Розділ:
- Практика

Післяпологова депресія: особливості перебігу і лікування

Н.І. Долішня,Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Післяпологові порушення настрою охоплюють період пологів і перших місяців після них. Вважається, що вони вражають від 70 до 80% жінок. За даними епідеміологічного анкетування, показник розповсюдженості становить 1015%. Найчастіше післяпологова депресія набуває характеру післяпологового смутку (8090% випадків) і визнається природною реакцією жінки на стрес. Передусім цей стрес зумовлюється такою життєвою позицією, в якій жінка набуває нової ролі – матері. Окрім цього пологи є фізичним стресом, що супроводжується болем, виснаженням організму і гормональними зрушеннями. Післяпологовий смуток розвивається протягом кількох днів і формується найчастіше на десятий день. Він характеризується помірним зниженням настрою, яке поєднується з емоційною лабільністю, подразливістю, плаксивістю. Іноді лабільність може мати виражений характер, призводити до погіршення стосунків в сім’ї, спалахів агресії, гніву. Смуток, що триває більше десяти днів, найчастіше вказує на початок післяпологової депресії.

Під пологовою або післяпологовою депресією розуміють епізод великої депресії, що розвивається протягом шести тижнів після пологів. Хоча післяпологова депресія є досить поширеним явищем, її діагностика та лікування відбуваються лише у випадках, що безпосередньо загрожують життю дитини або матері. Причин такої ситуації є декілька. Матері, особливо народжуючи вперше, можуть не знати, що їхні відчуття носять хворобливий характер. Одночасно вимоги оточення і сім’ї до образу матері бувають настільки обтяжливими і негнучкими, ригідними, що саме ними і особливими обов’язками хворі намагаються пояснити для себе відчуття втоми, виснаження, відсутність радості від народження дитини. Жінки, відчуваючи неприємні зміни у своєму організмі, навіть бояться про них говорити, адже найчастіше не можуть зрозуміти, що із ними діється.

У більшості випадків післяпологова депресія розглядається як фактор, що негативно впливає на розвиток дитини і навіть відбивається на її психічному стані у майбутньому. Дослідження впливу депресії на дитину виявили численні розлади у дітей, матері яких страждали на післяпологову депресію. Жінкам із депресією здається, що вони не спроможні доглядати за дітьми, не відчувають до малечі якихось почуттів, і це негативно позначується на стосунках мати – дитина. Несвоєчасна діагностика депресії небезпечна своїми наслідками для сім’ї (сімейні конфлікти, відсутність задоволення супружнім життям, розлучення). До того ж неліковaна депресія несе в собі загрозу рецидивів розладу настрою і збільшує ймовірність виникнення біполярного афективного розладу.

Ще Гіппократ описував хронічні психози, що ускладнювалися перинатальними інфекціями, виникали після пологів і мали летальний кінець. Ескіроль 1838 р., а пізніше – Магсе 1858 р. говорили про пуерперальні психози, описані в роботі «Безумство вагітних жінок» (lafolie desfemmes enceintes). Піт 1968 р. запропонував термін «депресія післяпологового періоду» і наголосив на атиповості перебігу цього розладу. Пізніше Кшпаг і Робсон вводять поняття перинатальної психіатрії. Вони вважають необхідним виділення в окремий підрозділ афективної патології післяпологову депресію. Клінічні прояви післяпологової депресії нагадують важкі або помірно виражені депресивні розлади.

Поряд із основними симптомами післяродового смутку, які були описані Кенерлі, О’Хара описав такі характерні симптоми, як крайній песимізм, почуття невдоволення, дратівливість, реакції протесту, скарги на важку долю, неприємні відчуття у тілі, плаксивість, нудьгу, постійні настирливі роздуми про одне й те саме. Водночас для цих хворих часто є характерними обсесивні імпульси й думки, пов’язані зі страхом скривдити дитину, вбити, викинути через вікно, що призводить до уникання контактів з нею. Депресивні матері втрачають інтерес до дитини, перестають доглядати за нею, їх дратує дитячий плач. Іноді спостерігаються панічні страхи, тривога перед виходом з дому, надмірна турбота про власне здоров’я і здоров’я дитини. Серед скарг можуть зустрічатися такі, як відчуття покинутості, неможливості виявлення почуттів до близьких, страх перед відсутністю почуттів. Післяпологова депресія може тривати від двох до шести місяців, хоча описані випадки затяжного перебігу тривалістю один рік і довше.

Таким чином, якщо післяпологовий період сам по собі не є причиною депресії, сукупність різних провокуючих моментів (стрес, психотравми, депресія в анамнезі тощо) підвищують ризик виникнення післяпологової депресії.

Проведені дослідження перебігу післяпологової депресії показали, що матері, в яких виникла післяпологова депресія, відрізняються підвищеним ризиком розвитку депресивного розладу. Причому зменшення соматичних симптомів депресії у цих хворих супроводжується наростанням когнітивних порушень. Методи множинного регресійного аналізу дозволили виділити ряд факторів, що сприяють виникненню депресії. До них відносяться депресія в анамнезі, депресія, визначена за кількістю балів за шкалою оцінки депресії Бека у другій половині вагітності, психотравми і ускладнена пологова діяльність. Одним із найважливіших психіатричних факторів виникнення післяпологової депресії є наявність попередніх епізодів зниженого настрою, як пов’язаних із пологами, так і не залежних від них. Жінки, що мають в анамнезі післяпологову депресію в 3050% випадків, мають ризик виникнення депресії незалежно від пологів, а для матерів, що хворіють на біполярний розлад, ризик післяпологової депресії становить від 25 до 60%.

Материнство може супроводжуватися депресією у разі важкого матеріального становища і неможливості забезпечення потреб дитини. Депресивні переживання частіше виникають, коли народжуються діти, що мають фізичні проблеми.

Із динамічної точки зору, пологи – це період, коли жінка ототожнює себе зі своєю дитиною. У цей час, можливо, реактивізовуються старі психотравми, коли жінка може ототожнювати себе із негативним образом власної матері чи образом матері, що страждає і відмовляється від життя заради дитини.

Розрізняють такі типи післяпологової депресії:

• невротична післяпологова депресія;

• депресія з маячними переживаннями;

• депресія з психосоматичними симптомами.

Найважливішим завданням лікаря в ході терапії розладів післяпологового періоду є збереження зв’язку між дитиною і мамою, адже депресивний стан жінки є небезпечним як для неї самої, так і для дитини, і має тенденцію до хроніфікації. Діти, вигодувані депресивними матерями, сумні, в’ялі, малоактивні, розвиваються дуже повільно. Відомо, що 40% таких дітей мають афективні порушення різного характеру. Саме тому лікування післяпологової депресії є профілактикою соціально небезпечних вчинків породіль і одночасно запобігає порушенням емоційного розвитку дитини.

Серед методів лікування виділяють:

• психотерапію (перевага надається психологічному консультуванню і когнітивнобіхевіоральній терапії);

• короткотермінове динамічне лікування;

• фармакотерапію (антидепресивну і антипсихотичну).

Враховуючи необхідність утримання зв'язку мати – дитина, вибір методу терапії і психофармалогічного препарату є досить відповідальним завданням для лікаря, адже при післяпологовій депресії лікують двох людей – матір і дитину. Тому терапія повинна бути такою, що не завдасть шкоди їхнім стосункам і здоров’ю. За даними численних досліджень і власного досвіду, ефективним є призначення антидепресантів з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну, що не викликають вираженої седації, мають добру переносимість і довгий період напіввиведення (призначають один раз на добу). За наявності маячної симптоматики необхідним є застосування сучасних антипсихотиків, які не мають холінергічного впливу, не впливають на денну активність, а також на рівень пролактину. Серед таких препаратів найбільш доцільним є призначення сероквелю ХR, позитивний вплив якого на психічний стан є незаперечним і може регулюватися гнучким дозуванням засобу.

Нижче наведений клінічний випадок післяпологової депресії.

Хвора Р., 28 років. Одружена. Освіта вища. Перші пологи. Народила хлопчика вагою 3200 кг. Дитина здорова. Пологи протікали без ускладнень. Живе у нормальних матеріальнопобутових умовах. Взаємини в родині дружні. Народження дитини плановане, довгоочікуване.

Звернулася по допомогу за порадою педіатра і ініціативою родини, занепокоєної зміною психічного стану пацієнтки, що виникла після виписки з пологового будинку. Жінка не спала, була пригніченою, не хотіла підходити до дитини, уникала контактів із батьками, чоловіком. Постійно плакала, висловлювала суїцидальні думки.

З анамнезу хвороби: захворіла після пологів, які були фізіологічними, проходили без ускладнень. Дитина народилася здоровою. Перші дні після пологів почувала себе щасливою мамою, будувала плани на майбутнє. Перед випискою з пологового будинку психічний стан пацієнтки змінився. Перестала спати, стала тривожною, пригніченою, маломовною, з’явився неспокій. Жінка «не знала, що з собою робити», почувалася неспроможною доглядати за дитиною, боялася взяти хлопчика на руки, відмовлялася годувати. Висловлювала ідеї провини, гріху. Перебування з дитиною було для пацієнки тяжким випробуванням, не хотіла бачити чоловіка, якого до пологів «кохала до нестями».

З анамнезу життя: росла без батька. Мати відрізнялась егоїстичністю, була достатньо деспотичною, вимагала повного підпорядкування та «ідеальності» в усьому. Найбільшим покаранням для себе хвора вважала образу і незадоволення мами, які змушували її почуватися самотньою і покиненою.

Лікування: сероквель, підвищуючи дозування з 25 мг тричі на день до 400 мг на добу.

Критерієм вибору сероквелю у даному випадку була доведена в міжнародних клінічних дослідженнях і перевірена власним досвідом ефективність препарату при депресивних та тривожномаячних станах, а також можливість гнучкого підходу в регулюванні дози, що давало можливість залишити пацієнтку з її дитиною.

У процесі лікування, поступово, починаючи з другого тижня терапії в дозі 200 мг, пацієнтка почала спати, зменшилася тривога. Надалі дезактуалізувалися депресивні переживання, жінка стала спокійною, зник страх, почала «повертатися до себе колишньої». На даний час почуває себе здоровою. Отримує амбулаторно 200 мг сероквелю.