Розділи: Зарубіжний досвід

Обзор дополнений к практическому руководству по лечению шизофрении (сентябрь, 2009)

Второе издание практического руководства по лечению пациентов, страдающих шизофренией, было опубликовано Американской психиатрической ассоциацией в апреле 2004 г. («Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second edition», Am J Psychiatry 2004; 161: 156). В нижеприведенном обзоре представлены дополнения к данному руководству, в которых освещены проведенные с того времени исследования. Метаанализы и рандомизированные контролируемые испытания, опубликованные в 20022008 гг., были выявлены путем поиска литературы с помощью базы данных MEDLINE, при использовании тех же ключевых слов, что и при подборе источников для руководства 2004 г.

Относительно фармакотерапии больных, страдающих шизофренией, было проведено несколько важных рандомизированных испытаний антипсихотиков. В исследования, которые включают лиц с хронической шизофренией, входят клинические испытания эффективности лечения антипсихотиками (CATIE), проведенные Национальным институтом психического здоровья, и исследование соотношения затрат и пользы при применении антипсихотических препаратов последнего поколения при шизофрении (CUtLASS), проведенное в Великобритании. Кроме того, существуют еще два испытания: Европейское исследование первого эпизода шизофрении (EUFEST) и сравнение антипсихотиков при первом эпизоде шизофрении (CAFE). Также проведено одно испытание при шизофрении с ранним началом (TEOSS).

В приведенных выше исследованиях был поставлен вопрос о пересмотре лечения шизофрении такими антипсихотиками, как перфеназин, молиндон, и некоторыми другими антипсихотиками I поколения, за исключением галоперидола, для которого несколько испытаний продемонстрировали высокий уровень возникновения экстрапирамидных эффектов или менее предпочтительный клинический ответ [2]. Кроме того, недавнее популяционное исследование [3], которое включало 11летний катамнез, показало снижение уровня смертности при приеме перфеназина по сравнению с другими антипсихотическими препаратами I и II поколения; только прием клозапина был связан с более низким общим уровнем смертности.

Кроме того, рандомизированные контролируемые испытания продемонстрировали эффективность и безопасность нового антипсихотика палиперидона, который в результате был одобрен Американской правительственной организацией (FDA). Существует несколько контролируемых клинических исследований по профилактике или лечению избыточного веса и метаболических нарушений, вызванных приемом антипсихотиков. Также проведены многообещающие клинические испытания эффективности бупропиона и поведенческих интервенций по уменьшению курения у лиц, страдающих шизофренией.

Относительно психосоциальных видов лечения, новые исследования предоставили некоторую дополнительную поддержку терапии, которая рекомендовалась руководством 2004 г. Также началась проверка комбинаций различных видов лечения, способствующих поддержке трудоустройства и тренингу социальных навыков. На основе доказательной базы были разработаны интервенции при ожирении и курении. Также продолжают изучаться когнитивная коррекция, социальная поддержка и услуги, оказываемые на основе равного партнерства, которые могут играть важную роль в процессе выздоровления.

Фармакотерапия

Сравнительная эффективность антипсихотиков

В 2004 г. при выборе антипсихотического препарата рекомендовалось руководствоваться приемом медикаментов пациентами в прошлом, имеющимися симптомами, другим сопутствующим лечением и предпочтениями. В руководстве утверждалось, что антипсихотики II поколения следует рассматривать как первую линию выбора для пациентов в острой фазе, в основном, по причине низкого риска экстрапирамидных побочных эффектов и поздней дискинезии, однако продолжается дискуссия относительно превосходств, недостатков и экономической эффективности препаратов I и II поколения. В руководстве также отмечалось, что у некоторых больных лекарственные средства I поколения могут быть первой линией выбора. Более поздние рекомендации подкреплены результатами нескольких недавно опубликованных исследований эффективности антипсихотиков I поколения перфеназина и молиндона, которые указывают, что данные препараты могут быть одинаково эффективны, как и лекарственные средства II поколения. В действительности, разделение антипсихотиков на препараты I и II поколения представляет ограниченную клиническую выгоду.

В двойном слепом клиническом испытании CATIE 1490 пациентов были рандомизированы для приема доступных и одобренных FDA антипсихотиков II (рисперидон, оланзапин, кветиапин и зипразидон) и I (перфеназин) поколения [4]. Было несколько критериев исключения, а больных подбирали из разнообразных программ, чтобы включить пациентов «из реального мира» с возможными сопутствующими психиатрическими и соматическими состояниями. Первичной оценкой результата был уровень прекращения рандомизированного лечения, к окончанию 18месячного испытания 74% пациентов переходили к другому антипсихотику или заканчивали терапию. Наиболее эффективным препаратом был оланзапин (64% прекращения лечения) по сравнению с рисперидоном (74%) и кветиапином (82%). Уровень прекращения приема перфеназина составил 75% и был сравним с таковым антипсихотиков II поколения, в том числе, зипразидона (79%).

Когда изучали симптоматические результаты и уровни госпитализации, обнаружен схожий характер результатов. Экстрапирамидные побочные действия были нечастыми и схожими у препаратов, однако прием оланзапина больше связан с метаболическими побочными эффектами.

В испытании CUtLASS [5] 227 пациентов, страдающих шизофренией, на которых согласно оценке клиницистов новые анипсихотические препараты оказывали более эффективное действие (по причине «неадекватного» и/или «нежелательных» эффектов), были рандомизированы для приема антипсихотика I или II поколения (за исключением клозапина). Конкретный антипсихотик подбирал лечащий врач. Оценку первичного результата (качество жизни, отражавшее социальное и профессиональное функционирование) проводили на 12, 26 и 56й неделях «слепыми» рейтерами. Изменения симптомов были вторичным результатом. Между группами отсутствовали отличия по любой из методик оценки результата.

В испытании EUFEST [6] 498 пациентов с первым эпизодом шизофрении были рандомизированы для приема галоперидола, амисульприда, оланзапина, кветиапина или зипразидона. Это исследование проводилось в 50 центрах 13 европейских стран и в Израиле, лечение не было слепым. Терапия была прекращена методом оценки первичного результата. Через год все причины прекращения были выше у галоперидола (72%), чем у амисульприда (40%), оланзапина (33%), кветиапина (53%) или зипразидона (45%). Общая оценка симптомов меньше всего улучшилась при лечении кветиапином или галоперидолом, а больше всего – при приеме амисульприда; однако отсутствовали различия в улучшении симптомов по шкале оценки позитивного и негативного синдромов и в уровнях госпитализации. Экстрапирамидные побочные эффекты были более тяжелыми у пациентов, леченных галоперидолом, а избыточный вес наибольшим у принимавших оланзапин.

В испытании CAFE [7] 400 пациентов в самом начале психотического заболевания были случайно распределены двойным слепым образом для получения оланзапина, кветиапина или рисперидона. Через год уровни прекращения лечения по всем причинам были схожими во всех группах (68,471,4%), и оценки тяжести симптомов также не имели различий. Побочные эффекты были частыми и соответствовали профилю побочных эффектов этих антипсихотиков.

В двойном слепом исследовании TEOSS [8] сравнивали оланзапин, рисперидон и молиндон у 119 педиатрических пациентов с ранним началом шизофрении или шизоаффективного расстройства. Ответ на терапию определяли по шкале общего клинического впечатления как «очень значительное» или «значительное» улучшение, по крайней мере, 20%ным снижением тяжести симптомов, которое измеряли по шкале оценки позитивного и негативного синдромов, и переносимостью лечения на протяжении 8 недель. Значимые отличия в ответе между группами не выявлены (молиндон – 50%, оланзапин – 34%, рисперидон – 46%). Лечение рисперидоном или оланзапином было связано со значительной прибавкой в весе и метаболическими побочными эффектами, а пациенты, принимавшие молиндон, чаще сообщали об акатизии.

Палиперидон, представленный на рынке в виде формы с длительным высвобождением, является основным активным метаболитом (9гидроксирисперидон) рисперидона. Он выводится главным образом почками при незначительном метаболизме в печени. Пять рандомизированных двойных слепых испытаний, спонсором которых был производитель Janssen Pharmaceuticals, включавших 1647 пациентов с острой шизофренией, продемонстрировали, что палиперидон длительного высвобождения в фиксированной дозе эффективнее плацебо спустя 6 недель [9], и это привело к тому, что препарат был одобрен FDA в 2006 г. Побочные эффекты включали в себя заметное повышение уровня пролактина у мужчин и женщин, большую частоту экстрапирамидных побочных эффектов при более высоких дозах (> 6 мг/сут), связанные с дозой увеличение массы тела и тахикардию. Сравнение с фиксированной дозой (10 мг/сут) оланзапина (n = 1332) показало схожую эффективность и меньшую вероятность увеличения массы тела, но большую – возникновения экстрапирамидных побочных эффектов. Таким образом, палиперидон с длительным высвобождением имеет схожий профиль побочных эффектов, как и родственное ему соединение рисперидон. Относительные преимущества или недостатки палиперидона по сравнению с рисперидоном неизвестны.

Лечение побочных эффектов антипсихотических средств

Как описывалось в руководстве 2004 г., увеличение массы тела и метаболические побочные эффекты являются распространенными и частыми нежелательными эффектами таких антипсихотиков II поколения, как клозапин, оланзапин, рисперидон и кветиапин. Рекомендовалось следить за весом, индексом массы тела, липидами сыворотки крови и уровнем глюкозы крови натощак у всех пациентов. Если у больного наблюдалось увеличение массы тела, клиницисту рекомендовалось обсудить возможные варианты лечения, чтобы предотвратить набор веса в дальнейшем, которые включали в себя переход к другим медикаментам или поощрение снизить вес.

В нескольких клинических испытаниях изучали фармакологическую и когнитивноповеденческую терапию (КПТ), которая может смягчить или предотвратить связанные с приемом антипсихотиков повышение веса, изменения обмена липидов, глюкозы и инсулина [10]. Нефармакологические интервенции при увеличенной массе тела подробно описаны в разделе «Психосоциальные интервенции при избыточном весе». Было проведено несколько фармакологических клинических исследований эффективности метформина (влияет на периферическую чувствительность к инсулину), топирамата (антиконвульсант), ребоксетина (селективный ингибитор обратного захвата серотонина) и амантадина (агонист дофамина). Метформин изучали в пяти рандомизированных контролируемых испытаниях, четыре из них указали на его пользу [1114], в одном получен негативный результат [15]. Обнадеживающие результаты были получены вследствие проведения рандомизированного двойного слепого испытания при участии 128 пациентов с первым эпизодом, которые в дополнение к лечению оланзапином получали 750 мг/сут метформина, 750 мг/сут метформина, включая изменение образа жизни, плацебо совместно с изменением образа жизни или плацебо [11]. Больные, которые получали дополнительное лечение метформином, включая изменение стиля жизни, имели наиболее стойкое уменьшение массы тела, индекса массы тела, окружности грудной клетки, а также снижение уровня инсулина натощак и резистентности к инсулину; эти результаты были значимо лучше, чем при изменении стиля жизни плюс плацебо или только плацебо. Например, индекс массы тела снижался в среднем на 1,8 единиц в группе метформина при изменении стиля жизни, на 1,2 единицы – в группе метформина и на 0,5 единиц – в группе плацебо с изменением образа жизни. В группе плацебо, наоборот, индекс массы тела в среднем снизился на 0,7 единиц. У пациентов, принимавших метформин, частота побочных эффектов, включая тошноту, повышенной не была.

По результатам двух рандомизированных контролируемых плацебо испытаний дополнительного лечения топирамином, у пациентов с избыточным весом, уже получавших лечение оланзапином [16] или рисперидоном, оланзапином, кветиапином или клозапином [17], наблюдалось увеличение массы тела. У больных, у которых отмечалось повышение веса при приеме оланзапина, в двух рандомизированных испытаниях отмечено, что дальнейшее увеличение массы тела было менее выраженным при дополнительном лечении амантадином [18, 19]. Также по результатам двух рандомизированных контролируемых плацебо исследований, при одновременном начале лечения оланзапином и, дополнительно, ребоксетином у пациентов с первым эпизодом шизофрении степень увеличения массы тела значительно снизилась [20, 21]. Однако клиническая польза такой дополнительной терапии является неясной, принимая во внимание незначительное влияние на массу тела, а также стоимость, возможные побочные эффекты и взаимодействия с другими медикаментами.

Психосоциальное лечение

Как описывалось в руководстве 2004 г., такие виды психосоциального лечения, как семейные интервенции, поддержка трудоустройства, ассертивное лечение в обществе, тренинг навыков и КПТ, могут предотвратить рецидив и способствовать выздоровлению в стабильной фазе лечения. Цели «выздоровления» и лечения совпадают, но отличаются от непосредственного лечения симптомов и ремиссии. Новой комиссией по вопросам свободы в области психического здоровья выздоровление определено как «процесс, при котором люди способны жить, работать, учиться и полноценно участвовать в жизни общества» [22]. Администрация служб лечения злоупотребления психоактивными веществами и охраны психического здоровья выделила 10 компонентов выздоровления: «направленность на самого себя, индивидуализированность и сосредоточенность на личности, доверие, целостность, нелинейность; основа на сильных сторонах, дружеская поддержка, уважение, ответственность и надежда». Эти компоненты относятся к характеру самого лечения вообще и к личному опыту в процессе выздоровления.

Психообучение семьи

В 2004 г. в руководстве рекомендовались вовлечение и сотрудничество с членами семьи во время острого эпизода, независимо от того, это первый эпизод или рецидив. Упоминавшиеся в руководстве и совсем недавно проведенные исследования продемонстрировали, что психообучение семьи в последующие 69 месяцев после обострения заболевания или госпитализации, в том числе, поддержка семьи, обучение, допуск родственников во время кризисов и ряд навыков решения проблем, могут снизить уровни рецидивов среди лиц, страдающих шизофренией, а также уменьшить тяжесть бремени для семьи [24]. В других испытаниях, сосредоточенных на лицах, у которых не было обострений заболевания, выявлено, что психообучение семьи улучшает социальный и профессиональный исход у пациентов с шизофренией, снижает степень дистресса и повышает восприятие профессиональной и социальной поддержки среди членов семьи [25, 26]. Программы психообучения семьи, которые продолжаются меньше 6 месяцев, показали позитивный результат у больных, в том числе, повлияли на повышение восприятия лечения [27], на членов семьи, а также увеличение знаний о шизофрении и улучшение взаимоотношений в семье [2830].

Ассертивное лечение в обществе

Исследования продолжают демонстрировать, что ассертивное лечение в обществе приводит к снижению уровня госпитализаций, а также влияет на сокращение бездомности [3134], в частности, среди лиц с высокой степенью госпитализаций [35]. Интервенции, показавшие высокое доверие модели ассертивного лечения в обществе, демонстрируют лучшие результаты [35].

Поддержка трудоустройства

Недавние исследования поддержки трудоустройства предоставляют данные о ее роли в помощи лицам, страдающим шизофренией, получении работы на конкурентной основе, зарплаты и увеличении рабочего дня [3638]. Более высокому результату способствует доверие к модели поддержки трудоустройства [3941]. Последние исследования, которые сосредоточились на более продолжительном трудоустройстве и экономической независимости, указывают на улучшение результата путем когнитивной коррекции [42, 43], тренинга социальных навыков [44, 45] и КПТ [46, 47].

Когнитивноповеденческая терапия

Последние исследования поддерживают роль КПТ в снижении как позитивных, так и негативных симптомов [4851] и улучшении социального функционирования [52]. Однако отсутствует постоянство доказательств того, что КПТ улучшает исход у лиц, перенесших острые психотические симптомы [5254]. Недавний метаанализ указывает, что КПТ можно предоставлять как в индивидуальном, так и в групповом форматах с одинаковой пользой, улучшая общий исход у пациентов, страдающих шизофренией с резидуальными симптомами [55].

Тренинг социальных навыков

Подобно поддержке трудоустройства тренинг социальных навыков предполагает, что выздоровление требует многогранного подхода. Последние исследования указывают, что тренинг социальных навыков широко улучшает функциональный исход [24, 56], и было продемонстрировано, что он приводит к улучшению навыков отказа от приема наркотиков [57], а также улучшает отношения на работе [44, 45] и с медицинским персоналом [58]. Совсем недавно тренинг социальных навыков стал комбинироваться с семейными интервенциями [59, 60], ведением случая [58] и КПТ [61]. Предпринимались попытки способствовать адаптации тренинга навыков к условиям реальной жизни путем проведения тренинга вне терапевтической обстановки [58, 62]. Тренинг навыков способствовал разработке программ ведения заболевания и выздоровления [63].

Когнитивная коррекция

В руководстве 2004 г. когнитивная коррекция характеризовалась как разнообразные виды лечения, направленные на когнитивный дефицит, которым сопровождается шизофрения. За прошедшие 5 лет было проведено значительное число исследований таких подходов. Появившаяся литература продолжает ограничиваться широким спектром когнитивных целей, малыми размерами выборок и тенденцией оценивать исход с помощью нейропсихологических тестов, а не функциональным состоянием или даже симптомами. Исследования когнитивной коррекции в комбинации с профессиональной реабилитацией для улучшения функционирования на работе [42, 47, 6466] получили позитивные данные, однако необходимы дальнейшие испытания.

Социальная поддержка

Неотъемлемым аспектом выздоровления, появившемся в последнее время, стало признание важности усиливающегося значения лиц с психическими заболеваниями в оказании услуг, и ценная роль такого опыта оценена как терапевтическая. Были разработаны программы, в которых лица с серьезными психическими заболеваниями предоставляют традиционные услуги либо в качестве оплачиваемого персонала, либо на добровольной основе, а также оказывают поддержку другим психически больным. Услуги на основе равного партнерства включают группы самопомощи, интернетгруппы поддержки, предоставление услуг и проведение лечебных мероприятий, трудоустройство [67]. Davidson et al. [68] выделили три типа партнерских программ, такие как взаимная поддержка, участие в программах, которые проводятся бывшими пользователями с психическими заболеваниями, а также программы, в которых такие лица являются источником поддержки и оказания услуг для других психически больных.

Рассматривая доказательную базу таких услуг, важно отметить отсутствие существенной взаимосвязи между партнерскими программами и традиционной системой лечения, в которой диагноз определяет лечение. Программы и службы на основе равного партнерства стремятся снизить роль или не подчеркивать формальный психиатрический диагноз. Следовательно, формальные психиатрические диагнозы участников таких исследований могут быть неизвестны. Большинство рандомизированных испытаний, сравнивавших услуги, предоставляемые бывшими пользователями, с традиционными услугами, не показали отличий по большинству из методик оценки результата [6972]. Примечательно, что, несмотря на недостаток значимых групповых отличий в этих рандомизированных контролируемых испытаниях, у участников такого вида услуг в процессе лечения наблюдалось улучшение [70, 71]. Исследования показали, что предоставление услуг на основе равного партнерства является подходящим, несмотря на то что точная польза услуг, предоставляемых бывшими пользователями, все еще неясна, поскольку плохо определены группы сравнения, мал размер выборок и неоднородны результаты. Необходимо провести работу, чтобы либо документировать преимущества услуг, предоставляемых пользователями, либо определить позитивное действие на стандарты клинического исхода (например, симптомы, госпитализация) или другие измерения, такие как повышение самооценки, социальная поддержка и прогресс в процессе выздоровления.

Психосоциальные интервенции при лечении избыточного веса

В нескольких клинических исследованиях изучали фармакологические и когнитивноповеденческие виды лечения, которые могут смягчить или предотвратить увеличение веса, изменения обмена липидов, глюкозы и инсулина, связанных с приемом антипсихотиков [10]. В других недавно опубликованных рандомизированных контролируемых испытаниях, в которых исследовали психообразование и поведенческие интервенции для снижения веса у лиц, страдающих шизофренией, была выявлена возможность поддержания умеренного уменьшения массы тела (среднее снижение веса в 7 исследованиях составило 2,6 кг) [11, 7381]. Кроме того, недавние обзоры и метаанализы продолжают поддерживать использование психообучения и когнитивноповеденческих интервенций, чтобы способствовать снижению веса среди пациентов с шизофренией, у которых избыточный вес или его повышение связаны с приемом антипсихотиков [86, 87]. Несмотря на позитивные данные, следует отметить, что поддержание снижения веса либо не определялось, либо было проблематичным во многих упомянутых выше исследованиях. Кроме того, существуют выраженные отличия между испытаниями, в том числе, условиями, продолжительностью и форматом лечения. Определено, что лица, страдающие шизофренией, могут успешно участвовать в программах снижения избыточного веса. Дальнейшие исследования должны быть направлены на стратегии поддержания уменьшения массы тела и интервенции по профилактике избыточного веса.

Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ

В практическом руководстве Американской психиатрической ассоциации по лечению пациентов с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ (2е издание 2007 г.) [88] проведен обзор новой доступной литературы по лечению расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, в том числе и у лиц, которые страдают шизофренией. Важные достижения в этой области освещены в последующих разделах.

Курение

Как отмечалось в руководстве 2004 г., прекращение курения является критически важным шагом для лиц с шизофренией. Лечение курения включает никотиновую заместительную терапию (НЗТ), бупропион и психосоциальные подходы [88].

В недавних исследованиях было проверено сочетание фармакологических и психосоциальных подходов у пациентов с шизофренией. Например, Baker et al. [89] выявили более высокие уровни воздержания среди курильщиков, которые были зачислены в программу из 8 сессий поведенческого усиления мотивации, которая сочеталась с НЗТ, сравнивая с обычной помощью на протяжении 12месячного периода. Несколько рандомизированных контролируемых плацебо испытания указывают, что бупропион [90], бупропион плюс НЗТ [91, 92] и бупропион плюс когнитивноповеденческие интервенции [93] значимо увеличивают вероятность сокращения или прекращения курения у лиц, страдающих шизофренией. Однако тот факт, что в этих испытаниях прослеживались значительные уровни рецидивов после прекращения терапии, указывает, что курильщики, страдающие шизофренией, могут требовать более широкого фармакологического лечения в комбинации с продолжающейся активной поддержкой прекращения курения. Бупропион одобрен FDA для прекращения курения лицами с шизофренией. Варениклин был также одобрен FDA, но он не изучался рандомизированным образом среди больных шизофренией. При лечении бупропионом и варениклином следует учитывать недавно внесенное FDA предупреждение в рамке (то есть строжайшее предупреждение), которое указывает на возможные серьезные нейропсихиатрические симптомы, в том числе, нарушения поведения, враждебность, ажитацию, подавленное настроение, суицидальные идеи и поведение, попытки суицида [94].

Исследования психосоциальных интервенций указывают, что курильщикам, страдающим шизофренией, посещение программ по прекращению курения поможет бросить курить [89]. Такие программы могут при необходимости включать тренинг навыков преодоления проблем, в котором используется управление отрицательными эмоциями в местах, где курят, и другие стратегии для преодоления частых препятствий на пути прекращения курения.

Расстройства, вызванные другими психоактивными веществами

Недавние исследования указывают, что мотивационные интервенции, созданные для пациентов, страдающих шизофренией с расстройствами, которые вызваны употреблением психоактивных веществ, могут сократить употребление веществ и результат психиатрического лечения у лиц с двойным диагнозом. В двух недавних исследованиях выявлено, что краткосрочные интервенции с мотивационными и поведенческими техниками для лечения расстройств, вызванных злоупотреблением психоактивными препаратами, снижают их употребление среди лиц с диагнозами шизофренического спектра [95, 96]. Graeber et al. [95] выявили более высокие уровни воздержания среди лиц с шизофренией и расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, которые были включены в три сессии программы усиления мотивации, по сравнению с теми, кто проходил обучающие интервенции. Подобным образом James et al. [96] обнаружили, что лица, включенные в шесть групповых сессий усиления мотивации и профилактики рецидивов, проводимых в соответствии с руководством, спустя год продемонстрировали более значительное улучшение проблем, связанных с употреблением наркотиков, которое обнаруживалось в снижении употребления марихуаны и алкоголя по сравнению с теми лицами, которые посещали одно обучающее занятие. Sigmon и Higgins [97] использовали дизайн реверсии между субъектами для проверки влияния ваучеров при интервенциях усиления для снижения употребления марихуаны у 7 участников (86% имели диагноз шизофрении). Участники, прошедшие 4недельный мониторинг, во время которого получали ваучер на 10 долларов за анализ мочи, независимо от его результата, в последующие 12 недель интервенций получали ваучер на 10 долларов за анализ мочи, показывавший отсутствие марихуаны, с последующим 4недельным мониторингом. Процент негативных результатов был выше в недели проведения интервенций. В двух исследованиях не выявлено, что интервенции при лечении употребления психоактивных веществ способствуют снижению уровня приема наркотиков [98, 99]. Несмотря на это, существующие разнообразие в методологии и данных исследований, мотивационные и поведенческие интервенции, цель которых – уменьшение употребления психоактивных веществ у лиц с двойным диагнозом, являются подходящими и полезными.

Подготовил Станислав Костюченко

Оригинальный текст документа, включая список литературы, читайте на сайте www.psychiatryonline.com

Комментарий


	*Т.И. Берадзе, врачпсихиатр, психотерапевт, член правления, глава Департамента международных отношений Ассоциации психиатров Украины; учредитель, глава наблюдательного совета Международной благотворительной организации «Инициатива за психическое здоровье» www.formentalhealth.org* еmail: initiative@formentalhealth.org

Шизофрения – тяжелое заболевание, сопровождающееся значимыми психологическими, физическими, социальными и экономическими последствиями. Течение заболевания, как правило, носит хронический характер и сопровождается непрерывным ухудшением функционирования и частыми рецидивами острых психотических симптомов. Частота обострений значительна и приводит к повторным госпитализациям, снижению качества жизни и усугублению социальных проблем. При частых рецидивах ухудшаются прогноз и результаты лечения. Таким образом, обычно в задачи лечения входят быстрое купирование симптомов, улучшение функционального статуса, а также предупреждение рецидивов и сопутствующего усугубления функциональных расстройств. Шизофрения – одно из самых сложных, древних и изучаемых заболеваний. В последние годы наметился значительный прогресс в противостоянии этому недугу, и рекомендации по лечению носят обоснованный и научный характер. С моей точки зрения, основной проблемой в большинстве случаев остается внедрение и полное использование достижений современной науки. Иногда основная проблема эффективности не в стратегии лечения, выборе препарата или качестве психиатрической помощи, а в способности правильного администрирования избранных мер по лечению пациента. Во многих странах просто нет возможности следовать даже самым здравым руководствам в системе здравоохранения, или большинство пациентов не в состоянии строго придерживаться рекомендаций.

Отмечу, что в приведенных материалах мало учтены несоблюдение и отсутствие контроля за следованием курсу лечения и правильным применением назначаемых препаратов. При этом значительная часть пациентов с психиатрическими хроническими заболеваниями не принимают прописанные им лекарственные средства. Поэтому здесь немного остановлюсь на данной проблеме.

Ряд проведенных исследований показал, что 50% и более пациентов, страдающих шизофренией, в какойто момент течения заболевания нарушают режим приема препаратов, в большинстве случаев принимая только часть прописанных им медикаментов. Несоблюдение режима приема лекарств, возможно, является самым важным элементом, способствующим рецидиву при шизофрении. Основные факторы, провоцирующие несоблюдения пациентами режима приема препаратов, включают: побочные действия лекарственных средств, серьезность психотических симптомов, нарушение когнитивных способностей и недостаточное понимание роли лекарств в предотвращении рецидива. Кроме того, как пациенты, так и врачи переоценивают строгость режима приема препаратов по сравнению с реальной. Поэтому в практике важно учитывать стратегию по решению проблемы неполного соблюдения режима приема лекарственных средств, которая включает:

• лечение побочных действий лекарств,

• проведение обучения пациентов по поводу их заболевания;

• применение нейролептических средств максимально длительного действия.

Думаю, важно учитывать ряд принципов лечения нейролептиками для длительной поддерживающей терапии, установленных в исследовании, проведенном в 90х гг. Первый принцип заключается в том, что нейролептики очень эффективны при предотвращении рецидива у стабильных пациентов. При проведении ряда исследований удалось вести стабилизированных пациентов, страдающих шизофренией, при помощи либо нейролептиков, либо плацебо. Примерно у 75% человек наблюдался рецидив при приеме плацебо, в то время как только у 25% рецидив происходил при приеме активных препаратов.

Второй принцип заключается в том, что пациенты получают больше пользы от непрерывного лечения нейролептиками по сравнению с единичным. В исследованиях, в которых сравнивали периодическое или направленное непрерывное лечение нейролептиками, почти всегда было выявлено, что уровни рецидивов ниже при непрерывном лечении.

Третий принцип заключается в том, что у пациентов, которые применяют лекарственные средства гарантированным путем – посредством введения инъекции длительного действия, наблюдаются более низкие уровни рецидивов по сравнению с больными, получающими лекарства перорально.

Эти принципы представляют контекст для рассмотрения широкой распространенности и влияния несоблюдения режима приема препаратов на лиц, получающих нейролептические препараты для лечения шизофрении и других нарушений. Определение понятия соблюдения режима может считаться степенью, до которой поведение пациента согласуется с рекомендацией врача. Сам же термин «строгое соблюдение» был предложен как альтернатива термину «соблюдение», поскольку он подчеркивает роль пациента как участвующего в принятии решений, касающихся лечения.

Концепция неполного соблюдения режима приема препаратов полезна, так как она позволяет классифицировать больных на тех, кто отказывается принимать какиелибо лекарства, и тех, кто употребляет все прописанные медикаменты.

Повторюсь, тот факт, что пациенты не принимают стабильно назначенные препараты, является основной причиной психотического рецидива при шизофрении. В результате, решение проблемы неполного соблюдения режима приема лекарств является значительным компонентом долгосрочного плана лечения при шизофрении. Кроме того, неполное соблюдение режима приема медикаментов – решаемая проблема с использованием стратегий, которые могут быть индивидуализированы для многих пациентов.

На мой взгляд, в условиях нашей страны более применимы европейские руководства по лечению шизофрении. Они включают самые главные и современные аспекты в лечении шизофрении. Я считаю, что они более применимы в наших условиях, и приведу одни из самых важных из данных рекомендаций.

Выдержка из руководства по лечению шизофрении NICE

Технологии

3.8. Подбор дозы:

в течение нескольких недель до осуществления контроля над симптомами необходима некоторая коррекция дозы;

если выгоды лечения не достигнуты, превышать лицензированный диапазон доз не следует;

вследствие применения высоких доз могут проявиться побочные эффекты, что ограничит преимущества лечения;

следует рассмотреть замену препарата вместо повышения дозировки выше стандартной.

Клиническая эффективность

4.1.1. База доказательств:

172 рандомизированных исследования с контрольной группой:

доказательства из 29 прямых сравнительных исследований атипичных антипсихотиков «головакголове»;

дополнительно 53 испытания либо исследование «случай – контроль», но более 2 лет наблюдения, либо при участии более 2 тыс. пациентов;

большинство рандомизированных исследований с контрольной группой продолжительностью от 4 до 8 недель, но в 31 исследовании было более 6 месяцев наблюдения.

4.1.3. Атипичные антипсихотики (ААП) – эффект:

по уровню ответа ААП не менее эффективны, чем традиционные;

относительный эффект ААП может быть разным на продуктивные и негативные симптомы и уровень рецидивирования;

данные, которые позволили бы оценить индивидуальный эффект ААП, неадекватны.

4.1.4. ААП – доказанные эффекты в сравнении с традиционными нейролептиками:

снижают частоту экстрапирамидных симптомов в краткосрочных исследованиях (до 26 недель)

данные по поводу снижения экстрапирамидных симптомов в долгосрочных исследованиях (> 26 недель) ограничены;

ограничены доказательства снижения частоты тардитивной дискинезии (изза малочисленности исследований и сложности их организации);

есть основания полагать, что профиль побочных эффектов у атипиков – разный, что трудно подтвердить ввиду различий в доказательной базе препаратов и длительности наблюдений.

Практическое применение

7.4. Правила назначения ААП:

если пациент получает традиционный нейролептик и находится под хорошим контролем симптоматики, без неприемлемых побочных эффектов, которые обсуждались с врачом при назначении препарата, текущую терапию следует продолжить;

атипичный антипсихотик необходимо назначать при:

впервые диагностированной шизофрении;

адекватном контроле симптомов, но неприемлемых побочных эффектах;

пациент в состоянии рецидива, но имел опыт неудовлетворительного контроля симптомов или неприемлемых побочных эффектов;

при резистентности пациента назначают клозапин, в соответствии с утвержденными показаниями;

когда больной способен обсуждать с врачом клинический ответ:

пациент совместно с клиницистом, с привлечением консультации его опекунов и попечителей, принимают решение о выборе антипсихотика с учетом потенциальных выгод и побочных эффектов;

разрабатывается и записывается, по возможности, в индивидуальной программе пациента совет по выбору антипсихотика в случае наступления острого психотического эпизода;

если обсуждение лечебной тактики между врачом и пациентом невозможно, назначают ААП при согласовании с опекунами пациента;

мониторинг терапевтического прогресса и переносимости лечения осуществляют и врач, и индивидуальный попечитель на постоянной основе;

депоантипсихотики рекомендуют при необходимости;

ААП и традиционные нейролептики не назначают одновременно, за исключением короткого периода смены одного препарата на другой.

Хотелось бы закончить свои рассуждения, ссылаясь на высказывание Тома Барнса, профессора по социальной психиатрии Оксфордского университета (Англия): «В конце концов, целью лечения шизофрении является привести беспомощного человека, страдающего этим заболеванием, к жизни насыщенной и наполненной смыслом настолько, насколько это возможно».

Я считаю, что все рекомендации, руководства, реформы и нововведения должны рассматриваться через призму достижения этой медицинской и почеловечески оправданной цели.

Очень надеюсь, что когданибудь все эти рекомендации и в нашей стране будут имплементируемы в системе здравоохранения и применимы в сфере психического здоровья.

Розсилка

«Психотерапия при ПТСР должна быть направлена на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности…»

Психічно здорова нація – мета реформування державної психіатричної служби

Новое в эпилептологии

Применение иммуноглобулина для внутривенного введения в терапии неврологических заболеваний

Новое в психиатрии

Оптимізація та індивідуалізація лікування діабетичної полінейропатії у хворих на цукровий діабет 2-го типу

Эпилепсия: терминология, эпидемиология, классификация, этиология, патогенез

Пациент с депрессией и симптомами тревоги: вопросы дифференциальной диагностики и терапии

Переносимость антипсихотических средств

Лечение депрессии у взрослых

Обзор дополнений к практическому руководству по лечению шизофрении (сентябрь, 2009)

К вопросу о нозологической принадлежности нарушений понимания речи у детей

Эффективность топирамата при дополнительной терапии рефрактерной парциальной эпилепсии

Эффективность ницерголина в комплексной патогенетической терапии болезни Паркинсона

Обзор дополнений к практическому руководству по лечению шизофрении (сентябрь, 2009)

Думки експертів

Шлях до створення Національної програми охорони психічного здоров’я в Україні: 2006–2021 роки

Міжнародні стандарти у сфері запобігання вживанню наркотиків: початок розмови

Для чого створювати мобільні мультидисциплінарні команди з психічного здоров’я?

Депресії при посттравматичному стресовому розладі у дітей та підлітків

Нові виклики для системи психіатричної допомоги дітям і дорослим молодого віку

Безпрецедентність кризи в українській психіатрії

Випуски за 2010 Рік

Зміст випуску 5-2, 2010

Сучасна психоневрологічна допомога дітям: погляд на проблему

«Детская психиатрия - одна из самых востребованных специальностей в США»

Батьки – батькам: що найважливіше для неповносправної дитини

Диагностика и ведение пациентов с первым судорожным приступом

Дифференциальная диагностика и коморбидность БПР и РДВГ у детей

Особенности фармакотерапии в детском возрасте

Фармакотерапия спастичности у детей и подростков с церебральным параличом

Терапевтичні підходи до лікування депресії в дитячому віці

Терапия резистентной эпилепсии в детском возрасте

Вальпроевая кислота - лидер в лечении эпилепсии

Прогностическая ценность субклинических признаков аутизма у детей

Применение кортексина в детской неврологии: опыт и перспективы

Клинические характеристики коморбидных ОКР и БПР у детей и подростков

Возрастные аспекты развития психопатологии: от генетики и эпигенетики к социальной политике

Лечение когнитивных нарушений у пациентов с гипертонической энцефалопатией

Рациональная политерапия в стратегии лечения эпилепсии

Зміст випуску 2-1, 2010

Психоневрологічні захворювання у похилому і старечому віці: погляд на проблему

Медико-социальная помощь лицам пожилого возраста с психическими расстройствами

Синдром умеренных когнитивных нарушений

Диференційний діагноз та лікування хвороби Паркінсона у похилому віці

Эпилепсия у лиц пожилого возраста: особенности клиники, диагностики и терапии

Депрессия и сердечно-сосудистые заболевания: обзор современных исследований

Руководство по диагностике и лечению деменции

Депресія у похилому віці: психологічні, психіатричні та соціальні проблеми

Симптоматические и криптогенные фокальные эпилепсии

Терапия эпилепсии вальпроевой кислотой у лиц пожилого возраста

Особенности фармакотерапии пациентов cтарших возрастных групп в неврологии и психиатрии

Применение топирамата у пациентов пожилого возраста с судорожными припадками с фокальным началом

Антиконвульсанты в лечении симптомов агрессии у пациентов пожилого возраста с деменцией

Леводопасодержащие препараты в патогенетической терапии болезни Паркинсона

Руководство по медикаментозному лечению хронической боли у пациентов пожилого возраста

Идентификация и анализ пептидов в составе церебролизина: пептиды фактора роста нервов

Зміст випуску 8 (27), 2010

«Найважливіші ліки для кожної дитини – це любов та віра у неї її батьків»

Упрощенная классификация психических расстройств: альтернатива DSM-V и МКБ-11

Ожирение у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами

Новое в психиатрии

Новое в эпилептологии

Возможности кветиапина в терапии шизофрении в пожилом и старческом возрасте

Процессы нейропластичности в развитии депрессивных расстройств

Психологические установки пациента и переживание боли

Післяпологова депресія: особливості перебігу і лікування

Диагностика и лечение вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатии

Практические рекомендации по лечению немоторных проявлений болезни Паркинсона

Мнение эксперта

Проблема насилия, совершаемого в состоянии опьянения

Современные достижения медикаментозной терапии биполярного расстройства

Внутренние демоны Винсента ван Гога

Зміст випуску 7 (26), 2010

«Применение атипичных антипсихотиков у детей и подростков должно опираться на принципы доказательной медицины»

Ответы к вопросам

Yalta NeuroSummit 2010

Математика психологии и психиатрии

Современные аспекты лечения когнитивной дисфункции

Чи потрібно нам пам’ятати історію? Якщо так, то яку?<br> До 135річчя Львівської обласної психіатричної лікарні