Руководство по диагностике и лечению деменции

Согласно статистическим данным, полученным в 2009 г., в США 5,3 млн человек страдают болезнью Альцгеймера (БА). В связи с быстрым ростом населения пожилого возраста распространенность БА и других деменций увеличивается. Решить эту проблему медицинским работникам, вероятно, будет непросто. Американское гериатрическое общество создало краткое руководство по диагностике и лечению деменции для медицинских работников и стажеров, которые заботятся о пожилых пациентах.

Синдром деменции

Хроническое приобретенное снижение памяти, и, по крайней мере, еще одной когнитивной функции (вербальной, оптикопространственной, исполнительной), значительно влияет на повседневную жизнь.

Прогрессирование БА

Легкое когнитивное снижение

1. Ухудшение памяти, которое отмечает сам пациент или человек, который за ним ухаживает.

2. Объективные признаки снижения памяти.

3. Легкая конструктивная, вербальная и исполнительная дисфункция.

4. Отсутствие функционального снижения.

5. Ежегодное преобразование в синдром деменции – 615%.

6. Некоторые случаи легкого когнитивного снижения могут не прогрессировать до БА.

Легкое когнитивное снижение (доклиническое) по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) составляет 2630 баллов, по шкале клинической оценки деменции (CDR) – 0,5 баллов, по шкале функциональных стадий деменции альцгеймеровского типа (FAST) – 3 балла, по монреальской шкале оценки когнитивных функций (MOCA) < 26 баллов.

Раннее, легкое снижение

1. Дезориентация во времени.

2. Проблемы с запоминанием имен (номинальная афазия – аномия).

3. Незначительное затруднение при копировании фигур.

4. Сложности с решением бытовых финансовых вопросов.

5. Недавно возникшие проблемы с воспроизведением материала.

6. Сниженное понимание своего состояния.

7. Раздражительность, изменения настроения.

8. Социальная изоляция.

Раннее, легкое снижение (13 года со времени появления симптомов) по шкале MMSE составляет 2125 баллов, по CDR – 1 балл, по FAST – 4 балла.

Среднее, умеренное снижение

1. Дезориентация во времени и месте.

2. Нарушение понимания речи (афазия).

3. Ухудшение навыков счета.

4. Сложности в восприятии нового материала.

5. Больной теряется в знакомых местах.

6. Проблемы с одеванием и причесыванием.

7. Невозможность готовить еду, ходить за покупками, решать финансовые вопросы.

8. Беспокойство, тревога, депрессия.

9. Бред, возбуждение, агрессия.

Среднее, умеренное снижение (28 лет) по шкале MMSE составляет 1120 баллов; по CDR – 2 балла, по FAST – 56 баллов.

Тяжелое снижение

1. Отсутствие долговременной памяти.

2. Невнятная речь.

3. Неспособность копировать или писать.

4. Неспособность одеться и причесаться.

5. Недержание мочи, кала.

6. Двигательное и речевое возбуждение.

Тяжелое снижение (612 лет) по шкале MMSE составляет 010 баллов, по CDR – 3 балла, по FAST – 7 баллов.

Однако MMSE является неточной для лиц, которые окончили среднюю школу (8 классов по системе образования в США), а также с другими культуральными основами, или для тех, чей родной язык – не английский (завышенные показатели и ложноположительные). Кроме того, она также не подходит для высокообразованных лиц, у которых 30 баллов также может означать когнитивное снижение. В этих случаях лучше использовать скрининговый тест для выявления деменции (MiniCog).

Психоневрологические симптомы

Рассмотрим делирий или боль как фактор, возникающий в результате заболевания.

Психотические симптомы наблюдаются приблизительно у 20% больных:

• параноидный бред (например, бред обкрадывания, ревности);

• галлюцинации (около 11% пациентов), преимущественно зрительные.

Симптомы депрессии наблюдаются у 40% лиц с БА, могут предшествовать началу БА. Также могут быть причиной прогрессирования заболевания, если не проводится лечение; можно подозревать о наличии заболевания, если человек отказывается принимать пищу или не ест вообще.

К симптомам депрессии относятся:

• печаль;

• утрата интереса к обычной деятельности;

• тревога и раздражительность.

Возбуждение или агрессия наблюдаются у 80% пациентов с БА и являются главной причиной для помещения в дом престарелых.

Диагностика

Анамнез

Всегда собирают у членов семьи или человека, который ухаживает за больным. Необходимо обратить внимание на время, когда впервые были отмечены симптомы, случаи заболевания деменцией в роду, травмы головы, падения, употребление алкоголя и других веществ, депрессия в анамнезе, фокальная (очаговая) мышечная слабость, нарушение походки, полный список медикаментов, которые принимал больной. Следует учитывать, что полностью обратимая деменция бывает редко, например, при токсичном действии лекарственных средств. Определение и лечение соматических заболеваний могут улучшить когнитивные функции.

Соматическое и неврологическое обследования

При полном соматическом и неврологическом обследованиях особенно следует обращать внимание на наличие фокальной (очаговой) мышечной слабости, нарушение походки, ухудшение речи, экстрапирамидные признаки (ригидность, тремор, брадикинезия).

Оценка функционального состояния

Следует выяснить информацию о способности больного соблюдать личную гигиену, о перемещениях, а также о бытовой деятельности (например, о решении финансовых вопросов, приеме препаратов, приготовлении пищи, совершении покупок).

Оценка психического состояния

Психическое состояние определяют по таким критериям, как невнимательность, немедленное и отложенное воспроизведение, долговременная память, исполнительная функция, депрессия. Используют скрининговые тесты: MiniCog, MMSE, гериатрическую шкалу депрессии, опросник здоровья пациента PHQ9.

Клинические признаки для дифференциальной диагностики БА и других деменций

Болезнь Альцгеймера
Нарушение памяти, речи, визуальнопространственные нарушения, безразличие, бред, возбуждение

Фронтотемпоральная (лобновисочная) деменция
Относительное сохранение памяти и визуальнопространственных навыков, изменение личности, исполнительная дисфункция, чрезмерное употребление еды и питья

Деменция с тельцами Леви
Зрительные галлюцинации, бред, экстрапирамидные симптомы, колебания психического состояния, чувствительность к антипсихотикам

Сосудистая деменция
Внезапное начало, ступенчатая деградация, исполнительная дисфункция, нарушение походки

Психоневрологическое тестирование – стандарт для определения наличия деменции или легкого когнитивного снижения.

1. Особенно полезно при легкой степени заболевания, его начале и атипичных формах.

2. Определяет количество и устанавливает тип когнитивного дефицита.

3. Устанавливает исходные данные (критерии, отправная точка) для сравнения.

Лабораторное тестирование включает такие действия.

1. Развернутый клинический анализ крови, определение уровня тиреотропного гормона, витамина В12, фолатов в крови, кальция в сыворотке крови, электролитов, печеночные и почечные функциональные пробы.

2. Серологический тест на сифилис (реакция Вассермана – выборочно).

3. Определение глюкозы в крови и анализ крови на ВИЧ у пациентов групп риска.

Вероятность определения структурных повреждений при нейровизуализации (магнитнорезонансная и компьютерная томография головного мозга) возрастает при:

• начале заболевания ранее 60 лет;

• очаговых (необъясненных) неврологических признаках и симптомах;

• внезапном начале или быстром ухудшении (от недель до месяца);

• предрасполагающих факторах (например, метастатический рак или прием антикоагулянтов).

Нейровизуализация может определить 5% пациентов с клинически значительными структурными повреждениями, которые могли бы быть пропущенными.

Лечение

Основными задачами клинициста являются повышение качества жизни и функциональных характеристик. Этого можно достичь путем улучшения когнитивных функций, настроения и поведения.

Общие терапевтические принципы

1. Выявление и лечение коморбидных заболеваний (например, гипертонии, сахарного диабета).

2. Профилактика инсульта при сосудистых деменциях и деменциях смешанной этиологии.

3. Избегание назначения антихолинергических препаратов, например, бензтропина, димедрола, гидроксизина, оксибутинина, трициклических антидепрессантов, клозапина, тиоридазина.

4. Ограничение использования психотропных препаратов в послеполуденное время.

5. Поддержание головного мозга в здоровом состоянии: выполнение упражнений, соблюдение сбалансированной диеты, снижение стресса.

6. Максимизация повседневных действий по самообслуживанию (повседневной активности) и выполнение упражнений, таких, к примеру, как ходьба.

7. Установка реалистичных целей.

8. Установка поведенческих целей и определение их количества.

9. Оценка и мониторинг когнитивной функции, настроения и поведения.

10. Вмешательство с целью уменьшения риска у больного заблудиться.

11. Наблюдение за окружающей средой для обеспечения безопасности пациента (например, при наличии лестниц).

12. Создание и поддержание отношений с больным и его семьей.

13. Консультирование пациента и его семьи по поводу вождения автомобиля, источников поддержки, финансовых и юридических вопросов, письменных соглашений насчет лечения, включая определение человека, который будет принимать за больного решения (опекуна).

14. Рассмотрение возможности направления больного в хоспис (7 баллов по шкале FAST).

MiniCog – скрининговый тест для выявления деменции
MiniCog сочетает в себе тест из трех пунктов для оценки памяти без раздражителя и тест рисования часов. Проведение этого теста занимает около трех минут, не требует специального оборудования и на него в меньшей степени влияют уровень образования или языковые различия.

Проведение теста

Убедитесь, что вы завладели вниманием пациента.
Проинструктируйте его слушать внимательно, отвечать вам и запомнить (сейчас и позже) три не связанных между собой слова. Попросите пациента нарисовать циферблат часов на чистом листе бумаги либо на листе с уже нарисованным кругом часов. После того, как пациент проставит цифры на циферблате, попросите его нарисовать стрелки часов, которые показывают определенное время (чаще используются и наиболее показательны 11.10 и 8.20). Эти инструкции можно повторить, но никаких дополнительных быть не должно. Если пациент не может завершить тест рисования часов за три и более минуты, переходите к следующему шагу.
Попросите пациента повторить три слова, сказанные вами ранее.

Оценивание
Поставьте 1 балл за каждое слово, которое было повторено после теста рисования часов (оценка – 03 балла).
Поставьте 2 балла за нормальный тест рисования часов и 0 баллов – за ненормальный. Тест считается нормальным, если все цифры отображены, каждая из них в правильной последовательности и позиции; стрелки часов показывают нужное время. Одинаковая длина стрелок не считается ошибкой. Сложите баллы за повторение слов и тест рисования часов, чтобы получить общий балл по MiniCog:
• 0-2 балла: позитивный результат – деменция
• 3-5 баллов: негативный результат

Нефармакологические методы

Посоветуйте человеку, который ухаживает за больным:

• проводить туалет больного по расписанию и немедленный туалет при недержании;

• осуществлять поэтапную помощь (как можно меньше помощи в повседневных действиях по самообслуживанию), ролевое моделирование, стимуляцию и позитивное подкрепление для увеличения независимости;

• избегать споров; если спор возник, пытаться его прекратить;

• пользоваться услугами сиделок.

Фармакологическое лечение когнитивной дисфункции

Больные с легкой или умеренной степенью БА должны получать препараты, усиливающие когнитивные функции (табл. 1). Поскольку эффект от лечения нельзя обьективно оценить в период, когда пациент принимал медикаменты, усиливающие когнитивные функции, необходимо провести пробную терапию по крайней мере за 3 месяца до начала основного лечения. При проведении контролируемых клинических исследований было отмечено умеренное симптоматическое улучшение когнитивных функций, настроения, поведения и ежедневного функционирования у пациентов с БА, которые в течение одного года принимали ингибиторы холинэстеразы, по сравнению с плацебо. Открытые клинические испытания показали улучшение через 3 года. Лишь 1025% больных, принимающих ингибиторы холинэстеразы, могут показать умеренное общее улучшение, но у большего количества пациентов вероятно менее быстрое когнитивное снижение.Первоначальные исследования показали преимущества этих лекарственных средств для лиц с деменцией, связанной с болезнью Паркинсона, деменцией с тельцами Леви и сосудистой деменцией. Эти препараты могут ослаблять некогнитивные симптомы и отсрочить помещение пациента в дом престарелых. Мемантин продемонстрировал умеренную эффективность по сравнению с плацебо при умеренной и тяжелой степени БА в качестве монотерапии и в сочетании с донепезилом. Витамин E в дозе 1000 МЕ каждые 12 часов задерживает функциональное снижение при БА (необходимо с осторожностью назначать его пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями, поскольку доза 400 МЕ может повысить смертность).

Для того чтобы оценить ответ на любой препарат, усиливающий когнитивные функции, необходимо следующее.

1.Узнать о наблюдениях человека, который ухаживает за больным, о когнитивной функции пациента и его поведении (живость, инициатива) и следить за функциональным статусом (повседневные действия по самообслуживанию).

2.Следить за когнитивным статусом (улучшился или стабилизировался) с помощью информации, полученной от человека, который ухаживает за больным, и серийной оценки когнитивности (например, по MiniCog, MMSE).

Для того чтобы начать лечение ажитации, следует провести такие действия.

1. Сначала определить и исследовать контекст поведения (может ли оно причинить вред пациенту или другим людям), триггерные факторы окружающей среды (например, гипрестимуляция, незнакомое окружение, фрустрирующие взаимоотношения).

2. Являются ли функциональными бред и галлюцинации?

3. Исключить лежащий в основе физический дискомфорт (например, заболевания или лечение).

4. Рассмотреть нефармакологические стратегии.

5. Выбрать фармакологический агент согласно присутствующим симптомам (табл. 2).

Препарат	Доза
Донепезил ^{1, 2}	Начинать с 5 мг/сут, через 1 месяц увеличить до 10 мг/сут
Галантамин ^{1, 3}	Начинать с 4 мг каждые 12 часов, через 4 недели увеличить до 8 мг каждые 12 часов; рекомендованная доза – 8 или 12 мг каждые 12 часов
Галантамин ER	Начинать с 1 капсулы в день во время еды; титровать, как указано выше
Ривастигмин ¹	Начинать с 1,5 мг каждые 12 часов и постепенно титровать до минимально эффективной дозы – 3 мг каждые 12 часов; продолжать увеличивать дозу до 6 мг каждые 12 часов, если переносимость хорошая; при наличии бляшек начинать с 4,6 мг/сут, доза может быть увеличена после >= 4 недель применения до 9,5 мг/сут (рекомендованная эффективная доза); начинать титровать сначала, если лечение было прекращено
Мемантин (антагонист глутаматных NметилDаспартатных рецепторов) ²	Начинать с 5 мг/сут до максимальной дозы 10 мг каждые 12 часов с недельным интервалом; если клиренс креатинина < 30/мин, максимальная доза – 5 мг каждые 12 часов
*Примечания*: ¹ Ингибиторы холинэстеразы. Указания FDA для БА выглядят следующим образом: донепезил – легкая, умеренная, тяжелая степени; галантамин – легкая, умеренная степени; ривастигмин – легкая, умеренная степени. Продолжать прием, если у пациента наблюдаются улучшение или стабилизация состояния; прекращение лечения может привести к быстрому ухудшению состояния. Риск возникновения побочных эффектов возрастает с повышением дозировки. Возможны побочные эффекты: тошнота, рвота, понос, диспепсия, отсутствие аппетита, потеря веса, судороги икроножных мышц, брадикардия, обморок, бессонница и возбуждение. ² Одобрено FDA для умеренной и тяжелой степени БА. Возможные побочные эффекты: головокружение, головная боль, сонливость. ³ Увеличение смертности было отмечено в контрольных исследованиях при легком когнитивном снижении.

Симптом	Препарат и его дозировка
Возбуждение в контексте неострого психоза	Рисперидон ¹ в дозе 0,251,5 мг/сут Оланзапин ¹ по 2,510 мг/сут Кветиапин ¹ в дозе 12,5200 мг/сут Арипипразол ¹ по 2,512,5 мг/сут
Острые в контексте острого психоза (необходимо в/м, в/в введение)	Галоперидол ¹ в дозе 0,52 мг/сут ²
Возбуждение в контексте депрессии	Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например, циталопрам по 1030 мг/сут
Тревога, раздражительность (от легкой до умеренной степени)	Тразодон в дозе 50100 мг/сут ³ Буспирон по 3060 мг/сут ⁴
Альтернативное лечение ажитации или агрессии	Вальпроат натрия в дозе 5001500 мг/сут ⁵ Карбамазепин по 300600 мг/сут ⁶ Оланзапин ¹ по 2,55 мг в/м
Примечания: ¹ Более высокий уровень смертности и цереброваскулярных случаев, чем при использовании плацебо; использовать с особой осторожностью у больных с цереброваскулярнымизаболеваниями или гиповолемией. ² Более высокие дозы могут быть необходимы при неотложных состояниях; использовать только в течение коротких периодов времени. ³ Разделение дозы на более низкую дневную и более высокую перед сном; наблюдение за седацией и ортостатическими реакциями. ⁴ Можно давать раз в 12 часов; 24 недели для адекватного пробного лечения. ⁵ Можно контролировать уровень в сыворотке крови, обычно хорошо переносится; проверить развернутый анализ крови, тромбоциты для проверки агранулоцитоза, риска тромбоцитопении. ⁶ Мониторирование сыворотки крови; периодическое проведение развернутого анализа крови, количество тромбоцитов считают повторно для определения риска агранулоцитоза; следует остерегаться лекарственных взаимодействий.

Препараты, усиливающие когнитивные функции, могут замедлять развитие патологической симптоматики. Возбуждение может усилиться, если отменить их прием.

Низкие дозы антипсихотиков играют ограниченную роль, но периодически могут быть необходимы. Использование этих препаратов не предусмотрено FDA для данного состояния. Применение у пациентов с БА имеет серьезное предупреждение, поскольку риск смерти при их приеме был выше, чем при использовании плацебо в клинических исследованиях. Перед началом лечения необходимо обсудить риск и пользу от лечения. В исследовании CATIEAD умеренная терапия атипичными антипсихотиками не показала значительной пользы (p = 0,22). Оланзапин, рисперидон и кветиапин имели более высокие уровни ответа (32, 29 и 26% соответственно), чем плацебо (21%). Ответ был уменьшен выраженными экстрапирамидными симптомами, седативным эффектом и спутанностью сознания в исследуемых группах. Снижение веса наблюдалось у женщин, которые принимали оланзапин и кветиапин. Применение оланзапина также было связано с уменьшением уровня липопротеинов высокой плотности.

Рекомендации FDA по атипичным антипсихотикам

В 17 рандомизированных контролируемых исследованиях при участии 5106 лиц пожилого возраста с поведенческими расстройствами, связанными с деменцией, риск смерти у пациентов, которые получали лечение, был 1,61,7 по сравнению с группой плацебо. Лечение включало оланзапин, арипипразол, рисперидон или кветиапин. Эти исследования длились, в среднем, около 10 недель. Уровень смертности составил около 4,5% у пациентов группы лечения и около 2,6% – плацебо. Большинство смертельных случаев были либо сердечнососудистой (сердечная недостаточность, внезапная смерть) либо инфекционной (пневмония) природы.

Информация для ухаживающих за больными лиц

Для эффективного лечения больных деменцией необходимо сохранение здоровья и благополучия людей, которые ухаживают за ними. Более чем у 50% лиц, которые обслуживают больного, развивается депрессия. Соматические заболевания, изоляция, тревога и истощение – обычные проблемы для таких людей. Интенсивное обучение и всесторонняя поддержка близких людей пациентов могут отложить помещение больных деменцией в социальные заведения. Кроме того, облегчению труда по уходу за больными могут послужить организация дневной медицинской помощи или службы кратковременной помощи.

Перевод Станиславы Матюхи

Оригинальный текст документа, включая список литературы, читайте на сайте www.americangeriatrics.org