Розділи:
Лекція
Психологические установки пациента и переживание боли
В клинической практике и экспериментальных исследованиях встречается различная реакция на идентичное лечение у пациентов со сходными биомедицинскими показателями (степень повреждения, длительность заболевания, интенсивность боли). Более того, в ряде случаев выявленная физическая патология не коррелирует с интенсивностью боли или степенью нетрудоспособности [14, 20]. Что определяет выраженность боли и различную реакцию пациентов на идентичное лечение?
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что на восприятие, поддержание и усиление боли существенное влияние оказывают психологические и социокультурные факторы (уровень тревожности, депрессии, удовлетворенность семейными отношениями, гендерная, профессиональная и финансовая состоятельность и др.) [1, 18, 19]. Одним из факторов, от которых зависит успех лечения, являются психологические установки пациентов.
Что такое установка?
Явление установки впервые было открыто немецким психологом Л. Ланге в 1888 г. в экспериментальной психологии при изучении ошибок восприятия и вскоре стало активно изучаться в различных областях общей и социальной психологии [3]. В настоящее время нет общепринятого определения установки. Зарубежные авторы объясняют установки (англ. set) как личностно сформированные или распространенные в определенной культуре когнитивные образования.
Среди отечественных ученых проблемой установки фундаментально занимался грузинский психолог Д.Н. Узнадзе (1966), который охарактеризовал ее так: «Установка субъекта – это неосознаваемая и обусловленная прошлым опытом детерминирующая тенденция, внутреннее состояние готовности человека некоторым образом воспринимать, оценивать и действовать по отношению к явлениям и объектам действительности». Опираясь на это утверждение и привнося некоторые изменения, можно предложить следующее описание: «Установка – это неосознанная склонность к реагированию на ситуацию определенным образом, с помощью которой может быть удовлетворена та или иная потребность, сложившаяся в результате предшествующего опыта».
Примером установки может служить поведение человека, идущего вечером по незнакомой лесной дороге. Он прислушивается к любому шороху, всматривается в едва заметный просвет между деревьями, шагает осторожно и бесшумно. Он начеку. Наблюдая за его поведением, мы понимаем, что установка поддерживает органы чувств в состоянии полной готовности к любой неожиданности, что обусловлено прошлым опытом реагирования в незнакомой обстановке. Следовательно, установка – это готовность к конкретному поведению или действию.
От установки следует отличать такие понятия, как «отношение» и «ожидание». Отношение предполагает ту или иную эмоционально окрашенную реакцию на то или иное событие (симпатия, антипатия). Ожидание – это представление о связи определенных действий с их последствиями.
Установка и мотивация
Установка в широком смысле описывается как готовность к той или иной деятельности, поэтому понятие «установка» очень близко к понятию «мотив поведения». Мотив определяется как связанное с удовлетворением некоторых потребностей побуждение к деятельности [3]. Таким образом, установка относится к мотивационной сфере (мотивационной направленности) личности.
Важно деление мотивов на осознанные и неосознанные, а также понимание связи между ними. К осознанным мотивам относят интересы, убеждения и стремления, к неосознанным – влечения и установки. Неосознанные побуждения порождают непроизвольные действия, они имеют импульсивный характер, лишены четкого плана. Примером непроизвольных действий могут служить поступки человека в состоянии аффекта, растерянности, страха, изумления. Однако неосознанные мотивы проявляется не только в непроизвольных действиях. Более или менее длительная и ярко выраженная установка возникает при большинстве поведенческих реакций организма. Длительность и устойчивость установки у человека находится под влиянием индивидуального прошлого опыта.
Экспериментальная психология подчеркивает связь и взаимопереходы между осознанными и неосознанными побуждениями, обусловленность тех и других социокультурными условиями развития личности. Так, нередко первоначально неосознанная установка, которая внешне выглядит как предубежденность, в дальнейшем может проявляться как глубоко осознанное убеждение, то есть вполне осознанный мотив деятельности. Это очень важно, поскольку свидетельствует о принципиальной возможности (например, с помощью когнитивнобихевиоральной терапии) выводить неосознанные установки на сознательный уровень и целенаправленно влиять на них, изменять в соответствии с конкретными задачами психотерапии.
Закономерности установки
В работе Д.Н. Узнадзе «Экспериментальные исследования по психологии установки» [6] выявлены закономерности закрепления определенной готовности, позволяющей удовлетворить данную потребность при неоднократном повторении ситуаций. Приведем примеры некоторых экспериментальных методик, которые использовал Д.Н. Узнадзе.
Испытуемому предлагали несколько раз подряд (1015) сравнить на ощупь два шара, из которых один был больше, другой – меньше. После этого шары заменяли двумя равными. В этой экспозиции, которая составляла критическую часть опыта, у испытуемого возникала иллюзия неравности одинаковых шаров, объясняемая тем, что восприятие объективно равных шаров осуществлялось в условиях субъективной готовности к тому, что шары опять будут неравными, то есть при установке как потребности некоторым образом осуществить акт сравнения.
Таким образом, установка чаще всего складывается в результате неоднократного повторения ситуаций, в которых человек реагировал определенным образом (установочные ситуации). Повторение ситуации неосознанно предопределяет отношение человека к объектам и характер поведения человека.
Д.Н. Узнадзе обнаружил, что установка формируется в ЦНС. Это было доказано следующими опытами. Испытуемому последовательно давали в правую руку сначала большой, затем меньший шар, это повторялось 1015 раз. В заключительной части опыта испытуемый получал последовательно пару равновеликих шаров, но уже в левую руку. Тем не менее, у него возникала иллюзия того, что один шар больше другого, несмотря на то что левая рука в установочных опытах не участвовала. Аналогичные факты были получены и в отношении зрения. Установка, которая наблюдалась при фиксировании двух неравных объектов левым глазом, распространялась и на правый глаз. Эти опыты позволили сделать вывод, что установка – это особенность деятельности личности. В результате повторения установочных ситуаций, моделью которых являются приведенные эксперименты, постепенно складывается ряд фиксированных установок, в ряде случаев они неприметно для человека определяют стереотипы его поведения, его жизненную позицию [2].
Установки, по мнению Д.Н. Узнадзе, обеспечивают не только состояние готовности к определенной деятельности, направленной на удовлетворение потребности, но и являются фактором, направляющим и вырисовывающим содержание сознания. Таким образом, развитие личности во многом зависит от приобретаемых по мере накопления жизненного опыта установок. С другой стороны, существует возможность влияния на установки (последующие реакции и поведение) через механизмы осознания.
Виды установок и их структура
Установки отличаются большим разнообразием: целевые, социальные, смысловые, профессиональные, ожидательные (экспектации), установки на врача, на болезнь и т. д. Одни настолько широки, что определяют особенности личности, другие же строго специфичны по отношению к конкретной ситуации.
Установки по отношению к событиям, людям могут быть позитивные (больной охотно и точно выполняет все указания врача, придерживается установки, вытекающей из положительного отношения к медицине вообще и к доктору, который его лечит, в частности) и негативные, когда принимают характер предубеждения.
Психологическими исследованиями в структуре установки выделены три составляющие [3]:
• когнитивная – образ того, что готов познать и воспринять человек;
• эмоциональнооценочная – комплекс симпатий и антипатий к объекту установки;
• поведенческая – готовность определенным образом действовать в отношении объекта установки, осуществлять волевые усилия.
Таким образом, у каждого человека существует огромное многообразие самых разных установок, касающихся всех сфер повседневной жизни: работы, учебы, семьи, спорта, денег, любви, дружбы, здоровья, болезни и т. д.
Для врача важно изучение установок в отношении здоровья и болезни человека. В данном материале рассматриваются установки пациентов, связанные с хронической болью.
Болевые установки
При работе с пациентами, страдающими хронической болью, отмечено, что у них довольно часто возникают изменения настроения, проблемы с приемом лекарственных средств, снижение активности, трудности при устройстве на работу, семейные конфликты. Кроме того, нередко такие пациенты неадекватно относятся к диагнозу и назначенному лечению. К примеру, они ожидали и даже требовали повторения инвазивных диагностических и лечебных мероприятий, несмотря на то что они уже были проведены и оказались неинформативны или неэффективны. Так, предложение проанализировать проведенные диагностические исследования и на их основе подобрать консервативную терапию вместо хирургического лечения нередко вызывало у этих больных разочарование, скептицизм и недовольство. Рекомендации увеличить физическую активность, использовать меньше препаратов, практиковать техники релаксации не устраивали пациентов. Многие из них считали, что их случай – особенный, а доктор просто недооценивает тяжесть ситуации. Кроме того, нередки были жалобы на то, что «никто ни разу не смог объяснить причину их боли», поэтому они вынуждены продолжать бесконечный поиск врача, «который скажет им, наконец, в чем же проблема».
Такие примеры не единичны. Многим пациентам «неудобно» верить в то, что им может помочь гипноз. Ведь в таком случае окажется, что боль имеет не физическое, а психическое происхождение, компрометируя, по мнению больного, серьезность его заболевания и обоснованность жалоб. Даже если такие пациенты приходят к психотерапевту, то, скорее, не за лечением, а за подтверждением собственной правоты. В итоге симптомы лишь нарастают, человек начинает искать новые, часто небезопасные способы лечения. Ретроспективный анализ таких ситуаций позволяет сказать, что они являются примером развития дезадаптивных болевых установок БУ, что приводит к непониманию пациентом врача и к неэффективности терапии [10].
Таким образом, требуется изучение БУ с целью их коррекции в случае такой необходимости и получения максимально возможного эффекта от лечения.
БУ могут служить основой хронизации боли. Так, было обнаружено, что при боли в пояснице одним из основных факторов риска перехода острой боли в хроническую и развития долговременных расстройств считаются «неадекватные установки по отношению к поясничной боли» [15].
Установки пациента относительно боли могут быть разделены на три группы:
• базовые философские представления о себе и мире;
• достаточно общие и стабильные установки, которые входят в структуру личности;
• установки, касающиеся непосредственного отношения человека к боли (собственно БУ).
Первая группа установок относится к весьма разрозненным, но глубоким этическим и философским убеждениям касательно таких категорий, как справедливость, страдание, личная ответственность. Если пациент считает, что в жизни не должно быть боли, его страдания по поводу развития у него хронической боли будут глубже. Поскольку установки из данной категории очень индивидуальны, непоследовательны и противоречивы, оценка их весьма затруднительна.
Установки второй категории обычно более четкие и связаны с повседневной жизнью. Они стабильны, независимо от ситуации, мало изменяются с течением времени, поэтому их можно назвать индивидуальными личностными особенностями. Среди них Lazarus (1991) описал установки, которые имеют негативный оттенок. Он считает, что «люди создают и хранят в себе различные установки и смыслы, которые приводят к неадекватному ответу на ситуацию, что в итоге усиливает ощущение покинутости, отверженности, ощущение себя жертвой и т. п.». Естественно, существуют и адаптивные установки, которые относятся к этой группе, в том числе такие, как устойчивость, локус контроля, стиль представления и самоэффективность [7, 8].
При лечении пациентов с хронической болью изучение установок второй группы имеет важное значение, однако наиболее ценную информацию можно получить при оценке БУ третьей группы, именно она может стать ключом к диагностике и поиску пути достижения контроля над болью. БУ пациента, его твердая убежденность в необходимости продолжения диагностических исследований оказывают существенное влияние на эффективность проводимой терапии. Так, пациенты с паническими атаками (с установкой на органическое заболевание) долгое время проводят в бесплодных поисках причины своего страдания, посещая один за другим кабинеты специалистов, подвергаясь множеству диагностических процедур и не получая ответа на вопрос, что же с ними происходит. В результате эффективность проводимой терапии часто оказывается низкой.
Как выявить БУ?
В настоящее время существует несколько методик, рекомендуемых для клинического применения и научных исследований в данной области. К ним относятся:
• анкета «Отношение к боли» (SOPA);
• опросник «Болевые установки и восприятие боли» (PBAPI);
• опросник «Профиль когнитивного риска» (CRP);
• опросник «Стадии изменения боли» (PSOCQ).
SOPA
Первая версия анкеты впервые была разработана в 1987 г. [16], затем она претерпела ряд изменений, и в 1994 г. была предложена третья версия SOPA [17], которая используется в настоящее время. Данная шкала содержит 57 пунктов, оцениваемых по пятибалльной шкале. Так, измеряют семь аспектов БУ.
1. Контроль (ощущение контроля над болью).
2. Нетрудоспособность (установки по отношению к возможности развития нетрудоспособности).
3. Медицинское излечение (вера в возможность излечения с помощью медицинских мероприятий).
4. Попечение (оценка пациентом степени заботы о нем со стороны окружающих).
5. Лекарственная терапия (отношение пациента к лекарственной терапии).
6. Эмоции (установки пациента по поводу влияния эмоций на выраженность боли).
7. Повреждение (вера в то, что боль является отражением какогото физического повреждения).
Проведенные исследования подтвердили логичность, стройность, валидность анкеты SOPA, а также надежность получаемых с ее помощью результатов.
Данный тест позволяет достоверно оценить психометрические показатели и находит широкое клиническое применение при лечении пациентов с хронической болью. Изучение установок пациента по отношению к боли оптимизирует лечение, что приводит к лучшим результатам.
PBAPI
Данный опросник содержит 16 пунктов, с помощью которых исследуют три категории установок пациента:
• самообвинение;
• восприятие боли как необъяснимой;
• стабильность (установки о стабильности, неизменности боли с течением времени).
Исследования показали, что PBAPI хорошо обоснован и валиден. Установка на то, что боль является постоянной и не уйдет в результате лечения, коррелировала с действительно худшим ответом на консервативное лечение. Вера пациента в то, что его боль не имеет физиологической причины, ассоциировала с более редким развитием психологической дезадаптации и соматизации после лечения. Наконец, вера в стабильность и необъяснимость природы боли была связана с негативным отношением к себе и меньшим контролем над болью. Исследование, проведенное Williams и Keefe (1991), подтвердило объективность и пригодность PBAPI [21]. Данный опросник получил признание и позволил обнаружить тенденцию к широкому распространению не только в англоговорящих, но и других странах для клинического применения.
CRP
Опросник CRP, предложенный DeGood et al. (1996), позволяет более широко изучить БУ пациента. Последняя версия опросника содержит 68 пунктов, каждый из них оценивается по шестибалльной шкале. Пациент указывает степень своего согласия с различными утверждениями, касающимися его боли. Каждое такое утверждение считается адаптивным или дезадаптивным и тем самым потенциально связано с ответом на лечение [13]. Оценка проводится по девяти категориям:
• философские установки;
• влияние настроения на интенсивность боли и боли – на настроение;
• восприятие вины;
• недостаточность социальной поддержки;
• вид расстройства;
• вера в успех медицинской помощи;
• скептицизм по поводу эффективности многокомпонентного лечения;
• убежденность в безнадежности лечения.
Отмечена умеренная корреляция результатов CRP с результатами клинической беседы и уровнем депрессии/активности [9]. В небольшом исследовании (45 пациентов) выявлена его ценность для определения прогноза заболевания [13]. Тем не менее, между результатами разных категорий наблюдается корреляция. Это означает, что изучаемые факторы риска частично взаимозависимы.
PSOCQ
В опроснике PSOCQ реализован принципиально иной подход к оценке БУ, в нем исследуются готовность пациента к изменениям, его способность принимать активное участие в лечении хронической боли, в том числе психологическими методами. Опросник основан на модели, изучающей стадии психологических изменений при хронической боли. Опираясь на эту модель, удалось успешно предсказывать ответ на лечение, оценивая роль многих поведенческих факторов риска.
PSOCQ включает 30 пунктов и определяет установки пациента, касающиеся четырех категорий:
• ожидание;
• намерение;
• действие;
• поддержание результата.
Надежность опросника подтверждается в ряде работ. В процессе исследований обнаружен интересный факт: пациенты, которые прекращали лечение, обычно имели высокие баллы по показателю «ожидание» и низкие – по показателю «намерение». Изменение результатов у одного и того же пациента до и после лечения обычно коррелировало с хорошим исходом.
PSOCQ удобен в применении и достаточно надежен, плюсом его является также то, что он позволяет определять прогноз лечения. Тем не менее, на сегодняшний день работ, посвященных его использованию, немного, требуются дополнительные исследования, которые позволят определить предсказательную ценность опросника при различных болевых синдромах.
Выводы
Многочисленные исследования указывают на важную роль психологических и социокультурных факторов, определяющих эффективность лечения и исход терапии у пациентов с хронической болью. Одним из важных факторов риска плохой откликаемости на проводимую терапию являются дезадаптивные БУ. Получены доказательства того, что своевременное выявление дезадаптивных установок и их успешная коррекция позволяют добиваться лучших результатов лечения.
В связи с этим необходимость выявления дезадаптивных установок для клинициста становится очевидной. Нередко установки пациента прослеживаются уже в личной беседе с лечащим доктором без использования специальных методов. Однако применение стандартизированных методик позволяет более полно и объективно оценить психологические установки, их характер и устойчивость, обосновать оптимальную терапевтическую тактику. Не менее важно теоретическое изучение БУ, что открывает перспективы более успешного психотерапевтического контроля над ними и оптимизации лечения пациентов с хронической болью.
Cписок литературы находится в редакции.
Впервые статья опубликована в РМЖ. – 2010. – Т. 18, спец. выпуск «Болевой синдром». – С. 25.
/thumbs/widget_no2010_8-27_3bb20cdc1c441d9148384b59b6ee44ad.jpg)
/thumbs/widget_no2010_7-26_faae3116d45c492222300c94a57c1098.jpg)
/thumbs/widget_no2010_6-25_33e23821c0a971c3d1e6fff455d81e98.jpg)
/thumbs/widget_no2010_5-24_adcffa97822b970874e697f370624d8c.jpg)
/thumbs/widget_no2010_4-23_1a1c4469fc1e679d65d2fa1121f64e36.jpg)
/thumbs/widget_no2010_3-22_ac4bec41eaea0d24d2cdf2358078b028.jpg)
/thumbs/widget_no2010_2-21_26a67a3843e3b3c9462fb5df2f48e1f1.jpg)
/thumbs/widget_no2010_1-20_c225e73586ff1de7e45ba870654495e0.jpg)
/thumbs/widget_nn24_9-154_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
