Розділи:
Погляд на проблему
Cиндром аттенуированных психотических симптомов – новая нозология в DSM-V?
В свете растущего интереса к проблеме раннего выявления и лечения пациентов с психозами в новой редакции руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-V), которая ожидается в 2013 г., обсуждается вопрос о создании нового раздела – синдрома аттенуированных психотических симптомов (САПС).
Концепция профилактики психических заболеваний похожа на те, что лежат в основе профилактики соматических, таких как болезни сердца, диабет и рак. Она возникла в середине 90-х гг. ХХ столетия и была с энтузиазмом встречена психиатрическим сообществом. В связи с этим увеличилось количество исследований, в которых подробно рассматривали проблему выявления индивидов группы повышенного риска. В основном ретроспективно изучали пациентов с шизофренией, и предполагалось, что до развития явного психоза имеется продромальный период ранних клинических симптомов. Наличие подобных симптомов у лиц, у которых психоз еще не развился, рассматривалось как фактор риска развития психоза в будущем. По мере накопления знаний были выработаны критерии продрома, которые стали более надежными. Появляется все больше данных о развитии, течении и возможностях лечения этого состояния. Тем не менее, многие проблемы и базовые вопросы остаются нерешенными, что вызывает распространенную дискуссию на предмет того, не слишком ли рано формализовать обсуждаемую категорию в новой, пятой редакции DSM?
Сначала рабочая группа по психозам предлагала включить в DSM-V раздел «синдром риска психоза». Основной критикой стало утверждение, что у значительного числа пациентов этой группы (по данным исследований, по крайней мере, 50% или более) психоз не разовьется, следовательно, это – ложноположительные случаи, поэтому такое обозначение представляется ненадежным. В ответ на эти соображения рабочая группа предложила пересмотренный вариант – САПС. Новый термин является по сути описательным, он не несет в себе каких-либо предположений о риске (в частности, о возможном развитии психоза) и концептуально представляет собой новую диагностическую сущность.
«За» и «против» включения САПС в DSM-V
Существует ряд важных причин, которые обосновывают добавление САПС в DSM-V. Это, в частности, возможность лечения молодых лиц с функциональными нарушениями и выраженным дисстрессом, которые ранее не рассматривались как пациенты с конкретным диагностируемым состоянием, и, следовательно, не получали терапии. Раннее лечение снижает уровень социальных и трудовых ограничений, которые обычно предшествуют развитию психоза. Кроме того, добавление обсуждаемой категории в DSM-V сделает ее более заметной и, благодаря формализации, будет потенцировать исследования (примером могут служить текущие трайлы, запущенные Американской ассоциацией психиатров).
Несмотря на вышеописанные реальные преимущества, актуальным остается вопрос о том, следует ли добавлять синдром в DSM-V на уровне имеющихся о нем сведений – ведь это может иметь значительные негативные последствия, которые перевесят возможную пользу.
При решении вопроса о добавлении синдрома в DSM-V необходимо учесть, по меньшей мере, пять основных моментов:
• обоснованность такой диагностической категории, как САПС;
• трудности, связанные с большим числом ложноположительных случаев;
• степень подготовки и время, необходимые для достоверной диагностики и оценки выраженности аттенуированных психотических симптомов;
• последствия, связанные с отсутствием стандартного лечения;
• возможные преимущества упразднения концепции риска и рассмотрение синдрома как отдельного, непсихотического, состояния.
Обоснованность концепции САПС
Валидность концепции базируется на ее способности дать оценку исследуемому явлению, например, определяют ли критерии САПС отдельный синдром. Основным заданием концепции высокого риска, которую обозначают по-разному, – клинически высокий риск, ультра высокий риск, синдром риска психоза, и, наконец, САПС в DSM-V, была оценка подпороговых синдромов и их значения как факторов риска развития развернутого психоза. В последней черновой версии DSM-V отмечался сдвиг интереса с клинических симптомов, предиктивных в отношении развития психоза, на обоснование того, что такое сочетание симптомов может быть самостоятельным заболеванием.
Несмотря на изменение названия, критерии САПС остаются теми же, что и для оригинального синдрома риска психоза. В соответствии с современными представлениями, САПС предполагает наличие хотя бы одного из трех аттенуированных позитивных психотических симптомов – иллюзий, галлюцинаций и дезорганизованной речи, которые проявляются во время тестирования и имеют специфическую частоту (выявляются хотя бы один раз в неделю в течение последнего месяца) и длительность (не могут наблюдаться более одного года). Симптомы также должны в значительной мере вызывать обеспокоенность и/или дезадаптировать пациента и/или родителей/опекунов, что и мотивирует их искать помощь, при этом другие диагнозы DSM-V не должны лучшим образом объяснять ситуацию.
Рекомендуемые критерии происходят от структурированного интервью для определения продромальных симптомов, они широко применялись в исследованиях продромальных состояний в Северной Америке и напоминают критерии шкалы полной оценки риска психического состояния, разработанные в Австралии; однако критерии САПС отличаются от вышеупомянутых некоторыми важными моментами. Например, существенным отличием является ограничение числа определяющих критериев до трех (иллюзии, галлюцинации и нарушение мышления). Ни одно из завершенных на сегодняшний день исследований не ограничивалось этими тремя критериями, и ни в одном тестирование в интактном состоянии не рассматривалось как критерий. Эти отличия в определении синдрома проблематичны, потому как возникает вопрос о том, в какой мере данные этих исследований могут быть использованы для обоснования САПС.
Недавно рабочая группа по психозам добавила дополнительные критерии тяжести шизофрении и родственных психозов в зависимости от количества групп симптомов, включая психотические (иллюзии, галлюцинации и дезорганизованность), патологическое психомоторное поведение, негативные симптомы (ограничение эмоциональой экспрессии, отсутствие воли), депрессию и манию.
САПС как отдельное заболевание
В настоящее время доступно мало информации об аттенуированных психотических симптомах как отдельном заболевании. Тяжесть их течения и возможные функциональные последствия на сегодняшний день неизвестны. Среди большого числа индивидов САПС будет расстройством преходящим – у них либо разовьется психоз, либо симптомы подвергнутся обратному развитию. Лишь у небольшой подгруппы пациентов аттенуированные симптомы будут сохраняться. Как уже упоминалось, критерии САПС соответствуют таковым для синдрома риска психоза. Эти критерии разрабатывались таким образом, чтобы диагностировать развивающееся клиническое состояние на границе его перехода в развернутый психоз. В свете намерений определить состояние как отдельное заболевание или расстройство встает вопрос о временных рамках и необходимости их изменения. Например, почему симптомы должны возникнуть или ухудшиться в течение года?
Вероятно, что после предложения ввести САПС в DSM-V многие клиницисты будут рассматривать синдром как «малый» вариант психоза, хотя это не подтверждается какими-либо убедительными долгосрочными данными. Это может привести к необоснованно высокому уровню назначения медикаментов, в особенности, антипсихотиков, которые часто приводят к развитию кардиоваскулярных и других побочных эффектов. Поэтому последствия введения САПС в классификацию в отношении влияния на здоровье не вполне понятны. Ряд эпидемиологических исследований указывают на то, что симптомы, характерные для САПС, довольно часто развиваются у людей в общей популяции, но они далеко не всегда приводят к развитию психоза, и, более того, явный психоз возникает у меньшей части лиц, попадающих под критерии САПС.
В свете сказанного интересным представляется исследование Cornblatt et al., которые продемонстрировали эффективность терапии антидепрессантами у подростков с симптомами, попадающими под критерии психотических (которые, однако, не прогрессировали в психоз).
Другим аспектом обоснованности патологии является ее отличие от прочих подобных расстройств. Сегодня САПС не рассматривают как синдром, ассоциированный первично только с шизофренией; напротив, его связывают со всем спектром психотических расстройств. Грань между САПС и другими непсихотическими нарушениями, такими как пограничные расстройства, социальная тревожность, обсессивно-компульсивное расстройство, часто довольно размыта. Вероятно, провести черту между экстремальными проявлениями подростковых проблем и истинной патологией еще сложнее. Таким образом, включение САПС в DSM-V несет потенциальный риск чрезмерной патологизации нормального поведения.
Предиктивная значимость САПС
Способность САПС предугадать развитие психоза представляется критичной с целого ряда позиций. Ранние исследования указывают на то, что среди пациентов с симптомами, попадающими под критерии аттенуированных психотических, лишь у 40-50% происходит конверсия в развернутый психоз. Однако по мере открытия новых центров, накопления опыта и появления данных новых исследований эти цифры оценили ближе к диапазону 10-20%. В некоторой мере это может быть обусловлено более ранним выявлением субъектов, которым требуется более длительное время для развития психоза или они получают лечение, задерживающее дебют. И наконец, наиболее разумным объяснением этого сдвига представляются популяризация и принятие концепции, снижение порога определения риска, что приводит к значимому росту числа ложноположительных случаев. Остается нерешенным важный вопрос – будет ли процент конверсии столь же низким, если в требования добавить дисстресс и функциональные нарушения?
Проблема ложноположительных случаев
Ложноположительные случаи – это ситуации, когда индивид рассматривается как имеющий симптомы САПС, однако эти симптомы не значимы и не несут клинических и функциональных последствий. Если рассматривать синдром, указывающий на будущий риск психоза как отдельную нозологическую единицу, уровень ложноположительных случаев представляется проблемой менее значимой. Неточность прогнозирования (то есть большое число индивидов, у которых психоз в будущем не разовьется) в такой ситуации перестает быть основным вопросом, превращаясь во второстепенную задачу. Несмотря на это, спорным остается вопрос о признании человека больным на основании наличия аттенуированных психотических симптомов.
Во многих других ситуациях ложноположительные случаи не создают особых проблем, как, например, при лечении гипертензии или гиперхолестеринемии, потому что риски, связанные с лечением, минимальны. Однако у лиц с ложноположительным САПС последствия назначенной терапии могут быть весьма плачевными (например, побочные эффекты терапии антипсихотиками).
Кроме того, если подростку или молодому человеку сообщить, что он страдает некурабельным психотическим заболеванием с неизвестным прогнозом и степенью инвалидизации, – это может существенно повлиять на его ежедневную активность (учебу, поведение) и жизненные планы (дальнейшую учебу, построение карьеры и т. п.). Могут быть и другие весьма важные последствия для здоровья и жизни.
Особенности диагностики САПС
Введение САПС в DSM-V предполагает диагностику этого состояния клиницистами, которые не имеют специальной подготовки в сфере диагностики аттенуированных психотических симптомов, определяемых сложными исследовательскими критериями. В сущности, исследования, посвященные изучению проблемы высокого риска психоза (на данных которых базируются критерии САПС), проводились в специализированных центрах высококвалифицированными интервьюерами, а надежность полученных результатов постоянно калибровалась. В дискуссиях о проблеме САПС следует принимать во внимание сложность оценки психотических симптомов, особенно в пограничных случаях, и необходимость хорошей подготовки в этой области. В исследовательских центрах на интервьюирование пациентов затрачивается довольно много времени, и консенсус достигается на основании решения группы экспертов. Лишь после этого случай принимается для изучения. Сложно представить, что рядовые клиницисты будут проводить столь затратные по времени процедуры. Это повышает вероятность постановки неправильного диагноза синдрома, который и так имеет большое число ложноположительных случаев.
Отсутствие стандартизированного лечения
В настоящее время нет общепринятого мнения и достаточного количества доказательных данных в отношении применения каких-либо конкретных средств для терапии или профилактики развития развернутого психоза у лиц с симптомами, подходящими под критерии САПС. Ввиду тенденции рассматривать САПС как «мягкий» вариант психоза, лечение, по всей видимости, будет состоять в назначении антипсихотиков. На сегодняшний день проведено два крупных контролируемых исследования по изучению антипсихотических препаратов в этом разрезе, и хотя полученные данные оказались обнадеживающими, авторы не пришли к однозначному заключению относительно целесообразности ранней фармакологической интервенции. Кроме того, считалось, что новые антипсихотики имеют меньше побочных эффектов, чем традиционные нейролептики, однако сегодня известно, что они могут вызывать серьезные нежелательные реакции, такие как увеличение массы тела и метаболический синдром. Также остается открытым вопрос, на какой срок следует назначать препараты при использовании у подростков и молодых взрослых. Принимая во внимание связанный с применением антипсихотических средств риск и не вполне определенную эффективность лечения аттенуированных психотических симптомов, необходимы дальнейшие изучение этих вопросов и разработка более мягких методов терапии. Следует изучать альтернативные антипсихотикам препараты, такие как жирные кислоты омега-3, антидепрессанты, а также психосоциальные подходы, которые в настоящее время считаются эффективными (когнитивно-поведенческая терапия, различные варианты семейной терапии и когнитивное исправление). Отсутствие общепринятого лечения и необходимость в дальнейших исследованиях подтверждают, что введение САПС в основной текст DSM-V преждевременно, и этот синдром следует включить в приложение, чтобы потенцировать дальнейшие исследования.
Приемлемость синдрома в свете изменения его названия
Как упоминалось в оригинальной черновой версии DSM-V, синдром САПС обозначали как синдром риска психоза. При изменении названия допускали, что отказ от термина «риск» частично решит вопрос с ложноположительными случаями. Ruhrmann et al. предложили термин «психототипичный синдром», но они же указали на необходимость всесторонних исследований, прежде чем ввести это понятие в DSM-V. Однако изменение названия не привело к решению проблемы ложноположительных случаев, при которых пациенты получали терапию без необходимости. Более того, отсутствует общепринятая терапия САПС. В связи с этим возникает ряд вопросов, например, применимы ли критерии, позволяющие оценить риск конверсии в психоз, для характеристики новой нозологической единицы. Особый интерес вызывает рестриктивная (ограничивающая) природа критериев при определении более «стабильного» заболевания и исключении хорошо понятных угроз, таких, к примеру, как социальный дефицит, которые являются ядром концепции синдрома как отельной болезни. Кроме того, на сегодняшний день существует мало данных о том, что САПС достаточно обоснован как отдельный кластер симптомов и нозологическая сущность, а также чтобы иметь долгосрочное влияние на здоровье и функциональные исходы.
Перевод Константина Кремца
Статья печатается в сокращении.
Полный текст документа читайте на сайте www.medscape.com
/thumbs/widget_no2010_8-27_3bb20cdc1c441d9148384b59b6ee44ad.jpg)
/thumbs/widget_no2010_7-26_faae3116d45c492222300c94a57c1098.jpg)
/thumbs/widget_no2010_6-25_33e23821c0a971c3d1e6fff455d81e98.jpg)
/thumbs/widget_no2010_5-24_adcffa97822b970874e697f370624d8c.jpg)
/thumbs/widget_no2010_4-23_1a1c4469fc1e679d65d2fa1121f64e36.jpg)
/thumbs/widget_no2010_3-22_ac4bec41eaea0d24d2cdf2358078b028.jpg)
/thumbs/widget_no2010_2-21_26a67a3843e3b3c9462fb5df2f48e1f1.jpg)
/thumbs/widget_no2010_1-20_c225e73586ff1de7e45ba870654495e0.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
