Розділ:
- Практика

Консультация психиатра


	Ведущий рубрики: Сергей Александрович Маляров – врач-психиатр, кандидат медицинских наук, заведующий консультативным отделением Киевской психоневрологической больницы № 2 Адрес для корреспонденции: pm@idzu.com

От МКБ-10 к МКБ-11: первые шаги

На сегодняшний день вся мировая психиатрическая общественность включилась в процесс обсуждения готовящихся классификаций МКБ11 и DSMV. К сожалению, в русскоязычных изданиях очень мало информации по этому поводу, в то время как врачампсихиатрам необходимо знать, что происходит в процессе создания новых классификаций, как это происходит, для чего и по каким причинам.

Начинать, пожалуй, следует с причин. Ведь мотивом для создания новой классификации являются те недостатки предыдущей классификации, которые уже не удовлетворяют сегодняшние потребности. И такие моменты в МКБ10, безусловно, присутствуют. Справедливости ради нужно заметить, что, несмотря на это, МКБ10 оказалась очень устойчивой, просуществовав более 20 лет, чего не случалось ни с одной международной классификацией ранее. Но в последнее время начали говорить о неудовлетворительности данной классификации, что и послужило причиной создания МКБ11.

Прежде чем перейти к недостаткам, хотелось бы напомнить о методологии МКБ10. Существуют дименсиональный и категориальный подходы к диагностике психических расстройств. Примером дименсионального подхода служат работы Крепелина, который, пытаясь выделить нозологию, говорил о некой мультинаправленности. Так, оценивая аффективность, в частности депрессию, можно отметить высоко выраженные ее основные характеристики, такие как, например, витальная подавленность, но также могут присутствовать и навязчивости, и физикальные ощущения. По рельефу этого всестороннего описания ставится диагноз депрессии. Это – красивый и правильный подход, но он не позволяет провести четкую границу между болезнью, декомпенсацией и нормой. Поэтому, для удобства классификации, было введено понятие категориального подхода, который предполагает, что есть определенная изолиния, причем не нулевая, а, скажем, + 10. Все, что выше изолинии – отдельные дискретные пики, «верхушки айсберга» – наиболее выраженные симптомы. Все, что ниже изолинии – если это симптомы, не выходящие за некие социальные рамки, – считается нормой. Соответственно категориальному подходу, человек с витальной подавленностью, идеями самоуничижения и навязчивостями представляется как пациент с депрессией и обсессивнокомпульсивным расстройством. Таким образом, основой МКБ10 является идея коморбидности. Несмотря на то что истинная коморбидность – это два сосуществующих в одном теле заболевания, не имеющих отношения друг к другу, в реальной клинической практике зачастую трудно утверждать, что две патологии, особенно когда одна из них – депрессия, не усугубляют друг друга.

Этот тезис подтверждает и выдающееся исследование швейцарского психиатра, бессменного заведующего кафедрой психиатрии в Цюрихе, профессора Ж. Ангста, который более 20 лет назад с помощью эпидемиологических статистических исследований показал, что не бывает депрессивного расстройства без симптомов тревоги, как и не бывает длительно существующих тревожных состояний без присоединения депрессивной симптоматики. Он также указывал на то, что состояние больного настолько изменчиво на протяжении не только жизни, но даже года, что в разные месяцы можно в большей степени поставить диагноз тревожного или депрессивного расстройства.

К тому же выводу пришли и психиатры постсоветских стран. В ходе совещания секции психиатров под эгидой ВОЗ, состоявшегося 89 июня 2010 г. в СанктПетербурге, председатель общества психиатров Белоруссии, профессор Р.А. Евсегнеев, анализируя то, как пользуются классификацией МКБ10 белорусские врачипсихиатры, отметил интересную особенность, которая соответствует и украинской действительности. Проанализировав частоту выставления тех или иных диагнозов врачамипсихиатрами за первые пять лет существования в Белоруссии классификации МКБ10, выяснилось, что наиболее удобным для психиатров диагнозом в рамках аффективной патологии стал диагноз F41.2 – «смешанное состояние тревоги и депрессии». Такая формулировка очень удобна, если врач сомневается в преобладании того или иного синдрома. Однако если внимательно изучить, что написано в рубрике F41.2, можно увидеть, что данный диагноз применяется только тогда, когда ни один из синдромов тревоги или депрессии недостаточен для выставления самостоятельного диагноза. Профессор Р.А. Евсегнеев подчеркнул, что диагноз F41.2 ставят врачи стационаров, а в разъяснении в МКБ10 написано, что синдромы при данной нозологии выражены до такой степени недостаточно, что в поле зрения психиатра такие больные не попадают. Это – пациенты врача соматической практики, которые жалуются на усталость, тревогу и т. д.

Кстати говоря, мало кто знает о том, что изначально классификация МКБ10 существовала в трех вариантах, все они опубликованы на сайте ВОЗ и переведены на русский язык: основная классификация для практического пользования психиатрами, классификация для научных исследований с более точным прописыванием дефиниций и та же классификация для врачей первичной практики. Опубликованную версию последней, несмотря на существование русского перевода, ни один врач не держал в руках. Вероятно, это связано с тем, что когда принимали МКБ10 для официального использования в Украине, даже не стоял вопрос о том, чтобы часть функций по выявлению и лечению психических расстройств передать в первичное звено. Сегодня, наконец, для этого созрели и врачипсихиатры, и врачи общей практики.

Парадоксально, но вместе с тем, что в МКБ10 большое внимание уделено депрессии и тревоге, уменьшился диагностический простор для выявления и выставления диагноза биполярного расстройства. Имеют место явное преобладание и гипердиагностика в сторону рекуррентной депрессии, тревожных расстройств. Сегодня существует представление о том, что биполярное расстройство распространено несколько шире, чем диагностируется. Об этом свидетельствует накопившаяся за существование МКБ10 информация о том, что широкое применение современных антидепрессантов в группе тревожных расстройств не всегда эффективно по отношению к тревожнодепрессивным симптомам, но очень часто проявляет скрытую, в латентной форме существующую склонность к фазовым колебаниям настроения. Есть основания предполагать, что половина лиц с депрессией, диагностированной по МКБ10, на самом деле являются пациентами со скрытой биполярностью, которой прицельно не интересовались. Надо дать возможность в новой классификации исправить это положение.

Еще один очевидный недостаток МКБ10 касается детской психиатрии. За последние годы существенно изменилась ситуация с диагностикой, лечением и появлением мультидисциплинарного подхода к синдрому дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).

Когда стали говорить о необходимых изменениях в МКБ11 и DSMV, стало очевидно, что довольно нелепо выставлять диагноз СДВГ только для детей. Куда же девается это заболевание, когда они становятся взрослыми? Существуют разные предложения по этому поводу. Можно внести СДВГ как диагностическую рубрику для взрослых или ставить вопрос о трансформации его у взрослых в психопатию или биполярное расстройство. Есть мнение, что это – не перекрещивающиеся состояния, не только фенотипически, но и генотипически, то есть стоит вопрос о раннем обнаружении биполярного расстройства у детей и подростков.

Говоря о СДВГ, нельзя не отметить, что для психиатров постсоветских стран это проблема культуральная. Так, председатель общества психиатров России, директор института психиатрии профессор В.Н. Краснов, говоря об этой проблеме, обозначил, что русскоязычным психиатрам традиционно трудно принять предложенную диагностику гиперактивности у детей и подростков.

Также украинские и российские психиатры подчеркивают неоднозначность терминологии психотических расстройств нешизофренического спектра. Не секрет, что в Украине очень часто при психотических состояниях, особенно на ранних этапах болезни, ставят диагноз «острое полиморфное психотическое расстройство с/без симптомов шизофрении», маскируя нежелание ставить диагноз шизофрении, особенно у первично поступивших больных. С одной стороны, это свидетельствует о большей свободе для психиатра и глобально большей терпимости общества к проблеме психических расстройств психотического спектра. С другой стороны, социальные критерии, прописанные в МКБ10, разнятся с DSMIV, которая положена в основу проведения клинических исследований. Не существует единого подхода касательно того, какой дефект и сколько времени должен наблюдаться у больного на фоне существования психотической симптоматики для выставления ему диагноза шизофрении. Более того, специалисты разучились распознавать дефект, потому что только в классификации для клинических исследований прописано, что собственно есть негативная симптоматика. Сегодня чаще можно встретить негативные симптомы, связанные с применением нейролептиков, чем собственно негативные симптомы.

Еще одним камнем преткновения является проблема шизоаффективного расстройства. Врачи, давно работающие в психиатрии, помнят, что в МКБ9 шизоаффективное расстройство было представлено как один из типов шизофрении. В классификации МКБ10 оно является самостоятельной нозологической единицей. Однако в МКБ10 не были прописаны критерии шизоаффективности. В соответствии с американской классификацией, это состояние, при котором наблюдается длительное самостоятельное и неконгруентное существование психотической симптоматики без аффективной. Например, если человек в течение 4 месяцев имеет маниакальные симптомы, и за эти 4 месяца, по меньшей мере, 2 недели в начале или в конце, собственно бредовая симптоматика присутствовала без аффективной, ставится диагноз «шизоаффективное расстройство». То есть наличие бреда само по себе не является основанием для постановки аффективному больному диагноза шизоаффективного расстройства. В какую же рубрику следует отнести шизоаффективное расстройство в МКБ11? Мнения специалистов по этому вопросу различны. Одни предлагают рассматривать шизоаффективное расстройство как атипичное биполярное расстройство с психотическими симптомами, другие – как шизофрению с присутствующей аффективной симптоматикой. Но в том виде, в котором оно существует сейчас, в МКБ11 шизоаффективного расстройства, скорее всего, не будет.

Принципиальное отличие МКБ11 и DSMV от предыдущих классификаций в том, что еще жестче будут ставиться вопросы об апробации классификационной категории. Было принято решение, что сначала будет создана DSMV, а потом МКБ11. Черновик DSMV уже существует, координатор группы по созданию DSMV – профессор Д. Купфер из Питтсбурга, известный специалист в области аффективных расстройств. Ведь именно тема аффективных расстройств, их биполярность, коморбидность – основная, натолкнувшая на изменение классификаций. Координатором европейской группы по созданию МКБ11 является профессор Н. Сарториус. Черновик DSMV планируется опубликовать к маю 2012 г. Потом будет 23 года «полевых испытаний» диагностических категорий в крупных психиатрических учреждениях как научных, так и практических. МКБ11 готовится к изданию в начале 2014 г., и ее «полевые испытания», в отличие от DSMV, возможно, начнутся еще до публикации окончательной версии МКБ11.

Подготовила Мария Добрянская