Дифференциальная диагностика и коморбидность БПР и РДВГ у детей
Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ), как и биполярное расстройство (БПР), – новые дефиниции детской психиатрической практики в Украине. Диагностика мании у детей дошкольного и младшего школьного возраста вызывает скепсис у многих европейских специалистов. В США диагноз БПР у детей выставляется значительно чаще, чем в странах Европы. Следует отметить, что ни в странах Европы, ни в США подобное расстройство психики и поведения не ассоциируют с органическим поражением мозга или аномалией личности.
Врач травмпункта заходит
в перевязочную, чтобы осмотреть пациента, восьмилетнего мальчика с предполагаемым переломом руки. Сначала ему кажется, что ребенок школьного возраста сидит на коленях у своей матери. Врач хочет пошутить, но тут же понимает, что мать удерживает мальчика, крепко прижимая к себе, чтото шепчет ему, а он вырывается самым немыслимым образом.
Не обращая внимания на вошедшего доктора, ребенок продолжает громко плакать, вырываться, пытается укусить мать за руку. «Я не могу его отпустить, он убежит или перевернет ваши инструменты!», – оправдывается женщина.
Врач просит рассказать, как ребенок получил травму. Женщина сообщает, что Сергей спрыгнул с двухъярусной кровати, и она думает, что он сломал руку. «Я сказала сыну, что он может чтото сломать, но он все равно прыгнул! Он никогда не слушается», – жалуется мать.
«У него расстройство с дефицитом внимания/гиперактивностью», – объясняет женщина, насильно усаживая мальчика на кушетку. В это время доктор пытается осмотреть его руку. Ребенок кричит, плачет, и врач задается вопросом, удастся ли провести рентгенологическое обследование. «Он всегда такой? Сделайте чтонибудь!», – просит врач.
Мать ребенка начинает плакать: «Я не знаю, что делать! Мы лечили его у детских психиатров, пошли в школу на год позже, несколько раз лежали в психиатрической больнице, но от лечения, нам кажется, состояние сына не улучшается. Проявления болезни то исчезают, то возобновляются. Несколько месяцев в году сын может быть спокойным, нормально себя ведет, играет с другими детьми, затем кардинально меняется и становится совершенно непредсказуем.
Несколько месяцев назад после консультации детского психиатра в Германии ребенку назначили метилфенидат. Тогда его еще не было в Украине. Мальчик получал концерту – первоначально 18, затем 36 мг/сут. Сережа стал более внимательным, менее импульсивным, у него улучшился почерк, с ним можно было договориться, но оставался чрезмерно подвижным и говорливым. Он так и не научился соблюдать дистанцию при общении с взрослыми. Проблемы с поведением в школе на фоне терапии не уменьшились, кроме того, у мальчика совершенно пропал аппетит, нарушился ночной сон.
В Украине Сережу лечили нейролептиками, ему назначали тиоридазин, рисперидон, оланзапин. Эффективность лечения оказалась сомнительной, он плохо учился, после приема лекарств ребенок становился неуклюжим, рассеянным, изо рта бежала слюна. Позднее появился тремор рук, и нейролептики отменили.
В Германии у мальчика диагностировали РДВГ и оппозиционнодемонстративное расстройство, в Украине с этими диагнозами не согласились. Детские психиатры пришли к выводу, что у ребенка расстройство личности, связанное с органическим поражением мозга, а гиперактивность, оппозиционное поведение и гипомания – его проявления. Специалисты признают, что ребенок плохо переносит нейролептики, но не видят им альтернативы.
«Мне кажется, у вашего ребенка не РДВГ, а мания! Пытался ли ктото из врачей исключить у ребенка биполярное расстройство?», – спросил травматолог, «вспоминая» то, чему его учили в медицинском университете.
Описанная ситуация достаточно показательна в Украине, также как в США и странах Европы врачи общей практики нередко сталкиваются с недиагностированными психическими расстройствами у детей [1]. Каждый четвертый взрослый и пятый ребенок имеют данные проблемы. У значительного количества таких детей диагностируют более одного расстройства психики и поведения [2, 3]. Границы между этими нарушениями часто размыты, дети с тревожными расстройствами могут иметь аффективное расстройство, с расстройствами поведения – страдать от депрессии. С коморбидными расстройствами психики и поведения нередко сосуществуют зависимые формы поведения, в том числе алкоголизм и наркомания.
БПР и РДВГ – психические расстройства с высоким уровнем коморбидности у детей. Значительное перекрытие между спектрами симптомов этих состояний обусловливает сложность их дифференциальной диагностики в реальной клинической практике. Еще большую сложность вызывает правомерность двойной диагностики БПР и РДВГ.
РДВГ
Дефиниции РДВГ и синдрома гиперактивности укоренились в массовом сознании и нередко используются в контексте не столько заболевания, сколько особой формы инаковости ребенка. «Я не могу ничего с ним поделать, у него – расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью», «Учителя терроризируют моего ребенка, не понимают, что он гиперактивный», – жалуются родители. Но РДВГ – это не субкультуральная особенность, не проявление индивидуальности, а наиболее распространенное хроническое психическое расстройство школьного возраста и частая причина нарушений поведения и школьной дезадаптации у детей [4, 5].
Более 100 лет назад в поисках диагноза для обозначения детей, которые, несмотря на нормальный интеллект, не могли контролировать свое поведение, врачи предложили дефиницию так называемого морального слабоумия (moral imbeciles) [4]. Даже в те годы такая квалификация расстройства воспринималась как стигматизирующая, оскорбляющая человеческое достоинство. В последующие годы поведенческие и когнитивные нарушения, соответствующие РДВГ, пытались объяснить перенесенными энцефалитами, действием неблагоприятных семейных/средовых факторов, наличием минимальной мозговой дисфункции и даже компульсивными неврозами (compulsion neurosis) [4]. В Диагностическом статистическом руководстве по психическим болезням 3го пересмотра (DSMIII), принятом в 1980 г. для квалификации детей с нарушениями концентрационной функции внимания и неусидчивостью, впервые введено понятие «расстройство с дефицитом внимания» (attention deficit disorder) [5]. В 1987 г. в DSMIV его переименовали в «расстройство с дефицитом внимания/гиперактивностью» (attention deficit/hyperactivity disorder) [6]. В DSMV планируется вернуться к прежней дефиниции.
РДВГ манифестирует в дошкольном возрасте и характеризуется хроническим течением: симптомы претерпевают возрастную патопластику, но сохраняются как в подростковом, так, нередко, и во взрослом возрасте.
Базовые симптомы расстройства – невнимательность, гиперактивность и импульсивность [5]. Перечисленные симптомы не патологические сами по себе, они вполне укладываются в рамки обычного поведения детей и подростков, которые чаще или реже недостаточно внимательны, чрезмерно импульсивны или двигательно активны.
В Международной классификации болезней 10го пересмотра (МКБ10) для диагностики РДВГ невнимательность, импульсивность и гиперактивность должны не только наблюдаться в течение не менее 6 месяцев, по крайней мере, в двух учреждениях (дом и школа), но и быть достаточно выраженными, значительно нарушать адаптивное поведение ребенка [3]. Различают «расстройства активности и внимания без нарушений поведения» и «гиперкинетическое расстройство поведения».
DSMIV предполагает возможность диагностики трех подтипов РДВГ:
• с преобладанием невнимательности;
• с гиперактивностью и импульсивностью;
• комбинированный [6].
Исследования свидетельствуют о высокой частоте сопутствующих расстройств у детей и подростков с РДВГ. Наиболее частые формы коморбидных нарушений: оппозиционновызывающее и социализированное расстройства поведения, депрессия, тревога, расстройства общего развития (из спектра аутизма) и развития школьных навыков [5]. Скрининг коморбидных состояний – важный компонент обследования ребенка с подозрением на РДВГ.
БПР в детском возрасте
Статьи, опубликованные в Канадском психиатрическом журнале «Существует ли биполярное расстройство у детей?» [7] и журнале Американской психиатрической ассоциации «Возросшая диагностика биполярного расстройства: что мы лечим?» [8], отражают неопределенность и скептицизм специалистов относительно обоснованности диагностики БПР в детском возрасте в последнее десятилетие.
Несмотря на продолжающуюся научную дискуссию, частота диагностики расстройства как в США и Канаде, так и в странах Европы все эти годы возрастала. Отсутствие консенсуса между сторонниками и противниками диагностики БПР у детей дезориентировало родителей и педагогов, порождало у них неуверенность в правильности диагноза и необходимости лечения.
В Украине и России БПР в педиатрической практике диагностируется крайне редко, что не является препятствием к повсеместному назначению в качестве тимоизолептиков при поведенческих нарушениях и гиперактивности карбамазепина, солей вальпроевой кислоты и атипичных нейролептиков. По частоте подобных назначений Украина и Россия, повидимому, существенно опережают США, известные либеральным отношением к диагностике БПР у детей.
Концептуализация БПР в педиатрии не считается клинической гипотезой последних лет. Еще в 1921 г. Э. Крепелин описал маниакальнодепрессивное безумие у детей и подростков [7]. До него это расстройство диагностировали только у взрослых пациентов.
Э. Крепелин полагал, что биполярная депрессия редко встречается у детей младше 10 лет. Результаты мультицентрового исследования STEPBD [9] продемонстрировали, что БПР в педиатрической практике не является примером клинической казуистики. При анамнестическом исследовании 642 взрослых лиц с БПР установлено, что более чем у половины из них первые симптомы болезни появились до 18 лет, многие рандомизированные пациенты были уверены, что заболели в возрасте до 13 лет [9].
По мнению некоторых детских психиатров, течение БПР у детей и подростков характеризуется рядом качественных и количественных особенностей, которые плохо учитываются современными диагностическими системами [10, 11]. В DSMIV и МКБ10 критерии мании для педиатрической практики, к сожалению, не предусмотрены, и для квалификации расстройства специалисты вынуждены использовать критерии для взрослых. Возможности такой диагностики не в полной степени учитывают опыт реальной клинической практики.
Приподнятое настроение и грандиозность – ключевые симптомы для диагностики БПР у взрослых. В педиатрической практике болезненно (витально) приподнятое настроение при маниях не всегда столь же очевидно, как у взрослых. В качестве детского эквивалента грандиозности предлагается рассматривать раздражительность, ажитацию и агрессию [2]. В МКБ10 раздражительность и приподнятое настроение имеют идентичную диагностическую значимость. В DSMIV дополнительные требования к диагностике БПР у детей определяются тем, что является основным симптомом: приподнятое настроение или раздражительность. У детей с витально повышенным настроением для определения БПР согласно критериям DSMIV необходимо наличие трех из семи симптомов, у ребенка с раздражительностью – четырех из семи.
Смешанные состояния у детей встречаются чаще, чем классические мании и депрессии: возвышенное расположение духа и периоды экспансивного поведения могут чередоваться и сосуществовать с вялостью, разочарованностью, печалью, снижением аппетита, активности и интереса к игровой деятельности.
В DSMIV для диагностики маниакального эпизода предусмотрена не менее чем четырехдневная длительность приподнятого настроения или раздражительности, что затрудняет квалификацию нередких в педиатрической практике менее продолжительных аффективных колебаний. У детей с БПР значительно чаще, чем у взрослых, наблюдается ультрадианная (ежедневная) смена аффективных фаз. Для детей более характерна непрерывная циркулярность (с континуальным чередованием периодов гиперактивности, раздражительности, интенсивных вспышек гнева с разрушительным поведением, разочарования, апатии, сниженной потребности во сне), для взрослых – фазность с отдельными, четко очерченными эпизодами депрессии и мании, сменяющимися периодами эутимии. Существует точка зрения, что суммарная продолжительность времени, свободного от аффективных нарушений, в течение жизни при БПР, которое манифестирует в детском возрасте, во много раз меньше, чем при БПР с поздней манифестацией. Известно также, что в педиатрической практике при терапии БПР состояния эутимии достичь сложнее, чем при лечении расстройства у взрослых [12].
Специалисты признают существование различных форм БПР. БПР I типа ранее имело определение «маниакальнодепрессивный психоз», для его диагностики необходимо наличие эпизодов депрессии и, по меньшей мере, одного – мании. БПР II типа нередко называют «циклотимией». Для его диагностики, наряду с эпизодами депрессии, должны наблюдаться гипомании – эпизоды болезненно приподнятого, но не достигающего тяжести мании настроения. Хотя аффективные колебания БПР II типа мягче, чем таковые БПР I, тяжелый депрессивный эпизод является необходимым условием для позитивной диагностики расстройства с использованием диагностических критериев DSMIV. Третья разновидность расстройства по DSMIV (NOS – не указано иное) применяется для квалификации пациентов с ухудшением функционирования, связанного с симптомами БПР, но не соответствующих диагностическим критериям БПР I и II типа[13]. Эта рубрика вынужденно используется для квалификации значительной части случаев БПР в педиатрической практике.
РДВГ, БПР или двойная диагностика: аргументы в пользу коморбидности расстройств
Прежде всего, несколько слов о собственном клиническом опыте. Достаточно часто приходилось оказывать психиатрическую помощь детям с диагнозом РДВГ и серьезными оппозиционновызывающими или антисоциальными расстройствами поведения, которые не редуцировались в процессе терапии метилфенидатом (концертой) и/или атомоксетином (стратерой), вместе с нарушениями активности и внимания. Эти дети нуждались в тщательном психиатрическом обследовании, в результате которого в первую очередь проводили дифференциальную диагностику с БПР. Подтверждение РДВГ, постановка альтернативного или дополнительного диагноза БПР оказывали решающее влияние на выбор последующей терапевтической тактики: увеличение дозы метилфенидата или атомоксетина, замена их на тимоизолептики (соли вальпроевой кислоты, литий), добавление к лечению атипичных нейролептиков (рисперидона, арипипразола), выбор формы психотерапии и менеджмента расстройства.
Диагностические сложности и путаницу нередко вызывает атипичное течение БПР у детей. У некоторых пациентов не удается выявить очевидных колебаний настроения в анамнезе, а хроническая мания (гипомания) выступает в качестве основного симптома расстройства. Сложность разграничения РДВГ и БПР в педиатрической практике также определяется высокими уровнями их взаимной коморбидности [14], а также коморбидности БПР с другими нарушениями психики и поведения у детей [5].
На рисунке представлено перекрытие симптомов БПР и РДВГ в педиатрической практике, при этом обращает на себя внимание трудность квалификации основных симптомов РДВГ и разграничения их с таковыми БПР.
Невнимательность, повышенная отвлекаемость, говорливость, нетерпеливость могут быть как клинической презентацией нарушений активности и внимания, так и проявлением идеаторного оживления при мании. Импульсивность и оппозиционность нередко ассоциированы и с болезненно приподнятым настроением, и с РДВГ. Повидимому, раздражительность и вспышки гнева более характерны для БПР, но встречаются также у детей с невнимательностью и импульсивностью. При РДВГ такие нарушения менее стабильны, а поведение ребенка может быть перенаправлено. Так, делаем вывод, что такие симптомы, как гиперактивность и импульсивность, не являются надежными маркерами для разграничения РДВГ и детской мании. Невнимательность при РДВГ в педиатрической практике трудноотличима от рассеянности биполярной депрессии с когнитивной недостаточностью. Перепады настроения, эпизоды раздражительности у таких детей нередко интерпретируют как реактивные декомпенсации вследствие семейной и школьной дезадаптиции, но могут быть и презентацией смешанных состояний при БПР.
Приведенные данные свидетельствуют о сложности дифференциальной диагностики РДВГ и БПР в педиатрической практике. Аффинность конкретного больного к лечению, вероятно, остается самым надежным критерием для окончательного диагностического заключения.
В таблице представлены данные Американской академии педиатрии об уровнях ассоциации БПР с РДВГ, оппозиционновызывающим, тревожными расстройствами и зависимостью от психоактивных веществ [5].
У большинства детей и подростков с БПР (85%) также выполняются диагностические критерии РДВГ. Симптомы РДВГ наблюдаются как в депрессивной, так и маниакальной фазе расстройства. В первом случае преобладают симптомы невнимательности, во втором – импульсивности и гиперактивности. РДВГ в популяции встречается чаще, но двойная диагностика БПР возможна не более чем у 20% детей с этой патологией.
Вернемся к клинической практике и через ее призму попытаемся понять причины неудачного опыта лечения поведенческих нарушений у Сергея. Приведем несколько терапевтических историй, которые заслуживают обсуждения в связи с этим клиническим случаем.
психическими и поведенческими расстройствами у детей
Таблица. Уровни ассоциации между БПР и другими
психическими и поведенческими расстройствами у детей
Отсутствие ответа или неожиданный ответ на терапию метилфенидатом при первом сценарии являются основанием для детского психиатра усомниться в диагнозе РДВГ и рассмотреть возможность альтернативного диагноза БПР. В некоторых случаях у детей после назначения метилфенидата усиливались раздражительность, речевая и двигательная активность, появлялась агрессия. Назначение солей вальпроевой кислоты приводило к нормализации поведения. Попытки переключения таких детей в последующем на монотерапию солями вальпроевой кислоты или рисперидоном были успешны не всегда. Некоторые родители жаловались на плохую переносимость препаратов, седацию, рассеянность, раздражительность, появление плохо мотивированных вспышек гнева.
При втором сценарии у некоторых детей первоначально диагностировали депрессии с психомоторной ретардацией. Терапия селективными ингибиторами реаптейка серотонина (флуоксетином, циталопрамом) сопровождалась академическими проблемами, ухудшением концентрационной функции внимания. Антидепрессанты с двойным механизмом действия (селективные ингибиторы реаптейка серотонина и норадреналина: милнаципран, дулоксетин) дети переносили лучше, у них нормализовалось настроение, повышались активность и внимание, академическая успеваемость. Инверсии фазы и гипомании с ассоциированными нарушениями поведения приводили к разочарованию в результатах лечения и служили основанием для диагностики БПР.
Еще один клинический сценарий предполагал первоначальное назначение нейролептиков. Эти препараты вначале эффективны даже в малых дозах, уменьшают двигательную расторможенность, импульсивность, смягчают оппозиционные формы поведения. Через некоторое время (34 месяца) для сохранения клинического эффекта дозировки нейролептиков приходилось увеличивать, спустя несколько лет терапии дети получали более высокие, чем применявшиеся у взрослых, дозы антипсихотиков, но оставались двигательно расторможенными и импульсивными. Тяжелые нарушения концентрационной функции внимания и познавательных функций относились к числу наиболее значимых побочных явлений такой терапии. Присоединение к схеме лечения атомоксетина или метилфенидата обычно позволяло добиться хорошего клинического эффекта. Отказаться от политерапии и перейти к монотерапии психостимуляторами удавалось редко. При обсуждении последнего клинического сценария вопрос состоит не только в обоснованности диагностики у детей БПР, но и в том, в какой степени применение антипсихотиков может приводить к его экзацербации.
Общими для всех приведенных клинических случаев являются наличие аргументов в пользу обоснованности одновременной диагностики РДВГ и БПР и оснований применять для их терапии комбинации метилфенидата с тимоизолептиками (атипичными нейролептиками или солями вальпроевой кислоты). Именно такая терапевтическая стратегия была бы оптимальна для Сергея.
Признание сосуществования в рамках одной клинической истории РДВГ и БПР не снимает с повестки дня вопрос о необходимости разработки критериев для их дифференциальной диагностики.
Клинические аргументы в пользу диагностики РДВГ
Как правило, симптомы РДВГ наблюдаются постоянно, для них не характерны периоды усиления и уменьшения тяжести клинических проявлений, ремиссии и эпизоды экзацербации [2]. При отсутствии коморбидных расстройств психики дети с РДВГ не имеют клинически значимых колебаний настроения, они много говорят, перебивают собеседника, выкрикивают ответы, не дослушав вопроса, но не демонстрируют такого речевого напора и перескакивания с темы на тему, как при БПР. Дети с РДВГ бывают раздражительны, демонстрируют вспышки агрессии, однако такие поведенческие нарушения не типичны для этого расстройства. Не контролируемая агрессия должна вызывать подозрение на наличие БПР [16]. При РДВГ, как и при БПР, высокий уровень двигательной активности имеет важное диагностическое значение. Про детей с РДВГ говорят, что «они побежали раньше, чем пошли» [17]. У детей с БПР высокий уровень двигательной активности носит более эпизодический характер [17].
Диагностические критерии БПР у детей
Пять симптомов определяют диагностику БПР: болезненно приподнятое настроение, грандиозность, полет идей/скачка мыслей, снижение потребности во сне и гиперсексуальность [18]. Если приведенные симптомы возникают первично и относятся к числу осевых, то расстройство следует квалифицировать как БПР, независимо от возраста пациента.
Дети и подростки, у которых колебания настроения варьируют от возбужденного или маниакального до депрессивного, не вызывают сложности при диагностике БПР. В педиатрической практике колебания настроения при БПР обычно менее очевидны, чем у взрослых. Сложности вызывает диагностика продолжительных депрессий с когнитивной ретардацией, ошибочно расцениваемых как расстройства развития речи, двигательных функций, школьных навыков или РДВГ с преобладанием невнимательности, а также затяжных гипоманий, ошибочно трактуемых как РДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности. Для разграничения БПР и РДВГ у детей, прежде всего, необходимо правильно квалифицировать эпизоды явного нарушения настроения, сопровождающиеся расстройствами познавательной деятельности и/или поведения [11].
Предпосылкой для диагностики БПР в педиатрической практике является квалификация витально приподнятого настроения/грандиозности и диагностика эпизодов мании.
Грандиозность при мании – это больше, чем повышенное чувство собственного достоинства, при котором ребенок считает, что он умнее или более способен, чем ктолибо из сверстников. Это болезненное состояние характеризуется полной уверенностью пациентов в наличии у них особых навыков и талантов, сопровождается непреодолимым желанием доказать это окружающим [15].
Аналогичным образом, если настроение у ребенка витально повышено, оно хорошее в большей степени, чем это может быть обусловлено той или иной ситуацией. Болезненно приподнятое настроение сопровождается неадекватным ситуации поведением, нередко нелепо, вызывает озабоченность окружающих и не поддается словесной коррекции [15]. В маниакальном фазе ребенок говорит без умолку, очень мало спит, демонстрирует несвойственную ему недальновидность.
При БПР в педиатрической практике редко наблюдаются типичные депрессии. Биполярные депрессии у детей чаще представлены только раздражительностью и/или ангедонией (явным отсутствием интереса или удовольствия от любимых ранее видов деятельности) [15]. Такие симптомы, как рассеянность и тревожность, свидетельствуют в пользу БПР, если они заметно усиливаются относительно доболезненного уровня параллельно с теми или иными нарушениями настроения.
И РДВГ, и БПР сопровождаются нарушениями адаптивного поведения, тем не менее, именно дети с БПР имеют меньше друзей, худшие социальные навыки и взаимоотношения с сиблингами.
Особенности психических процессов у детей и возрастная эволюция клинических проявлений БПР
Симптомы БПР в детском возрасте накладываются на признаки эмоциональноволевой незрелости. Перепады настроения являются характеристикой эмоциональной сферы, они свойственны для подросткового возраста и сами по себе не свидетельствуют о расстройстве психики [15], но когда нарушают социальное функционирование ребенка и/или теряют причинноследственную связь с его реальными жизненными проблемами, могут быть квалифицированы как симптомы БПР [19].
Различия между нормальным и ненормальным развитием в большей степени количественные, чем качественные [19]. Например, детская непосредственность – психологическая особенность здорового ребенка, а психический инфантилизм – следствие нарушения процессов развития при РДВГ. Колебания настроения у ребенка (биполярность) всегда накладываются на слабость волевых процессов, обусловленную их возрастной незрелостью. Сложность заключается в определении граничной степени этой незрелости, при которой можно говорить о болезненной слабости импульсконтроля и наличии коморбидного РДВГ.
У детей сложнее, чем у взрослых, квалифицировать такие симптомы БПР, как витальноприподнятое настроение и грандиозность [20].
Хорошее настроение и жизнерадостное поведение сложно отличить от витальноприподнятого настроения. Трудно найти ту грань, за которой восторженность ребенка становится непонятной для окружающих, веселье – хаотичным, несинтонным и «не заражающим». Нормальные проявления детского поведения должны быть отделены от потенциально значимых доказательств мании [1].
Дети часто хвалятся, приписывая себе, родителям несуществующие достоинства и возможности, во время игры нередко изображают себя сильными и могущественными персонажами, но это не свидетельствует о наличии у них маниакальной грандиозности. Контекст поведения, ситуация, в которой это наблюдается, являются определяющими для диагностики мании. У ребенка с БПР такое поведение нередко неуместно: он не ограничивается игровой деятельностью, не подчиняется правилам, находится вне связи с ситуацией и внешними событиями.
При диагностике БПР в педиатрической практике необходимо учитывать и связанную с возрастом ребенка эволюцию презентации клинических проявлений, которые могут быть ассоциированы с манией или импульсивностью: в возрасте до 8 лет чаще наблюдаются раздражительность и психомоторное возбуждение, после 8 лет – витальноприподнятое или гневливое настроение [17]. В пользу БПР может свидетельствовать манифестация симптоматики после 7 лет, РДВГ обычно проявляются в более раннем возрасте.
Роль учителей и воспитателей дошкольных учреждений в диагностике РДВГ и БПР
Для постановки диагноза РДВГ и/или БПР обычно не требуется проведения биохимических, генетических или радиологических исследований. Тем не менее, не следует пренебрегать соматическим обследованием и осмотром врача общей практики. Многие соматические заболевания (гормональные, метаболические, неврологические, нарушения питания) могут сопровождаться аффективными нарушениями. Расстройства активности и внимания, колебания настроения наблюдаются и при интоксикации ртутью [24].
Диагнозы РДВГ и БПР ставят исключительно на основании оценок поведения ребенка родителями, учителями, воспитателями и другими наблюдателями. Постановка диагноза основывается на оценке поведения ребенка в различных ситуациях, в разные периоды времени и требует длительного наблюдения в течение ряда лет. Качество предоставленной членами референтного окружения ребенка информации обеспечивает успешность диагностики.
Учителя и воспитатели дошкольных учреждений имеют достаточную для выявления тонких нарушений поведения профессиональную компетентность. Они могут первыми заподозрить наличие у ребенка РДВГ или БПР, провести первичный скрининг расстройства.
В большинстве европейских стран, США и Канаде важную роль при первичном скрининге этих расстройств отводят институту медицинских сестер [21]. Они часто являются первыми специалистами в области здравоохранения, с которыми контактируют семьи таких детей, помогают родителям понять, на основании чего выставлен диагноз детским психиатром, объясняют выбранную терапевтическую тактику, необходимость наблюдения за поведением и эмоциональным состоянием ребенка в процессе длительной терапии. Особенно важно достижение понимания родителями сложности разграничения БПР, РДВГ и микста этих расстройств. Медицинские сестры показывают родителям, как справиться с неизбежной при этом неопределенностью [22, 23].
В проведении психологопедагогической и медицинской оценки нарушений адаптивного поведения, скрининге симптомов РДВГ и БПР на доврачебном уровне, перенаправлении детей с подозрением на БПР и РДВГ на этап специализированной психиатрической помощи, а также обеспечении инклюзии детей с этими расстройствами в общеобразовательные учебные заведения в Украине, по мнению авторов статьи, должен сыграть институт медикопедагогических консультаций. Важным является обучение учителей, воспитателей и медицинских сестер учебных заведений использованию правильной терминологии для описания наблюдений за поведением детей и других результатов оценки. Необходимо научить их объективно описывать свои наблюдения, избегая субъективных толкований.
Рассмотрим в качестве примера случай из клинической практики.
У 8летнего мальчика с манией наблюдались периоды раздражительности, болезненно приподнятого настроения, грандиозности, импульсивность и невнимательность.
В школьной характеристике педагог описала этого ребенка как оппозиционного, демонстрирующего манипулятивное поведение, стремящегося привлечь внимание окружающих негативными поступками, претендующего на роль отрицательного лидера в детском коллективе. Вместо этой субъективной характеристики ребенка следовало бы описать конкретные нарушения поведения:
• не выполняет указаний учителей, когда его просят, чтобы прекратил безобразничать, не обращает внимания на запреты и не останавливается;
• обвиняет во всем окружающих;
• находится в постоянном движении;
• настроение ребенка быстро меняется, в какойто момент он счастлив, в последующий – сердит и раздражителен;
• легко обижается, часто плачет.
В дополнение к нарушениям поведения педагогу следовало бы оценить степень влияния расстройств на социальное функционирование ребенка, школьную успеваемость и семейную адаптацию. Риск ущерба для себя или других, эпизодическое употребление психоактивных веществ или алкоголя, проблемные взаимоотношения с референтным окружением также необходимо отразить в характеристике [1].
Анализ информации, полученной от детей с расстройством и их родителей
Определения и характеристики, которые родители используют для описания поведения ребенка, нередко являются ключевыми для понимания сущности психических расстройств. Например, родители ребенка с БПР, у которого наблюдались частые эпизоды тяжелой раздражительности и вспышки гнева, описывали свои взаимоотношения с ребенком как «хождение по яичной скорлупе для того, чтобы избежать взрыва». Они также сообщали, что иногда у них возникает желание «привязать ребенка», имея в виду невозможность иным образом перенаправить его поведение. Отец другого ребенка говорил, что сын «ведет себя, как петух» и ему иногда «хочется стереть ухмылку с лица сына». Такие высказывания отца о собственном сыне о многом говорят и могут стать ключом к диагностике БПР.
Очень важно получить достоверную информацию о наличии в семейном анамнезе РДВГ или аффективных расстройств (депрессий и суицидов), выяснить, на кого по характеру похож ребенок, и были ли у его родителей подобные проблемы с поведением.
Некоторую информацию о клинических проявлениях расстройства проще получить, опрашивая детей. Подростки с манией/гипоманией в анамнезе способны лучше, чем их родители, различать биполярную и рекуррентную депрессию. Родители не всегда знают о наличии у своих взрослых детей или подростков трудностей со сном [21]. Дети с депрессией выражают свои переживания никчемности при помощи таких заявлений, что «я глупая» или «никто меня не любит» [25]. Преувеличенные соматические жалобы, причину которых не удалось установить, или проявление низкой аффинности к лечению также свидетельствуют о депрессии [25]. Осознание родителями ребенка того факта, что боли в животе или нарушения сна могут быть фактически симптомами психического расстройства, а не соматического заболевания, облегчат последующий сбор информации о симптомах БПР [25].
Терапевтическая стратегия для континуума РДВГ – БПР в педиатрической практике
Разработаны всеобъемлющие клинические руководства для лечения РДВГ и БПР [26, 27]. Тем не менее, проблемными остаются вопросы терапевтической стратегии для детских маний/смешанных состояний и РДВГ с коморбидными биполярной депрессией или манией.
Специалисты, занимающиеся лечением БПР у детей, должны учитывать тот факт, что большинство применяемых фармакологических средств имеют крайне ограниченные доказательства эффективности и безопасности в педиатрической практике. Существует огромная потребность в рандомизированных двойных слепых контролируемых исследованиях психотропных и нейротропных лекарств у детей, которые позволили бы оценить их безопасность, эффективность, а также сравнить друг с другом [14].
Для лечения БПР в педиатрической практике наиболее обосновано применение солей вальпроевой кислоты и атипичных нейролептиков (рисперидона и арипипразола).
Целью ограниченного контролируемого исследования, проведенного в Украинском НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии, была оценка эффективности вальпроевой кислоты у подростков с БПР (маниакальным/смешанным эпизодом), резистентных к терапии атипичными антипсихотиками [28]. Под наблюдением находились 26 подростков в возрасте 1118 лет (средний возраст – 15,3 года).
Всем пациентам в соответствии с критериями DSMIV диагноз БПР был выставлен впервые. Ранее подростков наблюдали детские психиатры по поводу пограничного расстройства личности с частыми фазными декомпенсациями, органического личностного расстройства, рекуррентной депрессии, гиперкинетического нарушения поведения.
До включения в настоящее исследование все дети от 1,5 месяцев до 2 лет получали терапию антипсихотиками (в некоторых случаях в комбинации с антидепрессантами). К критериям рандомизации относили: недостаточную терапевтическую реакцию на лечение в виде нестойкой или частичной редукции симптоматики и/или плохую переносимость терапии (с нарушением предписаний врача – прекращением приема, самовольным уменьшением дозы). У четырех пациентов первоначально диагностировано гиперкинетическое расстройство поведения, без значимого терапевтического эффекта проводилась терапия метилфенидатом и атомоксетином.
В процессе исследования после отмены антипсихотика дети получали терапию вальпроатами, начальная доза составляла 600 мг/сут, дозировку постепенно повышали, окончательная доза варьировала от 1500 до 2400 мг/сут. Контролируемое исследование продолжалось 26 месяцев.
Результаты исследования продемонстрировали, что вальпроаты в дозе 10002500 мг/сут эффективны при лечении БПР у подростков, резистентных к терапии антипсихотиками. Такое лечение оказалось эффективным при лечении маниакальных, смешанных и депрессивных эпизодов расстройства. Предварительное исследование продемонстрировало, что соли вальпроевой кислоты – приемлемая альтернатива антипсихотической терапии БПР в детском и подростковом возрасте.
Стандартная фармакотерапия РДВГ предполагает назначение метилфенидата, при недостаточной клинической эффективности – атомоксетина и усиливающих нейротрансмиссию норадреналина антидепрессантов.
При наличии у ребенка коморбидных РДВГ и БПР терапия, прежде всего, должна быть направлена на стабилизацию настроения [15]. При недостаточной терапевтической эффективности солей вальпроевой кислоты рекомендуют атипичные нейролептики. Третья линия терапии – комбинация атипичных нейролептиков с солями вальпроевой кислоты. Терапевтически эффективно сочетание метилфенидата или атомоксетина с рисперидоном или арипипразолом.
БПР имеет высокий уровень коморбидности с зависимостью от алкоголя и психоактивных веществ. Коморбидность с РДВГ дополнительно повышает риск такой зависимости в детскоподростковом возрасте. Дети, страдающие РДВГ с коморбидным БПР, также могут нуждаться в специализированной наркологической помощи.
Соли вальпроевой кислоты и карбамазепин уменьшают влечение к алкоголю и интенсивность алкоголизации при БПР, терапия РДВГ метилфенидатом снижает риск формирования зависимости от алкоголя и психоактивных веществ [26, 27, 29].
Высокий уровень коморбидности между РДВГ, БПР и зависимостью от психоактивных веществ требует соблюдения осторожности при назначении детям с биполярной депрессией антидепрессантов, усиливающих нейротрансмиссию серотонина. При назначении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина подросткам, употребляющим распространенный в подростковой среде трамадол, возможно развитие серотонинового синдрома.
При БПР и сочетании БПР с РДВГ медикаментозное лечение считается определяющим, но немедикаментозные стратегии игнорировать нельзя. Вопервых, необходимо оптимизировать и сбалансировать режим дня, сна, учебы и отдыха, ограничить время, проводимое ребенком с электронными устройствами, выделить время для подвижных игр. Дневники настроения и поведения – хороший инструмент, обеспечивающий динамичный контроль родителей за состоянием ребенка. Индивидуальный план оказания помощи должен включать в себя раннее выявление родителями и алгоритмы реагирования на такие состояния, как чрезмерная энергичность, раздражительность, обидчивость, нарушения ночного сна, заострившиеся академические проблемы, повышенная сексуальная активность, случаи промискуитета или перверзного сексуального поведения.
После стабилизации доз психотропных препаратов целесообразна когнитивноповеденческая терапия [15]. Психотерапия рассматривается как альтернативная форма помощи для детей, родители которых не приемлют психофармакотерапию.
Психообразование родителей – неотъемлемая часть медицинской помощи детям с БПР
Диагностика психического заболевания у ребенка – стресс для большинства родителей. Если расстройство встречалось в семейной истории, справиться с потрясением и растерянностью родителям удается быстрее. Если заболевание и связанные с ним проблемы ранее были не известны, для восстановления функционирования семьи потребуется вдвое больше времени.
Частота рецидивов у детей зависит от уровня фрустрации в группах их первичной поддержки [24]. Понимание родителями сущности заболевания, целей и возможностей медицинской помощи снижает риск рецидивов.
Выбору результативной терапевтической стратегии у детей с БПР нередко предшествует неудачное применение детским психиатром некоторых тимостабилизаторов. В случаях коморбидности между БПР и РДВГ терапевтическая история нередко еще более разнообразна.
Подбор препарата методом проб и ошибок увеличивает фрустрацию и разочарование в семье. Родителям необходимо объяснять цели медикаментозного лечения, причины того, почему в ряде случаев только длительное наблюдение за ребенком в процессе последовательного применения разных лекарственных средств позволяет поставить окончательный диагноз и назначить эффективное лечение. Соли вальпроевой кислоты и метилфенидат характеризуются лучшей переносимостью и большей эффективностью при континууме РДВГ – БПР, чем атипичные антипсихотики и антидепрессанты.
Еще одна причина фрустрации для семей детей с РДВГ и БПР – реакция окружающих (учителей, воспитателей дошкольных учреждений, родственников, друзей) на поведенческие проблемы ребенка, трактуемые как следствие недостаточного родительского контроля и плохого воспитания. Родители страдают от чувства вины за невозможность эффективно регулировать поведение ребенка. Дети, будучи не в состоянии соответствовать ожиданиям родителей, также испытывают дополнительную фрустрацию.
Недостаточно сообщить родителям, что поведение ребенка не агрессивное или вызывающее, а импульсивное, его невозможно регулировать воспитательными мероприятиями, но можно ослабить или устранить при помощи лечения [15]. Родители должны осознать механизмы болезненного поведения ребенка, понять связь между его поведением и маниакальным (гипоманиакальным) аффектом или импульсивностью. Дети с БПР не в большей степени несут ответственность за свое поведение, чем за припадки или дисфории при эпилепсии.
Поведенческая терапия – достаточно эффективная форма медицинской помощи для элиминации нежелательных форм поведения ребенка. Прикладной поведенческий анализ – разработанная на основе техник поведенческой терапии методика повышения эффективности управления поведением ребенка. Прикладной поведенческий анализ более результативен при поведенческих нарушениях, ассоциированных с РДВГ, менее – при маниакальных (гипоманиакальных) расстройствах. При коморбидности РДВГ и БПР такие нарушения поведения сосуществуют или чередуются. Родителям необходимы дополнительные навыки для разграничения импульсивности и гневливости, повышенной отвлекаемости (переключаемости) и скачки идей и максимального использования возможности прикладного поведенческого анализа.
При отсутствии в Украине института медицинских сестер психообразование родителей как специальная форма психотерапевтической помощи семьям детей с БПР и РДВГ может быть возложена на медицинских психологов.
Список литературы находится в редакции.
/thumbs/widget_no2010_8-27_3bb20cdc1c441d9148384b59b6ee44ad.jpg)
/thumbs/widget_no2010_7-26_faae3116d45c492222300c94a57c1098.jpg)
/thumbs/widget_no2010_6-25_33e23821c0a971c3d1e6fff455d81e98.jpg)
/thumbs/widget_no2010_5-24_adcffa97822b970874e697f370624d8c.jpg)
/thumbs/widget_no2010_4-23_1a1c4469fc1e679d65d2fa1121f64e36.jpg)
/thumbs/widget_no2010_3-22_ac4bec41eaea0d24d2cdf2358078b028.jpg)
/thumbs/widget_no2010_2-21_26a67a3843e3b3c9462fb5df2f48e1f1.jpg)
/thumbs/widget_no2010_1-20_c225e73586ff1de7e45ba870654495e0.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
