Особенности терапии больных с первым психотическим эпизодом

Современное понимание этиологии и патогенеза шизофрении опирается на биопсихосоциальную модель, в которой участие биологических факторов выражается наследственно детерминированным нейрохимическим дисбалансом различных нейромедиаторных систем головного мозга. Целостное представление о биопсихосоциальной модели включает взаимодействие биологической составляющей с психосоциальными факторами (воспитанием, стрессовыми событиями, уровнем индивидуальной психологической защиты, социальной дезадаптацией).

Важным и, несомненно, актуальным фактором при первом психотическом эпизоде (ППЭ) является быс­трая стигматизация пациентов. Чаще всего, это – процесс отрицательного выделения индивидуума из социума с последующим угнетением и дискриминацией из-за наличия у него психиатрического диагноза.

При первом психотическом эпизоде существуют три терапевтических вектора воздействия, направленные на достижение следующих целей: биологический (психофармакологический), направленный на коррекцию нейромедиторных нарушений в головном мозге; психотерапевтическое вмешательство, направленное на изменение дезадаптивных психологических механизмов больного и социальная интервенция при работе с семьями пациентов. Учитывая специфику ранних нарушений при ППЭ, также следует отметить важность терапии нейрокогнитивного дефицита.

Эффективность раннего вмешательства на этапе ППЭ определяется комплексным воздействием по всем трем направлениям. Особого внимания заслуживает подтвержденная эффективность когнитивной и психосоциальной терапии шизофрении в сочетании с лечением нейролептиками второго поколения. При купировании первого психотического приступа актуальными являются следующие составляющие моменты:
• сокращение временного интервала между началом психоза и терапией;
• быстрое развитие ремиссии с помощью био­психосоциальной терапии;
• снижение неблагоприятного реагирования па­циента на психоз;
• сохранение социального и трудового функ­цио­нирования;
• снижения риска рецидива и терапевтической резистентности.

Согласно последним рекомендациям по лечению пациентов с психическими заболеваниями, наиболее эффективным и соответствующим критериям лечения ППЭ методом терапевтического воздействия является психофармакологическая терапия антипсихотиками второго поколения. Уже более 40 лет для лечения шизофрении применяются антипсихотические препараты. За это время их терапевтическая эффективность была доказана многими клиническими исследованиями. Для классических антипсихотиков основным механизмом терапевтического действия (особенно направленного на купирование позитивной психотической симптоматики) является полная блокада дофаминовых D₂-рецепторов. Появление антипсихотиков второго поколения в начале 1990-х гг. не снизило важности воздействия на дофаминовые рецепторы в современной терапии шизофрении. Большинство антипсихотиков второго поколения действуют на другие рецепторы, такие как серотониновые 5HT_2A, мускариновые, гистаминовые, адренергические.

На современном этапе отсутствует общепринятое определение термина «атипичные антипсихотики», однако для них существует общая черта – «...способность оказывать антипсихотический эффект у большинства пациентов при употреблении в дозах, не вызывающих выраженных острых или подострых экстрапирамидных симптомов» (Melzer, 1995).

Возможность достижения антипсихотического эффекта действием исключительно на дофаминергические рецепторы говорит о том, что серотонинергические эффекты не обязательны. По мнению многих авторов, для того, чтобы лечить психоз, достаточно заблокировать рецепторы допамина (Perraut, 1997).

«Атипичный» профиль антипсихотиков второго поколения достигается благодаря действию на дофаминовые рецепторы мезолимбической и префронтальной области в большей степени, чем стриарной области мозга (рис. 1). С этим связан низкий риск развития экстрапирамидных расстройств в сравнении с традиционными нейролептиками. Судя по всему, это качество наиболее выражено у амисульприда, клозапина и кветиапина. Они занимают 50-60% рецепторов D₂ в клинически эффективных терапевтических дозах.

В крупнейшем метаанализе S. Leucht (Lancet, 2009), в который были включены результаты 150 двойных слепых исследований продолжительностью 12 недель, было проанализировано 9 параметров для оценки эффективности и безопасности антипсихотиков второго поколения: симптоматика по шкале PANSS, позитивные и негативные симптомы по шкале PANSS, депрессия, качество жизни, рецидив, экстрапирамидные симптомы, набор веса, седация.

По данным проведенного анализа было сделано несколько важных выводов.

1. Только три антипсихотика второй генерации – амисульприд, оланзапин и рисперидон – являются более эффективными, чем антипсихотики первого поколения в купировании позитивной и негативной симптоматики.

2. Другие пять антипсихотиков второго поколения – зотепин, зипразидон, арипипразол, сертиндол и кветиапин – были столь же эффективны, как антипсихотики первого поколения.

3. Клозапин, относящийся ко второй линии выбора из-за свойственных ему побочных эффектов, также показал сопоставимую эффективность в сравнении с антипсихотиками первой генерации (рис. 2).

Одним из препаратов выбора для лечения пациентов с ППЭ является амисульприд (солиан), благодаря высокой антипсихотической эффективности и хорошей переносимости. В метаанализе (Leucht, 2009), оценивающем антипсихотическую эффективность всех современных антипсихотиков, солиан продемонстрировал наивысшую эффективность в купировании как позитивной, так и негативной симптоматики. Отличительной особенностью солиана является «чистый дофаминовый профиль» – высокоселективное действие на рецепторы D₂/D₃, и, благодаря этому, – высокая эффективность и безопасность использования препарата при доминировании негативной симптоматики, в том числе постпсихотической депрессии.

Согласно современным требованиям, психофармакологическая терапия при ППЭ должна включать три последовательных этапа.

I этап – активная терапия, направленная на быс­трое купирование психотической симптоматики. Продолжительность активной терапии составляет от 4 дней до 4 недель.

II этап – стабилизирующая терапия, цель которой – подавление резидуальной продуктивной симптоматики, коррекция негативных нарушений, восстановление социально-трудовой адаптации и предотвращение или лечение рецидивов. Продолжительность такой терапии может быть от 3 недель до 2 месяцев.

III этап – поддерживающая или профилактическая терапия, направленная на предотвращение рецидива и замедление темпа прогрессирования заболевания. Продолжительность этого этапа терапии – не менее одного года, а по мнению многих авторов она должна составлять 2-5 лет.

Каждый из указанных этапов предъявляет свои требования к выбору антипсихотика. Уникальный терапевтический профиль солиана позволяет успешно использовать его на всех этапах антипсихотической терапии. Дозы солиана на различных этапах терапии варьируют. Нижеприведенные дозы являются оптимальными для определенных этапов лечения.

На этапе активной терапии при наличии выраженных и неоднократных обострений начальная доза препарата солиан может составлять до 800 мг/сут для амбулаторных пациентов и до 1200 мг/сут – для стационарных. При обострениях средней тяжести для амбулаторных пациентов начальная доза может составлять 400 мг/сут с последующим увеличением до эффективной терапевтической дозы на 200 мг/сут каждые двое суток. При ППЭ у первичных пациентов начальная доза может быть 600 мг/сут. Таким образом, на этапе активной купирующей терапии средняя доза препарата солиан может составлять от 600 до 800 мг/сут.

На II этапе – стабилизирующей терапии – возможно несколько тактических приемов в изменении дозировок препарата солиан. Если на данном этапе наблюдается положительная динамика, то есть стабилизация психотической симптоматики, возможно снижение дозы до поддерживающей – 400 мг/сут. При отрицательной динамике, то есть появлении позитивной симптоматики, необходимо увеличение дозы до ранее эффективной.

На этапе длительной поддерживающей терапии необходимо помнить, что при появлении позитивных симптомов необходимо назначить пациенту прежнюю стабилизирующую дозу на несколько месяцев. При состоянии стабилизации возможно снижение дозы каждые 2-3 месяца на 100-200 мг/сут. При персистировании негативной симптоматики средняя поддерживающая доза составляет 100-300 мг/сут.

Для преодоления фармакологической резистентности и снижения риска побочных явлений в период активной терапии препарат можно использовать с целью потенцирования другого антипсихотика. Для этого к первоначальному антипсихотику добавляют амисульприд в дозе 200-400 мг/сут.

Необходимо отметить, что важный момент в терапии первичного психотического эпизода – это коррекция когнитивного дефицита. Как было показано в одном из исследований (Vaiva et al., 2002), положительную динамику отмечали уже на 28-й день приема амисульприда.

Современные методы нейровизуализации позволили наглядно продемонстрировать, что солиан увеличивает перфузию коры у больных шизофренией с тяжелыми дефицитарными симптомами (рис. 3).

Для данного препарата не характерен механизм интеракции, он не вступает во взаимодействие практически ни с одним антипсихотиком, что дает дополнительные преимущества при переключении, позволяет медленно и безболезненно провести переход (Н.А. Марута, 2006). Специфичность и высокая селективность данного препарата к рецепторам D₂/D₃ обусловливают фактически полное отсутствие новых побочных свойств. Низкий уровень связывания с белками крови (16%), минимальная биотрансформация (не образует метаболитов, выводится почками в неизмененном виде) и отсутствие влияния на цитохромные ферменты печени (Р450) обусловливают отсутствие риска лекарственного взаимодействия (С.А. Маляров, 2007).

Таким образом, отмечается высокая эффективность солиана (амисульприда) относительно негативных проявлений, при этом он воздействует не только на вторичные, но также на первичные негативные симптомы. Учитывая данное свойство, применение амисульприда может повысить эффективность лечения как первичного психотического эпизода, так и поддерживающей противорецидивной терапии при хронических формах шизофрении с преобладанием позитивной или смешанной симптоматики. Оптимальная терапевтическая доза колеблется от 400 до 800 мг/сут. Амисульприд также является эффективным антипсихотическим средством при лечении хронической шизофрении; в случае преобладания негативных проявлений оптимальная суточная доза составляет 200 мг. Данный препарат занимает одно из ведущих мест среди других атипичных нейролептиков для использования его в терапии ППЭ и применения в психиатрической практике.

Список литературы находится в редакции.