Розділ:
- Практика

Пациент с депрессией и симптомами тревоги: вопросы дифференциальной диагностики и терапии

С.А. Маляров, Киевская городская психоневрологическая больница № 2

Актуальность проблемы аффективной патологии и, прежде всего, депрессий обусловлена рядом факторов: продолжающимся ростом распространенности депрессий, достигающей в популяции 10%, высоким риском хронификации таких состояний, их дезадаптирующим влиянием на социальное функционирование, трудоспособность и качество жизни, бременем экономических затрат и т. д.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о клинической неоднородности депрессивных состояний.

Частота, с которой выявляется тревога в структуре депрессии, в значительной мере зависит от взглядов различных исследователей и используемых ими критериев. Некоторые психиатры, особенно в прошлом, диагностировали тревогу лишь при наличии выраженной ажитации, жалоб на беспокойство, волнение, ощущения надвигающейся опасности. Для других клиницистов ее признаком является также чувство внутреннего напряжения, дискомфорта и т. д.

Наиболее распространенное определение, применяемое в психиатрии и психологии, описывает тревогу как отрицательную эмоцию, направленную в будущее и субъективно воспринимаемую как ощущение неопределенной угрозы. Однако существует и более широкое (физиологическое) понимание этого термина как комплекса нервных (вегетативных), соматических и психических сдвигов, возникающих в ожидании возможной угрозы и имеющих целью подготовить организм к осуществлению реакции «борьба – бегство» по Кеннону. Такое определение тревоги учитывает, что она всегда сопровождается вегетосоматическими проявлениями: учащением пульса, повышением артериального давления, повышением свертываемости крови, перераспределением крови в мышечном массиве, который, в свою очередь, находится в напряжении, готовый к действию, учащением дыхания и увеличением вентиляции легких, замедлением слюноотделения и пищеварения, кратковременным снижением иммунной реактивности.

Распространенность симптомов тревоги у пациентов с депрессией

Тревожные депрессии в клинике аффективной патологии занимают особое место, поскольку тревога выявляется у 96% пациентов (А. Смулевич, 2004). Еще N. Lelmuwin (1959) высказывал сомнение в том, что депрессия может в действительности существовать без тревоги определенной степени выраженности.

Согласно проведенным исследованиям, симптомы тревоги встречаются практически у 60% лиц с депрессией, а 50% таких пациентов имеют коморбидные тревожные расстройства.

По результатам известного исследования STAR*D, так называемые тревожные депрессии регистрировались у 49% пациентов, наблюдаемых в первичной медицинской сети, и у 42% больных, леченных в специализированных учреждениях (понятие «тревожная депрессия» определялось как 7 и более баллов по субшкале «тревога – соматизация» HAMD). Более того, коморбидные тревожные расстройства обнаруживались у половины больных независимо от того, наблюдались ли они в общемедицинской или специализированной практике.

В недавнем Европейском исследовании эпидемиологии психических расстройств (ESEMeD) также продемонстрирована высокая 12месячная распространенность коморбидных психических и тревожных расстройств.

К сожалению, на сегодняшний день ни непредвзятое простое клиническое описание состояния пациентов, ни совершенные статистические подходы не дают возможности четко представить природу сочетания депрессии и тревоги или, наоборот, разграничить их в динамике между собой. Профессор Ангст, проводивший на протяжении десятилетий скрининг практически всего кантона Цюрих на предмет выявления аффективной патологии, продемонстрировал нестабильность диагноза аффективного расстройства – у половины больных он менялся несколько раз на протяжении жизни. Одно из современных теоретических направлений – смешанные тревожнодепрессивные состояния – он рассматривает как устойчивый комплекс субсиндромальных симптомов, не достигающих порога полноценной нозологической диагностики генерализованного тревожного расстройства или депрессии. При этом физиологическое и психологическое состояние стресса будет приводить к декомпенсации с формированием психопатологического состояния преимущественно тревожного расстойства или депрессии. Эти представления очень близки теории P. Tyrer общего аффективного диатеза, который он назвал «общим невротическим синдромом». По его представлению, как минимум, у определенной части аффективных больных в клинической картине первично присутствуют симптомы и тревоги, и депрессии, которые могут быть более или менее выражены в различные периоды жизни, манифестируют независимо от психогенно значимых событий, при возникновении не совпадают с колебаниями преморбидных характерологических особенностей и имеют указания на аналогичные состояния в семейном анамнезе. У таких пациентов диагностическая оценка состояний в разное время может меняться, однако реакция на разные виды терапии остается одинаковой независимо от диагноза. P. Tyrer называл смешанное тревожнодепрессивное состояние «котимией» (cothymia) и считал его наиболее распространенным и, главное, ведущим для всей группы аффективных расстройств. Эта теория контрастирует с нозологическими представлениями в классификациях DSMIV и МКБ10, которые феноменологически отличают смешанное тревожнодепрессивное расстройство от других расстройств настроения и состояний тревоги.

Основные теории о сочетании тревоги и депрессии можно классифицировать следующим образом.

1. Коморбидность – случайное совпадение двух часто встречающихся, но клинически различных состояний.

2. Взаимодействие – наличие одного расстройства повышает вероятность возникновения другого.

3. Континуум – тревога и депрессия являются разными аспектами одного расстройства, имеющими единую нейробиологическую природу, и в процессе развития которого в разные промежутки времени преобладают те или иные симптомы.

4. Единый синдром – сочетанное возникновение двух состояний является проявлением одного сложного синдрома.

5. Связь не этиопатогенетическая – депрессия и тревога являются приспособительными реакциями в ответ на социальные факторы и объединяют их только общие термины, способы клинической оценки и сходные терапевтические реакции на современные медикаментозные средства.

Безусловно, с практической точки зрения для врачапсихиатра актуальными остаются вопросы дифференциальной диагностики тревоги как симптома в рамках депрессивного расстройства и тревоги как главного проявления тревожного расстройства.

Проблемные вопросы дифференциальной диагностики

На сегодняшний день вопросы дифференциальной диагностики депрессии с симптомами тревоги и тревожных расстройств остаются во многом противоречивыми.

В психопатологической картине депрессии тревога может проявляться широким набором признаков, в тяжелых случаях – ажитацией или «тревожным оцепенением», вплоть до полного ступора, паническим ощущением надвигающейся катастрофы, смерти, мучительным сжатием в груди, ощущением удушья (характерно, что больные с преобладанием тревоги жалуются на тяжесть, сдавление, боль за грудиной, а при наличии тоски – в области сердца). В более легких случаях тревога проявляется чувством внутреннего напряжения, ожиданием чегото неприятного, волнением, усилением неуверенности, тревожными сомнениями и т. д.

В двух ведущих классификационных системах (МКБ10, DSMIV) практически одинаково рассматривается целый ряд депрессивных расстройств с учетом выраженности и клинических особенностей, а также определенный спектр тревожных расстройств. Тем не менее, их трактовки такой нозологической категории, как «смешанное тревожное и депрессивное расстройство», существенно различаются.

Так, в МКБ10 под шифром F41.2 значится: «Эту рубрику следует использовать в том случае, когда присутствуют одновременно и тревога, и депрессия, но ни одно из этих состояний не является превалирующим, a степень выраженности их симптоматики не позволяет при рассмотрении каждого поставить отдельный диагноз. Если же симптомы и тревоги, и депрессии настолько выражены, что позволяют поставить отдельный диагноз каждого из этих расстройств, следует кодировать оба диагноза, и в этом случае данная рубрика не должна использоваться». То есть присутствие симптомов депрессии и тревоги очевидно, но выраженность их недостаточна для постановки самостоятельного диагноза одного из расстройств. При этом психопатологические проявления должны сочетаться с вегетативной симптоматикой (тремор, сердцебиение, дискомфорт в желудочнокишечном тракте).В комментариях указывается, что подобное расстройство чаще всего выявляется у пациентов общесоматической практики. Последнее замечание представляется очень существенным, поскольку большинство больных аффективными расстройствами длительное время предъявляют соматовегетативные жалобы, которые едины как для депрессии, так и для тревоги.

Общие соматовегетативные признаки тревоги и депрессии:

• нарушения сна;

• изменение аппетита;

• неспецифические жалобы со стороны сердечнососудистой и желудочнокишечной системы;

• трудности в концентрации внимания;

• раздражительность;

• астения, повышенная истощаемость и чувство усталости.

В противоположность МКБ10, в американской классификации DSMIV смешанное состояние тревоги и депрессии включено как синдром в раздел примечаний для состояний, предполагающих дальнейшее исследование.

	Характерно для депрессии	Общие симптомы	Характерно для тревоги
Соматические жалобы	Ранее пробуждение Суточная цикличность жалоб Хронические суточные боли Снижение либидо Снижение аппетита	Нарушение сна Изменение выраженности жалоб Неопределенные соматические жалобы Головная боль Усталость Нарушение аппетита	Трудности засыпания Приливы Потливость Тремор и сердцебиение Мышечное напряжение Тошнота Гипервентиляция Удушье
Эмоции и чувства	ПечальТоска и отчаяние Отсутствие мотивации Отсутствие энергичности	Фатальность Раздражительность Беспокойство Зависимость Потеря чувства удовлетворения	Деперсонализация Дереализация Беспомощность Плохие предчувствия
Мысли	Заторможенность мышления Суицидальные мысли Проекция депрессии в будущее	Трудность концентрации внимания Нерешительность	Ожидание катастрофы
Поведение	Маловыразительность Заторможенность движений Нежелание общения	Уменьшение объема функционирования Неудовлетворенность качеством жизни	Избегание Пугливость Ритуальные поступки, снижающие тревогу

В соответствии с DSMIV, у больного со смешанным тревожнодепрессивным состоянием ключевым проявлением может являться постоянное или периодическое дисфорическое реагирование продолжительностью не менее 4 недель, которое должно сопровождаться как минимум четырьмя симптомами из перечисленных ниже:

• нарушения памяти или концентрации внимания;

• нарушения сна;

• чувство усталости или снижение энергичности;

• раздражительность;

• беспокойство;

• плаксивость и слабодушие;

• повышенная бдительность (вигильность);

• предчувствие плохого;

• безнадежность и пессимизм;

• сниженная самооценка.

Очевидно, что значительный набор этих симптомов характерен как для депрессии, так и для тревоги, а именно снижение энергичности, нарушения памяти или концентрации внимания, сна и аппетита, раздражительность.

Отрицательная аффективная симптоматика также характерна как для депрессии, так и для тревоги, и не имеет дифференциальнодиагностического значения: печаль, сниженное настроение, ощущение одиночества, униженности и отверженности, враждебность, сверхчувствительность к критике, самоуглубленность, беспокойство по поводу внешних обстоятельств. Лишь присутствие положительной аффективности (энергичность, энтузиазм и инициатива, увлеченность и радость) позволяет отличить тревогу от депрессии [30]. Однако только у незначительной части больных с тревожными расстройствами можно выявить подобные «оптимистические» эмоциональные проявления.

Симптомы тревоги, наиболее часто встречаемые в структуре депрессии:

• беспокойство (72%);

• психическая тревога (62%);

• соматическая тревога (42%);

• возбуждение (35%);

• панические приступы (29%).

В целом у 96% больных депрессивными расстройствами отмечаются один или больше признаков тревоги.

Симптомы депрессии в структуре тревожных расстройств:

• снижение настроения и чувство печали (77%);

• чувство вины и неполноценности (58%);

• утрата интереса к привычным занятиям (54%);

• ощущение бесперспективности жизни (51%);

• изменение аппетита, потеря или прибавка в весе (48%).

Например, у 75% пациентов с тревожными расстройствами в пожилом возрасте наблюдаются признаки сопутствующей депрессии.

Сочетанная тревожнодепрессивная симптоматика является наиболее частым проявлением психической патологии и делает необходимым проведение дифференциальной диагностики между депрессивными и тревожными расстройствами (таблица).

Влияние симптомов тревоги в структуре депрессии на прогноз

Смешанное тревожнодепрессивное состояние в сравнении с самостоятельными депрессией или тревогой ассоциируется в большей степени с нарушением повседневного функционирования (работа, быт, сексуальные отношения) [29, 49]. Так, у больных с коморбидным депрессивным и тревожным расстройствами количество дней нетрудоспособности в 2 раза больше, чем у пациентов с депрессией или тревогой. Смешанное тревожнодепрессивное состояние, не достигая диагностического уровня соответствия развернутому диагнозу, часто приводит к значительному нарушению трудового функционирования, вплоть до инвалидизации [50, 51]. Существует также мнение, что именно выраженность симптомов тревоги заставляет больных обращаться за помощью по поводу депрессии [52]. Около 39% лиц с коморбидным тревожнодепрессивным состоянием стремились получить консультацию по поводу своего психического состояния в сравнении с 25% больных тревожным расстройством и 13% – с депрессией.

Долгосрочный прогноз смешанного тревожнодепрессивного состояния значительно хуже, чем депрессивного расстройства или каждого из тревожных расстройств в отдельности. Так, после нескольких лет катамнестического наблюдения в ремиссии находилось всего 25% больных со смешанным тревожнодепрессивным состоянием [53].

В случае коморбидного существования депрессивного и тревожного расстройств прогноз значительно ухудшается для каждого из них в показателях продолжительности страдания, частоты обострений, потери трудоспособности, риска суицидального поведения, а также необходимости интенсивного лечения.

Таким образом, в отличие от больных с единичным расстройством в виде депрессии или тревоги, для пациентов с коморбидными тревожными и депрессивными расстройствами характерны:

• появление симптоматики в более молодом возрасте;

• большая тяжесть клинических проявлений;

• тенденция к хроническому течению с многочисленными обострениями;

• более выраженное нарушение повседневого функционирования;

• более частая инвалидизация;

• более низкое качество жизни;

• труднообъяснимые соматические расстройства;

• более частое обращение в медицинские учреждения;

• больший риск суицидального поведения;

• большая вероятность отсутствия реакции на плацебо;

• чрезмерная чувствительность к побочному действию лекарственных средств;

• более поздняя и недостаточная реакция на фармакотерапию и психотерапию.

Многими исследовательскими работами показано, что наличие коморбидных тревожных расстройств у лиц с депрессией не только усугубляет тяжесть состояния пациента, но и ассоциировано с более поздним ответом на терапию антидепрессантами, большим риском развития обострений и суицидальной активности, более высокой частотой отказа от терапии, меньшей вероятностью достижения полной и качественной ремиссии (K.M. Holma et al., 2008; C. Brown et al., 1996; M.H. Trivedi et al., 2006).

По данным исследования STAR*D, проведенного с участием 2876 больных депрессией, лицам с коморбидными тревожными расстройствами требовалось достоверно больше времени для достижения ремиссии по сравнению с группой тех пациентов, которые не имели данного расстройства.

Терапия депрессивного эпизода с выраженными симптомами тревоги

Залогом эффективности терапии смешанного и/или коморбидных тревожнодепрессивных расстройств являются раннее распознавание, точная и аккуратная диагностика.

В обычной клинической практике терапия активного периода направлена на наиболее выраженные симптомы и зачастую не учитывает клинические потребности и долгосрочные цели достижения, поддержания ремиссии и восстановления. Отрицательным примером может служить назначение анксиолитиковбензодиазепинов «по необходимости» с целью купирования симптомов тревоги у пациентов с коморбидным тревожнодепрессивным расстройством.

Предпочтительность такой терапии основывается на возможности облегчения состояния больного путем ослабления ощущения внутреннего напряжения и неспецифических вегетативных симптомов.

На самом деле такое декларируемое назначение монотерапии транквилизаторами «по необходимости» во многих случаях становится продолжительным, при этом теряет временный эффект и приводит к усилению симптомов депрессии и тревоги [55].

В отличие от монотерапии, практика назначения бензодиазепинов в комбинации с антидепрессантами имеет некоторые положительные моменты. Речь идет о достижении кратковременного «анксиолитического» облегчения состояния больного в период до появления действия антидепрессантов. К сожалению, немногочисленные клинические проспективные исследования, в которых оценивали комбинацию антидепрессантов и анксиолитиков, не подтвердили ее результативности. При этом отмечаются высокая вероятность лекарственного взаимодействия, нарушение функций памяти и внимания, двигательные нарушения и высокая вероятность появления симптомов отмены.

Показано также, что добавление бензодиазепинов к антидепрессантам не имеет никакого значения для качества и устойчивости достигаемой ремиссии, а тем более для восстановления повседневного функционирования. Несмотря на это, мы ежедневно становимся свидетелями того, как в клинической практике бензодиазепины назначают вместе с антидепрессантами или даже вместо них с целью купирования резидуальных тревожных симптомов аффективного расстройства [56]. Стандартной клинической ситуацией является продолжительное существование остаточных симптомов тревоги после купирования выраженных проявлений депрессии в процессе терапии антидепрессантами [57, 58].

Для сравнения показательным является представление о том, что смешанное тревожнодепрессивное состояние – часть или этап рекуррентного депрессивного расстройства, когда резидуальные симптомы тревоги определяют состояние больного между развернутыми клиническими эпизодами [9]. Эта симптоматика указывает на значительный риск последующего обострения, хотя на этом этапе большинство больных перестают регулярно обращаться к врачам и прекращают лечение [10, 11].

Наличие этой симптоматики указывает на недостаточную стабильность формирующейся ремиссии и является основным фактором риска последующего обострения. Именно поэтому достижение стабильной ремиссии должно рассматриваться как главная цель терапии такого пациента, а это предполагает аккуратную, регулярную и целенаправленную оценку имеющихся симптомов тревоги. Если стремиться к достижению не только клинической ремиссии, но и к полному восстановлению функционирования, очевидна необходимость продолжения лечения на протяжении, как минимум, нескольких месяцев после формирования ремиссии до полного купирования минимальных проявлений тревоги, препятствующих возврату на доболезненный уровень.

Выбор препарата должен основываться на:

• его доказанной эффективности у данной категории пациентов;

• сведениях о побочных эффектах (как быстро возникающих, так и отдаленных);

• предыдущем опыте терапии данного больного (как положительном, так и отрицательном), истории лечения аналогичных состояний у его кровных родственников;

• соматических расстройствах и сопутствующих назначениях;

• имеющемся опыте врача по назначению данного препарата.

У лиц с симптомами тревоги в клиническом состоянии отмечается повышенная чувствительность даже к минимальному побочному действию препаратов, поэтому при выборе терапии особенно важно учитывать предпочтения самого больного.

Таким образом, в настоящее время основным доказанным средством выбора терапии состояний тревоги и депрессии являются антидепрессанты, причем при коморбидной патологии достижение терапевтического ответа и стабильной ремиссии требует более высоких доз и более продолжительного периода терапии. Антидепрессанты могут быть назначены в необходимо высоких дозах для достижения эффективного антидепрессивного и анксиолитического эффекта, без повышения риска развития побочных эффектов. Именно эти критерии являются залогом хорошей приверженности пациента к терапии, а значит, и достижения необходимого качества ремиссии, возвращения пациента на доболезненный уровень.

За последние несколько лет в Украине накоплен опыт применения первого мелатонинергического антидепрессанта мелитора, который по механизму действия принципиально отличается от всех антидепрессантов, существовавших ранее. Антидепрессивная эффективность препарата мелитор® основывается на быстром одновременном воздействии сразу на три типа рецепторов: как агонист – на МТ1, МТ2рецепторы и как антагонист – на серотониновые рецепторы 2Сподтипа.

По данным исследования МИЛЛЕНИУМ (его результаты сейчас готовятся к публикации), проводившегося в 12 центрах в разных регионах Украины, мелитор® продемонстрировал высокую антидепрессивную эффективность в отношении всех ключевых симптомов депрессии, включая выраженные симптомы тревоги (рис. 1).

Анксиолитическая эффективность препарата мелитор® у пациентов с депрессией подтверждена и результатами международных исследований.

В результате метаанализа трех контролируемых плацебо исследований мелитора продемонстрировано эффективное достоверное снижение как психической, так и соматической составляющих тревоги у лиц с депрессией. Более того, по результатам анализа группы пациентов с высоким уровнем симптомов тревоги на момент включения в исследование, мелитор® продемонстрировал высокую анксиолитическую эффективность по сравнению с плацебо (рис. 2).

В исследовании профессора S. Kasper показана лучшая эффективность препарата мелитор® в отношении симптомов тревоги в сравнении с препаратами из класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралина) (рис. 3).

Как видно из рисунка 3, на 6й неделе терапии пациентов с депрессией мелитор® (2550 мг) продемонстрировал лучшую редукцию симптомов тревоги, чем сертралин (50100 мг): средний уровень балла по шкале HAMA был достоверно (р < 0,016) ниже в группе мелитора на 2,36 балла.

Клинический случай

Больная О., 50 лет, обратилась в клинику с жалобами на постоянную головную боль, плаксивость, подавленность, ощущение уныния и угнетенности, чувство «досады на себя», навязчивые мысли об «отсутствии перспективы», тревожное ожидание чегото неприятного, периодическое волнение и «внутреннюю дрожь», плохой сон: трудность засыпания, поверхностный сон, частые пробуждения в течение ночи с «ощущением дрожи», раннее пробуждение утром (такой сон не дает ощущения отдыха и бодрости утром). Отмечает выраженное снижение работоспособности, постоянную усталость и анергию (уже в течение года не может приступить к работе): «мне очень трудно ходить на работу и выполнять ее», «не могу сосредоточиться на чтении и выполнении дел». При активном расспросе отмечает притупление эмоций, ощущение, что болезнь – это «наказание за грехи», отмечает «усталость от такой своей жизни». Похудела на 10 кг за последние 1,52 месяца.

Во время интервью мимика страдальческая, отвечает без пауз, глубоко вздыхает, плаксива, настроение подавленное.

Из анамнеза заболевания

Болеет в течение 3 последних лет, дважды была госпитализирована с диагнозом «рекуррентное депрессивное расстройство», между 1й и 2й госпитализацией – ремиссия в течение 8 месяцев, после 2й госпитализации до появления настоящих симптомов прошло около 2 месяцев.

В анамнезе – прием венлафаксина по 150 мг/сут без достаточного антидепрессивного эффекта, который сопровождался усилением головной боли, колебаниями артериального давления, тревогой, усугублением нарушений сна.

Нарушение трудоспособности в текущем эпизоде стало основной причиной госпитализации, стационарно назначали: амитриптилин – 50 мг внутривенно капельно, 50 мг перорально; миртазапин – 45 мг/сут; диазепам – 5 мг внутримышечно; феназепам – 0,5 мг на ночь по необходимости; сульпирид – 200 мг/сут.

Анамнез жизни

В анамнезе – язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки, осложненная кровотечениями. По поводу гипертонической болезни постоянно принимает блокаторы.

Имеет высшее образование, работает бухгалтером на большом коммерческом предприятии. Разведена, имеет двоих взрослых детей.

Оценка эффективности проводимой терапии

Через 2 недели лечения выраженная положительная динамика отсутствовала. Оценка тяжести депрессивной симптоматики у больной, несмотря на проводимое лечение, составляет 41 балл по MADRS, 5 баллов – по CGIS.

Таким образом, данное депрессивное состояние может быть признано «очень тяжелым» (в клинических исследованиях для «тяжелой депрессии» условно признается депрессивное состояние с суммой баллов по шкале MADRS 30, по CGIS 4, а «сверхтяжелой» – по MADRS 35, по CGIS 5).

У больной выражены симптомы тревоги, особенно соматовегетативные нарушения. Сама пациентка и другие участники лечебного процесса оценивали эффективность применяемой терапии по качеству влияния на тревогу. Уровень тревоги по шкале HAMDA составил 34 балла, что соответствовало тяжелой степени тревоги.

За время пребывания в стационаре усилились прежние и добавились новые побочные явления – головная боль, непереносимая сухость слизистых и др.

С учетом тяжести состояния, недостаточной переносимостью текущей терапии, продолжительности текущих назначений (2 недели стационарной и не менее 2 недель предшествующей амбулаторной терапии), необоснованности полипрагмазии, было принято решение об изменении антидепрессивной терапии.

Какими критериями руководствовались при выборе нового антидепрессанта для пациентки?

1. Доказанная в международных исследованиях эффективность антидепрессантов у лиц с тяжелой депрессией и собственный опыт их применения у подобных больных.

2. Уточнение целей терапии: крайне важно для данной пациентки обеспечить восстановление ее работоспособности, уменьшить анергию, вялость, восстановить дневную активность, концентрацию внимания.

3. С учетом тревоги как важнейшего прогностического показателя, важна также достоверная анксиолитическая эффективность антидепрессанта, поскольку данная больная демонстрирует высокий уровень тревоги.

4. Минимальный риск лекарственного взаимодействия и хороший профиль переносимости, – это крайне важно для улучшения качества жизни пациентки, ее работоспособности и приверженности к длительной стабилизирующей и поддерживающей терапии.

Пациентке в качестве основы антидепрессивной терапии был назначен мелитор® в дозе 25 мг на ночь.

Почему был выбран мелитор® в качестве основы антидепрессивной терапии у данной пациентки?

Амитриптилин и сульпирид были отменены одномоментно, в течение последующих 10 дней постепенно отменили миртазапин и диазепам.

Накопленный собственный и международный опыт применения препарата мелитор® свидетельствуют о его высокой антидепрессивной эффективности, которая доказана, в том числе, при лечении лиц с тяжелой депрессией.

Более того, имеются четкие доказательства анксиолитической эффективности мелитора у пациентов с выраженными симптомами тревоги в рамках депрессивного расстройства (рис. 2).

Результаты украинского многоцентрового проспективного исследования МИЛЛЕНИУМ показали уникальную способность препарата мелитор® обеспечивать раннее восстановление дневной активности пациентов с депрессией, их энергичности, способности приступить к повседневной деятельности с утра. Именно этот эффект очень важен для терапии рассматриваемой пациентки, поскольку анергия, усталость и нетрудоспособность в течение последнего года – одни из ведущих ее жалоб.

Оценка эффективности терапии препаратом мелитор®

Неделя 1. К концу 1й недели терапии пациентка неожиданно для себя признала, что засыпает без снотворных, лучше спит («быстрее засыпаю, реже просыпаюсь в течение ночи, днем чувствую себе немного бодрее, чем раньше»), не отмечает сонливости и седации по утрам. Стала больше читать. Оценка по MADRS – 29 баллов, по HAMA – 30, по CGIS – 4.

Неделя 2. Легче отвлекается от пессимистических мыслей при упоминании о приятных событиях, реже жалуется на чувство неопределенного «волнения» и «внутренней дрожи», стала более активной, легче переключается с одного вида активности на другой, лучше справляется с элементарной повседневной работой. Оценка по MADRS – 21 балл, по HAMA – 16, по CGIS – 3. Для дополнительной антидепрессивной эффективности с 18го дня терапии доза мелитора была увеличена до 50 мг/сут однократно на ночь за один час до сна.

Неделя 4. Выглядит менее печальной, появились мысли о том, что «все еще может быть хорошо», что «может быть скоро выйдет на работу», однако сохраняется чувство досады на себя, что «не смогла быть достаточно сильной», охотно общается с пациентами и персоналом в отделении и активно включается в различные рекреационные процессы. Оценка по MADRS – 16 баллов, по HAMA – 12, по CGIS – 3.

Неделя 6. Говорит о том, что чувствует себя намного лучше, чувствует в себе силы, хочет выйти на работу и заняться делом, стала более эмоциональной, радуется приезду дочери. Высказывает готовность принимать мелитор «столько, сколько нужно» для предотвращения рецидива подобного состояния. Переведена на режим частичной госпитализации. Оценка по MADRS – 9 баллов, по HAMA – 10, по CGIS – 2.

Неделя 8. Пациентка отмечает отсутствие уныния и подавленности, вышла на работу, со слов пациентки «возвращается к жизни». Оценка по MADRS – 7 баллов, по HAMA – 5, по CGIS – 2.

Неделя 12. Продолжает прием препарата мелитор® в дозе 50 мг, работает, справляется с обязанностями старшего бухгалтера, «не думает о плохом». Оценка по MADRS – 3 балла, по HAMA – 1, по CGIS – 1 (рис. 4, 5).

Выводы

Лица с депрессивными расстройствами и симптомами тревоги встречаются достаточно часто в реальной клинической практике врачапсихиатра. На сегодняшний день вопросы дифференциальной диагностики депрессивных и тревожных расстройств требуют дальнейшего уточнения и изучения.

С практической точки зрения необходимо помнить, что у пациентов с депрессией и симптомами тревоги наблюдаются более раннее начало болезни, более тяжелые нарушения социального функционирования и дезадаптация, для них характерно недостаточное качество ответа на терапию, более тяжелое течение болезни и выше риск рецидива.

Терапия пациентов с депрессией и симптомами тревоги требует назначения более высоких доз антидепрессантов и более длительного их применения.

Предпочтение в рутинной клинической практике следует отдавать антидепрессантам с доказанной эффективностью в отношении широкого спектра симптомов депрессии, с достоверным анксиолитическим эффектом и хорошей переносимостью, что обеспечивает лучшую приверженность пациента к терапии препаратами, таким как мелитор®.

Приведенный выше клинический случай соответствует предположениям, что, в отличие от большинства антидепрессантов, применяемых для лечения тревожных расстройств и действующих в первую очередь на психическую составляющую тревоги, мелитор® с первых дней его применения эффективен как в отношении соматовегетативных, так и психических признаков спектра тревоги. Важнейшим прогностическим показателем положительной динамики соматовегетативной сферы является раннее восстановление сна.

Приведенный случай убедительно подтверждает представления о том, что мелитор® может быть препаратом выбора не только для достижения терапевтического ответа у тяжелых депрессивных больных, но также для формирования и поддержания ремиссии и раннего восстановления социального функционирования.

Одним из достоинств препарата мелитор® является его уникальная переносимость. С учетом современных задач антидепрессивная терапия должна быть направлена на долгосрочное поддержание достигнутого восстановления и окончательное купирование остаточных (резидуальных) симптомов, в первую очередь, тревожных. Многие современные антидепрессанты, являясь достаточно безопасными, не всегда хорошо переносятся, и больные преждевременно прекращают стабилизирующую и поддерживающую терапию. Эффективность и переносимость препарата мелитор® на всех этапах лечения создает положительные условия для соблюдения приверженности больного рекомендованной терапии и достижения ее конечных стратегических целей.

Литература

1. Angst J. Depression and anxiety: implications for nosology, course, and treatment // J Clin Psychiatry. – 1997. – 58 (Suppl 8). – Р. 35.

2. Zajecka J.M., Ross J.S. Management of comorbid anxiety and depression // J Clin Psychiatry. – 1995. – 56 (Suppl 2). – Р. 1013.

3. Boulenger J.P., Lavallee Y.J. Mixed anxiety and depression: diagnostic issues // J Clin Psychiatry. – 1993. – 54 (Suppl 1). – Р. 38.

4. Wittchen H.U., Essau C.A. Comorbidity and mixed anxietydepressive disorders: is there epidemiologic evidence? // J Clin Psychiatry. – 1993. – 54 (Suppl 1). – Р. 915.

5. Tyrer P. General neurotic syndrome and mixed anxietydepressive disorders. Classification of neurosis pp. – Wiley, New York. – 1989. – Р. 132164.

6. Shorter E., Tyrer P. Separation of anxiety and depressive disorders: blind alley in psychopharmacology and classification of disease // Br Med J. – 2003. – 327. – Р. 158160.

7. Tyrer P. The case for cothymia: mixed anxiety and depression as a single diagnosis // Br J Psychiatry. – 2001. – 179. – Р. 191193.

8. Zinbarg R.E., Barlow D.H., Liebowitz M. The DSMIV field trial for mixed anxietydepression // Am J Psychiatry. – 1994. – 151. – Р. 11531162.

9. HoehnSaric R., McLeod D.R., Zimmerli W.D. Differential effects of alprazolam amd imipramine in generalized anxiety disorder: somatic versus psychic symptoms // J Clin Psychiatry. – 1988. – 49. – Р. 293301.

10. Fava G.A., Grandi S., Zielezny M., Canestrari R., Morphy M.A. Cognitive behavioral treatment of residual symptoms in primary major depressive disorder // Am J Psychiatry. – 1994. – 151. – Р. 12951299.

11. Katon W., RoyByrne P.P. Mixed anxiety and depression // J Abnorm Psychol. – 1991. – 100. – Р. 337345.

12. Cloninger C.R. Comorbidity of anxiety and depression // J Clin Psychopharmacol. – 1990. – 10 (Suppl 3). – Р. 436C.

13. Fowles D.C., Gersh F.S. Neurotic depression: the endogenousneurotic distinction. The psychobiology of the depressive disorders: implications for the effects of stress Academic Press. – New York, 1979.

14. Frances A., Manning D., Marin D. Relationship of anxiety and depression // Psychopharmacology. – Berlin. – 1992. – 106. – S8286.

15. Gersh F.S., Fowles D.C. Neurotic depression: the concept of anxious depression. The psychobiology of the depressive disorders: implications for the effects of stress Academic Press. – New York, 1979.

16. Rouillon F. Anxiety with depression: a treatment need // Eur Neuropsychopharm. – 1999. – 9 (Suppl 3). – S8792.

17. Brown T.A., Chorpita B.F., Barlow D.H. Structural relationships among dimensions of DSMIV anxiety and mood disorders and dimensions of negative affect, positive affect and autonomic arousal // J Abnorm Psychol. – 1998. – 107. – Р. 179192.

18. Barlow D.H., Campbell L.A. Mixed anxietydepression and its implications for models of mood and anxiety disorders // Compr Psychiatry. – 2000. – 41 (Suppl 1). – P. 5560.

19. Bystritsky A., Waikar S.V., Vapnik T. Fourdimensional anxiety and depression scale: a preliminary psychometric report // Anxiety. – 1996. – 2. – P. 4750.

20. Clark L.A., Watson D. Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence and taxonomic implications // J Abnorm Psychol. – 1991. – 100. – P. 316336.

21. Liebowitz M.R., Hollander E., Schneier F. Anxiety and depression: discrete diagnostic entities? // J Clin Psychopharmacol. – 1990. – 10 (Suppl 3). – P. 6166.

22. Berk M. Selective serotonin reuptake inhibitors in mixed anxietydepression // Int J Clin Pharmacol. – 2000. – 15 (Suppl 2). – S41S45.

23. Kendler K.S. Major depression and GAD. Same genes, [partly] different environments revisited? // Br J Psychiatry. – 1996. – 168 (Suppl 30). – P. 6875.

24. Prescott C.A., Kendler K.S. Do anxious and depressive states share common genetic factors? Presented at the 11th ECNP Congress, October – November, 1998. – Paris, France.

Полный список литературы, включающий 63 пункта, находится в редакции.