Розділ:
- Практика

Клинические аспекты фармакологического лечения опийной наркомании

На сегодняшний день в странах Европы – около 1,5 млн потребителей опиоидов. Нелегальное употребление опиоидов негативно влияет на общество, приводит к повышению уровня заболеваемости и смертности, маргинализации и преступности среди населения. В статье P. Lobmaier, M. Gossop, H. Waal и J. Bramnes «The pharmacological treatment of opioid addiction – a clinical perspective», опубликованной в журнале European journal of clinical pharmacology (2010; 66 (6): 537545), рассматриваются методы опийной детоксикации, заместительной терапии агонистами и новейшие стратегии профилактики рецидивов с использованием опиоидных антагонистов.

Существуют различные стратегии оказания медицинской помощи и специализированного лечения опийных наркоманов.Одной из наиболее распространенных модальностей терапии является опиоидная поддерживающая терапия (ОПТ), в 2005 г.ее получали около 530 тыс.европейцев: 80% – метадон, 19% – бупренорфин [1].

При опийной наркомании возникают длительные и стойкие изменения в мезолимбической дофаминергической системе, в том числе толерантность к эйфорическим эффектам (пристрастие) и сенсибилизация к побуждению принимать наркотики (потребность) [2].Регулярный прием опиоидов способствует десенсибилизации рецепторов и нарушению регуляции.Повышение толерантности приводит к употреблению все более высоких доз опиоидов, и желание употреблять наркотик возрастает [3].

В данной статье рассматриваются методы опийной детоксикации, заместительной терапии агонистами и новейшие стратегии профилактики рецидивов с использованием опиоидных антагонистов.

Опиоидная детоксикация

Предварительная фаза лечения, направленного на воздержание от наркотиков, включает отмену наркотика, или детоксикацию.Цель детоксикации – устранить или снизить тяжесть симптомов отмены.Основными критериями, по которым оценивается эффективность детоксикации, считают тяжесть симптомов отмены, длительность абстинентного синдрома и уровень завершения программы детоксикации.

Многие модели лечения эффективны, они позволяют перейти к воздержанию с легкими симптомами отмены, однако детоксикацию необходимо подкреплять программами профилактики рецидивов и реабилитации.Известно, что результаты детоксикации хуже, если пациенты не получают поддерживающей терапии метадоном, лечения в терапевтическом сообществе или амбулаторного консультирования [4].

При детоксикации используют различные виды лечения: снижение дозы метадона, снижение дозы метадона плюс дополнительные медикаменты, назначение других агонистов опиоидов, клонидина, лофексидина, адренергических агонистов, бупренорфина и симптоматических медикаментов [5].

Один из наиболее широко применяемых методов – замена нелегального наркотика на эквивалентную дозу метадона, принимаемого перорально, при постепенном снижении дозы обычно на протяжении нескольких недель.В настоящее время метадон считается наиболее эффективным фармакотерапевтическим средством детоксикации [6, 7].

Бупренорфин обладает смешанным действием агониста/антагониста, по эффективности он сравним с метадоном, но его преимущество состоит в том, что при его приеме симптомы абстинентного синдрома проходят быстрее.Пациенты с сочетанной зависимостью от опиоидов и бензодиазепинов сообщали о менее тяжелых симптомах отмены во время лечения бупренорфином, кроме того, при терапии этим препаратом пациенты чаще завершали детоксикацию, чем при таковой метадоном [11].

Такие a2адренергетики центрального действия, как, например, клонидин и лофексидин, снижают возбуждение адренергических нейронов и выброс норадреналина.Клонидин вызывает быструю и продолжительную редукцию симптомов отмены [12], однако лишь частичную, и пациенту необходимы дополнительные медикаменты (чаще снотворные), чтобы влиять на резидуальные симптомы.Изза гипотензивных эффектов клонидина его использование ограничено.По своей клинической эффективности лофексидин сравним с клонидином, у него меньше побочных эффектов (не харктерна ортостатическая гипотензия) [13]; детоксикация при употреблении лофексидина может быть достигнута на пять дней быстрее [14].В настоящее время получены обнадеживающие результаты многих исследований эффективности лофексидина, в том числе двойных слепых контролируемых испытаний [15].

Предпринимались попытки разработки методов сверхбыстрой опиоидной детоксикации, что подразумевает лечение на протяжении от нескольких дней до нескольких часов.Антагонисты опиоидов назначали для провоцирования острых симптомов отмены, которые устраняли путем одновременного использования a2агонистов и/или седации с помощью бензодиазепинов [16], а также применяли сверхбыструю детоксикацию с помощью анестезии и искусственной вентиляции легких.При сверхбыстрой детоксикации возникали потенциально опасные для жизни явления, однако значимого улучшения уровня воздержания от употребления героина по сравнению с режимами постепенного снижения доз бупренорфина или клонидина не выявлено [17].В настоящее время неопределенность пользы сверхбыстрой опиоидной детоксикации не оправдывает своего использования, кроме как в условиях исследований.

Детоксикацию проводят в специализированных стационарных, психиатрических отделениях, амбулаторных клиниках, в условиях первичной помощи и в тюрьмах.Амбулаторная детоксикация при опийной наркомании распространена во многих странах, несмотря на то что уровни ее завершения остаются низкими [18].

Хотя детоксикация имеет много полезных сторон, достижение освобождения от наркотиков не лишено определенного риска.Многие больные часто возвращаются к употреблению опиоидов вскоре после прохождения лечения [19].Уменьшение или утрата толерантности подвергают пациента риску передозировки при возобновлении употребления опиоидов, которая продолжает оставаться одной из самых частых причин смерти среди лиц, злоупотребляющих наркотиками.Высок уровень передозировки и среди лиц с опийной наркоманией, которые недавно проходили детоксикацию [20].Программы детоксикации должны предусматривать высокий риск передозировки среди пациентов, успешно прошедших отмену опиоидов, поскольку у них снижена или утрачена толерантность к действию опиоидов.

Опиоидная поддерживающая терапия

Цель ОПТ, в отличие от детоксикации, – не достичь освобождения от наркотиков, а избегать употребления нелегальных наркотиков и способствовать тому, чтобы пациент жил без последствий, вызванных применением наркотиков.С помощью ОПТ существует вероятность улучшить качество жизни и психосоциальное функционирование потребителя наркотиков, снизить их вред для больного и затраты – для общества.

Для ОПТ, которую также называют заместительной терапией агонистами, можно использовать любой опиоидный наркотик, доминирующим препаратом является метадон.Выбор медикамента для ОПТ основан на приемлемости и соответствии следующим элементам: побочные эффекты, стабилизационные свойства, доза и частота приема, контрольные процедуры.Опиоидные средства также должны быть безопасны для длительного приема в высоких дозах.

Метадон

Метадон – полный агонист с высоким сродством к опиоидным рецепторам, при пероральном приеме он почти полностью абсорбируется, имеет высокую биодоступность.Метадон медленно метаболизируется, достигая пика уровня в плазме в течение 24 часов после введения, период полувыведения составляет 24 часа и находится в диапазоне 1350 часов.Установлено, что стабилизированный пациент обычно принимает препарат один раз в день без реакции отмены до приема дозы на следующий день [21].

Первоначально ОПТ метадоном строилась на ограничительной модели детоксикации в контролируемом окружении с последующим увеличением дозы (начальная доза – 1030 мг/сут).В клинической практике важно, чтобы доза повышалась постепенно, с частыми тестами мочи для контроля употребления других наркотиков и регулярным клиническим мониторингом действия препарата.На сегодняшний день начинать лечение можно как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.В первый день пациенты получают высокие дозы препарата без предварительной детоксикации.Тщательный мониторинг действия препарата в первые два часа после приема особенно важен, поскольку метадон метаболизируется медленно, накапливается в организме, другие наркотики могут иметь синергическое влияние на седацию и угнетение дыхания.Риск смерти иногда повышен в первые недели лечения [22].На основании результатов проведенного метаанализа специалисты пришли к заключению, что использование высоких доз более эффективно, рекомендуемая доза – 60100 мг, иногда – до 120 мг/сут [2325].

Изучены терапевтические эффекты метадона.В двух последних Кокрановских систематических обзорах поддерживается эффективность метадона, обсуждается более длительное участие пациентов в лечении и снижении употребления героина [26, 27].

Первый серьезный метаанализ [28] показал, что ОПТ позволяет уменьшить нелегальное употребление героина, риск заражения ВИЧ и криминальное поведение (от умеренного до сильного, отношение шансов – 0,22 для риска заражения ВИЧ, 0,7 – для преступлений, связанных с употреблением наркотиков).В этом обзоре представлены убедительные доказательства предпочтения ОПТ по определенным параметрам, однако авторы подчеркивают, что их сведения ограничены только данными тех пациентов, которые обращались за лечением и продолжали его.

Результаты многих лонгитудинальных когортных исследований показывают, что у тех, кто лечится, значительно снижаются смертность и криминальное поведение, улучшается здоровье, появляется мотивация к продолжению терапии [2932].В нескольких исследованиях выявлены снижение риска ВИЧинфицирования и повышение качества жизни [33, 34].Проспективные лонгитудинальные исследования продемонстрировали определенную пользу от лечения, в то время как прекращение терапии, в частности недобровольной, связано с ростом смертности и преступности [3537].

Для дальнейших исследований важно решение вопросов о частоте использования тестов мочи, правилах выдачи медикамента, в том числе на дом, децентрализованном и централизованном лечении, необходимости дополнительной социальной поддержки.Обычно рекомендуют ежедневную выдачу препарата и контроль над употреблением в начале и во время стабилизации терапии метадоном со снижением частоты по мере клинического прогресса.Это может касаться и частоты тестов мочи.

Длительный прием метадона не вызывает серьезных осложнений, побочное действие на сердечнососудистую систему зависит от дозы и увеличения продолжительности QTинтервала [38, 39].Во время ОПТ важно проводить регулярные медицинские обследования, особенно при повышении доз.Увеличение продолжительности QTинтервала может быть вызвано одновременным употреблением других медикаментов, чего следует, по возможности, избегать.

ОПТ назначают заключенным с опийной зависимостью, чтобы снизить их рискованное поведение в тюрьмах и высокий риск рецидива употребления и смерти от передозировки после освобождения.У некоторых пациентов ОПТ необходимо продолжать во время заключения, а также начинать перед освобождением у заключенных с опийной зависимостью, которые ранее не получали ОПТ [41].ОПТ рекомендуется ВИЧинфицированным пациентам для снижения риска совместного использования игл и повышения приверженности медикаментозному лечению, в частности, антиретровирусной терапии [34].

Достаточно дискуссионным является использование метадона у беременных женщин.ОПТ помогает защитить зависимых беременных женщин от бесконтрольного употребления героина, а также плод – от внутриутробного стресса, вызванного абстинентным синдромом.Однако большому проценту новорожденных требуется лечение неонатального абстинентного синдрома.Дети, подверженные воздействию наркотиков в утробе матери, часто рождаются преждевременно, с меньшим ростом и меньшей окружностью головы, однако адекватная неонатальная помощь может нормализовать эти проблемы [42, 43].

Бупренорфин

Бупренорфин – синтетический опиоид, который связывается с µопиоидными рецепторами.Являясь парциальным агонистом, препарат обладает менее выраженными максимальными эффектами, чем полные агонисты рецептора.Эффект «потолка» (блокада рецепторов, при которой дополнительно введенная доза не действует) достигается при дозе 1620 мг [44].Бупренорфин связывается с рецептором практически необратимым образом, высвобождение рецептора происходит медленно [45, 46].Это препятствует связыванию большинства других опиоидов с рецептором, и, если бупренорфин принять первым, другие опиоиды не способны «выбить» его, даже в высоких дозах.По этой причине данный препарат способствует абстинентному синдрому у потребителей наркотиков, которые принимали другие опиоиды перед бупренорфином, хотя в то же время он может защищать пациентов от передозировки другими опиоидами [47, 48].При пероральном приеме биодоступность бупренорфина составляет лишь 16%, при сублингвальном – возрастает до 2040% [49].Сильное связывание с опиоидным рецептором, наличие активного метаболита норбупренорфина, рециркуляция в энтерогепатической системе и возможный депоэффект в слизистой оболочке рта позволяют назначать бупренорфин один раз в день или трижды в неделю [50].Однако такое связывание может вызывать проблемы обратных эффектов налтрексона и налоксона.

Доказательства эффективности бупренорфина получены в контролируемых плацебо испытаниях [5155], исследованиях фиксированных доз бупренорфина, сравнивавшихся с поддерживающей терапией метадоном [5663], и в исследованиях гибких доз этих двух препаратов [6467].Методики оценки результатов лечения в различных трайлах несколько отличаются, но чаще сообщается о продолжении лечения пациентами.Другими методиками оценки являются употребление опиоидов (по сообщениям пациентов или анализам мочи), кокаина или нелегальных бензодиазепинов и преступная деятельность.Бупренорфин превосходит плацебо при назначении в средних и высоких дозах (до 16 мг/сут) для сокращения употребления опиоидов [68].В некоторых исследованиях бупренорфин уступал по эффективности метадону, который пациенты принимали в сравнимых дозах.Это может быть обусловлено достижением эффекта «потолка» при приеме высоких доз, что не позволяет пациенту достичь адекватного заместительного уровня предлагаемого препарата.Фармакологическими свойствами бупренорфина как парциального агониста/антагониста обосновывалось его применение для ОПТ в менее контролируемых программах, например, в общей практике.

В силу законодательных особенностей бупренорфин широко используется во Франции.С 1996 г.врачам разрешено назначать бупренорфин без какойлибо специальной подготовки или лицензии.По крайней мере, 20% французских врачей применяли бупренорфин у нескольких пациентов, в половине случаев это были проблемные потребители героина [69, 70].Низкий уровень подготовки врачей подвергался критике, однако подобная практика рассматривается как успешная в снижении смертности, уровня преступности и опиоидного абстинентного синдрома у новорожденных [71, 72].

Быстрая смена метадона на бупренорфин может вызывать абстинентные реакции.Перед назначением бупренорфина дозу метадона постепенно снижают до 30 мг/сут, в таком случае реакция отмены минимальна, наблюдается легкая дисфория [73].

У бупренорфина не отмечалось тератогенных эффектов [74].Сообщалось, что после употребления матерью бупренорфина редко или вовсе не возникал абстинентный синдром новорожденных, последние исследования показали, что эти отличия у метадона и бупренорфина минимальны [7578].

Бупренорфин/налоксон

Метадон обычно смешивают с сахаром в виде сиропа, чтобы ограничить возможность использования для инъекционного злоупотребления.Таблетки бупренорфина принимают сублингвально, иногда растворяют и употребляют инъекционно.Это привело к разработке средства, которое содержит как бупренорфин, так и налоксон.Налоксон не эффективен при сублингвальном приеме по причине низкой биодоступности, но обладает высокой биодоступностью при инъекционном введении, что делает комбинацию бупренорфин/налоксон менее привлекательной для растворения.Налоксон, вероятно, также эффективен, как и бупренорфин, для продолжения лечения и употребления опиоидов [79].Результаты исследований показали, что этот препарат можно применять с меньшим контролем, он обладает небольшим риском неправильного употребления [80].

Другие агонисты опиоидов

Все опиоиды пригодны для ОПТ, но широко используются только четыре: героин, морфин с медленным высвобождением, кодеин и левометадил.

Героин (диацетилморфин) синтезирован из морфина в 1887 г.в Великобритании, для назначения стал доступен с 1927 г.Героин быстро проникает через гематоэнцефалический барьер, затем превращается в активное вещество 6моноацетилморфин в течение 515 минут.Период полувыведения 6моноацетилморфина составляет около 30 минут, метаболитов морфина – 24 часа.Следовательно, чтобы избежать абстинентного синдрома, героин приходится вводить каждые 46 часов.Он плохо абсорбируется в кишечнике, поэтому его принимают в виде инъекций или ингаляций.

Даже опытные наркоманы не могут отличить героин от других опиоидов короткого действия, например гидроморфона [81].В Великобритании героин остается крайним выбором при лечении [82].В нескольких английских исследованиях и значительно большем количестве швейцарских, нидерландских и немецких указывалось на его пользу [8386].В немецком рандомизированном контролируемом испытании героина принимали участие около 1 тыс.героиновых наркоманов, которые ранее не проходили ОПТ или она была у них неудачной.Участников двух целевых групп случайным образом распределили в одну из восьми групп исследования, они получали психосоциальную поддержку и лечение героином или метадоном.Анализ намерений лечиться показывал более высокие результаты в группе героина по показателям продолжения лечения, физического и психического здоровья.Однако у пациентов при терапии героином более часто наблюдали нелетальные передозировки, чем в группе лечения метадоном.

Кокрановский обзор не выявил превосходства героина над метадоном при ОПТ [87].Хотя критерии отбора пациентов еще не разработаны, героин назначают в тех случаях, когда продолжение ОПТ метадоном затруднено.Экономическая эффективность поддерживающей терапии героином еще более сомнительна, вероятно, он останется дополнительным выбором в странах, где применяются программы ОПТ с метадоном и бупренорфином.

Морфин с медленным высвобождением для перорального приема назначают для ОПТ в нескольких странах.Специальная форма – морфина сульфат пентагидрат – 10 лет используется в Австрии, где имеет первостепенную роль при ОПТ, перорально в капсулах один раз в день при обязательном контроле выдачи препарата.Хотя исследования этого лекарственного средства проводятся сравнительно редко, результаты показывают, что терапевтический выбор морфина с медленным высвобождением для перорального приема сравним с метадоном.Препарат переносится без субъективного дискомфорта и улучшает самочувствие.Также он рекомендуется пациентам, которые не переносят метадон [8890].Значение морфина с медленным высвобождением для перорального приема для ОПТ предстоит определить в дальнейших исследованиях.

Кодеин – слабый опиоид, чаще всего используемый исключительно для лечения боли, толерантность и зависимость от которого – хорошо известные проблемы [91].Его часто применяют при ОПТ для смягчения опиоидного абстинентного синдрома, что может быть обусловлено более легкой доступностью препарата и меньшими ограничительными правилами [92].Кодеин имеет свойство агониста – это 10% главной фракции препарата, которая превращается в морфин ферментом печени CYP2D6 [93].Генетическое разнообразие функционирования этого фермента влияет на количество кодеина, которое превращается в морфин.Около 10% представителей европеоидной расы плохо метаболизируют кодеин, испытывая незначительный анальгезирующий эффект, и только 1% быстро метаболизируют, требуют более высоких концентраций морфина.Эти свойства делают кодеин пригодным для ОПТ.Кроме легкой доступности, какиелибо доказательства преимуществ этого препарата отсутствуют.

Левометадил – препарат для перорального приема, метаболизируется до двух активных компонентов в течение 23 дней.Он обладает медленно начинающимся и продолжительным действием.По своему действию левометадил сравним с метадоном или превосходит его [94].Выпуск препарата на рынок прекращен после того, как было обнаружено, что он может стать причиной серьезных аритмий и увеличивать продолжительность QTинтервалов.

Основные опиоидные антагонисты

Налоксон

Налоксон – короткодействующий неселективный специфический антагонист опиоидных рецепторов с высоким сродством к µопиоидным рецепторам.По причине значительного метаболизма в печени биодоступность налоксона при пероральном приеме – менее 1% [95].При внутривенном введении период полувыведения составляет около 70 минут, продолжительность действия – 34 часа.Налоксон конкурирует с агонистами опиоидных рецепторов и замещает их, этот механизм действия эффективно устраняет опиоидную интоксикацию, в том числе угнетение дыхания, седацию и гипотензию [96].

Чтобы избавиться от передозировки опиоидами, налоксон вводят внутривенно до 2 мг, начало действия становится клинически заметно в течение нескольких минут.Если клинический эффект отсутствует, повторно вводят 0,42 мг препарата до его появления.Если эффект не возникает после 10 мг, состояние пациента, вероятно, не вызвано передозировкой опиоидов.Период полувыведения налоксона короче, чем у опиоидов длительного действия, например, метадона или морфина с медленным высвобождением для перорального приема, поэтому необходимы повторные внутримышечные инъекции (0,4 мг) для достижения стойкого ответа.Поскольку налоксон способствует возникновению абстинентного синдрома, в том числе желания принимать наркотик у опийных наркоманов, его следует вводить медленно, повышая дозу до достижения клинического эффекта, например, до появления рефлексов или устранения угнетения дыхания.

Налтрексон

Налтрексон фармакодинамически схож с налоксоном, но эффективен при введении перорально и обладает более продолжительным действием.Биодоступность при пероральном приеме находится в диапазоне от 5 до 40%, пик в плазме достигается в течение часа.Был проведен систематический обзор эффективности налтрексона для профилактики рецидивов при опийной наркомании с режимом доз (50100 мг/сут) до трех раз в неделю перорально (100/100/150 мг) [97].

Пероральный прием налтрексона с/без психосоциального консультирования сравнивали с плацебо с/без психосоциального консультирования, а также только с психосоциальным консультированием [98102].В Кокрановском обзоре указано, что прием налтрексона или таковой, дополненный психосоциальным консультированием, снижает употребление героина в большей степени, чем только плацебо или плацебо с психосоциальным консультированием.Такое снижение не подтвердилось, когда были собраны результаты исследований без психосоциального консультирования.Пероральный прием налтрексона оказался эффективен в сокращении числа задержаний полицией, когда его сравнивали только с психосоциальным консультированием.Применение налтрексона перорально не имело положительного влияния на рецидивы употребления героина или на продолжение лечения в 10 рандомизированных клинических исследованиях.Побочные явления у пациентов, леченных налтрексоном, не были более частыми, чем у других больных.Эти данные совпадают с ранними наблюдениями о неспецифических, легких и преходящих побочных эффектах, которые подобны опиоидному абстинентному синдрому, например, головные боли, тошнота, рвота, беспокойство, боль в мышцах [103].

В двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании, в котором изучали пероральный прием налтрексона, бупренорфина и плацебо, обнаружено превосходство бупренорфина [104].У пациентов с зависимостью от героина ОПТ с бупренорфином требовала больше времени для лечения, рецидивы употребления героина наблюдались позднее, чем у принимавших налтрексон или плацебо.Согласно этим результатам, пероральный прием налтрексона не превосходил плацебо.

В ранее проведенных исследованиях отмечалось, что пероральный прием имел высокий уровень прекращения лечения [105].Однако в некоторых подгруппах со значительной внешней мотивацией терапия при применении налтрексона перорально приносила пользу.Зависимые врачи и бизнесмены, которые рисковали потерять работу [106], а также условно осужденные [101] следовали предписаниям лечения с пероральным приемом налтрексона, которое сочеталось с психосоциальным консультированием.

Налтрексон с длительным высвобождением

Необходимость разработки налтрексона длительного действия для перорального приема с целью повышения низкого уровня продолжения лечения обсуждалась еще в 70е гг.прошлого века [107].В конце 90х гг.налтрексон с длительным высвобождением стал доступен для изучения в крупных клинических испытаниях.Хотя на препарат возлагали определенные надежды, оценки его эффективности незначительны [108].

В 3 рандомизированных клинических исследованиях использовали две различные формы препарата с длительным высвобождением.В первом контролируемом плацебо испытании изучали инъекционный налтрексон депо для лечения опийной наркомании [109].Инъекционная форма содержала 384 мг налтрексона, который высвобождался в течение месяца.Пациенты, получавшие 384 мг депо, дольше продолжали лечение, чем те, которым назначали плацебо.У них реже были позитивными анализы мочи, и они менее часто сообщали о желании употреблять наркотик.FDA одобрила налтрексон депо для лечения алкоголизма, но не опийной зависимости.

В другом испытании применяли имплант, содержащий 2,2 г налтрексона, который высвобождался в течение 56 месяцев [110].Катамнез через 6 месяцев после выписки из стационара показал, что имплант налтрексона как дополнение к обычной помощи после стационарного лечения приводил к большему снижению употребления героина, чем только обычная помощь.Недавно сообщалось о сравнимых результатах снижения употребления героина и продолжения терапии при применении импланта налтрексона с высвобождением в течение 34 месяцев и налтрексона перорально в двойном слепом контролируемом плацебо испытании [111].

Обращает на себя внимание использование налтрексона с длительным высвобождением при амбулаторном лечении боли, поскольку опиоидная аналгезия в таких условиях практически невозможна.Известен случай эффективной аналгезии у пациента, у которого этот препарат применяли наряду с ненаркотическими анальгетиками и региональной блокадой нерва [112].

Предстоящие задачи

Серьезной задачей остается эффективность терапии метадоном и другими агонистами.Только одна фармакотерапия опийной зависимости недостаточна: всестороннее лечение должно включать эффективную психосоциальную поддержку, соответствующую фармакотерапию другими веществами, особенно при одновременной зависимости от наркотиков [113].

В последние годы увеличилось число стран, в которых ОПТ становится принципиальным выбором для пациентов.Однако в некоторых странах ОПТ все еще ограничена, что связано с национальной политикой, недостаточными знаниями работников здравоохранения, отношением к наркомании как к морально девиантному поведению, а не к состоянию, которое поддается лечению и требует фармакологической коррекции.Необходимо проводить больше исследований ОПТ в условиях, которые считаются дискуссионными, например, в тюрьмах или во время беременности.Поскольку ОПТ долговременна, необходимы когортные лонгитудинальные исследования ОПТ на протяжении нескольких лет и даже десятилетий.

Поддерживающая терапия героином в труднодоступных группах пациентов может быть многообещающей, но это – дорогостоящий выбор.Кроме того, вероятно, необходимы модификации ОПТ, которые включали бы в лечение наркоманов, не решающихся обратиться за помощью, зависящие от местных или национальных стратегий.Модификации могут касаться широких или узких критериев включения в лечение, централизованного специализированного подхода или подхода общей практики, который используется, к примеру, во Франции при назначении бупренорфина.

Выводы

Для лечения наркомании были сделаны попытки применять множество фармакологических средств, однако немногие из них оказались эффективны.Принципиальной модальностью лечения при опийной зависимости является поддерживающая терапия агонистами метадоном или бупренорфином – наиболее часто используемыми медикаментами.За последние годы появилось большое количество достижений, способствующих разработке средств для лечения наркомании, которые дадут возможность понять влияние наркотиков на мозг и будут способствовать новым фармакологическим подходам в терапии аддиктивных расстройств.Последние успехи в понимании нейробиологии зависимостей обусловливают разработку видов фармакотерапии для лечения аддикций.Такие виды терапии, как импланты налтрексона и инъекции депо для профилактики рецидивов на ограниченное время, требуют дальнейших исследований.Однако ни один из появившихся видов фармакотерапии не стал «волшебной палочкой» в лечении опийной наркомании.Сочетание фармакотерапии со стратегиями психосоциальной поддержки, которые отвечают потребностям пациентов, – приоритетная и дорогостоящая задача.Такое сочетанное лечение способствует долговременному изменению поведения пациента, необходимого для эффективной терапии опийной наркомании.

Литература

1. EMCDDA, 2008.The state of the drugs problem in Europe.European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Lisbon.

2. Nestler E.J.Molecular basis of longterm plasticity underlying addiction // Nat Rev Neurosci.– 2001.– 2 (2).– Р.119128.

3. Robinson T.E., Berridge К.C.The psychology and neurobiology of addiction: an incentivesensitization view.– 2000.– 95 (Suppl 2).– S91S117.

4. Simpson D.D., Sells S.B.Opioid addiction and treatment, 1990.

5. Gowing L., Farrell M., Ali R., White J.M.Alpha2adrenergic agonists for the management of opioid withdrawal / Cochrane Database Syst Rev 2: CD002024.– 2009.

6. Kreek M.J.Methadonerelated opioid agonist pharmacotherapy for heroin addiction.History, recent molecular and neurochemical research and future in mainstream medicine // Ann N Y Acad Sci.– 2000.– 909.– Р.186216.

7. Amato L., Davoli M., Minozzi S., Ali R., Ferri M.Methadone at tapered doses for the management of opioid withdrawal / Cochrane Database Syst Rev 3: CD003409.– 2005.

8. Gossop M., Griffiths P., Bradley B., Strang J.Opiate withdrawal symptoms in response to 10day and 21day methadone withdrawal programmes // Br J Psychiatry.– 1989.– 154.– Р.360363.

9. Strang J., Gossop M.Comparison of linear versus inverse exponential methadone reduction curves in the detoxification of opiate addicts // Addict Behav.– 1990.– 15 (6).– Р.541547.

10. Gowing L., Ali R., White J.M.Buprenorphine for the management of opioid withdrawal / Cochrane Database Syst Rev 3:CD002025.– 2009.

11. Reed L.J., Glasper A., de Wet C.J., Bearn J., Gossop M.Comparison of buprenorphine and methadone in the treatment of opiate withdrawal: possible advantages of buprenorphine for the treatment of opiatebenzodiazepine codependent patients? // J Clin Psychopharmacol.– 2007.– 27 (2).– Р.188192.

12. Gossop M.Clonidine and the treatment of the opiate withdrawal syndrome // Drug Alcohol Depend.– 1988.– 21 (3).– Р.253259.

13. Buntwal N., Bearn J., Gossop M., Strang J.Naltrexone and lofexidine combination treatment compared with conventional lofexidine treatment for inpatient opiate detoxification // Drug Alcohol Depend.– 2000.– 59 (2).– Р.183188.

14. Bearn J., Gossop M., Strang J.Accelerated lofexidine treatment regimen compared with conventional lofexidine and methadone treatment for inpatient opiate detoxification // Drug Alcohol Depend.– 1998.– 50 (3).– Р.227232.

15. Strang J., Bearn J., Gossop M.Lofexidine for opiate detoxification: review of recent randomised and open controlled trials // Am J Addict.– 1999.– 8 (4).– 337348.

16. Bearn J., Gossop M., Strang J.Rapid opiate detoxification treatments // Drug Alcohol Rev.– 1999.– 18 (1).– Р.7581.

17. Collins E.D., Kleber H.D., Whittington R.A., Heitler N.E.Anesthesiaassisted vs buprenorphineor clonidineassisted heroin detoxification and naltrexone induction: a randomized trial // JAMA.– 2005.– 294 (8).– Р.903913.

18. Unnithan S., Gossop M., Strang J.Factors associated with relapse among opiate addicts in an outpatient detoxification programme // Br J Psychiatry.– 1992.– 161.– Р.654657.

19. Chutuape M.A., Jasinski D.R., Fingerhood M.I., Stitzer M.L.One, three and sixmonth outcomes after brief inpatient opioid detoxification // Am J Drug Alcohol Abuse.– 2001.– 27 (1).– Р.1944.

20. Strang J., McCambridge J., Best D., Beswick T., Bearn J., Rees S.et al.Loss of tolerance and overdose mortality after inpatient opiate detoxification: follow up study // BMJ.– 2003.– 326 (7396).– 959960.

Подготовил Станислав Костюченко