандомізувати 800 осіб. Аналіз прово­дили за принципом залежності від ­призначеного лікування (ITT). Дані брали до аналізу ефективності, якщо пацієнти отримували лікування та мали вихідну й ­принаймні ще одну оцінку будь-якого її ­параметра за комбінова­ної/високодозової тера­пії (популяція ефективності). Популяція оцінки безпеки включала всіх рандомізованих і лікованих осіб. Візит 2 був вихідним для почат­кової терапії, а візит 5 — для періоду комбінованого/високодозового лікування. Для порівняння комбі­нованої та високо­дозової монотерапії брали змішану модель повторних вимірів (MMRM), моделюючи зміну середнього добового показника болю за BPI-MSF від ­вихідного рівня (початок комбінованого/високодозового лікування) до завершального етапу. Модель з неструктурованою коваріа­­­ційною структурою враховувала терміни лікування (комбі­нована/монотерапія), центр, візит, взаємозв’язок ефекту чинника лікування та візиту, ­початкову терапію (дулоксетин/прегабалін), вихідний бал і взаємозв’язок ефекту вихідного рівня та візиту. Значення та їхні 95 % довірчі інтервали (ДІ), а також пов’язані значення р були представлені для кожної терапевтичної групи та для відмінностей між ними. Вторинний аналіз ефективності був попереднім, з використанням MMRM для порівняння груп лікування ­протягом кожного періоду. Швидкість відповіді для різних варіантів порівнювали за допомогою тесту Кокрана–Мантеля–Хензеля, стратифікованого дослідним центром. Частоту несприятливих явищ під час лікування, та осіб зі збільшенням бала за пунктом 9 BDI-II порівнювали між групами терапії за тестом Фішера. Дані аналізували за допомогою програмного забезпечення SAS версії 8.2 або вищої (SAS Institute Inc, Кері, штат Північна Кароліна, США).

Результати дослід­жен­ня

вгору

Пацієнти та їхні вихідні характеристики

Із 1074 обстежених рандомізували 804 особи, які отримували початкову терапію дулоксетином — 60 мг/добу (n = 401) або прегабаліном — 300 мг/добу (n = 403). ­Після 8 тижнів ліку­вання 164 учасники (40,9 %), які приймали дулоксетин, і 116 осіб (28,8 %), які отримували ­прегабалін, припинили дослід­жен­ня, оскільки продемонстрували поліп­шення ­середньодобового показника болю за BPI-MSF на ≥ 30 %. Із 343 осіб, які продовжували участь упродовж ­комбінованого/високодозового ­лікування, 170 ­отримували комбіновану терапію та 173 — монотерапію високими дозами, відповідно до груп, до яких їх ­рандомізували. Популяція ефективності комбінованого/­високодозового ліку­вання налічувала 169 пацієнтів у ­групі комбінованої тера­пії та 170 — у групі високодозової моно­терапії. Характерис­тики пацієнтів, показники виразності НБ та оцінки настрою на вихідному рівні початкової ­терапії були подібними до даних на ­вихідному рівні (на момент візиту 5) комбінованого/високодозового лікування.

Ефективність

Комбіноване/високодозове лікування. Наприкінці комбіно­ваного/високодозового лікування не виявлено ­статистично значущої різниці між комбінованою та моно­терапією високими дозами щодо зміни ­середнього добового показника болю за BPI-MSF (MMRM — комбінована терапія: -2,35 бала; моно­терапія високими дозами: -2,16 бала; ­середня різниця: -0,19 бала; 95 % ДІ -0,61–0,23; р = 0,370). Відповідна середня зміна у відсотках становила: -39,4 ± 33,62 % за комбінованої терапії та -34,3 ± 37,89 % за монотерапії висо­кими дозами. Так само більша (але статистично незначуща) частка пацієнтів у групі комбінованого лікування (n = 86 [52,1 %]) порівняно з групою монотерапії високими ­дозами (n = 64 [39,3 %]) мала зниження на ≥ 50 % середнього добо­вого показника болю за BPI-MSF ­наприкінці ­комбінованої/високо­дозової терапії (р = 0,068). У групі моно­терапії висо­кими дозами зменшення показника болю на ≥ 50 % досягли 46,9 % пацієнтів, які отримували прегабалін (600 мг на добу), і 28,4 % тих, хто отримував дулоксетин (120 мг на добу). Різниця між групами терапії щодо вторинних показників ефективності наприкінці комбінованого/високо­дозового ­лікування свідчила про переваги комбінованої терапії. На рисунку 2 зображено результати аналізу з використанням моделі MMRM: показники за опитувальником BPI, шкалами HADS, CGI-I та PGI-I. Відмінності не були ­статистично значущими, за винятком показника за ­підшкалою тривоги HADS (MMRM — середня ­різниця: -0,62 ± 0,31 бала; 95 % ДІ від -1,228 до -0,002; p = 0,049).

Рисунок 2. Різниця між підходами до лікування щодо змінних ефективності на 8-му тижні початкової терапії (A) та комбінованого/високодозового лікування (B)

Початкова терапія. У попередніх аналізах, не скоригованих для багаторазових порівнянь початкової терапії, ­виявлено статистично значущі переваги дулоксетину щодо ­купірування болю (середня зміна середнього добового показника болю за BPI-MSF) порівняно з прегабаліном: ­через 4 тижні (MMRM — дулоксетин: -1,76 бала; ­прегабалін: -1,40 бала; середня різниця: -0,37 бала; 95 % ДІ від -0,63 до -0,10; р = 0,007) і через 8 тижнів (MMRM — дулоксетин: -2,30 бала; прегабалін: -1,68 бала; середня різниця: -0,61 бала; 95 % ДІ від -0,90 до -0,33; p < 0,001). Після початкової ­терапії у ­більшої частки осіб у групі дулоксетину (n = 151 [40,3 %]) середній добовий ­показник болю знизився за BPI-MSF на ≥ 50 % проти ­прегабаліну (n =104 [27,8 %]; p < 0,001). ­Кращі результати на користь дулоксетину мали для всіх підшкал BPI-MSF, ­оцінок за NPSI (крім спровокованого болю) та всіх оцінок за HADS. Середня ­зміня загального бала за NPSI ­становила -19,44 бала для дулоксетину та -14,68 бала для прегабаліну (MMRM — середня різниця: -4,76 бала; 95 % ДІ від -7,35 до -2,16; p < 0,001), а загального бала за HADS — -3,07 та -2,06 бала відповідно (MMRM — середня ­різниця: -1,01 бала; 95 % ДІ від -1,70 до -0,32; р = 0,004).

Безпека

Частота несприятливих явищ була вищою під час початко­вої терапії, ніж за ­комбінованого/високо­дозового ­лікування. Протягом кожного періоду не вияв­лено статистично значущих відмінностей між ­групами за частотою несприятливих явищ. У початко­вому ­періоді терапії найпоширенішими з них (> 10 % усіх пацієнтів) були: запаморочення (7,2 % [дулоксетин] ­проти 15,1 % [прегабалін], р < 0,001); сонливість (10,0 % [дулоксетин] проти 10,9 % [прега­балін], р = 0,730); нудота (14,2 % [дулоксетин] ­проти 6,5 % [­прегабалін], р < 0,001). Протягом комбінованого/­високодозового лікування про несприятливі ефекти не пові­домляли ≤ 3 % пацієнтів і відмінності між варіантами ­тера­пії не були статистично значущими. Загалом 38 осіб, 25 (3,1 %) за початкової терапії та 13 (3,8 %) за комбінованого/високо­дозового лікування, мали ­серйозні побічні ­реакції, які фіксували не більш ніж у 3 пацієнтів (≤ 0,7 %) із кожної терапев­тичної групи. ­Також не виявлено відповідних відмінностей між ­варіантами ­терапії. Єдиними серйозними ­побічними ефектами, що виникали у ≤ 2 пацієнтів у будь-якій ­групі ­лікування, протягом періоду початкової ­терапії були біль у грудях, гіпер­глікемія та суїцидальні думки. Під час ­комбінованого/високо­дозового ­лікування єдиним серйозним побічним ефектом, що ­спостерігався ≤ 1 ­пацієнта, був гастро­ентерит. За час досліджен­ня смертельних ­випадків не сталося. ­Суттєва різниця на користь дулоксетину ­протягом періоду початкової терапії спостерігалася щодо ­оцінки суї­цидальних думок/бажань, які виникали при ­лікуванні; їх ­оцінювали за пунктом 9 BDI-II: 7 осіб за терапії дуло­ксе­тином (1,8 %) порівняно з 20 пацієнтами, які отримували прегабалін (5,1 %; p = 0,017), повідомили про ­збільшення ­показника за цим пунктом. Упродовж комбінованого/високо­дозового ­лікування відповідна різниця між комбіно­ваною ­тера­пією (6 пацієнтів [3,6 %] зі ­збільшенням цього показника) та моно­терапією високими дозами (5 осіб [2,9 %] зі збільшенням цього показника; p = 0,770) не є ­суттєвою. Клінічно ­значу­щих висновків щодо інших змінних показни­ків безпеки не виявили. Упродовж обох періодів терапії ­зміни рівня HbA1c були мінімальними. За початкової терапії середня ­зміна показника HbA1c ­становила -0,209 ± 1,085 % у групі дулоксетину та -0,016 ± 0,933 % у групі ­прегабаліну. За комбінованого/­високодозового лікування середня ­зміна показника HbA1c була 0,125 ± 1,033 % у ­групі комбі­но­ваної терапії та 0,072 ± 0,795 % у групі ­високодозової монотерапії.

Обговорення

вгору

Основною проблемою, пов’язаною з НБ при ЦД, є брак активних конт­рольованих досліджень, які оцінювали б комбіноване лікування за менших дозувань кожного з препаратів (Tesfaye and Selva­rajah, 2012). Це лягло в ­основу досліджен­ня ­COMBO-DN (O’Connor and Dworkin, 2009; Vorobeychik etal., 2011). ­Попередній аналіз результатів початкової 8-тижневої ­терапії, не скоригованих для багато­разових порівнянь, уможливив порівняння ефективності дулоксетину та прегабаліну в ­дозах, які відповідали половині ­максимальних, тобто 60 і 300 мг на день відповідно. На відміну від досліджень комбінованого лікування, серед переваг цього слід ­зазначити його масштабність, застосування паралельних груп, засліпленість протягом усього періоду лікування і використання стандартних доз дулоксетину та прегабаліну, застосовуваних у сучасній клінічній практиці (Hanna etal., 2008; Gilron etal., 2009). Первинну кінцеву точку (значущу ­різницю щодо зміни середнього добового показника болю за BPI-MSF між комбінованою та високодозовою монотерапією) не вдалося продемонструвати після комбінованого/­високодозового лікування. Різниця (незначуща) між підходами щодо всіх показників ефективності допускала ­надавати перевагу комбінованій терапії. Альтернатив­ні дози і ­періоди лікування мали різні результати. За даними спостережного дослід­жен­ня T. TÖlle etal. (2012), більшість паці­єнтів із болісною діабетичною полі­нейропатією не потребували застосування ­прегабаліну в дозах ­верхньої межі діапазону. При моно­терапії прега­ба­ліном середня добова доза становила 228 ± 95 мг, і лише 10 % приймали понад 300 (450 або 600 мг на добу). ­Безпека та переносимість не зазнавали ­негативного впливу при поєднанні 60 мг/добу дулоксетину та 300 мг/добу ­прегабаліну, а несприятливі явища за монотерапії високими дозами і комбінованому лікуванні були порівнянними. Дослі­джен­ня включало рандомізоване порівняння дулоксетину (60 мг/добу) із прегабаліном (300 мг/добу) для початкової терапії болю протягом 8 тижнів. У попередніх ­аналізах, не скоригованих для багаторазового порівняння, ­відмінності між застосуванням дулоксетином і ­прегабаліном були статистично значущими на користь дулоксетину для всіх показ­ників за BPI-MSF; усіх значень, за винятком спровоко­ваного болю, за NPSI; усіх показників за HADS. Це ­свідчить про необхідність застосування дози прегабаліну, яка дещо перевищує 300 мг/добу, для ­забезпечення еквівалентного ­знеболювання порівняно з дулоксетином (60 мг/добу) у пацієнтів із болісним діабетичним НБ. Тобто, за даними попе­редніх досліджень, ­різні препарати можуть чинити неоднаковий вплив на больові симптоми або їх поєднання, яке ­зумовлене механізмами їх дії (Attal etal., 2011). Протягом початкової терапії виявлено суттєву різницю на користь дулоксетину щодо виникнення суїцидальних думок, тож за наявності депресії в осіб із діабетичною периферичною нейро­патією слід віддавати йому перевагу як засобу початкової монотерапії. За комбінованого/високо­дозового лікування біль зменшився на ≥ 50 % у 46,9 % пацієнтів, які отри­мували прегабалін (600 мг/добу); за дулоксетину (120 мг/день) лише 28,4 % ­досягли ­цього показника. Це могло бути наслідком того, що більше пацієнтів, які лікувалися прегаба­ліном, згодом ­­­отримували комбіновану/високодозову тера­пію через брак відповіді початкової, вища дія ­застосування 600 мг/добу прегабаліну, ніж 120 мг/добу дулоксетину, най­імо­вірніше, свідчить про кращу реакцію на таку дозу прега­баліну (Prit­chett etal., 2007; Moore etal., 2009). Як зауважують дослідники, неможливо порівню­вати дві ­групи ви­соких доз за комбінованої/високодозової терапії, адже ефект лікування на дру­гому 8-тижневому етапі ­зміщується з результатом початкового ­періоду, ­після ­якого респон­дери припиняли участь у досліджен­ні. Необхідний інший ­дизайн до­слід­жен­ня, який уможливить ­гнучке зіставлення доз двох пре­паратів на підставі ­відповіді та побічних ефектів.

Прегабалін схвалений для лікування НБ у Європі та США 2004 р. (Azmi et al., 2019). Його використовують для лікування генералізованого тривожного розладу, але передусім призначають при болісній діабетичній нейропатії, постгерпетичній невралгії та корінцевому болю, а також фібро­міалгії (D’Arcy et al., 2017; Frampton, 2014; Tavakoli et al., 2012). П’ять професійних організацій підготували експертні настанови для лікування діабетичної полінейропатії, де прегабалін рекомендований як препарат першої лінії (Handelsman et al., 2015; Attal et al., 2010; Bril et al., 2011; Pop-Busui et al., 2017; NICE, 2017). Діабетична полінейропатія має значущий вплив на якість життя (50–70 % мають порушення сну), а епідеміологічні дані свідчать про ­високий рівень тривожності у цій популяції (Galer et al., 2000; Morin et al., 1998; McWilliams et al., 2003). Як анксіолітичний засіб прегабалін застосовують для ­лікування ­генералізованого тривожного розладу (Greenblatt and Greenblatt, 2018). ­А т­акож для лікування ­характерних психо­соматичних симптомів генералізованого ­тривожного розладу, як-от надмірного занепокоєння, ­підвищеної ­пильності та стійкої неспецифічної тривоги (Frampton, 2014). Прегабалін має позитивний вплив на ­супутні порушення сну порівняно з опіатами й ­антидепресантами (Ferini-Strambi, 2017). Порушення сну і ступінь його тяжкості корелює з виразністю НБ і є предиктором реакції на ­прегабалін, що суттєво знижує показники болю. Най­ефективнішим воно було в тих, хто на вихідному рівні ­мав найтяжчі показники порушення сну (Vinik et al., 2014).

Висновки

вгору

Отримані результати ефективності лікування свідчать про пере­вагу ­комбінованої терапії дулоксетином (60 мг/добу) та прегабаліном (300 мг/добу). Комбінована ­терапія може бути обґрунто­ваним клінічним варі­антом ­порівняно зі ­збільшенням дози для пацієнтів, які не ­досягають відпо­віді після почат­кової 8-­тижневої ­монотерапії ­дулоксетином або прегабаліном у вказаних дозах. Поєднання ­дулоксетину з прегабаліном у цих дозах є ­безпечним і добре ­переноситься. Щодо ­болісної діабетич­ної нейропатії, то дані свідчать про кращий знеболювальний ефект ­дулоксетину ­порівняно з прегабаліном у дозі, яка становить ­половину макси­мальної. Дулоксетину слід ­віддавати ­перевагу як засобу початкової ­монотерапії при ­депресії у ­пацієнтів із діа­бетичною перифе­ричною ­нейропатією. Підтверд­жен­ня цих даних потребує подальших досліджень.

Підготувала Наталія Купко

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски поточного року

7 (128)

Зміст випуску 7 (128), 2021

  1. Ю. А. Бабкіна

  2. М. М. Орос

  3. І. А. Марценковський, І. І. Марценковська, Г. В. Макаренко, О. С. Ващенко

  4. М.  М. Орос, Т.  В. Опіярі, М.  М. Нодь, А-А. А. Міхальова

  5. Ю. О. Сухоручкін

6 (127)
5 (126)
4 (125)
3 (124)
1
2 (123)
1 (122)