Приоритетные вопросы охраны психического здоровья<br>О результатах совещания европейских национальных координаторов программы психического здоровья Европейского регионального бюро ВОЗ (Люцерн, 16-18 июня 2010 г.)

И.А. Марценковский, Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии

В г. Люцерн (Швейцария) 1618 июня 2010 г. проходило XI совещание национальных координаторов программы психического здоровья ВОЗ. В совещании приняли участие представители 38 стран, подписавших в 2005 г. Хельсинскую декларацию и Европейский план действий по психическому здоровью, представители Европейской комиссии, Федерального управления здравоохранения Швейцарской конфедерации, Европейского бюро ВОЗ, а также университетских клиник Швейцарии и организаций пользователей. Программа совещания включала ряд совместных мероприятий с проводившимися параллельно Ежегодным конгрессом психиатров и психотерапевтов Швейцарской конфедерации и ХХ Всемирным конгрессом психотерапевтов на тему «Миграция и психическое здоровье».

Целями совещания было информирование участников о работе Европейского бюро ВОЗ в сфере охраны психического здоровья в 20082009 гг., обсуждение докладов национальных координаторов о ключевых событиях и тенденциях, относящихся к психическому здоровью, определение приоритетных направлений программы охраны психического здоровья и обсуждение планов работы на 20102011 гг.

Активное обсуждение участников совещания вызвали проблемы психического здоровья, связанные с всемирным экономическим кризисом.

Европейским бюро ВОЗ были обнародованы результаты проведенного в 39 странах региона специального исследования.

Психиатрическая стигма сама по себе существенно ограничивает конкурентоспособность потребителей психиатрической помощи на рынке труда. Экономический кризис в Европейском регионе сопровождается ростом безработицы и, как следствие, ростом конкуренции за рабочие места. Возросшая конкуренция в первую очередь затрагивает уязвимые группы населения, прежде всего, лиц с ограниченными возможностями и расстройствами психики. Кроме того, бюджетные проблемы во всех европейских странах заставили некоторые из них пересмотреть расходы на социальное обеспечение лиц с ограниченными возможностями, в том числе выплаты по инвалидности. Поскольку около 2040% людей, получающих такие пособия, согласно оценкам ВОЗ, имеют психические расстройства, эта группа, по мнению экспертов, пострадала в финансовом плане в наибольшей степени.

Эксперты ВОЗ сделали акцент на необходимости, в условиях бюджетных проблем, защитить политику в области психического здоровья, проводимую в большинстве стран Европы в течение последнего десятилетия. Многие правительства столкнулись с вынужденными сокращениями объемов финансирования в сфере здравоохранения. Социальная поддержка, оказываемая лицам с психическими расстройствами в общинах, очень уязвима в условиях экономического кризиса, поскольку капиталовложения и постоянные издержки в этой сфере всегда были относительно низкими. Это может поставить под угрозу политику дезинститутуализации психиатрической помощи, привести к сокращению ассортимента услуг, представляемых потребителям психиатрической помощи на уровне общин.

В Украине в 2009 г. учреждения здравоохранения оказывали психиатрическую помощь в условиях экономического кризиса и сокращения численности населения. За год детское население страны сократилось на 1,7% и к концу года составило 139 410 человек. Количество детей в возрасте до 14 лет уменьшилось на 0,4% до 24 903 человек. Популяция подростков уменьшилась на 6,3% до 114 507 детей. Численность взрослых людей уменьшилась на 89 540 человек (0,2%).

Экономический кризис негативно повлиял на качество и доступность психиатрической помощи в Украине. В 2009 г. уровень первичной диагностики расстройств психики и поведения у населения Украины снизился на 6,7%, в детской популяции – на 5,7%. Зарегистрированная в 2009 г. общая заболеваемость расстройствами психики и поведения составила 106 801 человек (232,36 на 100 тыс. населения), детская – 36 891 человек (450,6 на 100 тыс. детского населения), что соответствует уровню 2006 г. В течение двух предкризовых лет показатель психической заболеваемости в Украине рос: в 2007 г. – на 4,9%, в 2008 г. – на 2,8%. Зарегистрированная заболеваемость расстройствами психики и поведения у детей накануне кризиса повышалась медленнее: в 2007 г. – на 1%, в 2008 г. – на 4,1%.

Наибольшее снижение показателей заболеваемости в 2009 г. наблюдалось в АР Крым (на 27,3%), ИваноФранковской (на 16,6%), Одесской (на 16,0%), Запорожской (на 15,5%), Херсонской (на 12,4%), Николаевской (на 12,3%) и Черкасской (на 10,6%) областях. Рост заболеваемости по сравнению с 2008 г. наблюдался только в Киеве (на 10,5%), Севастополе (на 5,8%), Волынской (на 5,6%), Киевской (на 5,0%) и Сумской (на 4,0%) областях.

Регионы с низкими показателями заболеваемости имели большие проблемы с доступностью амбулаторной психиатрической помощи, характеризовались высоким уровнем ее стигматизации, узким ассортиментом услуг специализированной психиатрической помощи, не удовлетворяющим ожидания населения.

Психиатрическая помощь детям в Украине особенно чувствительна к бюджетным проблемам регионов. Даже в промышленно развитых областях с высокими по сравнению со среднеукраинскими показателями заболеваемости детские психиатры работают далеко не во всех районах. Это негативно влияет на выявление в них детей с психическими расстройствами.

В сельской местности при отсутствии детских психиатров психиатрическую помощь детям и подросткам оказывают участковые психиатры центральных районных больниц. Они не имеют достаточной подготовки в сфере психиатрии. В Украине отсутствуют клинические протоколы оказания психиатрической помощи детям на этапах первичной медицинской и доврачебной помощи.

В случае отдаленности сельских населенных пунктов от районных центров активность обращения родителей за детской психиатрической помощью ниже. Семьи детей с психическими расстройствами имеют более низкий уровень благосостояния, и повышение в структуре непрямых доходов стоимости даже транспортной составляющей, не говоря о стремительном росте цен на лекарства, негативно влияет на доступность психиатрической помощи. Показатели зарегистрированной в Украине в 2009 г. заболеваемости в сельских регионах оказались особенно чувствительными к экономическому кризису. Специализированная психиатрическая помощь подросткам пострадала в большей степени, чем детям дошкольного и младшего школьного возраста.

Обсуждая сложившуюся ситуацию и пути ее преодоления, хочется сослаться на позитивный опыт Швейцарии и Италии при оказании психиатрической помощи населению удаленных горных территорий. Эту помощь непосредственно по месту жительства ее потребителей оказывают специальные мобильные бригады.

В крупных городах Украины на снижение показателей заболеваемости в 2009 г. повлияла стигматизация психиатрической помощи детям, неразвитость услуг в амбулаторной звене. Значительная часть детей с расстройствами психики и поведения получают медицинскую помощь в частных медицинских структурах, учреждениях, созданных организациями родителей, у детских неврологов и не учитываются медицинской статистикой как случаи первично диагностированных заболеваний. Рост заболеваемости в таких регионах в 2009 г., повидимому, был связан с увеличившимся количеством потребителей психиатрической помощи, для которых услуги негосударственного сектора здравоохранения стали чрезмерно дорогими. Это привело к повышению обращаемости в государственные лечебные учреждения за медицинской помощью.

Одним из последствий влияния экономического кризиса на систему охраны психического здоровья в странах с низким уровнем доходов, по мнению Европейского регионального бюро ВОЗ, является деморализация персонала, имеющего крайне низкую заработную плату. Психиатры и медицинские сестры имеют годовой доход в Люксембурге 82 000 и 43 000 Ђ соответственно, в Испании – 61 000 и 36 500 Ђ, в Германии – 60 000 и 30 000 Ђ, в Литве – 15 000 и 7200 Ђ, в Венгрии – 9 000 и 6000 Ђ, в Грузии – 3600 и 2160 Ђ, в Казахстане – 2640 и 2040 Ђ, в Узбекистане – 1760 и 1272 Ђ. Украина по уровню оплаты специалистов в сфере охраны психического здоровья занимает одно из последних мест не только в Европе, но и в группе новых независимых государств.

Совещание также позволило его участникам ознакомиться с системой охраны психического здоровья в Швейцарии.

Швейцарское федеральное управление общественного здравоохранения представило презентации, посвященные структуре системы охраны психического здоровья, стратегии и мероприятиям, направленным на укрепление психического здоровья и профилактику психических нарушений, специальным программам, связанным с эмиграцией, деинституализацией психиатрической помощи, профилактикой психических нарушений в общинах.

Одной из наиболее сильных сторон организации психиатрической помощи в Швейцарии является качественная система социальной обеспечения и медицинского страхования. Лечение психических расстройств покрывается страховкой на уровне, сопоставимом с заболеваниями внутренних органов. Наряду с биологической терапией страховкой покрывается психотерапия психических расстройств, включая психодинамическую терапию.

Медицинское страхование обеспечивается частными страховыми компаниями, конкурирующими между собой. Граждане конфедерации приобретают страховые полисы. Для малообеспеченных существуют субсидии.

Качество модели страховой медицины в Швейцарии опирается на долгосрочные отношения между страховыми компаниями и гражданами, проживающими на определенной территории. Действующая модель страховой медицины поощряет долгосрочные отношения с семейными врачами, что очень важно для обеспечения непрерывности помощи.

Критику со стороны Европейского регионального бюро ВОЗ вызывают большое, по европейским меркам, количество в стране психиатрических коек, длительные (нередко несколько месяцев и дольше) сроки пребывания больных, в том числе детей, в психиатрических клиниках.

Швейцарское право в области защиты прав потребителей психиатрической помощи также не во всем соответствует европейским стандартам. Например, решение о недобровольной госпитализации пациента с психическим расстройством в психиатрическую больницу может единолично принять семейный врач, в том числе частнопрактикующий. Пациент имеет право оспорить свою госпитализацию в суде, но услуги адвоката будут сопровождаться значительными финансовыми затратами.

Еще одной проблемой является то, что уровень социальных выплат при психическом расстройстве может быть настолько высоким, что потребитель психиатрической помощи будет демотивирован в плане продолжения своей трудовой деятельности.

Швейцария присоединилась к Хельсинской декларации и реформирует свою систему психиатрической помощи в соответствии с ее требованиями.

Реформы встречают определенное сопротивление со стороны некоторых психиатров, но поддерживаются организациями пользователей, активно развивающимися в последние годы. Сложности в проведении реформ во многом связаны высоким уровнем децентрализации помощи. Большинство решений принимается на уровне кантонов. Федеральное правительство имеет ограниченные полномочия в их принятии. Были случаи, когда решения о закрытии психиатрических больниц отменялись решениями местных референдумов.

Последнее заседание совещания было проведено в виде симпозиума на тему «Психическое здоровье и миграция», который был открыт для участников Всемирного конгресса психотерапевтов.

Были рассмотрены вопросы об особых потребностях эмигрантов в области охраны психического здоровья, о влиянии миграции на национальные системы охраны психического здоровья, в частности кадровые последствия «утечки мозгов» из стран с менее высокими в страны с более высокими доходами и уровнем жизни. Еще одной проблемой, связанной с миграцией, является организация психиатрической помощи для эмигрантов – беженцев из стран Азии, Африки и Восточной Европы. Они в силу культуральных традиций отвергают психологическую и психиатрическую помощь специалистов страны пребывания и пытаются воспользоваться нередко противозаконными услугами представителей своей общины.

Европейское региональное бюро ВОЗ выступило с инициативой относительно детей и молодых людей с психическими расстройствами и членов их семей в соответствии с консенсусом, что здоровье является ключевым фактором для их развития и социальной интеграции. Эта уязвимая группа часто подвергается дискриминации при получении общемедицинской, психиатрической помощи, специальных услуг в сфере образования, которые до настоящего времени характеризуются высоким уровнем институтуализации в странах Европейского региона.

Целью этой инициативы является обеспечение всех детей и молодых людей с психическими расстройствами равными со своими сверстниками правами и возможностями: проживание со своими семьями, интеграция в местные сообщества, получение необходимых ухода и поддержки в соответствии с их особыми потребностями в рамках Конвенции о правах инвалидов. Хорошее качество дестигматизированной медицинской помощи имеет определяющее значение для преодоления дискриминации, улучшения здоровья и благополучия, создания условий для социальной интеграции и успешного перехода к взрослой жизни.

Конференция ВОЗ и ЮНИСЕФ, организацией которой занимается Кабинет министров Румынии, должна продемонстрировать озабоченность государствучастников этой проблемой, приверженность и волю к переменам. Планируется, что на конференции будет принята Европейская декларация «О детях и молодых людях с психическими проблемами и их семьях». Конференция также должна будет продемонстрировать примеры хорошей практики из разных стран Европейского региона, особенно в сфере деинституционализации, создания вспомогательных услуг в семье, развития трудовых ресурсов, создания инструментов для оценки степени удовлетворения их особых потребностей и качества жизни.