Применение иммуноглобулина для внутривенного введения в терапии неврологических заболеваний
На основании клинических исследований в качестве первой линии терапии с одинаковой эффективностью (уровень А) назначают ВВИГ по 0,4 г/кг в сутки на протяжении 5 дней или ПФ. Рекомендовано назначение ВВИГ, поскольку показано (уровень В), что при его применении риск развития побочных эффектов снижается в сравнении с ПФ. Не выявлено какихлибо дополнительных улучшений (уровень В) при введении иммуноглобулина после ПФ, следовательно, такая последовательная терапия не рекомендована. Комбинация высоких доз метилпреднизолона внутривенно и ВВИГ приводила к краткосрочному незначительному улучшению (уровень С). Детям, обладающим, в основном, лучшими прогнозами, ВВИГ следует назначать в качестве лечения первой линии (уровень С). При возникновении рецидива у пациентов, успешно прошедших курс терапии ВВИГ, рекомендовано назначение повторного курса (класс IV). Для больных, у которых не наблюдалось положительной динамики после проведения первого курса терапии ВВИГ, возможно назначение повторного курса, однако существует недостаточно доказательств, свидетельствующих об эффективности такой стратегии лечения (класс IV). Рекомендации по лечению ВВИГ пациентов с умеренно выраженным синдромом Гийена – Барре и лиц с синдромом МиллераФишера отсутствуют.
Пациентов с легкой формой хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии (ХВДП), не влияющей или слабо влияющей на повседневную активность, следует лишь наблюдать без назначения какойлибо терапии (класс IV). Лечение следует проводить у пациентов, страдающих ХВДП среднего и тяжелого течения. В качестве препаратов первой линии при лечении сенсорномоторной ХВДП возможно назначение ВВИГ по 2 г/кг на протяжении 25 дней (уровень А) или кортикостероидов в дозе 1 мг/кг или 60 мг/сут (уровень В). Выбор терапии зависит от наличия противопоказаний к назначению одного из данных препаратов (класс IV). При наличии лишь двигательных нарушений лицам с ХВДП в качестве терапии первой линии рекомендуют ВВИГ, при назначении кортикостероидов необходим тщательный контроль над состоянием пациентов (класс IV). При положительном ответе на терапию у больных следует проводить постепенное снижение дозировки, чтобы установить, нуждается ли еще пациент во введении ВВИГ и какая дозировка ему необходима (класс IV). В перерыве между курсами ВВИГ следует избегать ухудшения состояния больных, а интервал между курсами следует устанавливать такой, чтоб данное ухудшение не наступало. Если состояние пациента остается стабильным на фоне интермиттирующей терапии ВВИГ, перед удлинением интервалов между курсами необходимо снижение дозировки препарата (класс IV). Данные рекомендации согласуются с рекомендациями EFNS, опубликованными ранее.
В настоящее время лицам с мультифокальной моторной нейропатией в качестве первой линии терапии назначают ВВИГ по 2 г/кг на протяжении 25 дней (уровень А). При положительном ответе рассматривают возможность проведения повторных курсов (уровень С). Значительному количеству пациентов требуется пролонгированное лечение ВВИГ, однако у них следует проводить постепенное снижение дозировки с целью установить, нуждается ли еще больной во введении ВВИГ (класс IV). В дальнейшем частота поддерживающей терапии устанавливается индивидуально, как правило, доза составляет 1 г/кг каждые 24 недели или 2 г/кг каждые 48 недель (класс IV). Больше терапевтических методов описано в европейских рекомендациях по лечению мультифокальной моторной нейропатии [63].
При лечении нейропатии, ассоциированной с IgMмоноклональной гаммапатией неизвестного генеза, ВВИГ следует назначать в качестве терапии первой линии (уровень В). Поскольку длительная эффективность лечения и его рентабельность до сих пор неизвестны, назначение ВВИГ может быть рекомендовано лишь лицам, страдающим серьезными нарушениями (класс IV), или при резком ухудшении состояния, однако эффективность такого лечения не доказана (класс IV).
Считается, что наибольшая эффективность иммуносупрессорной терапии наблюдается при лечении таких паранеопластических синдромов, затрагивающих периферическую нервную систему, как миастенический синдром Ламберта – Итона и нейромиотония, однако данные об эффективности ВВИГ при этих патологиях весьма ограничены. Возможно назначение терапии ВВИГ при паранеопластическом миастеническом синдроме Ламберта – Итона и опсоклонуссиндроме с атаксией, особенно в педиатрической практике у пациентов с нейробластомой (класс IV). В связи с отсутствием данных не представляется возможным рекомендовать назначение ВВИГ при паранеопластической нейромиотонии, мозжечковой дегенерации, лимбическом энцефалите и сенсорной нейропатии.
Лечение ВВИГ в сочетании с преднизоном рекомендовано в качестве второй линии терапии пациентам с дерматомиозитом, адекватно не отвечающим на лечение кортикостероидами (уровень В). С целью снижения дозировки стероидов лицам с данным заболеванием назначают ВВИГ в комбинации с иммуносупрессорной терапией (уровень С). Введение ВВИГ в качестве монотерапии не рекомендовано пациентам с дерматомиозитом (класс IV). При тяжелом течении дерматомиозита возможно назначение ВВИГ в качестве первой линии в сочетании с другими препаратами иммуносупрессорной терапии (класс IV).
При лечении спорадического миозита с включениями не рекомендовано назначение ВВИГ (уровень А).
При полимиозите среди прочих препаратов возможно назначение ВВИГ при отсутствии ответа на исходную иммуносупрессорную терапию (уровень С).
Тяжелая миастения вызвана наличием аутоантител к постсинаптической мембране нейромышечного синапса, у большинства пациентов присутствуют антитела к ацетилхолиновым рецепторам, у 5% – к мышечной тирозинкиназе, еще у 5% – к неизвестному антигену (ам). Показана прямая индукция аутоантителами мышечной слабости. Доказана эффективность лечения тяжелой миастении ПФ с удалением аутоантител [98]. Снижение мышечной слабости при введении ВВИГ зафиксировано в пяти контролируемых проспективных исследованиях, три из которых относятся к I классу достоверности [99101], два – ко II классу [102, 103]. ВВИГ является эффективной терапией при лечении эпизодов обострения тяжелой миастении и краткосрочном лечении тяжелого течения заболевания (уровень А). Показана сходная эффективность ВВИГ и ПФ. Лечение ВВИГ безопасно для детей, в период беременности и для пациентов пожилого возраста, страдающих осложненными расстройствами. Собрано недостаточно доказательств для того, чтобы можно было рекомендовать монотерапию ВВИГ или его комбинацию с другими иммуносупрессорными препаратами в качестве постоянного поддерживающего лечения при тяжелой миастении.
Введение ВВИГ при постполиомиелитном синдроме было мало и среднеэффективным для восстановления мышечной силы и улучшения некоторых аспектов качества жизни пациентов (класс І). Показано снижение уровня провоспалительных цитокинов в спинномозговой жидкости вследствие терапии ВВИГ [119, 120]. До сих пор остаются невыясненными длительная эффективность лечения ВВИГ, уровень дозировки, продолжительность курса и рентабельность терапии. Вследствие этого, стандартное назначение ВВИГ при ППС не может быть рекомендовано (класс ІV). Однако единичным пациентам, страдающим быстро развивающейся мышечной слабостью и атрофией, особенно при наличии признаков продолжающегося слабовыраженного воспаления в спинном мозге, возможно назначение ВВИГ, если ожидается достоверное улучшение мышечной силы и качества жизни (класс IV).
Однако недавно по результатам исследования предупреждения наступления рецидивов при лечении ВВИГ, показано отсутствие эффективности терапии ВВИГ [130], что поставило под сомнение предыдущие рекомендации по применению ВВИГ в качестве препарата второй линии. Тем не менее, ВВИГ всетаки может быть рекомендован в качестве второй или третьей линии лечения у пациентов с рецидивноремиттирующей формой рассеянного склероза при непереносимости ими общепринятой иммуномодулирующей терапии вследствие ее побочных эффектов и наличия сопутствующих заболеваний (уровень В). Кроме того, его применение возможно в период беременности, когда большинство препаратов запрещены к использованию (класс IV). Не рекомендовано назначение ВВИГ при лечении вторичного прогрессирующего рассеянного склероза (уровень А). Также не показано какого бы то ни было положительного эффекта ВВИГ в качестве дополнительной к метилпреднизолону терапии при обострениях рассеянного склероза (уровень В). Не может быть рекомендовано введение ВВИГ и для терапии хронической симптоматики данного заболевания (уровень А). Собрано недостаточно данных для каких бы то ни было рекомендаций относительно введения ВВИГ при лечении клинически изолированного синдрома и первичного прогрессирующего рассеянного склероза.
Острый рассеянный энцефаломиелит – острое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание ЦНС, характеризующееся высоким уровнем заболеваемости и смертности. Введение ВВИГ (0,4 г/кг в сутки последовательно в течение 5 дней) может оказаться эффективным при лечении острого рассеянного энцефаломиелита, следовательно, терапию данным препаратом можно рекомендовать пациентам, не отвечающим на лечение высокими дозами стероидов (класс IV). Возможно назначение повторных курсов лечения. При отсутствии ответа на терапию высокими дозами стероидов возможно также назначение ПФ.
При недостаточном ответе на диазепам и/или баклофен, а также пациентам с существенными нарушениями, нуждающимся в использовании трости или ходунков, рекомендовано назначение ВВИГ по 2 г/кг на протяжении 25 дней (уровень А, основан на классе I).
К фармакорезистентным эпилепсиям у детей раннего возраста относят такие заболевания, как синдром Ландау – Клеффнера, синдром Веста, синдром Леннокса – Гасто, тяжелая миоклоническая эпилепсия или рефрактерная эпилепсия, обычно проявляющаяся в детском или юношеском возрасте и характеризующаяся эпилептическими приступами и прогрессивной неврологической дисфункцией. Стандартная терапия рефрактерной эпилепсии состоит из противоэпилептических препаратов, высоких доз стероидов или ПФ. Также возможно хирургическое вмешательство. В некоторых исследованиях (класс IV) показан положительный ответ пациентов с данным заболеванием на введение ВВИГ [176, 177], следовательно, этот препарат можно пробовать назначать пациентам, не отвечающим на другие виды терапии (класс IV). Дозировка ВВИГ составляет 0,4 г/кг в сутки последовательно в течение 45 дней. Возможно проведение повторных курсов через 26 недель.
В качестве терапии второй линии для лечения дерматомиозитов (уровень В) и полимиозитов (уровень С) рекомендовано назначение ВВИГ в сочетании с преднизоном. При непереносимости стандартных иммунотерапевтических методов ВВИГ в качестве терапии второй или третьей линии назначают при рассеянном склерозе возвратноремиттирующего течения (уровень В) и возникновении рецидивов в период беременности и послеродовой период (класс IV). Показан благоприятный эффект ВВИГ при лечении паранеопластических неврологических расстройств (уровень А), синдрома мышечной скованности (уровень А), некоторых демиелинизирующих заболеваний острого течения и детской рефрактерной эпилепсии (класс IV).
Оригинальный текст документа читайте на сайте www.efns.org
/thumbs/widget_no2010_8-27_3bb20cdc1c441d9148384b59b6ee44ad.jpg)
/thumbs/widget_no2010_7-26_faae3116d45c492222300c94a57c1098.jpg)
/thumbs/widget_no2010_6-25_33e23821c0a971c3d1e6fff455d81e98.jpg)
/thumbs/widget_no2010_5-24_adcffa97822b970874e697f370624d8c.jpg)
/thumbs/widget_no2010_4-23_1a1c4469fc1e679d65d2fa1121f64e36.jpg)
/thumbs/widget_no2010_3-22_ac4bec41eaea0d24d2cdf2358078b028.jpg)
/thumbs/widget_no2010_2-21_26a67a3843e3b3c9462fb5df2f48e1f1.jpg)
/thumbs/widget_no2010_1-20_c225e73586ff1de7e45ba870654495e0.jpg)
/thumbs/widget_nn25_5-160_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn25_4-159_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn25_3-158_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn25_2-157_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn25_1-156_titul-1.jpg)
